桂枝湯方劑臨床應(yīng)用與案例分析一、引言桂枝湯出自東漢張仲景《傷寒論》，被譽(yù)為“群方之冠”，以調(diào)和營衛(wèi)、解肌發(fā)表為核心功效，既適用于外感表虛證，亦能調(diào)治內(nèi)傷雜病中營衛(wèi)失調(diào)之候。其組方簡潔精妙，通過桂枝、芍藥等五味藥的配伍，實(shí)現(xiàn)“辛甘化陽、酸甘化陰”，恢復(fù)營衛(wèi)陰陽的動態(tài)平衡。隨著臨床實(shí)踐的深入，桂枝湯的應(yīng)用范圍已突破外感病范疇，在內(nèi)科、婦科、皮膚科等領(lǐng)域展現(xiàn)出獨(dú)特價值，為諸多疑難病癥的辨治提供了經(jīng)典范式。二、桂枝湯組方與方解（一）組方構(gòu)成桂枝湯由桂枝（去皮）、芍藥、炙甘草、生姜、大棗五味藥組成，原方以“桂枝三兩、芍藥三兩、炙甘草二兩、生姜三兩、大棗十二枚（擘）”為基本配比?，F(xiàn)代臨床常根據(jù)患者體質(zhì)、病情調(diào)整劑量，但桂枝與芍藥的“等量配伍”是維持營衛(wèi)調(diào)和的關(guān)鍵。（二）方解與病機(jī)核心桂枝湯針對“營衛(wèi)不和”病機(jī)而設(shè)：桂枝：辛溫，解肌發(fā)表、溫通衛(wèi)陽，使衛(wèi)氣得以宣散，驅(qū)邪外出；芍藥：酸寒，益陰和營，收斂營陰，防止?fàn)I血外泄；生姜：辛溫，助桂枝散表邪，兼和胃止嘔，顧護(hù)中焦；大棗：甘溫，補(bǔ)脾益氣、滋脾生津，與芍藥合而益營陰；炙甘草：甘平，調(diào)和諸藥，且與桂枝“辛甘化陽”以充衛(wèi)氣，與芍藥“酸甘化陰”以滋營陰。營衛(wèi)本為一氣之陰陽：衛(wèi)氣行于脈外，主溫煦固表；營氣行于脈內(nèi)，主濡養(yǎng)臟腑。外感風(fēng)寒或內(nèi)傷失調(diào)致衛(wèi)強(qiáng)營弱（衛(wèi)氣失于固攝，營陰外泄則汗出；衛(wèi)陽被遏則惡風(fēng)發(fā)熱），或衛(wèi)弱營強(qiáng)（衛(wèi)氣不足則惡風(fēng)，營陰壅滯則無汗而身痛），桂枝湯通過“調(diào)和營衛(wèi)”，使衛(wèi)氣能固、營陰能守，陰陽平衡則諸癥自解。三、臨床應(yīng)用范圍（一）外感?。籂I衛(wèi)失調(diào)型表證外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，若邪在肌表、營衛(wèi)不和，表現(xiàn)為惡風(fēng)（或惡寒）、發(fā)熱、汗出（或無汗而身痛）、脈浮緩（或浮弱），而無里熱熾盛之象者，均可選用桂枝湯。如普通感冒、流感初期，或產(chǎn)后、術(shù)后體虛外感，以“表虛”為特征（汗出、惡風(fēng)明顯，無高熱、煩躁、舌紅苔黃等里熱證）。（二）內(nèi)科雜?。籂I衛(wèi)失調(diào)相關(guān)證候1.汗證：自汗、盜汗屬營衛(wèi)失調(diào)者，常見自汗出、惡風(fēng)、易感冒，或盜汗伴怕風(fēng)、舌淡苔白、脈浮緩。因衛(wèi)氣不固則自汗，營陰不守則盜汗，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)以止汗。2.痛證：頭痛、身痛、關(guān)節(jié)痛，若因營衛(wèi)不和、氣血不暢所致（如產(chǎn)后身痛伴惡風(fēng)汗出、頸椎病伴頸肩痛怕風(fēng)），桂枝湯能通調(diào)營衛(wèi)、舒筋和血。3.胃腸?。何鸽渫?、腹痛、慢性腹瀉，若屬中焦?fàn)I衛(wèi)失調(diào)、脾胃不和者（如胃痛隱隱伴惡風(fēng)汗出、腹瀉伴腹脹怕風(fēng)），桂枝湯合小建中湯（重用芍藥）可緩急止痛、調(diào)和脾胃。（三）婦科?。