危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.關(guān)于危重患者生命體征監(jiān)測(cè)的頻率，以下描述正確的是（）A.意識(shí)清醒者每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次B.病情不穩(wěn)定者每30分鐘監(jiān)測(cè)1次C.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次D.使用血管活性藥物者每1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次2.為預(yù)防壓瘡，對(duì)長(zhǎng)期臥床的危重患者，翻身間隔時(shí)間應(yīng)不超過（）A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.3小時(shí)D.4小時(shí)3.鼻飼管喂食前需回抽胃液，若殘余量超過（）應(yīng)暫停喂食并報(bào)告醫(yī)生A.50mlB.100mlC.150mlD.200ml4.氣管插管患者口腔護(hù)理時(shí)，操作錯(cuò)誤的是（）A.雙人配合固定導(dǎo)管，防止移位B.使用棉球前需擠干至不滴水C.從門齒至插管尖端的深度需雙人核對(duì)并記錄D.用0.9%氯化鈉溶液徹底沖洗口腔后直接擦干5.中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護(hù)中，貼膜更換的頻率為（）A.透明貼膜每7天1次，滲液時(shí)隨時(shí)更換B.紗布敷料每3天1次，滲血時(shí)隨時(shí)更換C.透明貼膜每3天1次，滲液時(shí)無需更換D.紗布敷料每7天1次，滲血時(shí)延長(zhǎng)更換6.吸痰時(shí)，成人負(fù)壓設(shè)置應(yīng)控制在（）A.50100mmHgB.100150mmHgC.150200mmHgD.200250mmHg7.留置導(dǎo)尿管患者預(yù)防尿路感染的措施中，錯(cuò)誤的是（）A.每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次B.集尿袋高度低于膀胱水平C.定期更換導(dǎo)尿管（硅膠管每4周1次）D.常規(guī)使用抗生素沖洗膀胱8.格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）中，“刺痛時(shí)肢體過伸反應(yīng)”對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)評(píng)分是（）A.1分B.2分C.3分D.4分9.關(guān)于危重患者體位管理，以下說法正確的是（）A.顱內(nèi)壓增高患者應(yīng)取平臥位B.休克患者應(yīng)取中凹位（頭胸抬高10°20°，下肢抬高20°30°）C.急性左心衰竭患者應(yīng)取側(cè)臥位D.昏迷患者應(yīng)取去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)10.為預(yù)防深靜脈血栓（DVT），對(duì)臥床的危重患者，最經(jīng)濟(jì)有效的措施是（）A.每日皮下注射低分子肝素B.使用間歇充氣加壓裝置（IPC）C.被動(dòng)或主動(dòng)肢體活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)）D.口服抗凝藥物（如利伐沙班）11.鼻胃管留置期間，為防止胃內(nèi)容物反流，喂食后應(yīng)保持半臥位至少（）A.10分鐘B.20分鐘C.30分鐘D.60分鐘12.氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在（）A.510cmH?OB.1520cmH?OC.2530cmH?OD.3540cmH?O13.關(guān)于危重患者皮膚觀察，以下描述錯(cuò)誤的是（）A.重點(diǎn)觀察骨隆突處、受壓部位及導(dǎo)管固定處皮膚B.Ⅰ期壓瘡表現(xiàn)為皮膚完整但局部發(fā)紅，指壓不褪色C.Ⅲ期壓瘡可見皮下脂肪暴露，但無骨骼、肌腱暴露D.發(fā)現(xiàn)皮膚蒼白、花斑或發(fā)紺時(shí)，需立即報(bào)告醫(yī)生14.吸痰操作中，錯(cuò)誤的是（）A.先吸氣管內(nèi)痰液，再吸口鼻腔痰液B.吸痰管插入深度為超過氣管插管前端12cmC.每次吸痰時(shí)間不超過15秒D.吸痰前后給予2分鐘純氧吸入15.留置胃管的患者，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)的最可靠方法是（）A.聽氣過水聲B.觀察有無氣泡溢出C.回抽胃液D.X線檢查16.關(guān)于危重患者營(yíng)養(yǎng)支持，以下說法錯(cuò)誤的是（）A.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）應(yīng)在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后盡早開始B.腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）適用于胃腸道功能障礙者C.每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)達(dá)到1.22.0g/kgD.血糖控制目標(biāo)為≤10mmol/L即可，無需嚴(yán)格控制17.昏迷患者眼瞼不能閉合時(shí)，正確的護(hù)理措施是（）A.