第1章前言1.1研究背景在老齡化日益嚴(yán)重的今天，膝關(guān)節(jié)炎這種疾病成為常見(jiàn)的老年性疾病之一，膝關(guān)節(jié)炎的典型癥狀有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)腫脹、骨摩擦感、肌肉萎縮。膝關(guān)節(jié)炎會(huì)嚴(yán)重影響到人們的老年生活質(zhì)量與日常生活能力。在膝關(guān)節(jié)疾病的治療過(guò)程中，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)炎最常用的一種方式[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要運(yùn)用外科手術(shù)的方法給病人安放人工膝關(guān)節(jié)，對(duì)患者出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行有效的治療進(jìn)而提高病人生活質(zhì)量[2]。但是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)人的身體機(jī)能會(huì)造成一定的損傷。例如術(shù)前患者對(duì)手術(shù)知識(shí)了解少、配合程度差、圍術(shù)期因術(shù)前禁食造成的饑餓狀況、術(shù)中出血量大、術(shù)后手術(shù)部位疼痛等因素均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后患者無(wú)法很好的配合術(shù)后康復(fù)鍛煉從而影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3—4]。對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者來(lái)說(shuō)，要對(duì)其開(kāi)展系統(tǒng)化的、全面化的、科學(xué)化的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃非常關(guān)鍵[5]?？焖倏祻?fù)外科(EnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS)是從整體上覆蓋整個(gè)圍手術(shù)期的一系列護(hù)理措施，通過(guò)制定出相關(guān)護(hù)理方案、實(shí)施護(hù)理干預(yù)等一系列辦法來(lái)強(qiáng)化患者對(duì)手術(shù)后功能恢復(fù)重要性的認(rèn)識(shí)，使患者能在整個(gè)圍手術(shù)期期間都做好手術(shù)的配合工作以及遵照醫(yī)囑進(jìn)行后期的康復(fù)鍛煉。目前在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)引入ERAS理念逐漸引起關(guān)注，取得了部分研究進(jìn)展。如在術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)后疼痛管理等方面，ERAS在術(shù)前控制禁食水的時(shí)間和術(shù)后病人病情相對(duì)平穩(wěn)的情況下應(yīng)當(dāng)給予病人科學(xué)合理的早期活動(dòng)指導(dǎo)，從方方面面來(lái)促使病人的術(shù)后關(guān)節(jié)功能盡快得到恢復(fù)與重建。此外還可以加快手術(shù)后病人身體的恢復(fù)速度、更高效的利用醫(yī)療資源、減輕病人的負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)院成本等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也能增加病人與家屬的配合度以及滿(mǎn)意度[6]。開(kāi)展關(guān)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護(hù)理工作問(wèn)題，在此過(guò)程中為臨床護(hù)理實(shí)踐工作提供強(qiáng)大的理論基礎(chǔ)。而在目前臨床領(lǐng)域當(dāng)中，對(duì)于ERAS的認(rèn)識(shí)還不太充分，希望通過(guò)本次文獻(xiàn)綜述進(jìn)行歸納總結(jié)，能夠?yàn)橄乱徊降呐R床護(hù)理實(shí)踐工作提出真正有價(jià)值的操作性意見(jiàn)，為提高護(hù)理質(zhì)量和患者的康復(fù)效果有所幫助。1.2國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀1.2.1國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀在國(guó)內(nèi)，陳歡學(xué)者發(fā)現(xiàn)運(yùn)用快速康復(fù)理念有利于降低術(shù)后的疼痛感，在此過(guò)程中通過(guò)不同的鎮(zhèn)痛模式提高患者在康復(fù)過(guò)程中的舒適度和滿(mǎn)意度[7]。這種措施不僅能實(shí)現(xiàn)對(duì)疼痛的有效控制，更是推動(dòng)早期功能鍛煉的順利進(jìn)行的重要保障。另一方面經(jīng)王春園學(xué)者進(jìn)行臨床研究表明ERAS不但能夠加快膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)速度，還有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高患者的滿(mǎn)意度，建立良好的護(hù)患關(guān)系[8]。還有就是許桂鳳等學(xué)者發(fā)表的文章提到ERAS可通過(guò)減少禁食的時(shí)間讓病人盡早參與術(shù)后功能鍛煉而提高患者的肌肉、骨骼力量的恢復(fù)進(jìn)程，并加強(qiáng)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定程度，促進(jìn)機(jī)體充分吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、提高機(jī)體免疫能力[9]；最后，吳秀珍學(xué)者的研究說(shuō)明ERAS術(shù)前的健康宣教以及心理疏導(dǎo)是同等重要的，共同讓患者了解疾病和快速康復(fù)的理念，有效減輕患者的術(shù)前緊張心理，減少術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，讓患者保持平和的心態(tài)面對(duì)將要來(lái)臨的手術(shù)，也為術(shù)后順利康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)[10]。