《兒科兒童急性喉炎診療與急救臨床實踐指南》兒童急性喉炎是兒科常見急癥，好發(fā)于6個月至3歲嬰幼兒，以聲門區(qū)為主的喉黏膜急性炎癥，因兒童喉腔狹窄、黏膜下組織疏松、喉軟骨柔軟，炎癥易致喉頭水腫，引發(fā)不同程度喉梗阻，嚴重者可危及生命。一、病因與病理生理主要病原體為病毒（占80%），以副流感病毒（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型）最常見，其次為流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒；細菌感染多為繼發(fā)，常見溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌。誘因包括受涼、過度用聲、胃食管反流等。病理表現(xiàn)為喉黏膜充血、水腫，以聲門區(qū)及聲門下區(qū)為著，黏膜下血管擴張、淋巴細胞浸潤，嚴重時可形成假膜或膿腫，導(dǎo)致氣道機械性狹窄。二、臨床表現(xiàn)1.典型癥狀：起病急，多有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀（發(fā)熱、流涕、咳嗽），12天后出現(xiàn)特征性犬吠樣咳嗽（“空空”聲）、聲嘶（嚴重者失音）、吸氣性喉鳴。夜間癥狀加重（因平臥時喉部充血、分泌物滯留）。2.喉梗阻分度（關(guān)鍵評估指標）：Ⅰ度：僅活動或哭鬧時出現(xiàn)吸氣性喉鳴、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），安靜時無呼吸困難，生命體征平穩(wěn)。Ⅱ度：安靜時即有喉鳴及三凹征，活動后加重，無明顯缺氧（呼吸、心率增快，SpO2≥92%）。Ⅲ度：喉鳴及三凹征顯著，因缺氧出現(xiàn)煩躁不安、口唇發(fā)紺、面色蒼白、心率增快（＞160次/分），呼吸音減弱（傳導(dǎo)性減弱），血氣分析示PaO2＜60mmHg、PaCO2正?；蜉p度升高。Ⅳ度：極度衰竭，呈昏睡或昏迷狀態(tài)，呼吸微弱、不規(guī)則，三凹征不明顯（因呼吸肌疲勞），發(fā)紺加重，心率減慢（＜100次/分），血氣示嚴重低氧（PaO2＜50mmHg）及高碳酸血癥（PaCO2＞50mmHg）。三、診斷與鑒別診斷1.診斷依據(jù)：病史：急性起病，犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴等癥狀。體征：吸氣性呼吸困難及三凹征，間接喉鏡或纖維喉鏡檢查可見喉黏膜充血腫脹（聲帶、室?guī)А⒙曢T下區(qū)為主）、聲帶運動正常。輔助檢查：血常規(guī)（病毒感染時白細胞正常或降低，淋巴細胞比例升高；細菌感染時白細胞及中性粒細胞升高）；C反應(yīng)蛋白（細菌感染時＞10mg/L）；頸部側(cè)位X線（可見聲門下區(qū)“鳥嘴征”，提示氣道狹窄）。2.鑒別診斷：急性會厭炎：多見于37歲兒童，起病更急，高熱，咽痛拒食，流涎，無犬吠樣咳嗽，喉鏡可見會厭紅腫呈“球形”。喉痙攣：多有低鈣血癥或過敏史，突發(fā)喉鳴、呼吸困難，無聲音嘶啞，鈣劑或解痙藥治療后迅速緩解。氣管異物：有明確異物吸入史，突發(fā)嗆咳、呼吸窘迫，肺部聽診可聞及單側(cè)呼吸音減弱，胸部CT或支氣管鏡可確診。白喉：現(xiàn)已罕見，咽或喉部可見灰白色偽膜，不易剝離，剝離后易出血，咽拭子涂片找白喉桿菌可確診。四、治療與急救治療原則為快速緩解喉梗阻、控制感染、維持氣道通暢及全身支持。（一）一般治療保持患兒安靜（避免哭鬧加重缺氧），取半臥位或坐位；濕化吸氧（維持SpO2≥95%）；監(jiān)測生命體征（呼吸頻率、心率、血氧飽和度）及意識狀態(tài)；禁食（重癥患兒）或溫涼流質(zhì)飲食（輕癥）。（二）藥物治療1.糖皮質(zhì)激素（核心治療，快速減輕喉頭水腫）：輕度喉梗阻（ⅠⅡ度）：首選布地奈德混懸液霧化吸入（0.51mg/次，加生理鹽水2ml，每68小時1次），療程23天；或口服潑尼松（12mg/kg/日，分2次，最大劑量60mg/日），連用12天。中重度喉梗阻（Ⅲ度及以上）：地塞米松（0.20.6mg/kg，單次靜注或肌注，最大劑量10mg）或甲潑尼龍（12mg/kg靜滴，每612小時1次），癥狀緩解后改口服或霧化。2.抗生素：細菌感染或繼發(fā)細菌感染時使用（如白細胞及中性粒細胞升高、C反應(yīng)蛋白＞30mg/L、咽部膿苔等），首選青霉素類（阿莫西林克拉維酸鉀50mg/kg/日，分3次）或頭孢菌素（頭孢克肟8mg/kg/日，分2次）；懷疑金黃色葡萄球菌感染時用苯唑西林（50100mg/kg/日，分4次靜滴）或一代頭孢（頭孢唑林50100mg/kg/日，分34次靜滴）。3.鎮(zhèn)靜劑：僅用于極度煩躁患兒（避免加重缺氧），可予水合氯醛（3050mg/kg口服或灌腸），禁用嗎啡、哌替啶（抑制呼吸）。（三）急救處理（喉梗阻ⅢⅣ度）1.Ⅲ度喉梗阻：立即靜注地塞米松（0.5mg/kg）或甲潑尼龍（2mg/kg），同時布地奈德霧化（1mg/次，每30分鐘1次，共2次）；高流量吸氧（510L/min）；備好氣管插管/切開器械。若30分鐘內(nèi)癥狀無改善（呼吸困難加重、SpO2＜90%），立即氣管插管。2.Ⅳ度喉梗阻：緊急開放氣道是關(guān)鍵，首選經(jīng)口氣管插管（選擇比同年齡正常氣管內(nèi)徑小0.51.0mm的導(dǎo)管，避免損傷腫脹黏膜）；若插管失敗，行環(huán)甲膜穿刺（14G靜脈留置針，連接氧氣驅(qū)動霧化裝置供氧）或氣管切開（3歲以下兒童首選環(huán)狀軟骨切開術(shù)）。術(shù)后予機械通氣（壓力控制模式，PEEP35cmH2O，維持SpO29295%），同時加強抗感染（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌）、營養(yǎng)支持（靜脈高營養(yǎng)或鼻飼）。五、并發(fā)癥防治喉梗阻持續(xù)或處理不及時可繼發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭（表現(xiàn)為心率＞180次/分、肝臟進行性腫大、少尿），需監(jiān)測血氣（每24小時1次）、心肌酶譜及BNP，及時予利尿劑（呋塞米1mg/kg靜注）、正性肌力藥（毛花苷丙0.010.02mg/k