簺_任失調(diào)與營衛(wèi)相關(guān)病癥1.月經(jīng)不調(diào)：經(jīng)期紊亂、經(jīng)量異常，伴經(jīng)期惡風(fēng)、汗出、小腹隱痛，屬營衛(wèi)失調(diào)影響沖任者，桂枝湯加當(dāng)歸、雞血藤可調(diào)和營衛(wèi)、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。2.痛經(jīng)：經(jīng)期小腹冷痛、喜溫、惡風(fēng)汗出，舌淡苔白，脈浮緩，為營衛(wèi)不足、寒凝沖任，桂枝湯加艾葉、小茴香可溫經(jīng)散寒、調(diào)和營衛(wèi)。3.產(chǎn)后?。寒a(chǎn)后身痛、自汗、惡風(fēng)，多因產(chǎn)后營衛(wèi)空虛、復(fù)感外邪，桂枝湯加黃芪、秦艽可扶正祛邪、調(diào)和營衛(wèi)。（四）皮膚科：風(fēng)邪郁表、營衛(wèi)不和之證蕁麻疹、濕疹、皮膚瘙癢癥等，若表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)或皮疹時發(fā)時止、瘙癢、惡風(fēng)、遇風(fēng)加重、舌淡紅、脈浮緩，屬風(fēng)邪郁于肌表、營衛(wèi)失調(diào)者，桂枝湯加防風(fēng)、蟬蛻、地膚子可疏風(fēng)解表、調(diào)和營衛(wèi)。四、典型案例分析案例1：外感表虛證（感冒）病史：患者女性，32歲，2日前受涼后出現(xiàn)惡風(fēng)、發(fā)熱（體溫37.8℃）、汗出、頭痛、鼻塞，自服“感冒清熱顆?！睙o效，反而汗出更甚，惡風(fēng)加重。癥狀：惡風(fēng)明顯（需加衣被），發(fā)熱（37.6℃），汗出津津，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，鼻塞流清涕，舌淡紅、苔薄白，脈浮緩。辨證：營衛(wèi)不和，外感表虛證（衛(wèi)氣不固，營陰外泄，風(fēng)寒束表）。治法：調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)表。處方：桂枝湯原方：桂枝9g，芍藥9g，炙甘草6g，生姜9g（切），大棗5枚（擘）。1劑，水煎溫服，服后啜熱稀粥一碗，覆被取微汗。療效：服藥后1小時，自覺身暖，微汗出，惡風(fēng)、發(fā)熱減輕；2小時后汗止，體溫降至36.8℃，頭痛、鼻塞緩解。次日諸癥消失。分析：患者外感風(fēng)寒，衛(wèi)氣被遏而發(fā)熱，營陰不固而汗出、惡風(fēng)，符合“營衛(wèi)不和”之表虛證。桂枝湯中桂枝解肌散邪，芍藥斂營和陰，姜棗、炙甘草調(diào)和脾胃、充養(yǎng)營衛(wèi)，啜粥覆被取微汗，使邪從表解而不傷正，體現(xiàn)“因勢利導(dǎo)”之法。案例2：自汗證（營衛(wèi)失調(diào)）病史：患者男性，45歲，自汗3年，每于活動后或遇風(fēng)時汗出不止，伴惡風(fēng)、易感冒，曾服“玉屏風(fēng)散”效果不佳。癥狀：自汗出（稍動則汗?jié)褚律溃?，惡風(fēng)（夏季需穿長袖），神疲乏力，舌淡、苔薄白，脈浮緩無力。辨證：營衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)氣不固，營陰外泄。治法：調(diào)和營衛(wèi)，益氣固表。處方：桂枝湯加黃芪15g：桂枝9g，芍藥9g，炙甘草6g，生姜9g，大棗5枚，黃芪15g。7劑，水煎溫服，每日1劑。療效：服藥3劑后，自汗明顯減少，惡風(fēng)減輕；7劑后，自汗基本消失，惡風(fēng)感除，精神轉(zhuǎn)佳。續(xù)服玉屏風(fēng)散鞏固1月，隨訪半年未復(fù)發(fā)。