綜上所述，把ERAS理念應(yīng)用到全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能大大縮短術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，降低患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者滿(mǎn)意度，從而提高護(hù)理質(zhì)量。1.2.2國(guó)外研究現(xiàn)狀國(guó)外研究方面丹麥外科醫(yī)生Kehlet教授最早提出采用多模式綜合干預(yù)方法可加速擇期手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)、減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[11];DengLiqiong等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在股骨頸骨折術(shù)中使用加速康復(fù)外科理念有助于降低手術(shù)創(chuàng)傷，使患者術(shù)后應(yīng)激減少，也利于更好地控制術(shù)后疼痛，為患者的預(yù)后提供保障[12]；VanitcharoenkulE等學(xué)者研究表明術(shù)后盡快開(kāi)展早期適量肢體運(yùn)動(dòng)能加快患者恢復(fù)速度，可以指導(dǎo)其術(shù)后第一天便開(kāi)始床上肢體活動(dòng)如踝泵運(yùn)動(dòng)及深呼吸鍛煉等，便于改善循環(huán)、避免肺部感染[13]；同時(shí)需要注重術(shù)后對(duì)患者的合理飲食指導(dǎo)，需要合理安排患者攝入富含蛋白質(zhì)、維生主、高纖維素等食品，F(xiàn)uM等學(xué)者提出可以制定更加個(gè)性化的飲食方案，術(shù)后6h就可以按照流食-半流質(zhì)-普食等原則進(jìn)食[13]保障患者攝取充足且全面營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。1.3研究目的與意義快速康復(fù)理念是綜合了外科、麻醉、護(hù)理、藥學(xué)、營(yíng)養(yǎng)及康復(fù)等多學(xué)科合作的結(jié)果，在臨床工作中，大多數(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人，圍術(shù)期護(hù)理還不足以滿(mǎn)足患者快速康復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生，所以本研究收集了很多關(guān)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用ERAS理念的護(hù)理文獻(xiàn)，并學(xué)習(xí)和總結(jié)，期望能夠在臨床護(hù)理中給臨床帶來(lái)一些有價(jià)值的依據(jù)。ERAS理念引入到全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)就是可以將手術(shù)給病人造成的身體和心理?yè)p傷降低，還可以加快患者的康復(fù)速度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率，縮短患者的住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善患者預(yù)后情況，達(dá)到術(shù)后提高患者生活質(zhì)量的目的。本研究綜合相關(guān)文獻(xiàn)為臨床護(hù)理工作的開(kāi)展提供參考依據(jù)，有助于提升全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護(hù)理水平，有助于護(hù)理學(xué)科的發(fā)展創(chuàng)新。第2章快速康復(fù)護(hù)理的概念和原則2.1快速康復(fù)護(hù)理的定義ERAS指的是通過(guò)優(yōu)化圍手術(shù)期的相關(guān)措施，促進(jìn)患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)得到有效緩解[14]，從而顯著的降低患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并大幅度縮短患者的住院恢復(fù)時(shí)間，進(jìn)而加速患者的康復(fù)進(jìn)程，確?；颊吣軌虮M快回歸正常生活中去，護(hù)理以整體護(hù)理為基礎(chǔ)，以循證護(hù)理為依據(jù)，以護(hù)理干預(yù)為措施，實(shí)施臨床護(hù)理路徑，建立ERAS護(hù)理程序，控制和減輕疾病的病理生理反應(yīng)，從而達(dá)到加速患者康復(fù)的目的[15]。隨著醫(yī)療及科學(xué)研究的發(fā)展在骨關(guān)節(jié)術(shù)及節(jié)腸術(shù)和腎切除術(shù)等多個(gè)領(lǐng)域已經(jīng)制定了相應(yīng)的ERAS指南共識(shí)。2.2快速康復(fù)護(hù)理的原則ERAS是融合了外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展、麻醉方法的更新、護(hù)理工作的完善、營(yíng)養(yǎng)支持等方面為一體的多學(xué)科合作模式。其目的是通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)，這些干預(yù)措施貫穿在從術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)中具體操作再到術(shù)后恢復(fù)的全過(guò)程在保證手術(shù)安全的同時(shí)，縮短住院時(shí)間，使患者在身體上、精神上受到傷害最小。2.3快速康復(fù)護(hù)理的實(shí)施流程ERAS理念的過(guò)程主要是由三個(gè)連續(xù)而又密切相關(guān)的部分構(gòu)成，包括術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后。