醫(yī)院消毒隔離管理制度第一章總則與法律依據(jù)1.1制定目的為阻斷病原體在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的傳播鏈，降低醫(yī)院獲得性感染（HAI）發(fā)生率，保障患者、陪護(hù)及醫(yī)務(wù)人員安全，依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理辦法》《消毒管理辦法》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》（WS/T3112024）等最新法規(guī)，結(jié)合本院2023年37例導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）事件根因分析結(jié)果，特制定本制度。1.2適用范圍覆蓋醫(yī)院所有區(qū)域：門(mén)診部、急診、住院部（含ICU、NICU、血液科層流病房）、手術(shù)室、內(nèi)鏡中心、血液透析中心、檢驗(yàn)科、病理科、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)、太平間、職工值班室及外包服務(wù)公司作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。1.3術(shù)語(yǔ)與分級(jí)1.3.1消毒：殺滅或清除傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到無(wú)害化處理。1.3.2滅菌：殺滅或清除醫(yī)療器械、物品上一切微生物（含芽孢）。1.3.3隔離：采用空間、物理屏障及行為管控，阻斷感染源與易感人群接觸。1.3.4區(qū)域分級(jí)：A低度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)——行政辦公區(qū)、會(huì)議室；B中度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)——普通病房、門(mén)診診室；C高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)——手術(shù)室、ICU、內(nèi)鏡中心、發(fā)熱門(mén)診、移植病房；D極高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)——負(fù)壓隔離病房、埃博拉等烈性病原收治單元。第二章組織與職責(zé)2.1三級(jí)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院感染管理委員會(huì)（院長(zhǎng)任主任）→感染管理科（專職11人，含2名公衛(wèi)碩士）→科室感染管理小組（每個(gè)臨床科室設(shè)1名監(jiān)控醫(yī)師+1名監(jiān)控護(hù)士）。2.2職責(zé)清單2.2.1感染管理科：a)每月對(duì)高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)進(jìn)行40個(gè)點(diǎn)位表面ATP檢測(cè)，合格率＜90%即啟動(dòng)整改；b)每季度對(duì)消毒供應(yīng)中心（CSSD）無(wú)菌包進(jìn)行100份抽樣生物監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)1例陽(yáng)性即封存同批次器械并召回；c)維護(hù)“消毒隔離信息化平臺(tái)”，實(shí)時(shí)抓取消毒劑濃度、溫濕度、壓差數(shù)據(jù)，異常10分鐘內(nèi)短信推送責(zé)任人。2.2.2科室感染管理小組：a)每日08:00前完成《消毒隔離交接班記錄表》；b)每月15日組織一次穿脫防護(hù)服技能考核，合格率≥95%，不達(dá)標(biāo)人員停崗補(bǔ)訓(xùn)。2.2.3后勤保障部：a)確保84消毒液（有效氯5%）原液24小時(shí)庫(kù)存≥200L；b)每日06:30、14:30兩次巡檢負(fù)壓病房壓差，壓差＜2.5Pa立即啟動(dòng)維修。