護理病例書寫標(biāo)準(zhǔn)與范文匯編護理病例作為護理工作的核心文書，系統(tǒng)記錄患者從入院到出院（或轉(zhuǎn)歸）全過程的病情觀察、護理措施及健康指導(dǎo)，是醫(yī)療質(zhì)量追溯、法律責(zé)任界定、護理科研與教學(xué)的重要依據(jù)。規(guī)范書寫護理病例，既能保障護理工作的連續(xù)性與科學(xué)性，也能為多學(xué)科協(xié)作提供清晰的患者信息支持。本文結(jié)合臨床實踐規(guī)范與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，梳理護理病例書寫的核心要求，并附不同?？频姆段氖纠┳o理從業(yè)者參考。一、護理病例書寫的核心標(biāo)準(zhǔn)（一）基本要求：準(zhǔn)確、及時、完整、客觀準(zhǔn)確性：數(shù)據(jù)記錄需與臨床實際一致（如生命體征、癥狀描述），醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范（避免口語化表述，如“肚子疼”應(yīng)寫“腹痛”，需注明性質(zhì)、部位、誘因）；藥物劑量、護理操作參數(shù)（如輸液速度、吸痰頻率）需精準(zhǔn)。及時性：入院護理評估需在患者入院24小時內(nèi)完成（急診、搶救患者需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記并注明）；病情變化、護理措施實施后需即刻記錄，避免事后回憶導(dǎo)致偏差。完整性：涵蓋患者“生理-心理-社會”全維度信息，如過敏史、家庭支持情況、文化程度對護理的影響；護理診斷、措施、效果評價需一一對應(yīng)，避免邏輯斷層（如診斷“皮膚完整性受損”，需記錄壓瘡護理措施及皮膚愈合情況）。客觀性：以觀察、檢查結(jié)果為依據(jù)，避免主觀推斷（如“患者可能發(fā)熱”應(yīng)改為“患者主訴畏寒，測體溫38.5℃”）。（二）內(nèi)容規(guī)范：結(jié)構(gòu)清晰，邏輯閉環(huán)護理病例通常包含以下模塊，需按臨床流程有序記錄：1.一般資料：姓名、性別、年齡、入院時間、主訴、入院診斷（醫(yī)生確診或初步診斷）、過敏史、既往史（如“高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平”）。2.護理評估：生理評估：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧）、癥狀（如“咳嗽，咳白色黏痰，量約5ml/日”）、體征（如“雙肺可聞及散在濕啰音”）、實驗室/檢查結(jié)果（如“血糖12.3mmol/L”）。心理-社會評估：情緒狀態(tài)（“焦慮，擔(dān)心疾病預(yù)后”）、認(rèn)知水平（“文化程度初中，對糖尿病飲食知識掌握不足”）、家庭支持（“獨居，子女每周探視1次”）。3.護理診斷：基于NANDA-I標(biāo)準(zhǔn)，以“問題-相關(guān)因素-癥狀/體征”格式表述，如“營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量與胰島素分泌不足、飲食控制不佳有關(guān)，表現(xiàn)為空腹血糖10.2-13.5mmol/L，BMI28.5kg/m2”。4.護理計劃：針對每個診斷制定目標(biāo)（短期/長期）與措施，如目標(biāo)“患者3日內(nèi)掌握胰島素注射方法”，措施“每日晨間示范胰島素注射流程，指導(dǎo)患者回示教”。5.實施記錄：按時間軸記錄護理措施執(zhí)行情況（如“8:00指導(dǎo)患者進行踝泵運動，頻率5次/組，每日3組”）、患者反應(yīng)（如“患者訴運動后小腿酸脹，調(diào)整為3次/組”）。6.效果評價：與護理目標(biāo)對比，如“患者已獨立完成胰島素注射，操作規(guī)范（目標(biāo)達(dá)成）”；未達(dá)成時需分析原因（如“飲食控制不佳，因家屬送餐未遵醫(yī)囑”）并調(diào)整計劃。7.出院指導(dǎo)：包含飲食、運動、用藥、復(fù)診、自我監(jiān)測等，如“低鹽低脂飲食，每日食鹽≤5g；規(guī)律服用降壓藥，每周測血壓2次”。（三）格式規(guī)范：嚴(yán)謹(jǐn)合規(guī)，可追溯書寫格式：采用醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的護理病例模板（電子/紙質(zhì)），字跡清晰（電子病歷需排版規(guī)范，避免亂碼）；段落分明，避免大段文字堆砌，可通過分點、表格（如“管道護理記錄單”）提升可讀性。修改要求：需保持原記錄清晰可辨，用雙橫線劃去錯誤內(nèi)容（電子病歷需留修改痕跡），在旁注明修改時間、修改人簽名，禁止涂擦、剪貼。簽名要求：每項記錄需有護理人員全名（或工號+姓名），實習(xí)/進修護士需帶教老師雙簽名（如“李XX（帶教：王XX）”）。二、專科護理病例范文示例（一）內(nèi)科護理病例（2型糖尿病患者）1.一般資料患者張XX，女，48歲，因“多飲、多食、多尿伴體重下降3月”入院。入院診斷：2型糖尿病。過敏史：青霉素皮試陽性。既往史：無重大疾病史。2.護理評估生理：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/85mmHg；空腹血糖12.8mmol/L，餐后2h血糖18.5mmol/L；訴“口干明顯，每日飲水約3000ml，尿量與飲水量相當(dāng)，體重3月下降5kg”。心理-社會：焦慮，擔(dān)心并發(fā)癥；初中文化，對糖尿病飲食、用藥知識知曉率低；家庭主婦，丈夫支持治療，子女住校。3.護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量與胰島素分泌不足、飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)，表現(xiàn)為空腹血糖＞11.1mmol/L，BMI27.8kg/m2。知識缺乏：缺乏糖尿病自我管理知識，表現(xiàn)為飲食控制不佳（喜食甜食）、未規(guī)律監(jiān)測血糖。焦慮與疾病預(yù)后不確定、需長期治療有關(guān)，表現(xiàn)為睡眠差、反復(fù)詢問病情。4.護理計劃診斷短期目標(biāo)（3日）長期目標(biāo)（1月）護理措施------------------------------------------------營養(yǎng)失調(diào)患者掌握糖尿病飲食原則空腹血糖控制在7-8mmol/L，BMI降至26kg/m21.與營養(yǎng)師協(xié)作制定個性化食譜（每日碳水化合物占比50%，蛋白質(zhì)20%，脂肪30%）；

