中醫(yī)藥臨床實(shí)踐案例匯編案例一：慢性萎縮性胃炎（胃痞·氣陰兩虛兼氣滯血瘀證）病例概況患者張某某，女，56歲，因“反復(fù)胃脘隱痛3年，加重伴納差2月”就診。3年前因飲食不節(jié)出現(xiàn)胃脘隱痛，曾行胃鏡檢查提示“慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生”，間斷服用胃黏膜保護(hù)劑，癥狀時(shí)輕時(shí)重。近2月因情緒緊張，胃脘隱痛頻次增加，伴口干咽燥、食后腹脹、大便干結(jié)，體重較前減輕約3kg。既往無特殊病史，否認(rèn)藥物過敏史?？滔掳Y：胃脘隱痛，空腹時(shí)明顯，食后腹脹，納食減少（每日主食量約100g），口干不欲飲，大便2~3日一行、干結(jié)如羊糞，小便調(diào)。舌暗紅、苔少而干，脈細(xì)澀。辨證思路患者病程日久，脾胃氣陰耗傷，故見胃脘隱痛、口干苔少；脾虛失運(yùn)則納差、腹脹；氣陰不足，腸道失潤則大便干結(jié)；情緒緊張致肝氣郁滯，氣滯日久血行不暢，故舌暗脈澀，結(jié)合胃鏡下萎縮、腸化表現(xiàn)，辨證為胃痞·氣陰兩虛兼氣滯血瘀證。病位在脾胃，病性屬本虛（氣陰兩虛）標(biāo)實(shí)（氣滯血瘀）。治法方藥治以益氣養(yǎng)陰、活血和胃，方選益胃湯合四君子湯加減：北沙參15g（益氣養(yǎng)陰）、麥冬12g（養(yǎng)陰潤燥）、生地12g（滋陰涼血）、玉竹10g（生津和胃）；太子參15g（代人參，補(bǔ)氣健脾）、炒白術(shù)12g、茯苓15g（健脾助運(yùn)）、炙甘草6g（調(diào)和諸藥）；丹參15g、莪術(shù)10g（活血化瘀，改善胃黏膜血運(yùn)）、炒萊菔子12g（理氣消脹）、火麻仁15g（潤腸通便）。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚溫服。囑飲食清淡，忌辛辣、過燙食物，保持情緒舒暢。療效追蹤服藥7劑后，胃脘隱痛減輕，腹脹緩解，大便1~2日一行、質(zhì)軟，口干改善，納食增至每日主食150g。守方去火麻仁，加石斛10g（增強(qiáng)養(yǎng)陰之力），繼服14劑。二診時(shí)，諸癥明顯減輕，復(fù)查胃鏡（距首診3月）提示“慢性萎縮性胃炎，腸上皮化生程度減輕”。隨訪半年，癥狀穩(wěn)定，胃鏡未見明顯進(jìn)展。臨證體悟慢性萎縮性胃炎伴腸化屬胃癌前病變，治療需兼顧“虛”“瘀”兩端。氣陰兩虛是核心病機(jī)，活血藥（如丹參、莪術(shù)）需在益氣養(yǎng)陰基礎(chǔ)上使用，既改善胃黏膜微循環(huán)，又防攻伐傷正；同時(shí)需囑患者調(diào)攝情緒、規(guī)律飲食，截?cái)唷皻鉁觥∵M(jìn)”的惡性循環(huán)。案例二：原發(fā)性痛經(jīng)（痛經(jīng)·寒凝血瘀證）病例概況患者李某某，女，20歲，學(xué)生，因“經(jīng)期小腹冷痛5年，加重1年”就診。初潮14歲，周期28~30天，經(jīng)期5~7天，經(jīng)量中等，色暗有塊，每于經(jīng)前1~2天出現(xiàn)小腹冷痛，得熱痛減，伴腰酸、畏寒，需服止痛藥（布洛芬）緩解。近1年疼痛加重，止痛藥效果漸差，影響學(xué)習(xí)。既往體健，否認(rèn)手術(shù)史?？滔掳Y：經(jīng)前1天小腹冷痛，拒按，得溫稍緩，經(jīng)色暗、夾血塊，腰酸，畏寒肢冷，大便溏薄，舌暗、苔白膩，脈沉緊。辨證思路患者素體陽虛，經(jīng)期外感寒邪或過食生冷，致寒凝胞宮，氣血瘀滯，“不通則痛”。寒凝則經(jīng)色暗、有塊，得溫痛減；陽虛則畏寒肢冷、大便溏；舌暗苔白、脈沉緊為寒凝血瘀之象，辨證為痛經(jīng)·寒凝血瘀證。