工傷賠償糾紛法律文書(shū)模板引言：工傷賠償糾紛與法律文書(shū)的作用實(shí)務(wù)中，工傷賠償糾紛常伴隨勞動(dòng)關(guān)系認(rèn)定、傷殘等級(jí)鑒定、賠償項(xiàng)目爭(zhēng)議等問(wèn)題。一份邏輯清晰、內(nèi)容規(guī)范的法律文書(shū)，既是明確權(quán)利義務(wù)的“契約載體”，也是推動(dòng)糾紛解決（協(xié)商、仲裁、訴訟、執(zhí)行）的核心工具。結(jié)合實(shí)務(wù)場(chǎng)景，本文梳理協(xié)商、仲裁、訴訟、執(zhí)行四個(gè)階段的核心法律文書(shū)模板及實(shí)操要點(diǎn)，供勞動(dòng)者、用人單位及法務(wù)工作者參考。一、協(xié)商階段：《工傷賠償和解協(xié)議書(shū)》（一）適用場(chǎng)景用人單位與工傷職工（或近親屬）就工傷賠償金額、支付方式、勞動(dòng)關(guān)系解除/存續(xù)等問(wèn)題自愿協(xié)商一致，為避免后續(xù)爭(zhēng)議，以書(shū)面協(xié)議固定權(quán)利義務(wù)。（二）文書(shū)格式示例工傷賠償和解協(xié)議書(shū)甲方（用人單位）：________________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：________________________地址：__________________________________法定代表人：____________________________乙方（工傷職工/近親屬）：____________________身份證號(hào)：______________________________地址：__________________________________聯(lián)系電話(huà)：____________________________鑒于乙方于____年____月____日在甲方工作中受傷，經(jīng)____（機(jī)構(gòu)）認(rèn)定為工傷，傷殘等級(jí)為_(kāi)___級(jí)（或“傷情待鑒定”）。現(xiàn)雙方就工傷賠償事宜，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上達(dá)成如下協(xié)議：1.賠償項(xiàng)目及金額甲方同意向乙方支付工傷賠償款合計(jì)人民幣_(tái)___元（大寫(xiě)：________________），該款項(xiàng)包含但不限于：醫(yī)療費(fèi)（已實(shí)際發(fā)生/待報(bào)銷(xiāo)部分：____元）；停工留薪期工資（____個(gè)月×____元/月：____元）；一次性傷殘補(bǔ)助金（____級(jí)×____個(gè)月×____元/月：____元）；一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金（____級(jí)×____個(gè)月×____元/月：____元）；一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金（____級(jí)×____個(gè)月×____元/月：____元）；護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等其他費(fèi)用：____元。2.支付方式甲方應(yīng)于____年____月____日前，以____（銀行轉(zhuǎn)賬/現(xiàn)金）方式支付至乙方指定賬戶(hù)：開(kāi)戶(hù)行：________________________戶(hù)名：__________________________賬號(hào)：__________________________3.雙方權(quán)利義務(wù)乙方確認(rèn)收到賠償款后，自愿放棄就本次工傷事故向甲方主張其他賠償?shù)臋?quán)利（或“保留____權(quán)利，雙方另行協(xié)商”）；甲方按約支付款項(xiàng)后，雙方勞動(dòng)關(guān)系于____年____月____日解除/存續(xù)，社保繳納至____年____月。4.違約責(zé)任若甲方未按期支付賠償款，每逾期一日按未付金額的____%向乙方支付違約金；若乙方違反本協(xié)議主張額外賠償，應(yīng)返還已收款項(xiàng)并支付同等金額的違約金。5.爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。6.生效條款本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________乙方（簽字/按指?。篲_________日期：____年____月____日日期：____年____月____日（三）注意事項(xiàng)1.賠償項(xiàng)目完整性：需結(jié)合工傷等級(jí)（或傷情）明確醫(yī)療費(fèi)、停工留薪期工資、傷殘補(bǔ)助金等核心項(xiàng)目，避免遺漏“后續(xù)治療費(fèi)”（如傷情需二次手術(shù)）。2.權(quán)利放棄條款：需明確乙方是否“完全放棄”或“保留部分權(quán)利”，避免模糊表述（如“不再追究”易引發(fā)歧義）。3.自愿性審查：協(xié)議簽訂需排除脅迫、欺詐情形，建議通過(guò)錄音、見(jiàn)證人或公證增強(qiáng)效力（尤其是賠償金額遠(yuǎn)低于法定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，公證可降低撤銷(xiāo)風(fēng)險(xiǎn)）。