2025年醫(yī)療保險(xiǎn)工作自查報(bào)告一、引言為深入貫徹落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)工作的相關(guān)政策和要求，全面提升醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量和管理水平，確保醫(yī)?；鸢踩?、合理使用，我部門對(duì)2025年醫(yī)療保險(xiǎn)工作展開(kāi)了全面、深入的自查。本報(bào)告旨在總結(jié)工作成果、發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并提出改進(jìn)措施，為今后醫(yī)療保險(xiǎn)工作的持續(xù)優(yōu)化提供參考。二、工作主體概述本次自查工作由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心組織實(shí)施，涉及到醫(yī)保政策執(zhí)行、基金收支管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管、參保人員服務(wù)等多個(gè)領(lǐng)域。參與自查的部門包括政策法規(guī)科、基金管理科、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管科、信息管理科等相關(guān)科室，以及各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。在整個(gè)自查過(guò)程中，始終堅(jiān)持實(shí)事求是、嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作態(tài)度，確保自查結(jié)果真實(shí)、準(zhǔn)確反映實(shí)際工作狀況。三、工作內(nèi)容與成果（一）醫(yī)保政策宣傳與落實(shí)1.宣傳措施多元化為了讓參保人員充分了解醫(yī)保政策，我們采用了線上線下相結(jié)合的宣傳方式。線上，利用官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、手機(jī)APP等平臺(tái)，及時(shí)發(fā)布醫(yī)保政策解讀、辦事指南、待遇調(diào)整等信息，累計(jì)發(fā)布推文[X]篇，閱讀量達(dá)到[X]人次。制作并投放了醫(yī)保政策宣傳短視頻，在各大視頻平臺(tái)播放量超過(guò)[X]萬(wàn)次。線下，組織開(kāi)展醫(yī)保政策進(jìn)社區(qū)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)學(xué)校等宣傳活動(dòng)[X]場(chǎng)次，發(fā)放宣傳資料[X]余份，現(xiàn)場(chǎng)解答群眾咨詢[X]人次。通過(guò)這些宣傳活動(dòng)，有效提高了參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率。2.政策落實(shí)精準(zhǔn)到位嚴(yán)格按照國(guó)家和地方醫(yī)保政策要求，落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保待遇。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保方面，將高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，惠及參保群眾[X]萬(wàn)人，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。積極推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作，為失能失智人員提供了基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，目前已有[X]名參保人員享受了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。同時(shí)，落實(shí)醫(yī)保扶貧政策，為建檔立卡貧困人口提供基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障，確保貧困人口應(yīng)保盡保、應(yīng)報(bào)盡報(bào)，貧困人口醫(yī)保參保率達(dá)到100%，住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到[X]%。（二）醫(yī)?；鸸芾?.嚴(yán)格收支核算建立健全了醫(yī)?；鹗罩Ч芾碇贫龋訌?qiáng)對(duì)基金收入和支出的核算與管理。在基金收入方面，通過(guò)與稅務(wù)部門、銀行等機(jī)構(gòu)的信息共享，確保參保費(fèi)用及時(shí)、足額征繳。2025年，全市醫(yī)?；鹂偸杖脒_(dá)到[X]億元，同比增長(zhǎng)[X]%。在基金支出方面，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保報(bào)銷政策，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的審核和監(jiān)控，確?；鸷侠硎褂?。全年醫(yī)?；鹂傊С鰹閇X]億元，基金支出率控制在合理范圍內(nèi)。2.強(qiáng)化監(jiān)督檢查成立了醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查小組，定期對(duì)醫(yī)保基金的收支、管理情況進(jìn)行檢查。采用日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等多種方式，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的監(jiān)管。2025年，共開(kāi)展專項(xiàng)檢查[X]次，飛行檢查[X]次，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)[X]家次，查處違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)[X]家，追回醫(yī)?；餥X]萬(wàn)元，有效遏制了醫(yī)?；鸬倪`規(guī)使用行為，保障了基金安全。（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.協(xié)議簽訂與管理與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議，明確了雙方的權(quán)利和義務(wù)。在協(xié)議中，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面提出了具體要求。加強(qiáng)對(duì)協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對(duì)違反協(xié)議規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照協(xié)議約定進(jìn)行處理。2025年，共對(duì)[X]家違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了約談，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議[X]家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議[X]家。2.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管建立了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核機(jī)制，從醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)滿意度等方面對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合考核。定期對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行公示，并將考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算掛鉤。通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為得到了規(guī)范，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到了有效控制。2025年，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用同比下降[X]%，藥占比下降到[X]%。