《成人靜脈輸液臨床實踐指南》成人靜脈輸液臨床實踐需遵循循證醫(yī)學原則，以保障患者安全、提高治療效果為核心目標。以下從評估與計劃、操作實施、輸液管理、并發(fā)癥預防及特殊人群處理等方面進行詳細闡述。一、評估與計劃1.患者評估：需全面收集患者基礎信息，包括年齡、性別、病史（如凝血功能障礙、靜脈炎史）、過敏史（重點關注藥物及消毒劑過敏）、治療需求（藥物性質、療程、輸液量）及心理狀態(tài)。重點評估靜脈條件：觸診血管彈性（柔軟度）、觀察直徑（能否容納目標導管）、判斷位置（避免關節(jié)、靜脈瓣、手術/放療側、乳腺切除同側上肢及感染部位）。對意識障礙或無法溝通者，需結合家屬或病歷信息綜合判斷。2.藥物評估：明確藥物的pH值（正常范圍4.57.5，超出范圍易損傷血管）、滲透壓（≤600mOsm/L可外周輸注，＞600mOsm/L需中心靜脈）、刺激性（如化療藥、高濃度電解質為強刺激性藥物）及配伍禁忌（需核查藥物說明書及配伍表，避免混合后沉淀或效價降低）。3.血管通路選擇：外周靜脈導管（PVC）適用于短期（≤72小時）、非刺激性、低滲透壓藥物輸注；中線導管（MC）適用于14周治療；經外周中心靜脈導管（PICC）適用于中長期（≥1周）、高滲或刺激性藥物；中心靜脈導管（CVC）及輸液港（PORT）用于長期（≥1個月）或需頻繁采血、輸注高濃度藥物的患者。二、操作前準備1.環(huán)境與人員：操作環(huán)境需清潔，減少人員流動，室溫2226℃，濕度50%60%。操作者需進行手衛(wèi)生（七步洗手法，或使用含醇類速干手消毒劑），戴清潔手套（接觸無菌物品時換無菌手套），必要時穿隔離衣。2.用物準備：根據(jù)評估選擇導管類型（PVC常用2024G，PICC常用45F），確認輸液裝置（包括輸液器、過濾器，輸血需專用輸血器）、消毒劑（首選2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液，直徑≥8cm環(huán)形消毒2遍，待干30秒；過敏者改用0.5%碘伏）、敷料（透明敷貼每7天更換，潮濕/松脫時及時更換；紗布敷料每2天更換）及固定裝置（彈力繃帶或高舉平臺法固定導管）。3.患者準備：向患者解釋操作目的、過程及配合要點（如穿刺時保持肢體不動），取舒適體位（穿刺肢體外展與軀干成4560度），暴露穿刺部位并保暖（避免血管收縮）。三、穿刺操作實施1.外周靜脈穿刺：扎止血帶于穿刺點上方1015cm（松緊以能插入1指為宜），時間≤2分鐘。消毒后待干，左手繃緊穿刺點遠端皮膚（肥胖或老年患者需繃緊近端），右手持針以1530度進針，見回血后壓低角度（515度）再進針12mm，送導管至預定長度（PVC完全送入，MC送管時避免送管困難），松止血帶，退出針芯，連接輸液裝置，用透明敷貼無張力粘貼（覆蓋穿刺點及導管轂），標注穿刺時間、操作者及導管型號。2.中心靜脈置管：需在超聲引導下進行（降低誤穿動脈及氣胸風險），首選鎖骨下靜脈（次選貴要靜脈）。消毒范圍≥20cm×20cm，鋪無菌洞巾，1%利多卡因局部麻醉（避免誤入血管），穿刺針與皮膚成3045度（鎖骨下靜脈）或1530度（貴要靜脈）進針，見回血后送導絲（深度：鎖骨下靜脈1520cm，貴要靜脈4555cm），擴皮后送導管（PICC需測量預置長度：從穿刺點沿靜脈至鎖骨下窩再向下至第三肋間），退出導絲，抽回血確認通暢，生理鹽水脈沖式沖管（10ml以上注射器），固定導管（縫線或固定裝置），覆蓋無菌敷料，置管后24小時內拍攝X線確認導管尖端位置（上腔靜脈下1/3與右心房交界處）。四、輸液過程管理1.速度控制：根據(jù)藥物性質（如升壓藥需慢滴，20%甘露醇需1530分鐘內滴完）、患者狀態(tài)（心功能不全者≤20滴/分，脫水患者可適當加快）及年齡（兒童≤20滴/分，老年≤40滴/分）調整滴速，使用輸液泵或微量泵精確控制特殊藥物（如胰島素、血管活性藥物）。