第一階段術(shù)前階段，此階段工作重點(diǎn)為給病人進(jìn)行詳細(xì)的健康宣教、做好術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)準(zhǔn)備；做專(zhuān)業(yè)的訪(fǎng)視評(píng)估得出病人的具體需求，實(shí)施個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)保障計(jì)劃，安排好禁食、禁飲時(shí)間表等，對(duì)病人做好心理指導(dǎo)與幫扶工作，既可以保證病人身體健康，又可以幫病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，可以有效地對(duì)病人及家屬出現(xiàn)的一些錯(cuò)誤的認(rèn)知進(jìn)行糾正，消除病人的不良情緒以及不健康的想法，防止過(guò)度焦慮，進(jìn)而有效降低圍手術(shù)期各種并發(fā)癥的發(fā)生率。在術(shù)前教育方面，醫(yī)生和護(hù)士會(huì)幫助病人正確的看待手術(shù)的目的、手術(shù)過(guò)程、期望結(jié)果和可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。為了讓患者在術(shù)后更好地配合康復(fù)訓(xùn)練，還會(huì)教給患者一些基本的呼吸練習(xí)和肌肉放松等技巧。第二階段術(shù)中處理，此階段是手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為有效預(yù)防感染，會(huì)提前預(yù)防性使用抗生素；同時(shí)，選擇合適的麻醉方式，保障病人安全；對(duì)病人呼吸道實(shí)施有效防護(hù)，密切監(jiān)測(cè)病人循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)，以便及時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況。以及為了維持體溫的正常水平而實(shí)施嚴(yán)格的體溫管理。主刀醫(yī)生、麻醉師和巡回護(hù)士之間保持高度默契的合作關(guān)系，從而最大限度地減少手術(shù)對(duì)病人可能造成的傷害。如麻醉時(shí)，麻醉醫(yī)生會(huì)根據(jù)每個(gè)病人的具體情況，結(jié)合實(shí)時(shí)監(jiān)控生命體征的變化，并及時(shí)調(diào)整治療方案，選擇最適合的麻醉藥物和劑量進(jìn)行麻醉。但在手術(shù)操作上，外科醫(yī)生需要盡量減少組織創(chuàng)傷和出血量，加快傷口愈合速度，巡回護(hù)士及術(shù)者嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，密切的合作保障患者的生命健康。第三階段術(shù)后護(hù)理，此階段主要是采取怎樣的護(hù)理措施使患者減輕術(shù)后的劇烈疼痛感，根據(jù)可能發(fā)生的惡心嘔吐情況積極進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理，加快胃腸功能的恢復(fù)，并鼓勵(lì)患者早日進(jìn)行適度的肢體運(yùn)動(dòng)和康復(fù)鍛煉等，需根據(jù)患者的病情變化進(jìn)行個(gè)體化和動(dòng)態(tài)化的預(yù)防，采取更有針對(duì)性的有效護(hù)理措施，及時(shí)調(diào)整治療方案，在疼痛管理上結(jié)合術(shù)前口服止痛藥物，術(shù)后局部神經(jīng)阻滯等；對(duì)術(shù)后惡心嘔吐的防治可通過(guò)調(diào)節(jié)飲食來(lái)改善，同時(shí)輔以抗吐藥物，在增強(qiáng)腸胃蠕動(dòng)方面采取腹部按摩外也可采用針灸方法?？傊?，在術(shù)后護(hù)理中應(yīng)該根據(jù)ERAS指導(dǎo)思想注重患者個(gè)體差異，注重其變化特點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)策略。第3章快速康復(fù)護(hù)理在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用3.1術(shù)前準(zhǔn)備3.1.1心理護(hù)理術(shù)前應(yīng)積極和病人溝通，充分了解其心理情況后再因人制宜做好心理疏導(dǎo)，以減輕患者心理壓力和緊張感；醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及家屬做好宣教工作，包括ERAS的流程和意義，提高患者的認(rèn)知及康復(fù)依從性，運(yùn)用多媒體數(shù)據(jù)、模擬示范等方式給患者展示一些成功案例，增強(qiáng)患者信心，提高患者配合度。詳細(xì)介紹術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀變化、疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等，讓患者正視手術(shù)情況，以此減輕因?qū)膊〉倪^(guò)度擔(dān)憂(yōu)而出現(xiàn)的焦慮和恐懼情緒，在強(qiáng)調(diào)持續(xù)性運(yùn)動(dòng)的意義中耐心糾正患者及其家屬錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)支持下逐步達(dá)到預(yù)期康復(fù)效果。此外，營(yíng)養(yǎng)支持也是康復(fù)過(guò)程中不可或缺的一環(huán)，合理的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充能為患者提供恢復(fù)所需能量，加快患者康復(fù)進(jìn)程。3.1.2營(yíng)養(yǎng)支持手術(shù)前需要營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)師和護(hù)士共同努力配合病人做好術(shù)前飲食管理的工作，在術(shù)前告訴病人不要進(jìn)食固體食物，并在術(shù)前2小時(shí)停止進(jìn)水，避免麻醉后病人嘔吐、誤吸，避免麻醉過(guò)程中由于胃內(nèi)有未消化的食物產(chǎn)生胃內(nèi)容物反流而導(dǎo)致病人呼吸道梗阻，引發(fā)嚴(yán)重問(wèn)題?？梢暻闆r靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)，避免因病人術(shù)前禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)出現(xiàn)脫水或者是低血糖等情況，出現(xiàn)代謝性紊亂等問(wèn)題。