用無菌干紗布覆蓋B.涂抗生素眼膏并用無菌凡士林紗布覆蓋C.用創(chuàng)可貼粘貼固定D.無需特殊處理18.為預(yù)防墜積性肺炎，對(duì)長(zhǎng)期臥床的危重患者，最有效的措施是（）A.每日霧化吸入2次B.每2小時(shí)翻身拍背1次C.定期靜脈輸注抗生素D.持續(xù)低流量吸氧19.中心靜脈導(dǎo)管沖管時(shí)，應(yīng)使用（）A.5ml注射器，推注生理鹽水B.10ml以上注射器，脈沖式推注生理鹽水C.5ml注射器，勻速推注肝素鹽水D.10ml以上注射器，勻速推注葡萄糖溶液20.關(guān)于危重患者出入量記錄，以下要求錯(cuò)誤的是（）A.每24小時(shí)總結(jié)1次總?cè)肓亢涂偝隽緽.入量包括飲水量、輸液量、鼻飼量等C.出量包括尿量、嘔吐量、引流液量等D.大便量無需記錄，僅記錄次數(shù)二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.危重患者基礎(chǔ)護(hù)理的核心內(nèi)容包括（）A.生命體征監(jiān)測(cè)B.體位與活動(dòng)管理C.管道護(hù)理D.并發(fā)癥預(yù)防2.關(guān)于氣管插管患者的護(hù)理，正確的措施有（）A.每2小時(shí)檢查導(dǎo)管深度并記錄B.氣囊壓力每日監(jiān)測(cè)23次C.口腔護(hù)理每日23次，保持口腔清潔D.吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作3.預(yù)防壓瘡的“六勤”措施包括（）A.勤觀察、勤翻身B.勤按摩、勤擦洗C.勤整理、勤更換D.勤評(píng)估、勤記錄4.鼻飼患者發(fā)生誤吸的高危因素有（）A.胃排空延遲（殘余量＞150ml）B.喂食后立即平臥C.鼻胃管插入深度過淺D.患者意識(shí)障礙5.中心靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥包括（）A.感染B.血栓形成C.導(dǎo)管移位D.空氣栓塞6.昏迷患者的安全護(hù)理措施包括（）A.使用床檔防止墜床B.剪短指甲防止自傷C.躁動(dòng)時(shí)使用約束帶并記錄D.取下義齒、首飾妥善保管7.關(guān)于導(dǎo)尿管護(hù)理，正確的是（）A.保持會(huì)陰部清潔干燥B.集尿袋每日更換1次C.觀察尿液顏色、性狀及量D.訓(xùn)練膀胱功能時(shí)可夾閉導(dǎo)尿管8.危重患者營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估指標(biāo)包括（）A.血清白蛋白B.前白蛋白C.體重變化D.氮平衡9.吸痰時(shí)需注意（）A.嚴(yán)格無菌操作，避免交叉感染B.動(dòng)作輕柔，避免損傷氣道黏膜C.吸痰管一用一換D.若患者出現(xiàn)心率下降，立即停止并給予純氧10.預(yù)防深靜脈血栓的護(hù)理措施包括（）A.早期被動(dòng)或主動(dòng)肢體活動(dòng)B.使用梯度壓力襪（GCS）C.避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺D.監(jiān)測(cè)D二聚體水平三、判斷題（每題1分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，需攜帶急救藥品（如腎上腺素、阿托品）及簡(jiǎn)易呼吸囊。（）2.為昏迷患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，可使用開口器從門齒處放入。（）3.壓瘡Ⅱ期表現(xiàn)為部分皮層缺失，可見真皮層暴露，創(chuàng)面呈粉紅色。（）4.氣管插管患者吸痰前無需提高氧濃度，可直接吸痰。（）5.中心靜脈導(dǎo)管拔除后，需按壓穿刺點(diǎn)510分鐘，防止出血。（）6.鼻飼液溫度應(yīng)控制在3840℃，避免過冷或過熱。（）7.留置導(dǎo)尿管患者，為防止感染，應(yīng)每日進(jìn)行膀胱沖洗。（）8.格拉斯哥昏迷評(píng)分中，“能遵囑動(dòng)作”對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)評(píng)分為6分。（）9.危重患者體溫超過38.5℃時(shí)，應(yīng)立即給予藥物降溫。（）10.為預(yù)防誤吸，鼻飼時(shí)應(yīng)將床頭抬高30°45°，喂食后保持該體位30分鐘以上。（）四、填空題（每空1分，共10分）1.危重患者基礎(chǔ)護(hù)理的“三短”是指______、______、______。2.吸痰時(shí)，每次吸引時(shí)間不超過______秒，兩次吸引間隔時(shí)間應(yīng)大于______分鐘。3.壓瘡的好發(fā)部位包括______、______、______（至少列舉3處）。4.氣管插管的固定方法包括______和______。五、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述危重患者生命體征監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)內(nèi)容及頻率。2.列出鼻飼操作的5項(xiàng)關(guān)鍵注意事項(xiàng)。3.說明昏迷患者口腔護(hù)理的目的及操作要點(diǎn)。4.闡述預(yù)防危重患者墜積性肺炎的護(hù)理措施。六、案例分析題（共20分）患者男性，68歲，因“腦出血術(shù)后昏迷2天”收入ICU。