（四）參保人員服務(wù)1.優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程為了方便參保人員辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，我們不斷優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程。推行“一站式”服務(wù)，將參保登記、繳費(fèi)、報(bào)銷等業(yè)務(wù)集中辦理，減少了參保人員的辦事環(huán)節(jié)和時(shí)間。同時(shí)，開(kāi)通了網(wǎng)上辦事大廳和手機(jī)APP，參保人員可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)隨時(shí)隨地辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)了“不見(jiàn)面”服務(wù)。2025年，網(wǎng)上辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)的比例達(dá)到[X]%，極大地方便了參保人員。2.提高服務(wù)滿意度加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和服務(wù)意識(shí)教育，提高經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。建立了參保人員滿意度調(diào)查機(jī)制，定期對(duì)參保人員進(jìn)行滿意度調(diào)查。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，及時(shí)改進(jìn)服務(wù)工作中的不足之處。2025年，參保人員對(duì)醫(yī)保服務(wù)的滿意度達(dá)到[X]%以上。（五）信息化建設(shè)1.完善醫(yī)保信息系統(tǒng)加大對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的投入，不斷完善系統(tǒng)功能。升級(jí)了醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，提高了結(jié)算效率。建立了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)警違規(guī)行為。同時(shí)，完善了醫(yī)保信息查詢系統(tǒng)，參保人員可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查詢個(gè)人醫(yī)保賬戶信息、報(bào)銷記錄等。2.推進(jìn)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用積極推進(jìn)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用工作，實(shí)現(xiàn)了參保人員就醫(yī)購(gòu)藥“一碼通行”。通過(guò)多種渠道宣傳推廣醫(yī)保電子憑證，提高了參保人員的知曉率和使用率。截至2025年底，全市醫(yī)保電子憑證激活率達(dá)到[X]%，應(yīng)用場(chǎng)景不斷拓展，為參保人員提供了更加便捷的服務(wù)。四、存在的問(wèn)題（一）醫(yī)保政策宣傳還需進(jìn)一步加強(qiáng)雖然我們采取了多種宣傳方式，但仍有部分參保人員對(duì)醫(yī)保政策了解不夠深入。特別是一些老年人和農(nóng)村居民，由于文化水平較低、獲取信息渠道有限，對(duì)醫(yī)保政策的知曉率和理解度有待提高。此外，宣傳內(nèi)容的針對(duì)性和實(shí)用性還不夠強(qiáng)，需要進(jìn)一步結(jié)合參保人員的實(shí)際需求進(jìn)行優(yōu)化。（二）醫(yī)?；鸨O(jiān)管壓力較大隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨著越來(lái)越大的壓力。部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著過(guò)度檢查、過(guò)度治療、濫用藥品等違規(guī)行為，醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С鋈匀淮嬖?。同時(shí)，醫(yī)保基金監(jiān)管手段相對(duì)單一，信息化監(jiān)管水平有待進(jìn)一步提高，難以全面、及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和查處違規(guī)行為。（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量參差不齊部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在服務(wù)態(tài)度不好、診療水平不高、醫(yī)療費(fèi)用不合理等問(wèn)題，影響了參保人員的就醫(yī)體驗(yàn)和醫(yī)保基金的合理使用。一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于人才短缺、設(shè)備落后，難以提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。此外，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評(píng)價(jià)機(jī)制還不夠完善，考核結(jié)果的應(yīng)用不夠充分，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束作用不強(qiáng)。（四）信息化建設(shè)還存在短板醫(yī)保信息系統(tǒng)在運(yùn)行過(guò)程中還存在一些不穩(wěn)定的情況，偶爾會(huì)出現(xiàn)系統(tǒng)卡頓、數(shù)據(jù)傳輸錯(cuò)誤等問(wèn)題，影響了醫(yī)保業(yè)務(wù)的正常辦理。醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等相關(guān)部門的信息共享還不夠順暢，存在信息孤島現(xiàn)象，導(dǎo)致部分業(yè)務(wù)辦理效率低下。同時(shí)，醫(yī)保信息化人才短缺，缺乏既懂醫(yī)保業(yè)務(wù)又懂信息技術(shù)的復(fù)合型人才。（五）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力有待提升隨著參保人員數(shù)量的不斷增加和醫(yī)保業(yè)務(wù)范圍的不斷擴(kuò)大，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)壓力日益增大。部分醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員不足，業(yè)務(wù)辦理窗口排隊(duì)現(xiàn)象較為嚴(yán)重，影響了參保人員的辦事體驗(yàn)。此外，醫(yī)保經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識(shí)還有待進(jìn)一步提高，對(duì)一些復(fù)雜業(yè)務(wù)的處理能力不足。五、改進(jìn)措施（一）加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳1.創(chuàng)新宣傳方式：結(jié)合不同人群的特點(diǎn)和需求，采用更加生動(dòng)、形象、易懂的宣傳方式。例如，制作動(dòng)漫、短視頻等宣傳資料，通過(guò)微信、抖音等新媒體平臺(tái)進(jìn)行廣泛傳播。開(kāi)展醫(yī)保政策知識(shí)競(jìng)賽、有獎(jiǎng)問(wèn)答等活動(dòng)，提高參保人員的參與度和積極性。2.強(qiáng)化宣傳針對(duì)性：針對(duì)老年人和農(nóng)村居民等重點(diǎn)人群，組織專門的宣傳隊(duì)伍，深入社區(qū)、鄉(xiāng)村開(kāi)展面對(duì)面宣傳。制作通俗易懂的宣傳手冊(cè)，用本地語(yǔ)言進(jìn)行講解，確保他們能夠理解醫(yī)保政策的內(nèi)容和好處。3.建立長(zhǎng)效宣傳機(jī)制：將醫(yī)保政策宣傳納入常態(tài)化工作，制定年度宣傳計(jì)劃，定期開(kāi)展宣傳活動(dòng)。加強(qiáng)與新聞媒體的合作，及時(shí)發(fā)布醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)和工作進(jìn)展情況，營(yíng)造良好的輿論氛圍。