《婦產(chǎn)科抗菌藥物合理應(yīng)用指南》一、婦產(chǎn)科抗菌藥物應(yīng)用的基本原則（一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥情況，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱藥敏）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開(kāi)展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。（三）按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝和排出過(guò)程）特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證（參見(jiàn)“各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”）正確選用抗菌藥物。（四）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。1.品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。2.給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。3.給藥途徑輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見(jiàn)于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過(guò)敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。4.給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。5.療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。6.抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥荆恍杪?lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。二、婦產(chǎn)科常見(jiàn)感染及抗菌藥物的選用（一）外陰及陰道感染1.非特異性外陰炎：主要由葡萄球菌、大腸埃希菌等病原體引起。治療可選用聚維酮碘液或高錳酸鉀溶液坐浴，之后局部涂抹抗生素軟膏，如莫匹羅星軟膏等。一般無(wú)需全身使用抗菌藥物，但若感染嚴(yán)重或伴有發(fā)熱等全身癥狀，可口服頭孢菌素類（如頭孢呋辛）或喹諾酮類（如左氧氟沙星）等抗菌藥物。2.前庭大腺炎：多為葡萄球菌、大腸埃希菌、鏈球菌及腸球菌等混合感染。在炎癥早期，可選用喹諾酮類（如環(huán)丙沙星）或頭孢菌素類（如頭孢克肟）聯(lián)合甲硝唑口服。若已形成膿腫，需切開(kāi)引流，同時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。3.滴蟲(chóng)陰道炎：由陰道毛滴蟲(chóng)引起。治療首選硝基咪唑類藥物，如甲硝唑或替硝唑。初次治療可選擇甲硝唑2g，單次口服；或替硝唑2g，單次口服；也可選擇甲硝唑400mg，每日2次，連服7日。性伴侶應(yīng)同時(shí)進(jìn)行治療，治療期間禁止性生活。4.外陰陰道假絲酵母菌?。褐饕杉俳z酵母菌引起。對(duì)于單純性外陰陰道假絲酵母菌病，可局部用藥，如咪康唑栓、克霉唑栓等；也可口服氟康唑150mg，頓服。對(duì)于復(fù)雜性外陰陰道假絲酵母菌病，局部用藥延長(zhǎng)至7～14日，口服氟康唑150mg，第1、4、7日各服1次。5.細(xì)菌性陰道?。菏顷幍纼?nèi)正常菌群失調(diào)所致的一種混合感染，主要有加德納菌、厭氧菌等增多。治療選用抗厭氧菌藥物，主要有甲硝唑、替硝唑、克林霉素。甲硝唑400mg，每日2次，連服7日；或替硝唑2g，單次口服；或克林霉素300mg，每日2次，連服7日。也可局部使用甲硝唑栓或克林霉素軟膏。（二）宮頸炎1.急性宮頸炎：主要病原體為淋病奈瑟菌及沙眼衣原體。對(duì)于有性傳播疾病高危因素的患者，在未獲得病原體檢測(cè)結(jié)果前，采用針對(duì)淋病奈瑟菌和沙眼衣原體的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。治療淋病奈瑟菌：常用藥物有頭孢菌素類，如頭孢曲松鈉250mg，單次肌內(nèi)注射；或頭孢克肟400mg，單次口服。治療沙眼衣原體：常用藥物有四環(huán)素類（如多西環(huán)素100mg，每日2次，連服7日）、大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素1g，單次頓服；或紅霉素500mg，每日4次，連服7日）、氟喹諾酮類（如氧氟沙星300mg，每日2次，連服7日）。2.慢性宮頸炎：以局部治療為主。若有宮頸息肉，行息肉摘除術(shù)，術(shù)后將切除的息肉送病理組織學(xué)檢查。對(duì)于宮頸肥大、糜爛樣改變，若伴有分泌物增多、乳頭狀增生或接觸性出血，可采用物理治療，如激光、冷凍、微波等。一般無(wú)需使用抗菌藥物，但在物理治療前后可預(yù)防性使用抗生素，如口服頭孢拉定等。（三）盆腔炎性疾病1.經(jīng)驗(yàn)性治療：由于盆腔炎性疾病的病原體多為淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、需氧菌、厭氧菌的混合感染，在未獲得病原體檢測(cè)結(jié)果前，可根據(jù)病史、臨床癥狀及體征等選擇經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。方案A：頭孢替坦2g，靜脈滴注，每12小時(shí)1次；或頭孢西丁2g，靜脈滴注，每6小時(shí)1次，加多西環(huán)素100mg，口服或靜脈滴注，每12小時(shí)1次。方案B：克林霉素900mg，靜脈滴注，每8小時(shí)1次，加慶大霉素負(fù)荷劑量（2mg/kg），靜脈滴注或肌內(nèi)注射，隨后給予維持劑量（1.5mg/kg），每8小時(shí)1次；也可采用一日1次給藥。2.根據(jù)病原體選擇抗菌藥物淋病奈瑟菌感染：選用第三代頭孢菌素，如頭孢曲松鈉、頭孢噻肟等。沙眼衣原體感染：選用多西環(huán)素、阿奇霉素等。厭氧菌感染：選用甲硝唑、克林霉素等。需氧菌感染：可選用青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類等。3.治療療程：盆腔炎性疾病的治療療程一般為14日。治療過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。若患者病情嚴(yán)重，伴有盆腔膿腫形成，藥物治療效果不佳時(shí)，可考慮手術(shù)治療。（四）產(chǎn)褥感染1.會(huì)陰、陰道及宮頸感染：會(huì)陰裂傷或會(huì)陰側(cè)切傷口感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)、引流，保持傷口清潔?？蛇x用青霉素類（如青霉素G）或頭孢菌素類（如頭孢唑林）聯(lián)合甲硝唑靜脈滴注。宮頸裂傷感染若不嚴(yán)重，可局部使用碘伏消毒，同時(shí)口服抗生素；若感染嚴(yán)重，需靜脈使用抗生素。2.子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎：病原菌主要為需氧菌和厭氧菌混合感染。治療可選用廣譜抗生素，如頭孢呋辛聯(lián)合甲硝唑靜脈滴注。