醫(yī)生病歷書寫規(guī)范及注意事項病歷作為醫(yī)療行為的原始記錄載體，既是診療思維的具象化呈現(xiàn)，也是醫(yī)療質(zhì)量、法律責(zé)任與科研價值的核心依托。規(guī)范書寫病歷，是每一位臨床工作者的基本職業(yè)素養(yǎng)，更是保障醫(yī)療安全、維護醫(yī)患權(quán)益的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床實踐與行業(yè)規(guī)范，從原則、類型、常見問題及法律維度，系統(tǒng)梳理病歷書寫的核心要求與實操要點。一、病歷書寫的基本原則病歷書寫需貫穿“真實、及時、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范”五大核心原則，這是確保病歷質(zhì)量的根本前提。（一）真實性：診療行為的“鏡像還原”病歷內(nèi)容必須如實反映患者的病情、診療過程及醫(yī)療決策，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改或隱瞞關(guān)鍵信息。例如，對患者的癥狀描述需與查體、輔助檢查結(jié)果邏輯自洽；手術(shù)記錄需精確對應(yīng)實際操作，不得因“規(guī)避風(fēng)險”而夸大或縮小術(shù)中情況。（二）及時性：醫(yī)療時效的“動態(tài)追蹤”日常記錄：首次病程記錄需在患者入院8小時內(nèi)完成；日常病程記錄新入院患者3天內(nèi)每日記錄，病情穩(wěn)定者可酌情延長。特殊記錄：搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，詳細記錄搶救時間（精確到分鐘）、措施、患者生命體征變化及轉(zhuǎn)歸；死亡病例討論記錄需在患者死亡后一周內(nèi)完成。（三）完整性：診療鏈條的“全周期覆蓋”病歷需涵蓋患者從就診到出院（或轉(zhuǎn)歸）的全流程信息：門診病歷：主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體（陽性+陰性體征）、初步診斷、處理意見（含醫(yī)囑、用藥、隨訪建議）缺一不可。住院病歷：入院記錄、病程記錄（含上級查房、疑難/危重討論、交接班記錄）、手術(shù)/操作記錄、會診記錄、出院小結(jié)等需形成閉環(huán)。（四）準(zhǔn)確性：醫(yī)學(xué)表達的“精準(zhǔn)錨定”術(shù)語規(guī)范：禁用口語化表述（如“拉肚子”需寫為“腹瀉”），縮寫需采用公認的醫(yī)學(xué)規(guī)范（如“CPR”需注明“心肺復(fù)蘇”）。數(shù)據(jù)準(zhǔn)確：生命體征、檢驗/檢查結(jié)果需與原始報告一致，診斷需遵循ICD編碼或臨床診療指南的標(biāo)準(zhǔn)命名。（五）規(guī)范性：文書格式的“標(biāo)準(zhǔn)約束”簽名要求：所有記錄需由經(jīng)治醫(yī)師（或授權(quán)人員）手寫簽名（電子病歷需具備可靠的電子簽名），實習(xí)/進修醫(yī)師記錄需上級醫(yī)師審核簽名。修改規(guī)范：錯別字需用雙橫線劃去（保留原內(nèi)容可辨），在上方書寫正確內(nèi)容并簽名、注明時間，嚴(yán)禁刮擦、涂改或撕頁。二、不同類型病歷的書寫要點臨床場景的多樣性決定了病歷類型的差異化要求，需針對門診、住院、手術(shù)等場景精準(zhǔn)把控。（一）門診病歷：高效與精準(zhǔn)的平衡內(nèi)容精簡性：主訴需提煉核心訴求（如“咳嗽伴發(fā)熱3天”），現(xiàn)病史需聚焦“癥狀+時間+誘因+演變”（如“3天前受涼后出現(xiàn)干咳，昨日體溫升至38.5℃，伴乏力”）。決策導(dǎo)向性：處理意見需明確（如“血常規(guī)+CRP；口服頭孢呋辛酯0.25gbid，連服3天；發(fā)熱＞38.5℃時予布洛芬退熱；3天后復(fù)診”），避免模糊表述（如“對癥處理”）。（二）住院病歷：診療思維的“全景呈現(xiàn)”入院記錄：現(xiàn)病史需包含“起病緩急、癥狀特點、伴隨癥狀、診療經(jīng)過（外院檢查/用藥及效果）”，需體現(xiàn)鑒別診斷思路（如“胸痛需鑒別心絞痛、胸膜炎、氣胸”）。