第三章區(qū)域設(shè)計(jì)與硬件配置3.1建筑布局3.1.1三區(qū)兩通道：清潔區(qū)（綠區(qū)）、潛在污染區(qū)（黃區(qū)）、污染區(qū)（紅區(qū)）之間設(shè)實(shí)體隔斷，天花板、墻面光滑耐擦洗，陰陽(yáng)角均做R≥30mm圓弧處理。3.1.2氣流組織：C級(jí)區(qū)換氣≥12次/h，D級(jí)區(qū)≥16次/h；負(fù)壓病房排風(fēng)口設(shè)高效過(guò)濾器（H13），并高出屋面3m，與新風(fēng)入口水平距離≥20倍排風(fēng)口直徑。3.2手衛(wèi)生設(shè)施3.2.1每2張病床設(shè)1個(gè)非手觸式水龍頭；ICU每張床1個(gè)。3.2.2洗手池旁張貼7步洗手法二維碼，掃碼可觀看45秒教學(xué)視頻。3.3消毒設(shè)備3.3.1高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)配過(guò)氧化氫霧化消毒機(jī)（粒徑≤10μm）2臺(tái)，實(shí)現(xiàn)終末消毒6log殺滅。3.3.2手術(shù)室、導(dǎo)管室均安裝等離子空氣凈化消毒器，術(shù)中持續(xù)運(yùn)行，出風(fēng)口細(xì)菌總數(shù)≤4CFU/(皿·15min)。第四章消毒技術(shù)規(guī)范4.1日常清潔與消毒4.1.1床單元：患者出院后立即使用1000mg/L含氯消毒液擦拭床欄、輸液泵、監(jiān)護(hù)儀按鍵，作用30min后清水再擦；高頻接觸表面（呼叫鈴、門(mén)把手）每8小時(shí)消毒1次，使用季銨鹽類(lèi)消毒濕巾（雙鏈季銨鹽0.18%）。4.1.2地面：B級(jí)區(qū)500mg/L含氯消毒液濕拖，2次/日；C級(jí)區(qū)1000mg/L，3次/日；D級(jí)區(qū)2000mg/L，遇血液體液污染先使用吸附墊去除可見(jiàn)污染，再5000mg/L消毒液一次性抹布“Z”字形覆蓋，作用30min。4.2終末消毒流程（以ICU為例）步驟1撤除所有織物，置入水溶性污衣袋，鵝頸結(jié)封口；步驟2關(guān)閉層流，使用3%過(guò)氧化氫20mL/m3霧化，密閉90min；步驟3開(kāi)啟層流自凈30min，采樣：物體表面5cm×5cm規(guī)格板，細(xì)菌總數(shù)≤5CFU/cm2判定合格；步驟4登記《終末消毒確認(rèn)單》，由感控護(hù)士+值班醫(yī)師雙簽字，掃描上傳至信息化平臺(tái)存檔≥3年。4.3醫(yī)療器械消毒滅菌4.3.1手術(shù)器械：CSSD執(zhí)行“回收→沖洗→酶洗→漂洗→終末漂洗→消毒→干燥→檢查保養(yǎng)→包裝→滅菌→儲(chǔ)存→發(fā)放”12步流程；滅菌首選壓力蒸汽，134℃4min，每批次放化學(xué)指示卡（5類(lèi)爬行卡）及生物指示劑（嗜熱脂肪芽孢桿菌）。4.3.2內(nèi)鏡：a)胃鏡、腸鏡、支氣管鏡分別專池消毒；b)2%堿性戊二醛浸泡≥10h達(dá)到滅菌；消毒≥20min；c)每批次使用鄰苯二甲醛（OPA）濃度試紙監(jiān)測(cè)，合格率100%；d)儲(chǔ)存柜24h內(nèi)循環(huán)吹干，柜內(nèi)臭氧濃度20ppm，每2小時(shí)自動(dòng)運(yùn)行15min。4.4織物與污衣4.4.1分類(lèi)收集：感染性織物（橘紅色袋）、普通織物（藍(lán)色袋）、醫(yī)護(hù)人員工作服（白色袋），嚴(yán)禁地面清點(diǎn)。4.4.2洗滌參數(shù)：感染性織物80℃洗滌40min或70℃25min+含氯消毒200mg/L浸泡10min；烘干90℃30min，冷卻10min，出機(jī)溫度≤40℃，折疊區(qū)與臟污區(qū)空氣壓差≥5Pa。第五章隔離技術(shù)與流程5.1隔離原則5.1.1單人單間首選，若資源不足，同種病原體同室隔離（SARSCoV2可2人/間，床間距≥1.2m，隔簾高度封頂）。5.2隔離方式5.2.1飛沫隔離：外科口罩、眼罩、手衛(wèi)生；5.2.2接觸隔離：手套、隔離衣、手衛(wèi)生；5.2.3空氣隔離：N95、負(fù)壓病房、限制轉(zhuǎn)運(yùn)。