ICU護(hù)理重點(diǎn)病例及考核題集一、引言重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）作為集中救治急危重癥患者的核心單元，護(hù)理工作的精準(zhǔn)性、時(shí)效性與綜合性直接影響患者預(yù)后。通過(guò)分析典型病例的護(hù)理要點(diǎn)，并配套針對(duì)性考核題目，既能夯實(shí)護(hù)理人員的理論基礎(chǔ)，又能提升其臨床應(yīng)變能力，助力構(gòu)建“知識(shí)-技能-思維”三位一體的ICU護(hù)理能力體系。二、重點(diǎn)病例分析（一）重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）1.病例摘要患者男性，56歲，因“高熱、咳嗽伴氣促3天”入院，既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史。入院時(shí)血氧飽和度（SpO?）82%（面罩吸氧5L/min），動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO?/FiO?=180mmHg，胸部CT提示雙肺彌漫性滲出影，診斷為重癥肺炎、ARDS（中度）。予氣管插管、機(jī)械通氣（肺保護(hù)性通氣策略）、廣譜抗生素抗感染、俯臥位通氣等治療。2.護(hù)理重點(diǎn)呼吸支持管理：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量、PEEP、平臺(tái)壓等），確保潮氣量6-8ml/kg理想體重，平臺(tái)壓＜30cmH?O；每2小時(shí)評(píng)估人機(jī)同步性，及時(shí)處理氣道痙攣、痰栓堵塞等問(wèn)題；俯臥位通氣時(shí)做好體位安置（頭、頸、胸、腹、肢體軸線一致），預(yù)防壓瘡與管路滑脫。感染控制：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，呼吸機(jī)管路每周更換（污染時(shí)及時(shí)更換），口腔護(hù)理每6小時(shí)1次（氯己定漱口液），監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)、降鈣素原（PCT）變化，協(xié)助醫(yī)生留取合格痰標(biāo)本。循環(huán)與容量管理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、每小時(shí)尿量，根據(jù)血乳酸、ScvO?調(diào)整液體復(fù)蘇策略，維持CVP8-12cmH?O，尿量＞0.5ml/kg·h。3.難點(diǎn)解析人機(jī)對(duì)抗是ARDS患者機(jī)械通氣初期的常見(jiàn)問(wèn)題。護(hù)理中需通過(guò)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估（RASS評(píng)分）調(diào)整藥物劑量，同時(shí)觀察患者呼吸頻率、胸廓運(yùn)動(dòng)與呼吸機(jī)波形的同步性，必要時(shí)采用神經(jīng)肌肉阻滯劑（如順阿曲庫(kù)銨）短期打斷自主呼吸，為肺復(fù)張創(chuàng)造條件。（二）多器官功能障礙綜合征（MODS）1.病例摘要患者女性，42歲，因“急性胰腺炎（重癥）”入院，發(fā)病72小時(shí)后出現(xiàn)少尿（尿量＜30ml/h）、膽紅素升高（總膽紅素38μmol/L）、血小板減少（PLT75×10?/L），診斷為MODS（腎、肝、凝血功能障礙）。予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、保肝、輸注血小板等支持治療。2.護(hù)理重點(diǎn)多器官監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄尿量、尿比重，監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮變化；每日監(jiān)測(cè)肝功能（膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶）、凝血功能（APTT、INR）；觀察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，靜脈穿刺后延長(zhǎng)按壓時(shí)間（＞5分鐘）。CRRT管理：妥善固定管路，預(yù)防脫管、漏血；監(jiān)測(cè)濾器壓力、跨膜壓，及時(shí)處理凝血或堵塞；根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整置換液電解質(zhì)濃度，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。營(yíng)養(yǎng)支持：采用“允許性低熱量”策略（20-25kcal/kg·d），早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（入院24-48小時(shí)啟動(dòng)），預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，監(jiān)測(cè)胃殘余量（＞200ml時(shí)暫停）。3.難點(diǎn)解析MODS患者各器官功能相互影響，護(hù)理需建立多學(xué)科協(xié)作思維：如CRRT時(shí)低血壓可能加重腎損傷，需與醫(yī)生協(xié)作調(diào)整血管活性藥物劑量；肝功能障礙時(shí)鎮(zhèn)靜藥物代謝減慢，需降低鎮(zhèn)靜劑用量并加強(qiáng)意識(shí)評(píng)估。（三）嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克1.