時(shí)刻注意監(jiān)測(cè)病人血壓、心率、體溫等生命體征數(shù)據(jù)變化，以防病人病情發(fā)生變化。病人飲食的均衡性、多樣性也不能忽視[16]。術(shù)后告知病人及其家屬食用清淡且富含蛋白質(zhì)的食物，選擇易消化吸收的食物，有助于提高免疫力、恢復(fù)身體功能。向病人及其家屬詳細(xì)說(shuō)明重要性，共同實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，告知患者營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)促進(jìn)傷口愈合、減少術(shù)后并發(fā)癥和加快康復(fù)的作用，爭(zhēng)取家屬配合，保證病人攝入所需營(yíng)養(yǎng)。除易消化食物，還應(yīng)適量攝入含維生素的食物，如新鮮蔬菜、水果、全谷類(lèi)食物等，補(bǔ)充微量元素和纖維素。必要時(shí)，可向?qū)I(yè)營(yíng)養(yǎng)師請(qǐng)教制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。通過(guò)這些綜合性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，幫助患者術(shù)前達(dá)到最佳身體狀態(tài)和能量?jī)?chǔ)備水平，既減輕手術(shù)負(fù)擔(dān)，又能加快術(shù)后康復(fù)速度。3.1.3預(yù)防性抗生素應(yīng)用患者術(shù)后感染的發(fā)生可能與年齡、手術(shù)時(shí)間、抗生素給藥時(shí)間及手術(shù)種類(lèi)有關(guān)，有研究顯示,上述因素按影響大小排序依次為：年齡>手術(shù)時(shí)間>抗生素給藥時(shí)間>手術(shù)種類(lèi)>性別。除性別無(wú)法控制外，其他各因素每增加1個(gè)單位，傷口感染的概率就會(huì)上升1個(gè)單位[17]。而在眾多的影響因素中里手術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防骨科手術(shù)的感染顯得尤其重要。要達(dá)到好的預(yù)防效果，就需要把握抗生素的最佳應(yīng)用時(shí)間點(diǎn)，在術(shù)前最佳時(shí)間點(diǎn)內(nèi)應(yīng)用抗生素。這就要求能夠根據(jù)病人的具體情況和手術(shù)特點(diǎn)，有的放矢地制訂個(gè)性化的治療方案。這樣術(shù)后發(fā)生感染的概率才會(huì)減小，病人的身體健康才能得到最大保證。3.2術(shù)中管理3.2.1優(yōu)化麻醉全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，尤其是自身身體恢復(fù)能力較差的一些老人身體各方面都有許多的基礎(chǔ)疾病，由高尚、吳亞寧等學(xué)者的研究可知：對(duì)一些特殊老年群體病人群體進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)可發(fā)現(xiàn)在其麻醉方案的選擇時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮許多方面的問(wèn)題，針對(duì)病人的具體情況，以每個(gè)病人的不同病情和個(gè)體情況為依據(jù)來(lái)確定是否需要麻醉處理，并采取措施最大限度降低麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率，達(dá)到最大程度的鎮(zhèn)痛[18]。使整個(gè)環(huán)節(jié)安全、銜接、連貫，做到從術(shù)前準(zhǔn)備—術(shù)中監(jiān)測(cè)—術(shù)后監(jiān)護(hù)全程無(wú)間斷。同時(shí)還要明確一點(diǎn)，并非每位病人均采用同樣的麻醉方式，不同的麻醉方法具有不同的適應(yīng)癥和禁忌癥，所以在臨床運(yùn)用時(shí)需要根據(jù)病人的情況變化選擇使用不同的麻醉方式，在必要時(shí)可實(shí)時(shí)調(diào)整，在出現(xiàn)突發(fā)狀況時(shí)能立即作出處理，保證手術(shù)過(guò)程的順利進(jìn)行。3.2.2精準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)隨著科學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步以及醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)正以革命性的形式迎來(lái)了新的變革。在醫(yī)療領(lǐng)域特別是外科手術(shù)方面已開(kāi)始應(yīng)用機(jī)器人技術(shù)。這些先進(jìn)機(jī)器人可以進(jìn)行高精度的操作從而提高外科手術(shù)的成功率及精細(xì)程度。學(xué)者郎麗容,高調(diào)娟的研究中說(shuō)明全膝關(guān)節(jié)置換機(jī)器人輔助下的全膝關(guān)節(jié)置換，相對(duì)于傳統(tǒng)的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)而言，在提高患者滿(mǎn)意度的同時(shí)，也展現(xiàn)出了顯而易見(jiàn)的優(yōu)越性[19]。手術(shù)機(jī)器人輔助系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)顯著，包括提供毫米級(jí)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)反饋，助力醫(yī)師精準(zhǔn)把控手術(shù)步驟；憑借超前智能算法輔助完成精密骨切割，減少醫(yī)生操作誤差，維持關(guān)節(jié)表面光滑穩(wěn)定，延長(zhǎng)假體使用壽命；有效減輕手術(shù)時(shí)的軟組織破壞，規(guī)避不必要傷害，緩解術(shù)后疼痛腫脹，加快康復(fù)進(jìn)程；還能通過(guò)三維重建分析患者解剖結(jié)構(gòu)，助力醫(yī)生將假體置于最佳位置，實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)有效對(duì)齊，恢復(fù)下肢正常受力和步態(tài)，提升患者術(shù)后行走能力與生活質(zhì)量。機(jī)器人輔助的全膝關(guān)節(jié)置換，使病人的滿(mǎn)意程度得到了明顯的提高[20]，今后隨著技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和完善，更多的臨床應(yīng)用該技術(shù)，為大多數(shù)病人帶來(lái)更大的福音。