分析：患者久病自汗，衛(wèi)氣已虛，單用玉屏風(fēng)散（益氣固表）未能調(diào)和營衛(wèi)，故汗出不止。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，黃芪益氣固表，標(biāo)本兼治，使衛(wèi)氣得固、營陰得守，自汗得止。案例3：蕁麻疹（營衛(wèi)不和，風(fēng)邪在表）病史：患者女性，28歲，蕁麻疹反復(fù)發(fā)作1年，每于遇風(fēng)或情緒波動時發(fā)作，風(fēng)團(tuán)色淡紅，瘙癢，伴惡風(fēng)、納差。癥狀：風(fēng)團(tuán)時起時消，瘙癢難忍，惡風(fēng)（外出需戴口罩），納呆，舌淡紅、苔薄白，脈浮緩。辨證：營衛(wèi)不和，風(fēng)邪郁于肌表。治法：調(diào)和營衛(wèi)，疏風(fēng)止癢。處方：桂枝湯加防風(fēng)9g、蟬蛻6g：桂枝9g，芍藥9g，炙甘草6g，生姜9g，大棗5枚，防風(fēng)9g，蟬蛻6g。7劑，水煎溫服，忌食辛辣、生冷。療效：服藥5劑后，風(fēng)團(tuán)發(fā)作次數(shù)減少，瘙癢減輕；7劑后，風(fēng)團(tuán)基本消失，惡風(fēng)感除。續(xù)服3劑鞏固，隨訪3月未復(fù)發(fā)。分析：蕁麻疹屬“風(fēng)疹”范疇，風(fēng)邪郁表、營衛(wèi)失調(diào)是關(guān)鍵。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，使肌表氣血暢達(dá)；防風(fēng)、蟬蛻疏風(fēng)止癢，驅(qū)風(fēng)邪外出，標(biāo)本同治，故風(fēng)團(tuán)得消。五、應(yīng)用要點(diǎn)與注意事項(xiàng)（一）辨證要點(diǎn)桂枝湯的核心辨證要點(diǎn)為“營衛(wèi)不和”，臨床需把握：外感表證：惡風(fēng)（或惡寒）、發(fā)熱、汗出（或無汗而身痛）、脈浮緩（或浮弱），無里熱熾盛（如高熱、煩躁、舌紅苔黃燥）；內(nèi)傷雜?。汉棺C（自汗/盜汗伴惡風(fēng)）、痛證（身痛/頭痛伴怕風(fēng)）、胃腸?。ㄎ竿?腹瀉伴惡風(fēng)汗出）等，舌淡苔白，脈浮緩或弱。（二）煎服法與調(diào)護(hù)煎法：桂枝、芍藥、炙甘草、生姜同煎，大棗擘開后入煎，水沸后小火煎20~30分鐘，取汁溫服。服法：溫服后啜熱稀粥（助藥力、充營衛(wèi)），覆被取“微似有汗”（不可大汗，以防傷津耗氣）；若一服汗出病瘥，停后服；若不汗，可“少少溫服之”，或縮短服藥間隔（如半日服2劑），但需觀察汗出情況。調(diào)護(hù)：服藥期間忌生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物，以防礙胃或助邪。（三）加減運(yùn)用根據(jù)兼證靈活加減：兼氣虛：加黃芪、黨參（如玉屏風(fēng)散合桂枝湯）；兼血虛：加當(dāng)歸、熟地、雞血藤（如桂枝湯合四物湯）；兼風(fēng)邪：加防風(fēng)、荊芥、蟬蛻（如案例3）；兼濕邪：加茯苓、白術(shù)、薏苡仁（治營衛(wèi)失調(diào)伴脾虛濕盛）；兼內(nèi)熱：加黃芩、石膏（表虛兼里熱，如桂枝二越婢一湯意）；兼寒凝：加艾葉、小茴香、炮姜（治婦科病寒凝沖任）。（四）禁忌證表實(shí)無汗者（如麻黃湯證，惡寒、無汗、脈浮緊）忌用，以免助邪；里熱熾盛者（高熱、煩躁、舌紅苔黃燥、脈洪大）慎用，需配伍清熱藥；濕熱內(nèi)蘊(yùn)者（舌苔厚膩、脘腹脹滿、大便黏滯）不宜單獨(dú)使用，需先化濕清熱。六、結(jié)語桂枝湯作為經(jīng)典調(diào)和劑，其價值不僅在于治療外感表虛證，更在于通過“調(diào)和營衛(wèi)”