《麻醉科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理指南(2025版)》一、前言圍術(shù)期疼痛管理是麻醉科的重要工作內(nèi)容之一，有效的鎮(zhèn)痛不僅可以減輕患者的痛苦，還能減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者的快速康復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和對(duì)疼痛機(jī)制研究的深入，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的理念和方法也在不斷更新?！堵樽砜茋g(shù)期鎮(zhèn)痛管理指南（2025版）》旨在為麻醉科醫(yī)師提供全面、科學(xué)、實(shí)用的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理建議，以提高圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的質(zhì)量和安全性。二、圍術(shù)期疼痛評(píng)估（一）疼痛評(píng)估的重要性準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估是制定合理鎮(zhèn)痛方案的基礎(chǔ)。通過(guò)評(píng)估可以了解患者疼痛的程度、性質(zhì)、部位、發(fā)作規(guī)律等，有助于判斷疼痛的原因，選擇合適的鎮(zhèn)痛方法和藥物，同時(shí)也可以評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。（二）疼痛評(píng)估方法1.視覺模擬評(píng)分法（VAS）：用一條10cm的直線，兩端分別標(biāo)有“無(wú)痛”和“最劇烈的疼痛”，讓患者在直線上標(biāo)記出自己疼痛的程度。0分為無(wú)痛，10分為最劇烈的疼痛。該方法簡(jiǎn)單易行，是臨床上最常用的疼痛評(píng)估方法之一。2.數(shù)字評(píng)分法（NRS）：用010這11個(gè)數(shù)字表示疼痛程度，0表示無(wú)痛，10表示最劇烈的疼痛。讓患者選擇一個(gè)數(shù)字來(lái)代表自己的疼痛程度。3.面部表情評(píng)分法（FPSR）：適用于兒童、老年人及無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)的患者。該方法通過(guò)展示不同表情的面部圖片，讓患者選擇與自己疼痛程度相符的表情。4.語(yǔ)言描述評(píng)分法（VRS）：將疼痛分為輕度、中度、重度和極重度。讓患者用相應(yīng)的語(yǔ)言描述自己的疼痛程度。（三）疼痛評(píng)估的時(shí)機(jī)1.術(shù)前評(píng)估：在患者入院后，麻醉科醫(yī)師應(yīng)盡早對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，了解患者既往的疼痛史、疼痛程度、對(duì)疼痛的耐受情況等，為制定圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案提供依據(jù)。2.術(shù)中評(píng)估：手術(shù)過(guò)程中，麻醉科醫(yī)師應(yīng)密切觀察患者的生命體征、面部表情、肢體動(dòng)作等，判斷患者是否存在疼痛，及時(shí)調(diào)整麻醉深度和鎮(zhèn)痛藥物的劑量。3.術(shù)后評(píng)估：術(shù)后應(yīng)定期對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，一般術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每24小時(shí)評(píng)估一次，之后根據(jù)患者的情況適當(dāng)延長(zhǎng)評(píng)估間隔時(shí)間。同時(shí)，還應(yīng)評(píng)估鎮(zhèn)痛治療的效果和不良反應(yīng)。三、術(shù)前鎮(zhèn)痛管理（一）患者教育術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)的教育，包括疼痛的原因、評(píng)估方法、鎮(zhèn)痛的重要性、鎮(zhèn)痛方法和藥物的選擇、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。通過(guò)教育可以提高患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)，減輕患者的焦慮和恐懼，增強(qiáng)患者對(duì)鎮(zhèn)痛治療的依從性。（二）預(yù)防性鎮(zhèn)痛預(yù)防性鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛藥物，以減輕術(shù)后疼痛的程度和持續(xù)時(shí)間。常用的預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素、抗驚厥藥、抗抑郁藥等。1.NSAIDs：NSAIDs通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX）的活性，減少前列腺素的合成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎作用。術(shù)前使用NSAIDs可以有效減輕術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物的用量。常用的NSAIDs有布洛芬、萘普生、塞來(lái)昔布等。2.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過(guò)敏和免疫抑制作用。術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)，從而減輕術(shù)后疼痛。常用的糖皮質(zhì)激素有地塞米松、甲潑尼龍等。3.抗驚厥藥：抗驚厥藥如加巴噴丁、普瑞巴林等可以通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和傳遞，減輕神經(jīng)病理性疼痛。對(duì)于存在神經(jīng)病理性疼痛風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前使用抗驚厥藥可以有效預(yù)防術(shù)后神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生。4.抗抑郁藥：抗抑郁藥如阿米替林、度洛西汀等可以通過(guò)調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的水平，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。對(duì)于伴有抑郁、焦慮等情緒障礙的患者，術(shù)前使用抗抑郁藥可以改善患者的情緒狀態(tài)，同時(shí)減輕術(shù)后疼痛。（三）區(qū)域阻滯區(qū)域阻滯是指將局部麻醉藥注射到神經(jīng)干、神經(jīng)叢或硬膜外腔等部位，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。術(shù)前進(jìn)行區(qū)域阻滯可以有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛，減少阿片類藥物的用量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。