二、仲裁階段：《勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)（工傷賠償糾紛用）》（一）適用場(chǎng)景雙方協(xié)商不成，或用人單位否認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系、工傷認(rèn)定，工傷職工可向勞動(dòng)合同履行地或用人單位所在地的勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，主張工傷賠償及相關(guān)權(quán)利。（二）文書(shū)格式示例勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人：________________________（工傷職工）性別：____年齡：____民族：____身份證號(hào)：______________________住址：__________________________聯(lián)系電話(huà)：______________________被申請(qǐng)人：______________________（用人單位）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：________________地址：__________________________法定代表人：____________________聯(lián)系電話(huà)：______________________仲裁請(qǐng)求：1.裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷醫(yī)療費(fèi)____元；2.裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人停工留薪期工資____元（____個(gè)月×____元/月）；3.裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金____元（____級(jí)×____個(gè)月×____元/月）；4.裁決雙方勞動(dòng)關(guān)系于____年____月____日解除，被申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金____元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金____元；5.裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)繳____年____月至____年____月的社會(huì)保險(xiǎn)（或賠償社保損失____元）。事實(shí)與理由：申請(qǐng)人于____年____月____日入職被申請(qǐng)人處，從事____工作，月工資____元，雙方未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同（或“簽訂了期限為_(kāi)___的勞動(dòng)合同”）。____年____月____日，申請(qǐng)人在____（工作地點(diǎn)/工作任務(wù)）中受傷，經(jīng)____市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書(shū)編號(hào)：____），____年____月____日經(jīng)____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為_(kāi)___級(jí)傷殘（鑒定書(shū)編號(hào)：____）。事故發(fā)生后，被申請(qǐng)人僅支付醫(yī)療費(fèi)____元，未按法律規(guī)定支付停工留薪期工資、傷殘補(bǔ)助金等費(fèi)用，且拒絕配合辦理工傷待遇申領(lǐng)手續(xù)。申請(qǐng)人多次與被申請(qǐng)人協(xié)商未果，為維護(hù)合法權(quán)益，特向貴委申請(qǐng)仲裁，懇請(qǐng)依法裁決。證據(jù)清單：1.工傷認(rèn)定決定書(shū)（編號(hào)：____）；2.勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)（編號(hào)：____）；3.工資銀行流水（____年____月至____年____月）；4.住院病歷、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)；5.考勤記錄、工作證（或其他勞動(dòng)關(guān)系證明）。此致____市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人（簽字）：__________日期：____年____月____日（三）注意事項(xiàng)1.仲裁時(shí)效：需在工傷認(rèn)定結(jié)論作出后1年內(nèi)申請(qǐng)仲裁，超期可能喪失勝訴權(quán)（特殊情況可主張時(shí)效中止/中斷）。2.請(qǐng)求明確性：仲裁請(qǐng)求需逐項(xiàng)列明金額、計(jì)算依據(jù)（如“停工留薪期工資3個(gè)月×6000元/月=____元”），避免籠統(tǒng)表述。3.證據(jù)關(guān)聯(lián)性：需圍繞“勞動(dòng)關(guān)系、工傷事實(shí)、傷殘等級(jí)、損失金額”提供證據(jù)，如工資流水證明工資標(biāo)準(zhǔn)，考勤記錄證明勞動(dòng)關(guān)系。