病位在胞宮，病性屬實(shí)證，兼陽虛體質(zhì)。治法方藥治以溫經(jīng)散寒、化瘀止痛，方選少腹逐瘀湯加減：小茴香6g、干姜6g（溫經(jīng)散寒）、肉桂6g（后下，補(bǔ)火助陽）；蒲黃10g（包煎）、五靈脂10g（包煎，化瘀止痛）、沒藥6g（活血通絡(luò)）、延胡索12g（行氣止痛）；當(dāng)歸12g、赤芍12g（養(yǎng)血活血）、炒白術(shù)10g（健脾止瀉）、炙甘草6g（緩急止痛）。經(jīng)前7天開始服藥，每日1劑，連服10天（至經(jīng)期第3天）。囑經(jīng)期避免受寒，忌食生冷，可配合艾灸關(guān)元、三陰交穴。療效追蹤首周期服藥后，經(jīng)前腹痛減輕，無需服止痛藥，經(jīng)塊減少，畏寒改善。連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期后，痛經(jīng)基本消失，經(jīng)色轉(zhuǎn)紅，血塊偶見，大便成形。隨訪1年，痛經(jīng)未復(fù)發(fā)，學(xué)習(xí)生活如常。臨證體悟寒凝血瘀型痛經(jīng)需“因勢(shì)利導(dǎo)”，經(jīng)前7天開始服藥可順應(yīng)氣血欲動(dòng)之勢(shì)，增強(qiáng)溫通之力；肉桂、干姜溫里散寒，蒲黃、五靈脂“通因通用”，活血而不留瘀；配合艾灸可提升療效，遠(yuǎn)期需囑患者調(diào)攝體質(zhì)，少食生冷，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以振奮陽氣。案例三：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（痹證·寒濕痹阻證）病例概況患者王某某，男，48歲，因“雙手、雙膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹2年，加重3月”就診。2年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，遇寒加重，曾診為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，服用甲氨蝶呤、來氟米特，癥狀控制不佳，近3月因受涼后疼痛腫脹加重，晨僵約1小時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，影響勞作?？滔掳Y：雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，皮色不紅，觸之發(fā)涼，晨僵明顯，得溫痛減，伴惡風(fēng)畏寒，口淡不渴，大便溏薄，舌淡胖、苔白膩，脈弦緊。實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕因子（RF）120IU/ml，抗CCP抗體陽性，血沉（ESR）45mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L。辨證思路患者久居潮濕之地，寒濕之邪侵襲經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻不通，故關(guān)節(jié)疼痛腫脹、晨僵；寒濕屬陰邪，故皮色不紅、觸之發(fā)涼、得溫痛減；寒濕困脾則大便溏??；舌淡胖苔白膩、脈弦緊為寒濕痹阻之征，辨證為痹證·寒濕痹阻證。病位在經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，病性屬實(shí)證，兼脾虛濕盛。