《兒科兒童糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)急處置臨床實踐指南》兒童糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是兒科內(nèi)分泌急癥，需快速識別與規(guī)范處置以降低致殘率及死亡率。以下為具體應(yīng)急處置流程：一、快速評估與診斷1.臨床評估病史采集：重點詢問糖尿病病史（已知或新發(fā)）、近期感染/應(yīng)激事件（如發(fā)熱、嘔吐、創(chuàng)傷）、胰島素使用情況（劑量不足或中斷）、癥狀持續(xù)時間（多飲、多尿、乏力、惡心嘔吐、腹痛、呼吸深快）。體格檢查：評估脫水程度（皮膚彈性差、黏膜干燥、毛細血管再充盈時間＞2秒提示中重度脫水）；呼吸特征（Kussmaul呼吸，深大而規(guī)律）；意識狀態(tài)（嗜睡、昏迷提示病情危重）；生命體征（心率增快、血壓下降提示休克）。2.實驗室檢查必查項目：快速血糖（＞11mmol/L）、血酮（β羥丁酸≥3mmol/L）、動脈血氣分析（pH＜7.3，HCO??＜15mmol/L，剩余堿＜10mmol/L）、電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣、鎂）、血尿素氮（BUN）、肌酐（評估腎灌注）、尿常規(guī)（尿酮陽性）?？蛇x項目：血常規(guī)（白細胞升高可能提示感染）、血培養(yǎng)（懷疑感染時）、血清滲透壓（有效滲透壓=2×[Na?]+血糖/18，＞320mOsm/L提示高滲狀態(tài)）。診斷標準：需同時滿足高血糖（血糖＞11mmol/L）、酮癥（血酮≥3mmol/L或尿酮≥++）、酸中毒（pH＜7.3或HCO??＜15mmol/L）。二、緊急處置措施1.生命支持（ABC原則）氣道與呼吸：保持氣道通暢，意識障礙者置側(cè)臥位防誤吸；僅在嚴重呼吸抑制（呼吸頻率＜10次/分或意識昏迷伴低通氣）時考慮氣管插管，避免過度通氣（目標維持CO?分壓在正常范圍）。循環(huán)支持：建立2條靜脈通路（1條用于補液，1條用于胰島素輸注）；休克（低血壓、灌注差）者立即予0.9%氯化鈉1020ml/kg，3060分鐘內(nèi)快速輸注，可重復(fù)12次（總量≤40ml/kg），直至血壓穩(wěn)定。2.補液治療總液量計算：基于脫水程度（通常為體重的5%10%），總補液量=累積丟失量（50100ml/kg）+維持量（按4:2:1法：體重≤10kg為100ml/kg/d，1020kg為1000ml+50ml/kg/d×超過10kg部分，＞20kg為1500ml+20ml/kg/d×超過20kg部分）。補液階段：初始擴容（01小時）：0.9%氯化鈉1020ml/kg，快速輸注（嚴重休克可重復(fù)）。繼續(xù)補液（18小時）：予0.45%氯化鈉（半張鹽水），按810ml/kg/h輸注（累積丟失量的前半部分在8小時內(nèi)補充）。維持補液（824小時）：剩余液量以45ml/kg/h輸注，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L以下時，改為含5%葡萄糖的0.45%氯化鈉（葡萄糖濃度5%），維持血糖在812mmol/L。注意事項：避免補液過快（前4小時補液量≤50ml/kg），以防腦水腫；監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）或尿量（目標尿量≥1ml/kg/h）。3.胰島素治療初始劑量：血容量基本恢復(fù)后（通常擴容后）開始胰島素輸注，劑量為0.1U/kg/h（用0.9%氯化鈉配制，濃度0.1U/ml，微泵控制）。調(diào)整策略：每12小時監(jiān)測血糖，目標血糖下降速度為3.95.6mmol/L/h（過快增加腦水腫風(fēng)險）。若2小時后血糖下降＜3.9mmol/L/h，胰島素劑量可增至0.15U/kg/h；若血糖降至13.9mmol/L以下，胰島素減至0.050.1U/kg/h，并同步輸注葡萄糖（5%葡萄糖鹽水）。酮癥糾正標準：血pH＞7.3，HCO??≥18mmol/L，血酮＜1mmol/L，此時可過渡至皮下胰島素（基礎(chǔ)餐時方案），停靜脈胰島素前30分鐘予首劑皮下胰島素。4.電解質(zhì)管理血鉀：初始血鉀可能正常或升高（因酸中毒致細胞內(nèi)鉀外移），但總體鉀缺乏（尿排鉀增加）。當(dāng)血鉀＜5.5mmol/L且有尿（尿量≥1ml/kg/h）時，開始補鉀（氯化鉀或磷酸鉀，后者更適用于磷缺乏），濃度2040mmol/L，速度≤0.5mmol/kg/h（稀釋后輸注）。每24小時監(jiān)測血鉀，維持在45mmol/L。血鈉：校正鈉=實測鈉+（血糖5.6）×1.6/5.6（因高血糖導(dǎo)致血鈉稀釋），目標血鈉緩慢上升（每小時＜2mmol/L）。磷與鎂：輕度低磷無需補；嚴重低磷（＜0.32mmol/L）可補磷酸鉀（0.080.16mmol/kg）；低鎂（＜0.6mmol/L）予硫酸鎂2550mg/kg（緩慢輸注）。5.碳酸氫鹽使用僅在嚴重酸中毒（pH＜6.9）或合并休克時考慮，劑量為12mmol/kg（5%碳酸氫鈉1ml=0.6mmol），稀釋為等滲液（加5%葡萄糖1:2稀釋），30分鐘以上輸注，避免快速糾正酸中毒（可能誘發(fā)腦水腫）。三、并發(fā)癥監(jiān)測與處理1.腦水腫危險因素：新發(fā)糖尿病、初始血鈉低、補液過快、胰島素使用前大量補液、酸中毒糾正過快。預(yù)警癥狀：頭痛（嬰幼兒煩躁）、嘔吐、意識狀態(tài)惡化（嗜睡→昏迷）、血壓升高（≥同年齡95百分位）、心率減慢、瞳孔不等大或?qū)夥瓷溥t鈍。處置：立即予20%甘露醇0.51g/kg（1530分鐘輸注），可重復(fù)1次；限制補液速度（減至原速的1/2）；維持頭高位（1530°）；嚴重者予過度通氣（目標CO?分壓3035mmHg）。2.低血糖胰島素輸注期間每12小時測血糖，若血糖＜5mmol/L，予10%葡萄糖2ml/kg靜推，調(diào)整胰島素劑量或增加葡萄糖輸注速度。3.感染發(fā)熱或白細胞升高者，經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如頭孢曲松），待病原學(xué)結(jié)果調(diào)整。四、后續(xù)管理飲食恢復(fù)：酮癥糾正后（血酮＜1mmol/L，能耐受口服），予低升糖指數(shù)飲食（碳水化合物占50%60%），少量多餐。胰島素過渡：靜脈胰島素停用前30分鐘，予皮下注射短效胰島素0.10.2U/kg（或基礎(chǔ)胰島素類似物），后續(xù)調(diào)整為每日多次注射或胰島素泵治療