病例摘要患者男性，30歲，車禍致“脾破裂、骨盆骨折”，入院時(shí)心率135次/分，血壓85/50mmHg，血紅蛋白（Hb）65g/L，診斷為失血性休克、多發(fā)傷。予快速補(bǔ)液、輸血（紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿）、急診脾切除+骨盆外固定術(shù)。2.護(hù)理重點(diǎn)休克復(fù)蘇監(jiān)測(cè)：建立至少2條外周靜脈通路（16G以上），快速輸注晶體液（林格液、生理鹽水）及血液制品；每15分鐘監(jiān)測(cè)生命體征，觀察皮膚色澤、肢端溫度，計(jì)算休克指數(shù)（心率/收縮壓）評(píng)估復(fù)蘇效果。創(chuàng)傷護(hù)理：骨盆外固定架每日消毒，觀察針眼有無(wú)滲血、紅腫；脾切除術(shù)后監(jiān)測(cè)腹腔引流液量、顏色（每小時(shí)記錄，警惕內(nèi)出血）；預(yù)防深靜脈血栓（DVT），予氣壓治療、低分子肝素抗凝（無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)）。體溫管理：創(chuàng)傷后低體溫（＜36℃）會(huì)加重凝血障礙，予加溫輸液（液體加溫器）、暖風(fēng)毯復(fù)溫，維持核心體溫＞36℃。3.難點(diǎn)解析大量輸血（24小時(shí)內(nèi)輸血量≥10U紅細(xì)胞）易引發(fā)凝血功能紊亂與“輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷”。護(hù)理中需監(jiān)測(cè)纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)，遵醫(yī)囑補(bǔ)充冷沉淀、血小板；同時(shí)控制輸液速度（＜500ml/h），觀察有無(wú)呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等心衰表現(xiàn)。三、考核題集（一）選擇題（單選）1.重癥肺炎合并ARDS患者，肺保護(hù)性通氣的潮氣量選擇應(yīng)為：A.4-6ml/kg（理想體重）B.6-8ml/kg（理想體重）C.8-10ml/kg（實(shí)際體重）D.10-12ml/kg（實(shí)際體重）答案：B解析：ARDS患者需限制潮氣量以避免肺泡過(guò)度擴(kuò)張，理想體重下6-8ml/kg可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。2.MODS患者啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī)是：A.入院后6小時(shí)內(nèi)B.入院后12小時(shí)內(nèi)C.入院后24-48小時(shí)內(nèi)D.入院后72小時(shí)后答案：C解析：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（24-48小時(shí)）可維護(hù)腸道屏障功能，減少感染并發(fā)癥，但需評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。（二）簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者的“損傷控制性復(fù)蘇”原則。參考答案：允許性低血壓：收縮壓維持在80-90mmHg（避免過(guò)度擴(kuò)容加重出血）；限制性液體復(fù)蘇：先晶后膠，晶體液與血液制品比例約1:1，避免大量晶體液導(dǎo)致稀釋性凝血障礙；早期糾正凝血障礙：盡早輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀，維持血小板＞50×10?/L，INR＜1.5。2.列出ICU患者深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防措施。參考答案：機(jī)械預(yù)防：氣壓治療（無(wú)禁忌時(shí)）、梯度壓力襪；藥物預(yù)防：低分子肝素（無(wú)活動(dòng)性出血、血小板＞50×10?/L時(shí)）；體位與活動(dòng)：病情穩(wěn)定后抬高下肢（高于心臟水平），協(xié)助踝泵運(yùn)動(dòng)、翻身拍背。（三）案例分析題患者男性，60歲，急性心肌梗死（STEMI）后心源性休克，予IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）支持、血管活性藥物（去甲腎上腺素、多巴胺）維持血壓。護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者尿量由30ml/h降至15ml/h，心率120次/分，CVP16cmH?O。問(wèn)題：1.該患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是什么？2.針對(duì)此并發(fā)癥，護(hù)理的核心措施有哪些？參考答案：1.并發(fā)癥：急性左心衰竭（心源性肺水腫）（CVP升高、尿量減少、心率增快提示容量過(guò)負(fù)荷，結(jié)合心源性休克背景，考慮左心功能進(jìn)一步惡化）。2.核心護(hù)理措施：循環(huán)管理：調(diào)整血管活性藥物劑量（如增加去甲腎上腺素維持血壓，同時(shí)評(píng)估多巴胺的正性肌力作用）；與醫(yī)生協(xié)作調(diào)整IABP參數(shù)（如增加反搏頻率，改善心肌灌注）。容量管理：嚴(yán)格限制液體入量（＜1000ml/d），記錄每小時(shí)出入量，予呋塞米（速尿）利尿，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其是血鉀）。呼吸支持：予高流量吸氧或無(wú)創(chuàng)通氣，減輕肺水腫導(dǎo)致的低氧血癥；觀察呼吸頻率、血氧飽和度，必要時(shí)協(xié)助氣管插管。病情監(jiān)測(cè)：每30分鐘記錄生命體征、CVP、尿量，監(jiān)測(cè)