2.每日督導(dǎo)患者飲食執(zhí)行情況，記錄飲食種類、量；

3.監(jiān)測空腹、餐后2h血糖，調(diào)整胰島素劑量（遵醫(yī)囑）。知識缺乏患者能復(fù)述胰島素注射方法、血糖監(jiān)測頻率患者獨立完成飲食、運動、用藥、監(jiān)測的自我管理1.制作圖文手冊，講解“五駕馬車”（飲食、運動、藥物、監(jiān)測、教育）；

2.示范胰島素注射（部位輪換、消毒方法），指導(dǎo)患者回示教；

3.每周組織糖尿病健康講座，答疑解惑。焦慮患者焦慮評分（SAS）降低至50分以下患者情緒穩(wěn)定，配合治療1.每日晨間溝通，傾聽擔(dān)憂，講解血糖控制達(dá)標(biāo)案例；

2.鼓勵家屬參與護理，給予情感支持；

3.指導(dǎo)深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次。5.實施記錄（節(jié)選）09-028:00：指導(dǎo)患者進行踝泵運動（5次/組，3組/日），患者訴“運動后小腿微酸”，調(diào)整為3次/組，患者耐受。09-0310:00：患者首次獨立完成胰島素注射（腹部，45°進針），操作規(guī)范，無出血、疼痛主訴。09-0416:00：患者空腹血糖10.1mmol/L（較前日下降0.7mmol/L），囑繼續(xù)按食譜進食，避免甜食。6.效果評價營養(yǎng)失調(diào)：患者3日內(nèi)未食用甜食，空腹血糖降至10.1mmol/L（目標(biāo)部分達(dá)成）；需繼續(xù)優(yōu)化食譜，增加膳食纖維攝入。知識缺乏：患者能獨立注射胰島素、監(jiān)測血糖（目標(biāo)達(dá)成）；仍需強化飲食搭配知識（如“食物交換份”使用）。焦慮：患者睡眠改善，SAS評分48分（目標(biāo)達(dá)成）；家屬表示患者情緒更穩(wěn)定。7.出院指導(dǎo)飲食：每日食鹽≤5g，食用油≤25g，主食定量（如米飯2兩/餐），多吃綠葉菜；避免粥、面條等升糖快的食物。運動：餐后1小時慢走30分鐘，每周5次；避免空腹運動，隨身攜帶糖果預(yù)防低血糖。用藥：規(guī)律注射胰島素（早8:00、晚20:00），勿自行增減劑量；出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗時，立即進食含糖食物。復(fù)診：每周測血糖2次（空腹、餐后2h），每月復(fù)查糖化血紅蛋白；出現(xiàn)足部麻木、視力模糊及時就診。（二）外科護理病例（腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者）1.一般資料患者王XX，男，55歲，因“反復(fù)右上腹疼痛1年，加重1天”入院。入院診斷：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎。過敏史：無。既往史：高血壓病史3年，血壓控制可（135/85mmHg）。2.護理評估生理：體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg；右上腹壓痛（+），Murphy征（+）；血常規(guī)示白細(xì)胞11.2×10?/L（略高）。心理-社會：緊張，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險；高中文化，了解腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢；家屬陪伴，經(jīng)濟條件良好。3.護理診斷急性疼痛與膽囊炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛，VAS評分6分。有感染的危險與手術(shù)切口、留置腹腔引流管有關(guān)，表現(xiàn)為白細(xì)胞升高，切口敷料清潔（目前）。知識缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)知識，表現(xiàn)為詢問“多久能下床、進食”。4.護理計劃（節(jié)選核心診斷）診斷目標(biāo)措施------------------急性疼痛24小時內(nèi)VAS評分≤4分1.取半臥位，減輕腹壁張力；