若病情嚴(yán)重，可選用碳青霉烯類（如亞胺培南西司他丁鈉）或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（如阿莫西林克拉維酸鉀）。3.盆腔結(jié)締組織炎和盆腔腹膜炎：病情較重，治療應(yīng)選用強(qiáng)力、廣譜抗生素，如第三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑或喹諾酮類聯(lián)合甲硝唑。必要時(shí)可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。若形成盆腔膿腫，可在超聲引導(dǎo)下穿刺引流或手術(shù)切開(kāi)引流。4.血栓靜脈炎：在應(yīng)用大量抗生素的同時(shí)，可加用肝素抗凝治療。一般先用肝素50mg加入5%葡萄糖液中靜脈滴注，每6小時(shí)1次，體溫下降后改為每日2次，連用4～7日；并口服雙香豆素、阿司匹林等。三、婦產(chǎn)科手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（一）預(yù)防用藥目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。（二）預(yù)防用藥基本原則1.清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。清潔手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加。手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等。異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等。高齡或免疫缺陷者等高危人群。2.清潔污染手術(shù)：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。（三）婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥選擇1.子宮切除術(shù)：包括經(jīng)腹和經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，屬于清潔污染手術(shù)。預(yù)防用藥首選第一代或第二代頭孢菌素，如頭孢唑林、頭孢呋辛等。若患者對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏，可選用克林霉素聯(lián)合氨基糖苷類（如慶大霉素）。2.剖宮產(chǎn)手術(shù)：剖宮產(chǎn)手術(shù)為清潔污染手術(shù)。預(yù)防用藥應(yīng)在夾住臍帶后立即靜脈給藥，首選第一代頭孢菌素，如頭孢唑林1～2g靜脈滴注。若存在感染高危因素，如胎膜早破、產(chǎn)前出血、多次陰道檢查、糖尿病、肥胖等，可選用第二代頭孢菌素，如頭孢呋辛1.5g靜脈滴注。對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏者，可選用克林霉素聯(lián)合氨基糖苷類。3.其他手術(shù)：如卵巢囊腫切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)等清潔手術(shù)，一般無(wú)需預(yù)防用藥。但如果手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)范圍大或患者存在免疫功能低下等高危因素，可考慮預(yù)防性使用第一代頭孢菌素。（四）預(yù)防用藥的給藥方法1.給藥時(shí)機(jī)：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大（＞1500ml），可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。2.給藥途徑：預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積以100～200ml為宜，一般應(yīng)在30分鐘內(nèi)滴完以保證藥效。四、抗菌藥物在特殊人群中的應(yīng)用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。1.對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者：如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。2.對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者：如氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效。3.藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者：如青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等，妊娠期感染時(shí)可選用。（二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。大多數(shù)抗菌藥物都能進(jìn)入乳汁，但進(jìn)入乳量的多少有所不同。氨基糖苷類等可自乳汁分泌，可能導(dǎo)致嬰兒聽(tīng)力減退，氯霉素可導(dǎo)致骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，因此哺乳期患者應(yīng)避免使用此類藥物。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類對(duì)嬰兒相對(duì)安全，可在應(yīng)用時(shí)繼續(xù)哺乳。（三）老年患者抗菌藥物的應(yīng)用老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能減退，一旦罹患感染，在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。1.老年人腎功能呈生理性減退：按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí)，由于藥物自腎排出減少，導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易有不良反應(yīng)的發(fā)生。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。2.老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物：青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。五、抗菌藥物的管理與監(jiān)測(cè)（一）抗菌藥物的分級(jí)管理根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)進(jìn)行管理。1.非限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2.限制使用級(jí)抗菌藥物：與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。3.特殊使用級(jí)抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^(guò)度使用會(huì)使病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或