常用的區(qū)域阻滯方法包括外周神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯等。四、術(shù)中鎮(zhèn)痛管理（一）麻醉方法的選擇根據(jù)手術(shù)的類型、部位、時(shí)間和患者的情況，選擇合適的麻醉方法。對(duì)于一些短小手術(shù)，可以選擇局部麻醉或區(qū)域阻滯麻醉；對(duì)于一些中大型手術(shù)，常選擇全身麻醉或全身麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯麻醉。1.全身麻醉：全身麻醉是指通過(guò)吸入或靜脈注射麻醉藥物，使患者意識(shí)消失、痛覺喪失的麻醉方法。在全身麻醉過(guò)程中，應(yīng)合理使用麻醉藥物，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋源_?；颊邿o(wú)痛、安全。常用的全身麻醉藥物包括吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥和肌肉松弛藥等。2.區(qū)域阻滯麻醉：區(qū)域阻滯麻醉可以提供良好的術(shù)中鎮(zhèn)痛，減少全身麻醉藥物的用量，降低術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率。在進(jìn)行區(qū)域阻滯麻醉時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，確保操作的安全性。（二）多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，以達(dá)到協(xié)同鎮(zhèn)痛的效果，減少單一藥物的用量和不良反應(yīng)。術(shù)中常用的多模式鎮(zhèn)痛方案包括全身麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯、阿片類藥物聯(lián)合NSAIDs等。1.全身麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯：在全身麻醉的基礎(chǔ)上，同時(shí)進(jìn)行區(qū)域阻滯麻醉，可以提供更完善的術(shù)中鎮(zhèn)痛。例如，在腹部手術(shù)中，全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯可以有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛，減少阿片類藥物的用量。2.阿片類藥物聯(lián)合NSAIDs：阿片類藥物和NSAIDs具有不同的作用機(jī)制，聯(lián)合使用可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物的用量和不良反應(yīng)。在術(shù)中可以根據(jù)患者的情況，合理選擇阿片類藥物和NSAIDs的種類和劑量。（三）鎮(zhèn)痛藥物的使用1.阿片類藥物：阿片類藥物是臨床上最常用的鎮(zhèn)痛藥物之一，通過(guò)與阿片受體結(jié)合，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。常用的阿片類藥物有嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等。在使用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體重、病情等因素，合理調(diào)整藥物的劑量，避免藥物過(guò)量引起呼吸抑制等不良反應(yīng)。2.NSAIDs：NSAIDs可以在術(shù)中與阿片類藥物聯(lián)合使用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。但NSAIDs也有一些不良反應(yīng)，如胃腸道出血、腎功能損害等，在使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。3.其他藥物：除了阿片類藥物和NSAIDs外，還可以根據(jù)患者的情況使用其他鎮(zhèn)痛藥物，如氯胺酮、右美托咪定等。氯胺酮具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和遺忘作用，可以減少阿片類藥物的用量；右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，可以提高患者的舒適度。五、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理（一）術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的制定根據(jù)手術(shù)的類型、創(chuàng)傷程度、患者的疼痛評(píng)分和個(gè)體差異，制定個(gè)性化的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法包括口服鎮(zhèn)痛藥物、靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛等。1.口服鎮(zhèn)痛藥物：對(duì)于輕度至中度疼痛的患者，可以選擇口服鎮(zhèn)痛藥物，如NSAIDs、對(duì)乙酰氨基酚等?？诜?zhèn)痛藥物使用方便，不良反應(yīng)相對(duì)較少。2.靜脈鎮(zhèn)痛：靜脈鎮(zhèn)痛是指通過(guò)靜脈途徑持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛藥物，以達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的。常用的靜脈鎮(zhèn)痛藥物有阿片類藥物、NSAIDs等。靜脈鎮(zhèn)痛可以根據(jù)患者的疼痛程度和需求，靈活調(diào)整藥物的劑量。3.硬膜外鎮(zhèn)痛：硬膜外鎮(zhèn)痛是指將局部麻醉藥和/或阿片類藥物注入硬膜外腔，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。硬膜外鎮(zhèn)痛可以提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物的用量，但也有一些并發(fā)癥，如硬膜外血腫、感染等，在使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。4.區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛：區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛可以在術(shù)后持續(xù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，減少全身藥物的用量。例如，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，可以使用股神經(jīng)阻滯或坐骨神經(jīng)阻滯進(jìn)行鎮(zhèn)痛。（二）多模式鎮(zhèn)痛的應(yīng)用術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛仍然是主要的鎮(zhèn)痛策略。聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和方法，可以提高鎮(zhèn)痛效果，減少單一藥物的用量和不良反應(yīng)。