3.3術(shù)后管理3.3.1早期活動(dòng)了解病人情況并根據(jù)個(gè)人情況進(jìn)行適合的身體康復(fù)運(yùn)動(dòng)是非常重要的，在保證不受傷的前提下嚴(yán)格控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與時(shí)間。病人麻醉清醒時(shí)，家屬用適度手法按摩患肢，讓肢體血流速度加快，待末梢血流恢復(fù)時(shí)教會(huì)病人踝泵運(yùn)動(dòng)，股四頭肌練習(xí)等。對(duì)于暫時(shí)不能下床的病人可讓其在床上完成自己生理需求，并告知病人家屬不要留置過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的留置導(dǎo)尿管，可盡早幫助病人下床活動(dòng)，有利于病人的早日康復(fù)。術(shù)后第二天，先幫病人體位復(fù)原，坐下位練習(xí)彎腿、伸腿練習(xí)，超過(guò)90°即可；術(shù)后第三天，借助助力器練習(xí)行走，可防止病人因長(zhǎng)期臥床造成壓瘡或者胸悶等問(wèn)題的發(fā)生同時(shí)還可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與強(qiáng)化。研究表明，在快速康復(fù)理念指導(dǎo)下，早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合系統(tǒng)化健康教育可以在較大程度上改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者生存質(zhì)量，有利于膝關(guān)節(jié)功能的改善，減輕患者術(shù)后疼痛[21]。通過(guò)全面詳細(xì)的健康宣教，能讓病人及家屬更好地正確認(rèn)識(shí)疾病，提升對(duì)疾病的認(rèn)知，提高病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的積極性及配合度。3.3.2疼痛管理術(shù)后麻醉藥效消退，患者手術(shù)切口和膝關(guān)節(jié)會(huì)有不同程度疼痛，如果劇烈疼痛不僅讓患者痛苦，還會(huì)影響康復(fù)訓(xùn)練。因此醫(yī)護(hù)人員需密切關(guān)注并給予關(guān)愛(ài)，護(hù)士要鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)疼痛，醫(yī)生通過(guò)交流了解患者需求，制定個(gè)性化治療方案。針對(duì)疼痛較重的患者，可遵醫(yī)囑提前鎮(zhèn)痛，在疼痛出現(xiàn)前給予適當(dāng)止痛藥，預(yù)防性控制疼痛的發(fā)生發(fā)展。也可采用多模式鎮(zhèn)痛的辦法，使病人疼痛得到緩解[22]。如：口服，靜脈注射，局部涂布等各種途徑給藥，使鎮(zhèn)痛效果更好。同時(shí)，在用藥的同時(shí)配合其它非藥物治療方法，如物理療法、針灸按摩等，以降低藥物的副作用。還可以通過(guò)冰敷傷口、加強(qiáng)心理疏導(dǎo)等手段進(jìn)行全面干預(yù)，以最快的速度幫助病人擺脫疼痛的困擾，從而減輕患者的不適感及疼痛感。3.3.3并發(fā)癥預(yù)防與處理全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)十分復(fù)雜精細(xì)，術(shù)后可能出現(xiàn)假關(guān)節(jié)脫位、便秘、血栓、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，給病人增加痛苦，不利于術(shù)后恢復(fù)。通過(guò)了解病人病情，為病人作出適宜方案：術(shù)前給予病人有效抗生素；術(shù)中手術(shù)室人員嚴(yán)格無(wú)菌操作原則；術(shù)后要及時(shí)觀察傷口引流情況，一旦出現(xiàn)問(wèn)題立即給予有效的處理方法。并囑咐病人多飲水，按要求做好會(huì)陰部、尿道口的清潔護(hù)理，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，加快病人康復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥的發(fā)生。除此之外還應(yīng)該了解植入物自身特點(diǎn)和功能限制[23]，假體松動(dòng)要在術(shù)前充分掌握相關(guān)知識(shí)；發(fā)動(dòng)病人主動(dòng)參與到適合患者的康復(fù)鍛煉項(xiàng)目中，鍛煉目的在于增加肌肉力量、擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度；以免造成因過(guò)度負(fù)重鍛煉而出現(xiàn)的損傷；針對(duì)不同病人不同的疾病特點(diǎn)，應(yīng)為病人訂制特異性的外科手術(shù)方案。選取適合患者自身的假體類(lèi)型需綜合考慮很多方面的因素，比如患者的年齡大小、體重指數(shù)等。對(duì)于術(shù)中血栓栓塞的問(wèn)題，需要符合外科指征的術(shù)前身體狀況，以及患者個(gè)人的既往病史、外科史、家族遺傳情況等，在術(shù)前都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)了解，按醫(yī)囑規(guī)律性給予患者口服阿司匹林及注射低分子肝素等藥物進(jìn)行預(yù)防血栓形成，并配合用到一定的物理方法如肢體抬高、穿彈力襪等療法輔助預(yù)防血栓的形成，達(dá)到最終防治血栓的目的。第4章快速康復(fù)護(hù)理對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響4.1術(shù)后恢復(fù)時(shí)間晚期膝關(guān)節(jié)病變以使用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為主要的治療方式[24]，近年來(lái)，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的成功率已經(jīng)達(dá)到90%左右[25]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能使病人得到很好的治療，但是對(duì)于身體不適所帶來(lái)的痛苦及可能的感染等問(wèn)題仍是所要面對(duì)的問(wèn)題[26]。