三、訴訟階段：《民事起訴狀（工傷賠償糾紛用）》（一）適用場(chǎng)景對(duì)仲裁裁決不服（或仲裁機(jī)構(gòu)逾期未作出裁決），可在收到裁決書(shū)之日起15日內(nèi)向用人單位所在地或勞動(dòng)合同履行地的基層人民法院提起訴訟；若仲裁機(jī)構(gòu)不予受理，可直接向法院起訴。（二）文書(shū)格式示例民事起訴狀原告：________________________（工傷職工）性別：____年齡：____民族：____身份證號(hào)：______________________住址：__________________________聯(lián)系電話(huà)：______________________被告：______________________（用人單位）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：________________地址：__________________________法定代表人：____________________聯(lián)系電話(huà)：______________________訴訟請(qǐng)求：1.判令被告支付原告工傷醫(yī)療費(fèi)____元；2.判令被告支付原告停工留薪期工資____元（____個(gè)月×____元/月）；3.判令被告支付原告一次性傷殘補(bǔ)助金____元（____級(jí)×____個(gè)月×____元/月）；4.判令原、被告勞動(dòng)關(guān)系于____年____月____日解除，被告支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金____元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金____元；5.判令被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。事實(shí)與理由：原告于____年____月入職被告處，從事____工作，月工資____元。____年____月____日，原告在工作中受傷，經(jīng)認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書(shū)編號(hào)：____），傷殘等級(jí)為_(kāi)___級(jí)（鑒定書(shū)編號(hào)：____）。原告就工傷賠償事宜申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，____市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)于____年____月____日作出____號(hào)裁決書(shū)，但裁決結(jié)果未支持原告的全部請(qǐng)求（或“仲裁機(jī)構(gòu)逾期未裁決”）。原告認(rèn)為，被告的行為違反《工傷保險(xiǎn)條例》《勞動(dòng)合同法》等規(guī)定，故訴至法院，懇請(qǐng)依法判決。證據(jù)和證據(jù)來(lái)源，證人姓名和住所：1.工傷認(rèn)定決定書(shū)（____市人社局，編號(hào)：____）；2.勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)（____市勞鑒委，編號(hào)：____）；3.仲裁裁決書(shū)（____仲裁委，編號(hào)：____）及送達(dá)證明；4.工資銀行流水（____銀行，____年____月至____年____月）；5.住院病歷、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票（____醫(yī)院，____年____月至____年____月）；6.證人____（住址：________________），證明原告受傷經(jīng)過(guò)。此致____市____區(qū)人民法院附：本起訴狀副本____份起訴人（簽字）：__________日期：____年____月____日（三）注意事項(xiàng)1.訴訟時(shí)效銜接：需在仲裁裁決送達(dá)后15日內(nèi)起訴，超期裁決生效；若直接起訴（仲裁不予受理），需在仲裁不予受理通知書(shū)送達(dá)后15日內(nèi)起訴。2.訴訟請(qǐng)求與仲裁請(qǐng)求一致性：訴訟請(qǐng)求應(yīng)包含仲裁請(qǐng)求的核心內(nèi)容，避免“新增請(qǐng)求”（需與原仲裁請(qǐng)求具有不可分性，或另行仲裁）。3.證據(jù)補(bǔ)強(qiáng)：若仲裁階段證據(jù)不足，訴訟中可補(bǔ)充新證據(jù)（如證人證言、新的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)），但需說(shuō)明“逾期提供的理由”（如客觀(guān)原因無(wú)法在仲裁階段取得）。四、二審階段：《民事上訴狀（工傷賠償糾紛用）》（一）適用場(chǎng)景對(duì)一審判決不服，可在判決書(shū)送達(dá)之日起15日內(nèi)（裁定書(shū)為10日內(nèi)）向上一級(jí)人民法院提起上訴，主張撤銷(xiāo)或改判一審判決。