（二）加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度1.完善監(jiān)管制度：進(jìn)一步完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度，明確監(jiān)管職責(zé)和工作流程。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗罩?、管理全過(guò)程的監(jiān)督檢查。2.加強(qiáng)信息化監(jiān)管：加大對(duì)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的投入，完善系統(tǒng)功能，提高監(jiān)管的精準(zhǔn)度和效率。利用大數(shù)據(jù)分析、人工智能等技術(shù)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)警違規(guī)行為。3.加強(qiáng)部門協(xié)作：加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門的協(xié)作配合，建立健全聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制。定期開(kāi)展聯(lián)合檢查，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐、騙保等違法違規(guī)行為，形成監(jiān)管合力。（三）提升定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量1.加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)：定期組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高他們的醫(yī)保政策知曉率和業(yè)務(wù)水平。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)，幫助他們規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.完善考核評(píng)價(jià)機(jī)制：進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，增加服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等方面的考核指標(biāo)權(quán)重。加強(qiáng)對(duì)考核結(jié)果的應(yīng)用，將考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)資格續(xù)簽等掛鉤，充分發(fā)揮考核的激勵(lì)約束作用。3.推進(jìn)分級(jí)診療：加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平。推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，緩解大醫(yī)院的就診壓力，提高醫(yī)療資源利用效率。（四）加快信息化建設(shè)步伐1.優(yōu)化信息系統(tǒng)性能：加大對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和升級(jí)力度，及時(shí)解決系統(tǒng)運(yùn)行中存在的問(wèn)題。建立健全信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，提高應(yīng)對(duì)系統(tǒng)故障的能力，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)的正常辦理。2.加強(qiáng)信息共享：加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等相關(guān)部門的信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，打破信息孤島。建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)交換和共享，提高醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理效率。3.加強(qiáng)人才培養(yǎng)：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息化人才的培養(yǎng)和引進(jìn)，提高信息化隊(duì)伍的整體素質(zhì)。開(kāi)展信息化技術(shù)培訓(xùn)，提高醫(yī)保經(jīng)辦人員的信息技術(shù)水平和應(yīng)用能力。（五）提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力1.充實(shí)經(jīng)辦人員隊(duì)伍：根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展需要，合理增加醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制，充實(shí)經(jīng)辦人員隊(duì)伍。通過(guò)招聘、培訓(xùn)等方式，提高經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。2.優(yōu)化服務(wù)流程：進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程，減少辦事環(huán)節(jié)和手續(xù)。推行“最多跑一次”改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)的快速辦理。加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦服務(wù)窗口的管理，提高服務(wù)效率和質(zhì)量。3.加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)督：建立健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦人員的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等方面的監(jiān)督檢查。設(shè)立投訴舉報(bào)電話和郵箱，及時(shí)受理參保人員的投訴和建議，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。六、未來(lái)工作計(jì)劃（一）持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保制度改革1.按照國(guó)家和地方醫(yī)保制度改革的總體要求，積極推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革，擴(kuò)大職工醫(yī)保門診報(bào)銷范圍，提高門診保障水平。2.探索建立多層次醫(yī)療保障體系，鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等，滿足參保人員多樣化的醫(yī)療保障需求。（二）加強(qiáng)醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)1.加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等部門的溝通協(xié)作，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，完善按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。2.建立醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，及時(shí)將療效好、價(jià)格合理的藥品納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，保障參保人員的用藥需求。（三）提升醫(yī)保公共服務(wù)水平1.進(jìn)一步拓展醫(yī)保服務(wù)渠道，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)向基層延伸，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“就近辦”。加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)站點(diǎn)建設(shè)，為參保人員提供更加便捷的服務(wù)。2.加強(qiáng)醫(yī)保服