在柴必棟等學(xué)者的研究中表明采用快速康復(fù)外科理念下的全膝關(guān)節(jié)置術(shù)患者可降低并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，縮短患者恢復(fù)時(shí)間[27]。任何外科手術(shù)都會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷，術(shù)后需要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的恢復(fù)才能慢慢痊愈，并且術(shù)后病人會(huì)遭受一定的痛苦，因此對(duì)手術(shù)后的病人來(lái)說(shuō)需要有一套行之有效的護(hù)理措施。根據(jù)王曉楠學(xué)者的發(fā)現(xiàn)，ERAS在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后整個(gè)過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)比較明顯，在術(shù)前對(duì)病人做相關(guān)知識(shí)宣教，在術(shù)后給病人進(jìn)行個(gè)性化的康復(fù)鍛煉等，在ERAS模式下可以明顯減少患者的術(shù)后并發(fā)癥，還可以減輕病人的疼痛感，加速病人的術(shù)后康復(fù)，對(duì)病人的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量也會(huì)產(chǎn)生積極影響[28]。吳秀珍等學(xué)者還研究了ERAS對(duì)于患者術(shù)后心理健康、疼痛管理、患者身體功能等方面的一系列干預(yù)措施[29]；全方位的綜合護(hù)理方案，在開(kāi)展一系列操作后病人的術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間得到大大縮短，從而改善病人的整體治療效果以及提升病人的生活質(zhì)量。4.2疼痛程度疼痛折磨患者的同時(shí)也影響著患者的康復(fù)情況，在臨床中因?yàn)樘弁闯霈F(xiàn)多種并發(fā)癥，因此有必要重視疼痛管理，結(jié)合患者的情況提出具有針對(duì)性的、可操作性強(qiáng)的解決措施。根據(jù)羅瑤等人的研究表明，對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后早期康復(fù)鍛煉十分重要，疼痛會(huì)降低患者主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉的意愿，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間疼痛較高概率會(huì)引發(fā)老年患者焦慮、譫妄，影響康復(fù)鍛煉，有引起并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，延緩出院時(shí)間[30]。我們?cè)趯?shí)際操作中對(duì)病人疼痛的緩解可以運(yùn)用很多辦法。張子健等學(xué)者提到在鎮(zhèn)痛治療過(guò)程中，物理止痛是一種有效的輔助手段。冰敷療法通過(guò)降低傷口局部溫度，促使血管收縮，進(jìn)而達(dá)到消腫、緩解疼痛的效果。臨床應(yīng)用時(shí)需嚴(yán)格把控冰敷時(shí)間，但應(yīng)注意每持續(xù)冰敷2小時(shí)，應(yīng)暫停20分鐘[31]。梅玲學(xué)者在文章中提出在止痛方面還可以給予相應(yīng)的藥物支持[32]。為了減少腫脹和患者的不適感鼓勵(lì)病人適當(dāng)抬高患肢。除了物理治療外，我們還要注意給予病人心理上的鼓勵(lì)和支持。在疾病康復(fù)期間我們要耐心的傾聽(tīng)患者的切實(shí)感受，幫助病人樹(shù)立信心及勇氣，積極面對(duì)各種困難。同時(shí)我們還會(huì)指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸、咳嗽排痰、選擇肢體活動(dòng)適宜的康復(fù)鍛煉以降低患者的術(shù)后不適感。最后，在病人出院后，我們還將在康復(fù)方面繼續(xù)給予重視，并定期開(kāi)展隨訪(fǎng)工作。病人身體狀況可通過(guò)電話(huà)回訪(fǎng)、門(mén)診復(fù)查等途徑及時(shí)了解病人的恢復(fù)情況。4.3功能恢復(fù)大部分關(guān)節(jié)置換術(shù)患者對(duì)關(guān)節(jié)置換的知識(shí)了解不足，病人往往參與康復(fù)的積極性不高，配合度也不高這都會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)速度及程度。為了保證康復(fù)效果在圍手術(shù)期內(nèi)，應(yīng)針對(duì)患者開(kāi)展一系列積極有效的干預(yù)措施。蘇明霞等學(xué)者提出需要在手術(shù)前進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘凑罩鸩竭f增的原則逐步加大訓(xùn)練的難度和強(qiáng)度。手術(shù)后早期進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，防止肌萎縮，逐步開(kāi)展積極的活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，增強(qiáng)肌-關(guān)節(jié)的反應(yīng)性，從而盡可能地降低患者由手術(shù)造成的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使病人的術(shù)后的康復(fù)情況得以改善[33]。4.4生活質(zhì)量對(duì)于接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，采取ERAS措施，可以在多個(gè)方面上展現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢(shì)。這些優(yōu)點(diǎn)不僅體現(xiàn)在生理功能的恢復(fù)速度上，還體現(xiàn)在可減輕軀體疼痛程度、提升總體健康狀況；還可以提高患者生活質(zhì)量與護(hù)理滿(mǎn)意度。使患者盡快擺脫術(shù)后的不便。崔燦等學(xué)者的研究表明活動(dòng)能力的提高與疼痛感的降低均會(huì)提高患者的生活質(zhì)量,通過(guò)實(shí)施早期活動(dòng)與科學(xué)鍛煉計(jì)劃，使患者的康復(fù)進(jìn)程明顯加快[34]。