5.3標(biāo)識(shí)系統(tǒng)5.3.1藍(lán)色“接觸隔離”牌、黃色“飛沫隔離”牌、粉色“空氣隔離”牌，統(tǒng)一尺寸30cm×40cm，背面附二維碼，掃碼顯示最新隔離措施。5.4患者轉(zhuǎn)運(yùn)5.4.1轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估：由主管醫(yī)師填寫(xiě)《院感轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》，得分≥12分須報(bào)感控科備案；5.4.2路線管理：指定專用電梯，轉(zhuǎn)運(yùn)后使用1000mg/L含氯消毒液對(duì)電梯按鈕、轎廂地面擦拭2遍；5.4.3人員防護(hù)：a)接觸+飛沫：戴一次性圓帽、外科口罩、手套、隔離衣；b)空氣隔離：N95、護(hù)目鏡、雙層手套、防水隔離衣、鞋套。5.5探視管理5.5.1ICU取消床旁探視，采用視頻探視；5.5.2兒科可1名固定陪護(hù)，持24h內(nèi)核酸陰性證明，每日監(jiān)測(cè)體溫并錄入“陪護(hù)健康卡”小程序。第六章手衛(wèi)生與個(gè)人防護(hù)6.1手衛(wèi)生5時(shí)刻：接觸患者前、無(wú)菌操作前、接觸患者后、接觸患者環(huán)境后、接觸血液體液后。6.2洗手方法（面向初學(xué)者零失敗操作指南）目的：99%以上清除暫居菌，預(yù)防交叉感染。前置條件：指甲短于指腹1mm，無(wú)人工指甲，摘除戒指手表。詳細(xì)步驟：步驟1用肘部按壓出水，掌心相對(duì)揉搓5次（≥5s）；步驟2指縫交叉5次；步驟3掌心對(duì)手背5次；步驟4彎曲指關(guān)節(jié)扣掌心5次；步驟5拇指旋轉(zhuǎn)5次；步驟6指尖摩擦掌心5次；步驟7旋轉(zhuǎn)揉搓手腕至肘下10cm；全程40–60s，一次性擦手紙關(guān)閉水龍頭。常見(jiàn)問(wèn)題：Q洗手后手仍濕？A擦手紙對(duì)折2次，由指尖向手腕單向擦拭，勿來(lái)回。6.3手套使用原則a)接觸血液體液、破損皮膚、黏膜必戴；b)戴手套不能代替手衛(wèi)生，脫手套后立即洗手；c)一次性手套禁止清洗復(fù)用。6.4口罩氣密性檢測(cè)雙手壓口罩外緣，快速呼氣，鼻側(cè)無(wú)漏氣為合格；若漏氣，調(diào)整鼻夾再測(cè)，2次失敗更換新口罩。第七章重點(diǎn)部門(mén)管理細(xì)則7.1手術(shù)室7.1.1連臺(tái)手術(shù)間隔≥30min，層流自凈20min+過(guò)氧化氫霧化10min；7.1.2手術(shù)器械包打開(kāi)后4h未用，須重新滅菌；7.1.3每月對(duì)麻醉機(jī)呼吸回路做20例隨機(jī)培養(yǎng)，細(xì)菌≤20CFU/件。7.2消毒供應(yīng)中心7.2.1滅菌鍋BD測(cè)試每日第一鍋空載做，失敗立即停用并報(bào)修；7.2.2無(wú)菌物品存放架距地≥20cm，距墻≥5cm，距天花板≥50cm；7.2.3發(fā)放窗口安裝40W紫外線燈，每日班后照射60min，強(qiáng)度≥70μW/cm2（每半年檢測(cè)）。7.3內(nèi)鏡中心7.3.1胃鏡、腸鏡分室檢查，若共用同一操作間，中間須間隔30min并做表面消毒；7.3.2每季度對(duì)洗消槽水做細(xì)菌計(jì)數(shù)，≤100CFU/mL；超標(biāo)即更換過(guò)濾器。7.4新生兒室7.4.1奶瓶一嬰一用一滅菌，首選壓力蒸汽121℃30min；7.4.2暖箱水槽每日更換無(wú)菌水，每周整體消毒1次，使用75%酒精+3%過(guò)氧化氫聯(lián)合擦拭。第八章醫(yī)療廢物與污水管理8.1分類(lèi)收集感染性（黃袋）、損傷性（銳器盒）、病理性（冷藏柜≤8℃）、藥物性（化療藥物專用桶）、化學(xué)性（戊二醛廢液桶）。8.2暫存時(shí)間夏秋季≤24h，冬春季≤48h；稱重記錄，電子秤與“江蘇省醫(yī)廢監(jiān)管平臺(tái)”聯(lián)網(wǎng)，誤差±50g。8.3污水消毒采用單過(guò)硫酸氫鉀復(fù)合粉，自動(dòng)投藥，余氯6–10mg/L，接觸時(shí)間≥90min；總余氯在線監(jiān)測(cè)，數(shù)據(jù)每2s上傳市環(huán)保局。