《肝膽外科術(shù)后膽道管理臨床實踐指南》一、引言膽道外科手術(shù)是肝膽外科常見的手術(shù)類型，術(shù)后膽道管理對于患者的康復(fù)和預(yù)后至關(guān)重要。有效的膽道管理可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如膽漏、膽管炎、膽道狹窄等，提高患者的生活質(zhì)量。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供肝膽外科術(shù)后膽道管理的標(biāo)準(zhǔn)化實踐建議，以規(guī)范臨床操作，改善患者的治療效果。二、術(shù)后膽道引流管的管理（一）引流管的類型及選擇1.T管T管是肝膽外科術(shù)后最常用的膽道引流管，適用于膽總管切開探查、取石等手術(shù)。其材質(zhì)多為硅膠或乳膠，具有良好的組織相容性和柔韌性。T管的管徑通常根據(jù)患者的膽管直徑選擇，一般為1624F。2.PTCD管經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）管主要用于無法進行手術(shù)切除的惡性膽道梗阻患者，或作為術(shù)前減黃的手段。PTCD管的管徑一般較細(xì)，常用的有812F。3.鼻膽管鼻膽管適用于內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）后引流，可將膽汁直接引流至體外，減少膽管內(nèi)壓力。鼻膽管的管徑較細(xì)，一般為57F。（二）引流管的固定1.術(shù)后應(yīng)妥善固定引流管，防止其移位、扭曲或脫落。對于T管，可采用縫線將其固定于腹壁，并用膠布加強固定。同時，應(yīng)告知患者避免劇烈活動，防止引流管受到牽拉。2.PTCD管和鼻膽管的固定更為重要，可使用專用的固定裝置將其固定于鼻翼或腹壁，定期檢查固定情況，確保引流管的穩(wěn)定性。（三）引流液的觀察1.量的觀察術(shù)后應(yīng)密切觀察引流液的量，一般術(shù)后早期引流液較多，隨著時間的推移逐漸減少。如果引流液突然增多或減少，應(yīng)及時查找原因。例如，引流液突然增多可能提示膽漏或出血，引流液突然減少可能提示引流管堵塞或移位。2.顏色和性狀的觀察正常的膽汁為金黃色或黃綠色，清亮無雜質(zhì)。如果膽汁顏色變深、渾濁或伴有絮狀物，可能提示膽管炎或膽道感染。如果引流液中出現(xiàn)血性液體，應(yīng)警惕出血的可能。（四）引流管的通暢維護1.定期擠壓引流管，防止血塊、膽泥等堵塞引流管。一般每12小時擠壓一次，擠壓時應(yīng)從近端向遠(yuǎn)端擠壓，動作要輕柔，避免損傷膽管。2.如果發(fā)現(xiàn)引流管堵塞，可采用生理鹽水沖洗的方法進行疏通。沖洗時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免引起感染。沖洗壓力不宜過大，以免導(dǎo)致膽管破裂。（五）引流管的拔除1.T管的拔除一般在術(shù)后23周，患者無腹痛、發(fā)熱等不適癥狀，膽汁引流量逐漸減少，夾閉T管2448小時無不適，經(jīng)T管造影顯示膽管通暢，無殘留結(jié)石或狹窄等情況，可考慮拔除T管。2.PTCD管的拔除對于術(shù)前減黃的患者，一般在黃疸明顯減退，肝功能改善，且經(jīng)評估可以進行手術(shù)時，可拔除PTCD管。對于無法手術(shù)的患者，PTCD管可長期留置，但應(yīng)定期更換，一般每36個月更換一次。3.鼻膽管的拔除鼻膽管一般在ERCP術(shù)后37天，患者癥狀緩解，膽管引流通暢，可考慮拔除。三、術(shù)后膽道并發(fā)癥的防治（一）膽漏1.原因膽漏是肝膽外科術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其原因主要包括膽管縫合不嚴(yán)密、膽管殘端結(jié)扎線脫落、膽管損傷等。2.診斷患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，腹腔引流管引出膽汁樣液體，或經(jīng)腹腔穿刺抽出膽汁樣液體，結(jié)合腹部CT等檢查，可明確診斷。3.治療對于少量膽漏，一般可通過保持引流管通暢，加強營養(yǎng)支持等保守治療方法治愈。對于大量膽漏或經(jīng)保守治療無效的患者，可能需要再次手術(shù)進行修復(fù)。（二）膽管炎1.原因膽管炎的發(fā)生主要與膽道梗阻、細(xì)菌感染等因素有關(guān)。術(shù)后膽管內(nèi)殘留結(jié)石、引流管堵塞、膽汁引流不暢等均可導(dǎo)致膽管炎的發(fā)生。2.診斷患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、黃疸等癥狀，血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞計數(shù)升高，肝功能檢查顯示膽紅素升高等，結(jié)合腹部超聲、CT等檢查，可明確診斷。3.治療膽管炎的治療主要包括抗感染治療、解除膽道梗阻等。應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感的抗生素進行治療。對于膽道梗阻的患者，可根據(jù)具體情況采用ERCP、PTCD等方法解除梗阻。（三）膽道狹窄1.原因膽道狹窄是肝膽外科術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其原因主要包括手術(shù)創(chuàng)傷、膽管缺血、瘢痕形成等。2.診斷患者術(shù)后出現(xiàn)黃疸、腹痛、發(fā)熱等癥狀，經(jīng)影像學(xué)檢查如磁共振胰膽管造影（MRCP）、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）等顯示膽管狹窄，可明確診斷。3.治療對于輕度膽道狹窄，可采用內(nèi)鏡下擴張、支架置入等方法進行治療。對于重度膽道狹窄或經(jīng)內(nèi)鏡治療無效的患者，可能需要再次手術(shù)進行膽管重建。四、術(shù)后患者的飲食管理（一）飲食原則術(shù)后患者的飲食應(yīng)遵循低脂、高蛋白、高維生素、易消化的原則。避免食用油膩、辛辣、刺激性食物，以免加重肝膽負(fù)擔(dān)。（二）飲食階段1.術(shù)后早期術(shù)后早期患者胃腸功能尚未完全恢復(fù)，一般需禁食12天，待胃腸功能恢復(fù)后，可逐漸給予流食、半流食，如米湯、藕粉、稀飯等。2.恢復(fù)期隨著患者病情的恢復(fù)，可逐漸過渡到軟食和正常飲食?？稍黾拥鞍踪|(zhì)的攝入，如瘦肉、魚類、蛋類等，同時多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。五、術(shù)后患者的隨訪（一）隨訪時間術(shù)后患者應(yīng)定期進行隨訪，一般術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年各隨訪一次，以后每年隨訪一次。（二）隨訪內(nèi)容1.詢問患者的癥狀，如有無腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸等。2.進行體格檢查，包括腹部觸診、肝脾觸診等。3.實驗室檢查，如血常規(guī)、肝功能、凝血功能等。4.影像學(xué)檢查，如腹部超聲、CT、MRCP等，以了解膽管的情況，有無結(jié)石殘留、膽道狹窄等并發(fā)癥。六、