既往史需區(qū)分“疾病史（如高血壓5年，規(guī)律服藥）、手術(shù)/外傷史、過敏史（需注明過敏原及反應(yīng)類型）”。病程記錄：日常記錄需體現(xiàn)“病情觀察（癥狀、體征變化）、檢查/檢驗結(jié)果分析、治療調(diào)整依據(jù)”（如“患者今日體溫降至37.2℃，咳嗽減輕，CRP較前下降50%，故停用抗生素，續(xù)予止咳對癥”）。上級查房記錄需突出“上級醫(yī)師的診斷修正、治療建議或疑難病例的討論要點”，避免僅記錄“上級醫(yī)師查房，指示按計劃治療”。（三）手術(shù)相關(guān)病歷：安全與合規(guī)的底線術(shù)前討論記錄：需包含“病例特點、手術(shù)指征/禁忌證、術(shù)式選擇依據(jù)、風(fēng)險評估（如出血、感染）及應(yīng)對預(yù)案”，參與討論的醫(yī)師需簽名。手術(shù)記錄：需在術(shù)后24小時內(nèi)完成（急診手術(shù)可在術(shù)后即刻完成），內(nèi)容需涵蓋“手術(shù)時間、體位、麻醉方式、術(shù)中探查情況、操作步驟、出血/輸血情況、標(biāo)本處理（如送檢病理）”，需與麻醉記錄、護理記錄的時間線一致。三、常見錯誤與規(guī)避策略臨床實踐中，病歷書寫的“隱性失誤”易引發(fā)質(zhì)量缺陷或法律風(fēng)險，需針對性規(guī)避。（一）時間記錄不規(guī)范錯誤示例：“今日查房”未標(biāo)注具體時間，搶救記錄時間與護理記錄沖突。規(guī)避：養(yǎng)成“時間錨定”習(xí)慣，所有記錄需標(biāo)注年-月-日-時-分（如“____09:30”），搶救記錄需與監(jiān)護儀、用藥時間軸交叉核對。（二）內(nèi)容邏輯矛盾錯誤示例：現(xiàn)病史記錄“胸痛劇烈”，但查體無陽性體征，診斷卻為“急性心肌梗死”。規(guī)避：書寫時需“多維度校驗”——癥狀與體征、檢查結(jié)果、診斷需形成證據(jù)鏈，必要時雙人核對（如主治醫(yī)師復(fù)核入院記錄）。（三）術(shù)語與縮寫濫用錯誤示例：“患者訴‘心口疼’，考慮‘心?！保谡Z化+縮寫不規(guī)范）。規(guī)避：建立“術(shù)語自查清單”，優(yōu)先使用《醫(yī)學(xué)名詞審定委員會》公布的規(guī)范術(shù)語，縮寫需在首次出現(xiàn)時注明全稱（如“急性心肌梗死（AMI）”）。（四）簽名與修改違規(guī)錯誤示例：實習(xí)醫(yī)師代簽上級醫(yī)師姓名，病歷修改后無簽名及時間。規(guī)避：嚴(yán)格執(zhí)行“簽名責(zé)任制”，修改時需保留原內(nèi)容、簽名+時間，電子病歷需啟用“痕跡管理”功能。四、法律與質(zhì)控層面的注意事項病歷不僅是醫(yī)療文書，更是法律證據(jù)與質(zhì)量載體，需從合規(guī)性角度強化管理。（一）法律風(fēng)險防控病歷作為“舉證倒置”的核心證據(jù)，需確?！翱勺匪?、可驗證”。例如，對患者拒絕某項檢查/治療的情況，需在病歷中記錄“已告知風(fēng)險，患者及家屬簽字拒絕”，避免因“無書面記錄”而承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。（二）質(zhì)量控制要求醫(yī)院需建立“三級質(zhì)控”體系（主治醫(yī)師→科主任→醫(yī)務(wù)科），定期抽查病歷完整性、規(guī)范性；對缺陷病歷需反饋整改，納入醫(yī)師績效考核。（三）自我保護意識規(guī)范書寫是“雙向保護”：既保障患者知情權(quán)（如告知“藥物不良反應(yīng)”并記錄），也避免因病歷缺陷導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛敗訴風(fēng)險。結(jié)語病歷書寫是臨床思維的“外化體現(xiàn)”，更是醫(yī)療質(zhì)量的“生命線”。從初涉臨床的住院醫(yī)師到資深專家，唯有將規(guī)范書寫內(nèi)化為職業(yè)習(xí)慣，才能在保障患者安全的同時，筑牢自身的職業(yè)防線。臨床工作