《社區(qū)居家失能老人照護服務臨床實踐指南》社區(qū)居家失能老人照護服務需以生物心理社會醫(yī)學模式為指導，遵循個體化、安全性、專業(yè)性與人文關懷原則，圍繞功能維持、健康促進、生活質(zhì)量提升目標，系統(tǒng)開展評估、干預及動態(tài)管理。一、評估規(guī)范1.功能狀態(tài)評估：采用巴氏指數(shù)（BI）或日常生活活動能力量表（ADL）量化失能程度，重點評估進食、穿衣、如廁、移動、洗澡等6項基礎活動能力（BADL）及購物、做飯、服藥等工具性活動能力（IADL）。BI≤60分為中度失能，≤40分為重度失能，需結(jié)合跌倒風險評估量表（Morse）、壓瘡風險評估量表（Braden）同步完成風險預警。2.健康狀況評估：采集既往病史（高血壓、糖尿病、認知障礙等）、當前癥狀（疼痛、吞咽困難、尿便失禁）、用藥情況（種類、劑量、依從性）及實驗室指標（血常規(guī)、血糖、肝腎功能）。重點關注營養(yǎng)狀況（采用微型營養(yǎng)評估簡表MNASF），體重3個月內(nèi)下降＞5%或BMI＜18.5為營養(yǎng)不良高危；皮膚完整性檢查需暴露全身，記錄壓紅、破損、潰瘍的部位、面積及分期（按NPUAP壓瘡分期標準）；排泄功能評估包括尿便頻率、性狀（如便秘定義為每周排便＜3次伴排便困難）及失禁類型（壓力性、急迫性或混合性）。3.心理社會評估：使用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）篩查認知功能（≤24分為認知障礙），老年抑郁量表（GDS15）評估情緒（≥5分提示抑郁風險）。訪談家庭照護者（配偶、子女或保姆），了解照護負擔（Zarit量表）、照護知識技能掌握程度及可利用的社會資源（社區(qū)助老服務、醫(yī)療救助政策等）。4.評估頻率：新納入服務對象需在72小時內(nèi)完成初評；穩(wěn)定期（無病情變化）每季度復評1次；病情波動（如感染、骨折、急性卒中）或照護者更換時24小時內(nèi)重新評估。二、生活照護操作指南1.進食照護：體位：意識清醒者取3045度半臥位，頸部稍前傾；昏迷或吞咽障礙者側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)。食物選擇：吞咽困難者予糊狀或勻漿膳（用勺舀起不散落），避免干硬、粘性食物（如湯圓、年糕）；糖尿病老人控制碳水化合物比例（占總熱量5060%），低鹽（每日＜5g）低脂（膽固醇＜300mg）；營養(yǎng)不良者增加優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、乳類），必要時補充全營養(yǎng)配方食品（如口服營養(yǎng)補充劑ONS）。喂食技巧：用小勺從健側(cè)口角緩慢送入，每次510ml，觀察吞咽動作及面色（無嗆咳、紫紺）；喂水時使用吸水管或帶嘴杯，避免仰頭飲水；喂食后保持體位30分鐘，清潔口腔并記錄進食量（實際攝入≥75%目標量為達標）。2.清潔照護：皮膚護理：每日用3842℃溫水擦拭（禁用肥皂），重點清潔腋下、腹股溝等褶皺處；Braden≤18分者使用氣墊床或減壓坐墊，每2小時翻身1次（軸線翻身，避免拖、拉、推），翻身時檢查骶尾、髖部、內(nèi)外踝等骨突處皮膚，發(fā)紅部位禁止按摩（可使用水膠體敷料保護）；出汗或失禁后及時更換床單，保持皮膚干燥?？谇蛔o理：清醒者用軟毛牙刷或指套刷清潔牙齒內(nèi)外側(cè)，義齒需每日取下浸泡清潔；意識障礙者用生理鹽水棉球（濕度以不滴水為宜）擦拭口腔，每側(cè)23個棉球，避免棉球遺落；口腔黏膜潰瘍者用1%過氧化氫溶液擦拭，涂以潰瘍散。會陰部清潔：尿便失禁者每次排泄后用溫水沖洗（或濕廁紙擦拭），涂抹含氧化鋅護臀霜；男性老人清潔龜頭及包皮褶皺處，女性分開大陰唇清洗尿道口及肛門（由前向后）。3.排泄照護：尿失禁管理：規(guī)律飲水（白天每2小時100150ml，晚8點后限制），指導凱格爾運動（收縮肛門5秒，放松10秒，重復10次/組，3組/日）；使用吸收性好、透氣性佳的成人紙尿褲（每4小時或污染后更換），避免長時間穿戴致皮膚浸漬。便秘干預：每日順時針按摩腹部（以臍為中心，環(huán)形按摩10分鐘，3次/日），增加膳食纖維（燕麥、香蕉、綠葉菜）及水分（每日15002000ml，心腎功能正常者）；3日未排便可予開塞露1020ml納肛（左側(cè)臥位，插入46cm，保留510分鐘），無效時由專業(yè)人員行人工取便（戴手套，涂石蠟油，輕柔取出糞塊）。4.