從而在提高患者的生活質(zhì)量同時(shí)ERAS也有助于患者早日回到正常社會(huì)生活軌道，從而在一定程度上減輕患者及其家庭所面臨的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第5章快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者存在的問(wèn)題與建議5.1多學(xué)科合作模式的緊密度不足即使施行ERAS，其依然存在一定缺陷。ERAS在我國(guó)還處于起步階段，所以需要通過(guò)科學(xué)醫(yī)學(xué)的方式進(jìn)行指導(dǎo)，并且要根據(jù)患者的不同情況采用個(gè)性化方案，使患者的治療能獲得良好效果。ERAS是綜合性跨學(xué)科的護(hù)理模式，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)程度、技術(shù)水平以及其與營(yíng)養(yǎng)師、麻醉師等的密切配合程度都有較高的要求，此外，患者家屬和患者也要配合治療。但是有的時(shí)候會(huì)因?yàn)榛颊叩膶W(xué)歷或者認(rèn)知水平的不同，他們對(duì)這種新型護(hù)理模式的認(rèn)知度以及接受度都會(huì)不同，再加上有些護(hù)理或者是其他一些相關(guān)的工作人員都會(huì)有傳統(tǒng)的護(hù)理思想，會(huì)使不同學(xué)科之間不夠協(xié)調(diào)、協(xié)調(diào)性較差，從而使患者的治療效果受到影響。5.2缺少臨床研究數(shù)據(jù)支撐未來(lái)發(fā)展我國(guó)ERAS正處于快速發(fā)展階段。雖然有部分大醫(yī)院已經(jīng)取得了很大進(jìn)步，但相比于其他國(guó)家，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院在此方面仍然存在較大差距?，F(xiàn)階段此領(lǐng)域優(yōu)質(zhì)的研究成果比較少，在臨床方面的支持也不夠充分。對(duì)于促進(jìn)患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、減輕疼痛感、降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)以及提高患者滿(mǎn)意度的效果越來(lái)越突出，隨著ERAS的理念被逐漸接受與認(rèn)可，加強(qiáng)ERAS模式的運(yùn)用不僅可以有效地提高患者的治療效果，也可以提升醫(yī)患之間的互信程度[35]，增加合作的可能性。因此，需要進(jìn)行了大量理論總結(jié)，使這種護(hù)理模式更多的應(yīng)用于日常的醫(yī)療工作中，并且不斷通過(guò)實(shí)踐的考驗(yàn)去使得這種模式越發(fā)成熟、完善。小結(jié)膝關(guān)節(jié)炎指以膝關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的慢性關(guān)節(jié)疾病，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛、活動(dòng)受限等，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者喪失部分活動(dòng)能力，此時(shí)可行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，將人工關(guān)節(jié)假體植入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，能明顯緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、使患者能獲得正常或接近正常的下肢功能。ERAS是以患者為中心，通過(guò)多學(xué)科聯(lián)合、多模式處理，應(yīng)用大量有循證醫(yī)學(xué)支持的方法來(lái)減少患者圍術(shù)期的生理和心理的應(yīng)激反應(yīng)。其中，把ERAS應(yīng)用到全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中，術(shù)前ERAS能通過(guò)術(shù)前的心理干預(yù)減輕患者術(shù)前的緊張情緒，指導(dǎo)患者正確的術(shù)前飲食；術(shù)中對(duì)麻醉方法和手術(shù)方式加以改良來(lái)減少創(chuàng)傷與應(yīng)激的程度；術(shù)后的早期康復(fù)鍛煉和合理的鎮(zhèn)痛指導(dǎo)能促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者的住院時(shí)間，有利于患者的早日康復(fù)，但是ERAS仍然存在不足。例如：多學(xué)科合作時(shí)，不同科室間缺乏有效的溝通交流，合作不夠到位；部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)ERAS的認(rèn)識(shí)不深刻，導(dǎo)致實(shí)際操作落實(shí)不到位。還需后繼學(xué)者接力奮起，進(jìn)行進(jìn)一步補(bǔ)充和完善。例如，可以設(shè)立定期的多學(xué)科間溝通協(xié)調(diào)會(huì)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的ERAS理念的相關(guān)培訓(xùn)，提升其護(hù)理質(zhì)量。參考文獻(xiàn)Sicat,C.S.,Chow.J.C.,Kaper,B.,Mitra,R.,Xie,J.andSchwarzkopf,R.(2021)ComponentPlacementAccuracyinTwoGenerationsofHandheldRobotics-AssistedKneeArthroplasty.ArchivesofOrthopaedicandTraumaSurgery,141,2059-2067./10.1007/s00402-021-04040-6。湯曉輝，吳進(jìn).快速康復(fù)護(hù)理模式在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后對(duì)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響分析[J].名醫(yī)2022（19）：132-134。