查體：T37.8℃，P95次/分，R22次/分（經(jīng)氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸），BP145/85mmHg；GCS評(píng)分5分（E1，V1，M3）；留置氣管插管（深度23cm）、鼻胃管、導(dǎo)尿管及右頸內(nèi)靜脈中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。問題：1.該患者目前存在哪些基礎(chǔ)護(hù)理問題？（8分）2.針對(duì)上述問題，應(yīng)采取哪些具體護(hù)理措施？（12分）答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.B3.C4.D5.A6.B7.D8.B9.D10.C11.C12.C13.C14.B15.D16.D17.B18.B19.B20.D二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ACD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判斷題1.√2.×（應(yīng)從臼齒處放入）3.√4.×（需提高氧濃度）5.√6.√7.×（無需常規(guī)沖洗）8.√9.×（優(yōu)先物理降溫）10.√四、填空題1.頭發(fā)短、指甲短、胡須短2.15；23.骶尾部、髖部、足跟、枕部（任意3處）4.膠布固定法；寸帶固定法五、簡(jiǎn)答題1.重點(diǎn)內(nèi)容及頻率：（1）體溫：高熱或低體溫者每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，一般患者每日4次；（2）脈搏：使用血管活性藥物或心律失常者每1530分鐘監(jiān)測(cè)1次，穩(wěn)定者每小時(shí)1次；（3）呼吸：機(jī)械通氣或呼吸衰竭者持續(xù)監(jiān)測(cè)，不穩(wěn)定者每1530分鐘1次；（4）血壓：休克或使用升壓藥者每515分鐘監(jiān)測(cè)1次，穩(wěn)定者每小時(shí)1次；（5）血氧飽和度：持續(xù)監(jiān)測(cè)，異常時(shí)立即處理。2.鼻飼關(guān)鍵注意事項(xiàng)：（1）喂食前確認(rèn)胃管位置（首選X線，次選回抽胃液）；（2）抬高床頭30°45°，喂食后保持半臥位30分鐘以上；（3）鼻飼液溫度3840℃，速度緩慢（200300ml/次，間隔≥2小時(shí)）；（4）喂食前回抽胃液，殘余量＞150ml暫停并報(bào)告醫(yī)生；（5）喂食后用2030ml溫水沖洗胃管，防止堵塞。3.昏迷患者口腔護(hù)理目的及要點(diǎn)：目的：保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染、潰瘍；清除口腔異味，促進(jìn)食欲；觀察口腔黏膜及舌苔變化，評(píng)估病情。要點(diǎn)：（1）取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，防止誤吸；（2）使用開口器從臼齒處放入，避免損傷門齒；（3）棉球需擠干至不滴水，防止吸入氣道；（4）動(dòng)作輕柔，避免損傷黏膜；（5）有義齒者取下清潔，浸泡于冷水中；（6）每日23次，根據(jù)口腔情況選擇護(hù)理液（如0.02%呋喃西林用于感染，1%3%過氧化氫用于厭氧菌感染）。4.預(yù)防墜積性肺炎的護(hù)理措施：（1）每2小時(shí)翻身拍背1次，促進(jìn)痰液排出；（2）保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰；（3）清醒患者鼓勵(lì)深呼吸、有效咳嗽；（4）機(jī)械通氣患者加強(qiáng)氣道濕化（溫濕度37℃、44mg/L）；（5）口腔護(hù)理每日23次，預(yù)防口腔細(xì)菌誤吸；（6）病情允許時(shí)盡早半臥位（床頭抬高30°45°）；（7）監(jiān)測(cè)體溫、痰液性狀及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，早期發(fā)現(xiàn)感染跡象。六、案例分析題1.基礎(chǔ)護(hù)理問題：（1）意識(shí)障礙（GCS5分）→存在墜床、誤吸風(fēng)險(xiǎn)；（2）氣管插管→存在非計(jì)劃性拔管、氣道損傷風(fēng)險(xiǎn)；（3）鼻胃管→存在誤吸、胃潴留風(fēng)險(xiǎn)；（4）導(dǎo)尿管→存在尿路感染風(fēng)險(xiǎn)；（5）CVC→存在感染、血栓風(fēng)險(xiǎn)；（6）長(zhǎng)期臥床→存在壓瘡、墜積性肺炎風(fēng)險(xiǎn)；（7）體溫37.8℃→存在感染或吸收熱可能；（8）口腔護(hù)理缺失→存在口腔感染風(fēng)險(xiǎn)。2.具體護(hù)理措施：（1）意識(shí)障礙護(hù)理：使用床檔，必要時(shí)約束四肢（記錄約束時(shí)間及部位）；取下義齒，頭偏向一側(cè)防誤吸；（2）氣管插管護(hù)理：雙人固定導(dǎo)管，每日2次測(cè)量深度并記錄；氣囊壓力維持2530cmH?O（每日監(jiān)測(cè)23次）；按需吸痰（嚴(yán)格無菌，每次＜15秒，吸痰前后給氧）；口腔護(hù)理每日3次，防止導(dǎo)管移位；（3）鼻胃管護(hù)理：喂食前回抽胃液（殘余量＜150ml），抬高床頭30°45°；鼻飼液溫度3840℃，速度緩慢；喂食后溫水沖管，防止堵塞；（4）導(dǎo)尿管護(hù)理：每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次；集尿袋低于膀胱水平，避免逆流；觀察尿液顏色、量（記錄24小時(shí)尿量）；