第九章監(jiān)測(cè)、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)9.1監(jiān)測(cè)指標(biāo)a)醫(yī)院感染發(fā)病率≤2%；b)手術(shù)部位感染（SSI）率≤1.5%；c)消毒后表面細(xì)菌≤5CFU/cm2；d)手衛(wèi)生依從性≥90%；正確率≥95%。9.2監(jiān)測(cè)方法a)盲法采樣：感控人員隨機(jī)進(jìn)入科室，不提前通知；b)熒光標(biāo)記：ICU高頻接觸表面預(yù)先標(biāo)記，24h后檢查清除率≥90%；c)ATP生物熒光：RLU≤200為合格。9.3數(shù)據(jù)分析與反饋每月5號(hào)前發(fā)布《院感簡(jiǎn)報(bào)》，包含趨勢(shì)圖、柏拉圖；對(duì)連續(xù)3個(gè)月超標(biāo)科室啟動(dòng)“PDCA改進(jìn)”，由分管院長(zhǎng)約談科主任。9.4外部審核每年接受省疾控中心飛行檢查1次，2023年發(fā)現(xiàn)問(wèn)題3項(xiàng)，整改完成率100%，整改報(bào)告在官網(wǎng)公示≥15日。第十章培訓(xùn)與考核10.1培訓(xùn)體系新員工崗前3小時(shí)+年度復(fù)訓(xùn)2小時(shí)；重點(diǎn)科室每季度1次情景模擬。10.2考核方式理論30題（≥80分合格）+操作3項(xiàng)（穿脫防護(hù)服、手衛(wèi)生、銳器盒封口），雙合格授予電子證書(shū)，掃碼可查。10.3培訓(xùn)檔案使用“感控學(xué)院”APP，自動(dòng)記錄學(xué)時(shí)，與職稱晉升掛鉤；2023年培訓(xùn)2678人次，覆蓋率100%，平均成績(jī)92.4分。第十一章應(yīng)急預(yù)案11.1疑似烈性病原（如霍亂、肺鼠疫）發(fā)現(xiàn)后2小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)一級(jí)響應(yīng)：a)院感科15分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；b)2小時(shí)內(nèi)完成負(fù)壓病房騰空，患者轉(zhuǎn)入，3小時(shí)內(nèi)完成終末消毒；c)24小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)健委網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。11.2消毒劑泄漏戊二醛≥5L泄漏，立即疏散無(wú)關(guān)人員，穿戴B級(jí)防化服，用沙袋圍堰，使用甘氨酸中和（1kg甘氨酸/10L戊二醛），30min后檢測(cè)濃度＜0.1ppm方可清理。11.3職業(yè)暴露a)血液噴濺：立即用0.9%氯化鈉沖洗5min，75%酒精消毒，報(bào)告科室；b)HIV暴露：2小時(shí)內(nèi)口服替諾福韋/恩曲他濱+多替拉韋，連續(xù)28天；c)建立《職業(yè)暴露追蹤表》，暴露后6周、3個(gè)月、6個(gè)月檢測(cè)HIV、HBV、HCV。第十二章監(jiān)督、獎(jiǎng)懲與記錄12.1獎(jiǎng)勵(lì)年度手衛(wèi)生明星10名，每人獎(jiǎng)勵(lì)1000元+院級(jí)通報(bào)表?yè)P(yáng)；科室感染零發(fā)病，授予“感控示范科室”流動(dòng)紅旗，績(jī)效系數(shù)+0.05。12.2處罰a)未按分類(lèi)丟棄醫(yī)廢1次，扣科室質(zhì)量分2分，罰款200元；b)無(wú)菌包生物監(jiān)測(cè)陽(yáng)性，相關(guān)責(zé)任人停崗1周，重新培訓(xùn)考核；c)造成院感暴發(fā)（≥3例同源感染），直接責(zé)任人記過(guò)處分，科主任誡勉談話，取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)。12.3記錄保存消毒記錄、監(jiān)測(cè)報(bào)告、培訓(xùn)檔案、應(yīng)急預(yù)案演練影像保存≥3年；電子數(shù)據(jù)每日備份至異地容災(zāi)機(jī)房，保存≥10年，滿足《電子病歷管理規(guī)范