治法方藥治以散寒除濕、通絡(luò)止痛，方選烏頭湯合薏苡仁湯加減（注意：制川烏先煎1小時(shí)，至口嘗無麻辣感為度）：制川烏9g（先煎）、麻黃6g（發(fā)汗解表，透邪外出）、桂枝9g（溫經(jīng)通陽）；生薏苡仁30g、蒼術(shù)12g、茯苓15g（健脾除濕）；姜黃12g、桑枝15g（通絡(luò)止痛）、當(dāng)歸12g（養(yǎng)血和血）、炙甘草6g（緩急解毒，調(diào)和諸藥）。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚溫服，囑避風(fēng)寒、戴護(hù)膝手套。療效追蹤服藥7劑后，關(guān)節(jié)疼痛減輕，晨僵縮短至30分鐘，大便成形。守方去麻黃（防過汗傷陽），加雞血藤15g（養(yǎng)血通絡(luò)），繼服14劑。二診時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹消退大半，活動(dòng)度改善，復(fù)查ESR25mm/h、CRP12mg/L。后續(xù)以本方為基礎(chǔ)，隨證加減，配合康復(fù)鍛煉，3月后RF降至60IU/ml，可從事輕體力勞動(dòng)。臨證體悟寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需“溫散”與“健脾”并重：制川烏、桂枝溫散寒濕，生薏苡仁、蒼術(shù)健脾除濕，既祛外濕，又絕內(nèi)濕之源；麻黃雖為表藥，但能“開腠理、透邪氣”，短期使用可增效，中病即止；需叮囑患者避寒濕、調(diào)飲食，防止復(fù)發(fā)。案例四：慢性濕疹（濕瘡·脾虛濕蘊(yùn)證）病例概況患者陳某某，女，32歲，因“四肢皮疹伴瘙癢1年，加重2周”就診。1年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢屈側(cè)紅斑、丘疹，滲液瘙癢，曾外用糖皮質(zhì)激素軟膏（具體不詳），癥狀反復(fù)。近2周因飲食不節(jié)（嗜食甜膩），皮疹加重，滲液增多，瘙癢劇烈，影響睡眠，伴納差、腹脹、便溏（每日2~3次）?？滔掳Y：四肢屈側(cè)見紅斑、丘疹，部分融合成片，表面滲液、結(jié)痂，邊界不清，瘙癢難忍（夜間尤甚），納食減少，食后腹脹，大便溏薄、夾不消化食物，舌淡胖、邊有齒痕、苔白膩，脈濡緩。辨證思路患者素體脾虛，飲食不節(jié)加重脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)蘊(yùn)，外溢肌膚則發(fā)為濕瘡；濕盛則滲液、瘙癢；脾虛則納差、腹脹、便溏；舌淡胖齒痕、苔白膩、脈濡緩為脾虛濕蘊(yùn)之象，辨證為濕瘡·脾虛濕蘊(yùn)證。病位在肌膚，病性屬本虛（脾虛）標(biāo)實(shí)（濕蘊(yùn)）。治法方藥治以健脾利濕、祛風(fēng)止癢，方選參苓白術(shù)散合萆薢滲濕湯加減：太子參15g、炒白術(shù)12g、茯苓15g、炒白扁豆15g（健脾益氣）；山藥15g、蓮子肉10g（補(bǔ)脾止瀉）、薏苡仁30g（利濕健脾）；萆薢15g、黃柏10g（利濕清熱）、澤瀉12g（利水滲濕）；地膚子15g、白鮮皮15g（祛風(fēng)止癢）、炙甘草6g（調(diào)和諸藥）。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚溫服。囑忌食辛辣、甜膩、海鮮，清淡飲食，避免搔抓。療效追蹤服藥7劑后，滲液減少，瘙癢減輕，納食改善，大便1~2日一行、質(zhì)軟。守方去黃柏（濕已化熱不著），加炒麥芽15g（健胃消食），繼服14劑。二診時(shí)，皮疹干燥結(jié)痂，瘙癢基本消失，納食正常，大便成形。隨訪3月，僅在食甜膩后偶發(fā)輕微瘙癢，調(diào)整飲食后即緩解。臨證體悟慢性濕疹“治脾為本”，參苓白術(shù)散健脾固本，萆薢滲濕