一、總則為規(guī)范醫(yī)療保障窗口服務(wù)行為，提升服務(wù)質(zhì)量與效率，保障參保群眾便捷享受醫(yī)保服務(wù)，結(jié)合醫(yī)療保障經(jīng)辦工作實(shí)際，制定本試行標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及受托承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的服務(wù)窗口，涵蓋參保登記、醫(yī)保結(jié)算、異地就醫(yī)、政策咨詢等服務(wù)事項(xiàng)。窗口服務(wù)應(yīng)遵循依法依規(guī)、便民高效、公平公正、規(guī)范透明的原則，以參保群眾需求為導(dǎo)向，優(yōu)化服務(wù)流程，壓縮辦理時限，確保服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。二、服務(wù)環(huán)境與設(shè)施規(guī)范（一）窗口設(shè)置1.功能分區(qū)：窗口應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)類型合理分區(qū)，如“參保登記區(qū)”“醫(yī)保結(jié)算區(qū)”“異地就醫(yī)區(qū)”“政策咨詢區(qū)”，并設(shè)置“綜合服務(wù)窗口”應(yīng)對復(fù)雜或跨業(yè)務(wù)事項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)“一窗通辦”。2.窗口標(biāo)識：各窗口懸掛清晰的業(yè)務(wù)標(biāo)識牌，標(biāo)注服務(wù)事項(xiàng)、辦理時限及所需材料（如“參保登記·材料齊全即時辦結(jié)”），字體規(guī)范、醒目，支持中英文雙語標(biāo)識（涉外業(yè)務(wù)窗口）。（二）硬件配備1.基礎(chǔ)設(shè)備：窗口配備電腦、高拍儀、打印機(jī)、叫號系統(tǒng)等設(shè)備，確保運(yùn)行穩(wěn)定；設(shè)置排隊等候區(qū)，配備座椅、飲水機(jī)、報刊架及醫(yī)保政策宣傳資料，提供免費(fèi)WiFi。2.便民設(shè)施：配備無障礙通道、老花鏡、急救箱、充電寶等便民工具；設(shè)置“辦不成事”反映窗口，專項(xiàng)受理疑難問題或服務(wù)堵點(diǎn)。三、服務(wù)人員行為規(guī)范（一）儀容儀表服務(wù)人員著裝整潔得體，佩戴工作牌（含姓名、崗位、工號）；發(fā)型端莊，妝容自然，保持良好精神風(fēng)貌，禁止穿奇裝異服或佩戴夸張飾品。（二）服務(wù)態(tài)度1.溝通禮儀：使用“您好”“請”“謝謝”“再見”等禮貌用語，禁用服務(wù)忌語（如“材料不全不能辦”“自己看說明”）；面對群眾咨詢或訴求，耐心傾聽、清晰回應(yīng)，避免推諉敷衍。2.特殊群體服務(wù)：對老年人、殘疾人、孕婦等特殊群體，主動提供幫辦、代辦服務(wù)，簡化流程、優(yōu)先辦理。（三）業(yè)務(wù)能力1.知識儲備：熟練掌握醫(yī)保政策（如參保政策、報銷比例、異地就醫(yī)規(guī)則）、業(yè)務(wù)流程及系統(tǒng)操作，定期參加政策培訓(xùn)與考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。2.應(yīng)急處理：遇系統(tǒng)故障、材料爭議等突發(fā)情況，第一時間向群眾說明情況，啟動應(yīng)急預(yù)案（如手寫單據(jù)、引導(dǎo)至備用窗口），并同步上報運(yùn)維或管理部門。四、業(yè)務(wù)操作流程規(guī)范（一）參保登記業(yè)務(wù)1.受理環(huán)節(jié)：接收參保人（或代辦人）材料（如身份證、戶口本、就業(yè)證明），核對材料完整性、有效性，當(dāng)場指出缺失項(xiàng)并提供《材料補(bǔ)正清單》（注明補(bǔ)正要求及時限）。2.審核環(huán)節(jié)：通過醫(yī)保信息系統(tǒng)核查參保人身份、參保狀態(tài)，對材料真實(shí)性存疑的，啟動“容缺受理”（需參保人簽署《容缺承諾函》），同步開展后臺核查。3.辦結(jié)環(huán)節(jié)：材料審核通過后，即時錄入系統(tǒng)，生成參保憑證并交付參保人；需上級審批的（如特殊參保類型），明確告知審批時限（不超過5個工作日）及查詢方式。