KehleH,ThienpontE.Fast-trackKneeArthroplasty-statusandFutureChallenges[J].Knee,2013,20(3)：S29-S33。UyongDB,AllenCJ,PahangJA,eial.ReducedlengthofhospitalizationinprimarytotalkneearthroplastypatientsusinganupdatedEnhancedRecoveryAfterOrthopedicSurgery(ERAS)pathway[J].TheJournalofArthroplasty,2015,30(10)：1705-1709。羅海萍,田梅梅.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人慢性疼痛的影響因素分析及預(yù)測(cè)模型構(gòu)建[J].護(hù)理研究,2022,36(7):1281-1286。AuyongDB,AllenCJ,PahangJA,eial.ReducedlengthofhospitalizationinprimarytotalkneearthroplastypatientsusinganupdatedEnhancedRecoveryAfterOrthopedicSurgery(ERAS)pathway[J].TheJournalofArthroplasty,2015,30(10)：1705-1709。陳歡.快速康復(fù)護(hù)理在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果[J].中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（全文版）醫(yī)藥衛(wèi)生,2025(1):134-137王春園.ERAS在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2023,39(22):97-99。許桂鳳,李嘉妹.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)效果[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2024,22(17):81-83。吳秀珍.多學(xué)科協(xié)作下加速康復(fù)外科應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的護(hù)理效果[J].中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（文摘版）醫(yī)藥衛(wèi)生,2024(2):0093-0096。盛巧鳳.胃腸手術(shù)領(lǐng)域ERAS研究熱點(diǎn)分析[D].延邊大學(xué),2020.DOI:10.27439/ki.gybdu.2020.000880。LiqiongD,LipingT.EffectsofParecoxibSodiumApplicationCombinedwithEnhancedRecoveryAfterSurgeryNursingonInflammatoryFactorsandKneeJointFunctioninElderlyPatientsAfterTotalKneeArthroplasty[J].FrontiersinSurgery,2022,9902351-902351。VanitcharoenkulE,KitcharanantN,ManeeonS,etal.In-HospitalCostsofHemiarthroplastyinPatientswithOsteoporoticFemoralNeckFractureatFacultyofMedicineSirirajHospital[J].JournaloftheMedicalAssociationofThailand,2023.DOI:10.35755/jmedassocthai.2023.02.13680。曾妮.快速康復(fù)理念在老年脆性股骨粗隆骨折圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用綜述[J].中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（文摘版）醫(yī)藥衛(wèi)生,2021(12):309-311。黃穎，石澤亞，等．加速康復(fù)外科護(hù)理的研究進(jìn)展［J］．現(xiàn)代臨床護(hù)理，2015,14（10）：73-77。許桂鳳,李嘉妹.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)效果[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2024,22(17):81-83。黃新星,歐陽(yáng)桂林,肖漣波.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用預(yù)防性抗生素的再認(rèn)識(shí)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(13):1477-1479。高尚,吳亞寧.三種不同麻醉方法對(duì)老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和下肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者麻醉效果的對(duì)比探討[J].中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（文摘版）醫(yī)藥衛(wèi)生,2024(12):121-124。郎麗容,高調(diào)娟.快速康復(fù)護(hù)理理念指導(dǎo)下圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)對(duì)機(jī)器人輔助全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響[J].護(hù)理學(xué),2024,13(8):1106-1112。范磊,黃健.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效評(píng)價(jià)的研究進(jìn)展[J].臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2024,14(10):56-63。孫慧勤,嚴(yán)春紅,查君君.多學(xué)科協(xié)作的快速康復(fù)護(hù)理模式在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2022,28(