（二）文書(shū)格式示例民事上訴狀上訴人（原審原告/被告）：____________________性別：____年齡：____民族：____身份證號(hào)：______________________住址：__________________________聯(lián)系電話(huà)：______________________被上訴人（原審被告/原告）：____________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：________________地址：__________________________法定代表人：____________________聯(lián)系電話(huà)：______________________上訴請(qǐng)求：1.撤銷(xiāo)____市____區(qū)人民法院（____）____民初字第____號(hào)民事判決；2.改判被上訴人支付上訴人工傷賠償款合計(jì)____元（或“改判駁回被上訴人的訴訟請(qǐng)求”）；3.判令被上訴人承擔(dān)一、二審訴訟費(fèi)用。事實(shí)與理由：上訴人因與被上訴人工傷賠償糾紛一案，不服一審判決，現(xiàn)提出上訴，理由如下：1.事實(shí)認(rèn)定錯(cuò)誤：一審判決認(rèn)定“上訴人月工資為_(kāi)___元”錯(cuò)誤，實(shí)際工資為_(kāi)___元（證據(jù)：____銀行流水、工資條）；一審未查明“被上訴人未繳納工傷保險(xiǎn)”的事實(shí)，導(dǎo)致賠償責(zé)任分配錯(cuò)誤。2.法律適用錯(cuò)誤：一審依據(jù)《____法》第____條判決，但本案應(yīng)適用《工傷保險(xiǎn)條例》第____條，被上訴人作為用人單位，應(yīng)全額承擔(dān)工傷賠償責(zé)任（或“一審錯(cuò)誤適用傷殘等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致賠償金額過(guò)低”）。3.程序違法：一審未傳喚關(guān)鍵證人____出庭作證，導(dǎo)致案件事實(shí)認(rèn)定不清；一審超出仲裁請(qǐng)求范圍判決，違反“仲裁前置”原則。綜上，一審判決事實(shí)認(rèn)定、法律適用均存在錯(cuò)誤，程序違法，懇請(qǐng)二審法院依法改判，維護(hù)上訴人的合法權(quán)益。此致____市中級(jí)人民法院附：本上訴狀副本____份上訴人（簽字）：__________日期：____年____月____日（三）注意事項(xiàng)1.上訴期限嚴(yán)格性：需在一審判決書(shū)送達(dá)后15日內(nèi)（裁定書(shū)10日內(nèi)）提交上訴狀，超期喪失上訴權(quán)。2.上訴理由針對(duì)性：需圍繞“一審判決的錯(cuò)誤點(diǎn)”展開(kāi)（如事實(shí)認(rèn)定錯(cuò)誤、法律適用錯(cuò)誤、程序違法），避免泛泛而談。3.新證據(jù)提交：若有新證據(jù)（如一審后取得的工資流水、證人證言），需在上訴狀中說(shuō)明“證據(jù)名稱(chēng)、證明內(nèi)容及取得時(shí)間”，并附證據(jù)副本。五、執(zhí)行階段：《強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)（工傷賠償糾紛用）》（一）適用場(chǎng)景若用人單位未履行生效仲裁裁決、民事判決書(shū)、民事調(diào)解書(shū)，工傷職工可在履行期限屆滿(mǎn)后，向一審法院或被執(zhí)行人財(cái)產(chǎn)所在地法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。（二）文書(shū)格式示例強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人：________________________（工傷職工）性別：____年齡：____民族：____身份證號(hào)：______________________住址：__________________________聯(lián)系電話(huà)：______________________被執(zhí)行人：______________________（用人單位）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：________________地址：__________________________法定代表人：____________________聯(lián)系電話(huà)：______________________執(zhí)行依據(jù)：____市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)（____）____號(hào)仲裁裁決書(shū)（或____市____區(qū)人民法院（____）____民初字第____號(hào)民事判決書(shū)/調(diào)解書(shū)），該文書(shū)于____年____月____日生效，被執(zhí)行人應(yīng)支付申請(qǐng)人工傷賠償款合計(jì)____元，至今未履行。執(zhí)行請(qǐng)求：1.強(qiáng)制被執(zhí)行人支付工傷賠償款____元（含本金、違約金/利息____元）；2.強(qiáng)制被執(zhí)行人加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息（按日萬(wàn)分之一點(diǎn)七五計(jì)算，自____年____月____日起至實(shí)際履行完畢之日止）；3.強(qiáng)制被執(zhí)行人承擔(dān)本案執(zhí)行費(fèi)用。事實(shí)與理由：生效法律文書(shū)確定被執(zhí)行人應(yīng)于____