2.監(jiān)測與記錄：輸液前雙人核對藥物信息（名稱、劑量、濃度、有效期）及患者身份（姓名、住院號）。輸液中每小時觀察穿刺部位（有無紅、腫、熱、痛）、輸液通路（有無回血、堵塞）及患者反應（有無寒戰(zhàn)、皮疹）；輸注高風險藥物（如化療藥、血制品）時每1530分鐘監(jiān)測1次。記錄內容包括輸液開始時間、滴速、患者主訴及局部情況。3.裝置更換：輸液器每24小時更換（輸血/血制品后4小時或1單位后更換），肝素帽/無針接頭每72小時更換（采血或污染時立即更換）。連續(xù)輸注脂肪乳劑時，輸液器需每12小時更換。4.沖封管規(guī)范：治療間歇期每12小時沖管1次（PVC）或每日1次（PICC/CVC），使用10ml以上注射器，采用脈沖式沖管（推停推），生理鹽水沖管量為導管容積的2倍（PVC5ml，PICC10ml）。封管時使用正壓封管（邊推注邊退針，確保導管內充滿封管液），普通生理鹽水適用于PVC（無血栓風險者），肝素鹽水（010U/ml）用于MC/PICC（10100U/ml）及CVC（100U/ml）。五、并發(fā)癥預防與處理1.靜脈炎：機械性靜脈炎（導管摩擦血管壁）多發(fā)生于穿刺后2448小時，表現(xiàn)為穿刺點沿靜脈走向紅腫；化學性靜脈炎（藥物刺激）與藥物pH、滲透壓相關；細菌性靜脈炎（感染）伴局部膿性分泌物。預防需選擇合適導管（直徑≤血管直徑1/2）、避免高滲藥物外周輸注、嚴格無菌操作。處理：立即停止輸液，抬高患肢，機械/化學性靜脈炎予50%硫酸鎂濕熱敷或多磺酸粘多糖乳膏外敷；細菌性靜脈炎需拔除導管并做細菌培養(yǎng)，使用抗生素。2.滲出/外滲：滲出為非刺激性藥物漏出血管外，外滲為刺激性/腐蝕性藥物漏出。表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、皮膚蒼白。預防需正確固定導管，輸注高風險藥物時每15分鐘回抽回血（無回血或回血≤1ml提示可能外滲）。處理：立即停止輸液，保留注射針，盡量回抽漏出藥液（外滲時回抽510ml）；刺激性藥物局部注射透明質酸酶（200300U）促進吸收；腐蝕性藥物（如化療藥）需局部封閉（地塞米松+利多卡因），冷敷（長春堿類）或熱敷（蒽環(huán)類），避免按壓。3.導管相關血流感染（CRBSI）：表現(xiàn)為發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)，無其他明確感染灶，導管血與外周血培養(yǎng)為同一菌種（導管血菌落數(shù)≥外周血5倍）。預防需嚴格手衛(wèi)生、最大化無菌屏障（鋪大無菌單）、選擇鎖骨下靜脈置管（降低感染風險）、每日評估導管必要性。處理：立即拔除導管，取導管尖端做培養(yǎng)，根據(jù)藥敏使用抗生素。4.血栓形成：表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛、皮溫升高，超聲可確診。預防需避免在下肢靜脈置管（血栓風險高），適當活動肢體，高凝患者予小劑量肝素抗凝。處理：立即停止輸液，抬高患肢，禁止按摩，予低分子肝素抗凝（導管可保留時）或拔除導管（血栓與導管相關）。六、特殊人群管理1.老年患者：血管彈性差、皮膚松弛，選擇上肢粗直靜脈（如頭靜脈、貴要靜脈），穿刺時輕捏皮膚固定血管，降低進針角度（1015度），避免反復穿刺。輸液速度≤40滴/分，密切監(jiān)測心功能。2.腫瘤患者：高滲/刺激性藥物（如TPN、化療藥）需經中心靜脈輸注，PICC置管后定期評估導管尖端位置（避免移位至頸內靜脈），輸注化療藥前用生理鹽水沖管確認通暢，輸注后用10ml生理鹽水脈沖式沖管。3.腎功能不全患者：嚴格控制輸液量（量出為入），避免含鉀藥物（除非低鉀），監(jiān)測血電解質及尿量，使用精密過濾輸液器減少微粒輸入。4.孕婦：避免