2.遵醫(yī)囑予止痛泵（芬太尼），觀察呼吸、意識；

3.指導(dǎo)放松技巧（如聽輕音樂）。有感染的危險住院期間無切口感染、腹腔感染1.保持腹腔引流管通暢，記錄引流量、性質(zhì)（目前為淡血性，量50ml/日）；

2.切口換藥（每2日1次），嚴(yán)格無菌操作；

3.監(jiān)測體溫、血常規(guī)，遵醫(yī)囑使用抗生素（頭孢呋辛）。5.實施記錄（節(jié)選）09-0514:00（術(shù)后6小時）：患者訴傷口疼痛，VAS評分5分，予止痛泵追加劑量（遵醫(yī)囑），30分鐘后評分降至3分。09-068:00：腹腔引流管引流量30ml，淡紅色，囑患者床上翻身，活動四肢。09-0710:00：切口換藥，敷料干燥，無滲血滲液；患者體溫36.8℃，白細(xì)胞降至9.5×10?/L。6.效果評價急性疼痛：術(shù)后24小時VAS評分3分（目標(biāo)達(dá)成）；患者可耐受床上活動。有感染的危險：切口無紅腫，體溫正常，白細(xì)胞下降（目標(biāo)達(dá)成）；繼續(xù)觀察引流液變化。7.出院指導(dǎo)活動：術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈運動（如彎腰、提重物），可散步（15分鐘/次，每日2次）；1月后復(fù)查B超，視恢復(fù)情況逐步恢復(fù)正常活動。飲食：術(shù)后1月內(nèi)低脂飲食（如避免肥肉、油炸食品），少量多餐；1月后可逐漸過渡至普食，仍需清淡。管道：若帶腹腔引流管出院，需每日記錄引流量、顏色，保持管道固定，避免牽拉；每周來院換藥，根據(jù)引流情況拔管。復(fù)診：術(shù)后1月復(fù)查腹部B超、肝功能；出現(xiàn)腹痛加重、發(fā)熱、黃疸及時就診。三、常見問題與改進建議（一）典型問題1.內(nèi)容不完整：遺漏心理-社會評估（如“獨居患者未記錄家庭支持情況”）、護理效果評價（如“只寫措施，未寫患者反應(yīng)”）。2.術(shù)語不規(guī)范：用“拉肚子”“心口疼”等口語，或錯誤使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“心功能不全”誤寫“心衰”）。3.記錄不及時：搶救后未在6小時內(nèi)補記，或“今日醫(yī)囑”執(zhí)行后次日才記錄。4.主觀臆斷：如“患者應(yīng)該很疼”（無疼痛評分、主訴支持），或“患者依從性差”（無具體行為證據(jù)，如“多次勸誡仍食用甜食”才需記錄）。（二）改進建議1.強化培訓(xùn)：定期開展“護理病例書寫工作坊”，結(jié)合錯誤案例分析（如抽取本院3個月病例，指出常見問題），提升術(shù)語運用、邏輯表達(dá)能力。2.建立質(zhì)控體系：科室設(shè)“護理病例質(zhì)控小組”，每周抽查10份病例，從“準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性”三方面評分，公示結(jié)果并反饋整改。3.優(yōu)化流程：設(shè)計“護理病例書寫提醒卡”（如“入院24h內(nèi)完成評估→術(shù)后即時記錄→出院前完善指導(dǎo)”），貼于護士站顯眼處；電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“必填項提醒”“時間邏輯校驗”（如搶救記錄需在6小時內(nèi)提交）。4.臨床思維培養(yǎng)：通過“護理查房”“病例討論會”，引導(dǎo)護士從“