例如，在腹部手術(shù)后，可以采用硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合口服NSAIDs的方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛。（三）鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估和調(diào)整術(shù)后應(yīng)定期對(duì)患者的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者的疼痛評(píng)分和不良反應(yīng)情況，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。如果患者疼痛評(píng)分較高，應(yīng)增加鎮(zhèn)痛藥物的劑量或更換鎮(zhèn)痛方法；如果患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)減少藥物的劑量或更換藥物。（四）不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理術(shù)后鎮(zhèn)痛過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留等。對(duì)于出現(xiàn)的不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施。1.呼吸抑制：呼吸抑制是阿片類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸抑制，應(yīng)立即停止使用阿片類藥物，給予吸氧、呼吸興奮劑等治療，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。2.惡心、嘔吐：惡心、嘔吐是術(shù)后常見的不良反應(yīng)之一。可以使用止吐藥物進(jìn)行治療，如昂丹司瓊、格拉司瓊等。同時(shí)，應(yīng)注意調(diào)整患者的飲食和體位，避免嘔吐物誤吸。3.瘙癢：瘙癢是阿片類藥物常見的不良反應(yīng)之一。可以使用抗組胺藥物進(jìn)行治療，如苯海拉明等。4.尿潴留：尿潴留是硬膜外鎮(zhèn)痛和阿片類藥物常見的不良反應(yīng)之一?？梢酝ㄟ^(guò)誘導(dǎo)排尿、熱敷下腹部等方法進(jìn)行處理，必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)尿。六、特殊患者的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理（一）老年患者老年患者由于身體機(jī)能下降，對(duì)疼痛的耐受性降低，同時(shí)常伴有多種慢性疾病，因此在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理中需要特別關(guān)注。1.疼痛評(píng)估：老年患者可能存在認(rèn)知障礙，疼痛評(píng)估較為困難。應(yīng)采用多種評(píng)估方法相結(jié)合的方式，如面部表情評(píng)分法、語(yǔ)言描述評(píng)分法等，準(zhǔn)確評(píng)估患者的疼痛程度。2.鎮(zhèn)痛藥物的選擇：老年患者對(duì)藥物的代謝和排泄功能下降，應(yīng)選擇不良反應(yīng)較少、作用時(shí)間較短的鎮(zhèn)痛藥物。阿片類藥物應(yīng)謹(jǐn)慎使用，避免藥物過(guò)量引起呼吸抑制等不良反應(yīng)。NSAIDs也應(yīng)注意胃腸道出血、腎功能損害等不良反應(yīng)。3.區(qū)域阻滯的應(yīng)用：區(qū)域阻滯可以減少全身藥物的用量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，對(duì)于老年患者是一種較好的鎮(zhèn)痛方法。（二）兒童患者兒童患者的生理和心理特點(diǎn)與成人不同，在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理中需要采用特殊的方法。1.疼痛評(píng)估：兒童患者可能無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)自己的疼痛程度，應(yīng)采用適合兒童的疼痛評(píng)估方法，如面部表情評(píng)分法、視覺模擬評(píng)分法（適用于年齡較大的兒童）等。2.鎮(zhèn)痛藥物的選擇：兒童患者的藥物劑量應(yīng)根據(jù)年齡、體重等因素進(jìn)行調(diào)整。阿片類藥物應(yīng)謹(jǐn)慎使用，避免藥物過(guò)量引起呼吸抑制等不良反應(yīng)。NSAIDs可以用于兒童患者的鎮(zhèn)痛，但應(yīng)注意胃腸道出血、腎功能損害等不良反應(yīng)。3.非藥物鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用：對(duì)于兒童患者，可以采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如心理安慰、分散注意力、物理治療等，輔助藥物鎮(zhèn)痛。（三）合并慢性疼痛的患者合并慢性疼痛的患者在圍術(shù)期的疼痛管理更為復(fù)雜，需要綜合考慮患者的慢性疼痛情況和手術(shù)創(chuàng)傷引起的急性疼痛。1.疼痛評(píng)估：應(yīng)詳細(xì)了解患者的慢性疼痛病史、疼痛程度、治療方法等，同時(shí)評(píng)估手術(shù)創(chuàng)傷引起的急性疼痛。2.鎮(zhèn)痛方案的制定：應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)性化的鎮(zhèn)痛方案?？梢栽谠新蕴弁粗委煹幕A(chǔ)上，增加針對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的鎮(zhèn)痛措施。3.多學(xué)科協(xié)作：對(duì)于合并慢性疼痛的患者，應(yīng)邀請(qǐng)?zhí)弁纯?、康?fù)科等多學(xué)科專家進(jìn)行會(huì)診，共同制定圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案。七、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的質(zhì)量控制（一）建立鎮(zhèn)痛管理團(tuán)隊(duì)建立由麻醉科醫(yī)師、護(hù)士、藥師等組成的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理團(tuán)隊(duì)，明確各成員的職責(zé)和分工，確保圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理工作的順利開展。（二）制定鎮(zhèn)痛管理流程和規(guī)范制定圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理的流程和規(guī)范，包括疼痛評(píng)估、鎮(zhèn)痛方案的制定、鎮(zhèn)痛藥物的使用、不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理等，確保鎮(zhèn)痛管理工作的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。（三）定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和改進(jìn)定期