（二）醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)（以住院結(jié)算為例）1.材料接收：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口接收出院小結(jié)、費(fèi)用清單、發(fā)票等材料，核對患者身份與醫(yī)保信息（通過電子醫(yī)保碼或?qū)嶓w卡驗(yàn)證）。2.費(fèi)用核算：通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)錄入費(fèi)用明細(xì)，自動匹配報銷政策（如起付線、報銷比例、目錄外費(fèi)用），生成結(jié)算單（含自費(fèi)、報銷、自付金額）。3.結(jié)果反饋：向患者（或家屬）解釋結(jié)算明細(xì)，交付結(jié)算單及發(fā)票存根，如需手工報銷（非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)），告知郵寄材料地址及時限（材料齊全3個工作日內(nèi)辦結(jié)）。（三）異地就醫(yī)業(yè)務(wù)1.備案受理：通過線上（國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP）或線下窗口受理異地就醫(yī)備案，窗口需核驗(yàn)參保人異地居住證明（或轉(zhuǎn)診證明），材料齊全的即時完成備案；線上備案的，窗口應(yīng)提供操作指引。2.結(jié)算服務(wù)：異地就醫(yī)人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時，窗口優(yōu)先保障刷卡結(jié)算，遇系統(tǒng)故障的，引導(dǎo)至“異地就醫(yī)手工報銷”窗口，告知后續(xù)補(bǔ)報流程。五、應(yīng)急與投訴處理機(jī)制（一）應(yīng)急處理1.系統(tǒng)故障：窗口張貼故障公告，告知群眾“系統(tǒng)恢復(fù)時間預(yù)估”及“手工辦理/線上辦理指引”，同步聯(lián)系運(yùn)維團(tuán)隊加急處理，每30分鐘更新故障進(jìn)展。2.突發(fā)客流：當(dāng)排隊人數(shù)超過等候區(qū)容量的1.5倍時，啟動“彈性窗口”機(jī)制，增開臨時服務(wù)窗口，或引導(dǎo)群眾通過自助終端、線上渠道辦理。（二）投訴處理1.投訴受理：窗口設(shè)置投訴登記本（或電子臺賬），記錄投訴人信息、訴求及證據(jù)（如照片、視頻），當(dāng)場出具《投訴受理回執(zhí)》（注明反饋時限，不超過3個工作日）。2.調(diào)查與反饋：安排專人調(diào)查投訴事項(xiàng)，調(diào)取監(jiān)控、詢問經(jīng)辦人，形成調(diào)查報告；向投訴人反饋處理結(jié)果時，需提供整改措施及后續(xù)服務(wù)優(yōu)化方案。六、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)（一）內(nèi)部監(jiān)督1.日常巡查：管理人員每日巡查窗口，檢查服務(wù)規(guī)范、設(shè)備運(yùn)行、材料歸檔情況，發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)場整改，形成《窗口巡查日志》。2.月度考核：以“服務(wù)態(tài)度、業(yè)務(wù)效率、群眾滿意度”為核心指標(biāo)，開展窗口人員考核，考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升掛鉤。（二）群眾評價2.意見征集：每季度開展“醫(yī)保服務(wù)開放日”活動，邀請參保群眾代表座談，收集服務(wù)優(yōu)化建議，形成《改進(jìn)任務(wù)清單》限時落實(shí)。（三）持續(xù)優(yōu)化建立“服務(wù)問題-分析-改進(jìn)”閉環(huán)機(jī)制，針對高頻投訴、流程堵點(diǎn)，每半年修訂一次操作標(biāo)準(zhǔn)，報上級醫(yī)保部門備案后實(shí)施。七、附則本標(biāo)準(zhǔn)自發(fā)布之日起試行，由XX醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。各地可結(jié)合實(shí)際制定實(shí)施細(xì)則，但不得低于