移動照護：體位轉(zhuǎn)移：從床到輪椅時，輪椅置于健側(cè)，與床成3045度，剎住車輪；照護者雙腳前后分開，雙手環(huán)抱老人腰部（或使用轉(zhuǎn)移帶），囑其扶照護者肩部，協(xié)同用力站起；轉(zhuǎn)移過程中保持老人軀干直立，避免扭轉(zhuǎn)。坐站訓練：能部分用力者，使用四腳拐杖（高度為腋下23指），訓練時雙腳與肩同寬，重心前移，膝蓋超過腳尖，緩慢站起；完全依賴者使用移位機（需2人協(xié)作，檢查吊帶固定及設備電量）。三、醫(yī)療照護技術規(guī)范1.慢病管理：高血壓：每日早晚靜息狀態(tài)下測量（坐位，右上臂，袖帶與心臟平齊），記錄血壓值（收縮壓≥150mmHg或舒張壓≥90mmHg需聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整用藥）；指導低鹽飲食，避免情緒激動。糖尿?。嚎崭寡潜O(jiān)測（早餐前30分鐘）及餐后2小時血糖監(jiān)測（從第一口飯開始計時），記錄數(shù)值（空腹＞7.0mmol/L或餐后＞10.0mmol/L需調(diào)整胰島素/降糖藥劑量）；注射胰島素者需輪換部位（腹部、大腿外側(cè)、上臂三角?。?，兩次注射點間隔＞2cm。用藥安全：建立用藥清單（藥名、劑量、時間），使用分藥盒按早、中、晚、睡前分格；高風險藥物（如鎮(zhèn)靜催眠藥、抗凝藥）需重點標識，觀察不良反應（如華法林注意牙齦出血、黑便）；視力障礙者由照護者核對藥名后喂服，避免錯服、漏服。2.傷口護理：壓瘡處理：Ⅰ期（皮膚完整發(fā)紅）：避免受壓，使用泡沫敷料保護；Ⅱ期（表皮破損）：用生理鹽水清洗，覆蓋水膠體敷料（如安普貼）；ⅢⅣ期（全層皮膚缺失）：由醫(yī)護人員清創(chuàng)（剪除壞死組織），使用銀離子敷料控制感染，滲液多者用藻酸鹽敷料吸收；每周評估愈合情況（測量長度×寬度×深度），記錄滲出液顏色（黃色/綠色提示感染）及氣味。失禁相關性皮炎（IAD）：清潔后用皮膚保護劑（如3M液體敷料）噴灑，形成保護膜；合并真菌感染（皮膚邊緣有丘疹、脫屑）時涂克霉唑乳膏。3.康復護理：關節(jié)活動度訓練（ROM）：對臥床老人每日進行被動運動（肩、肘、髖、膝、踝），每個關節(jié)從0度開始，緩慢屈曲至最大可耐受角度（不引起疼痛），重復10次/關節(jié)；上肢重點訓練抓握（使用握力球），下肢訓練直腿抬高（30度，保持5秒，10次/組）。平衡訓練：能坐起者進行坐位平衡（左右傾斜、前后夠物），能站立者扶欄進行重心轉(zhuǎn)移（左、右、前、后），每次訓練1015分鐘，避免疲勞。四、心理與社會支持1.認知障礙照護：記憶訓練：使用記憶卡片（標注姓名、家屬電話、住址），每日重復23次；設置視覺提示（如廁所貼標志、時鐘顯示時間）。行為干預：針對漫游行為，在門口設置障礙（如門簾）或安裝感應門鈴；攻擊行為發(fā)生時保持冷靜，避免正面沖突，用其感興趣的物品（如舊照片）轉(zhuǎn)移注意力。2.情緒照護：抑郁干預：鼓勵參與簡單活動（如澆花、聽老歌），每日與老人聊天30分鐘（話題圍繞其過往經(jīng)歷）；家屬需避免指責（如“又尿褲子了”），改用正向鼓勵（如“今天比昨天坐得久了”）。焦慮緩解：對擔心生病的老人，定期展示體檢報告（如“血壓控制得很好”）；對分離焦慮者（如子女上班時哭鬧），留下帶有子女氣味的物品（如圍巾），告知回家時間（用具體事件提示：“等你吃完午飯，媽媽就回來了”）。3.家庭照護者支持：技能培訓：每季度開展1次實操培訓（如翻身、喂食、用藥），發(fā)放操作視頻手冊；心理支持：建立照護者互助小組，每月1次線上/線下交流，由社工引導傾訴壓力（如“照顧老人很累，我有時會生氣”），提供減壓技巧（深呼吸、短暫離開請鄰居照看）；資源鏈接：協(xié)助申請長護險、居家護理補貼，聯(lián)系社區(qū)志愿者提供臨時照護（如每周2小時），減輕家庭負擔。五、安全風險防范1.環(huán)境改造：地面：鋪設防滑地磚或防滑墊，清除門檻、電線等障礙物；衛(wèi)生間：安裝扶手（馬桶側(cè)方、淋浴區(qū)），配置洗澡椅（高度與馬桶齊平），水溫設置≤48℃（防燙傷）；臥室：床高4550cm（方便坐起），加床檔（高度超過床墊50cm），夜間開小夜燈（光線柔和不刺眼）。2.應急處理：跌倒處理：發(fā)現(xiàn)跌倒后，先觀察意識（呼喚無反應則拍打雙肩）、呼吸（看胸廓起伏），無呼吸心跳立即心肺復蘇（CAB步驟：胸外按壓30次，開放氣道，人工呼吸2次）；意識清醒者檢查有無骨折（局部腫脹、畸形、活動受限），不可強行扶起，撥打120等待專業(yè)轉(zhuǎn)運。窒息處理：進食時發(fā)生嗆咳，立即取頭低腳高位，拍背（手掌呈杯狀，從下往上叩擊肩胛骨之間）；完全窒息（不能說話、呼吸）時，實施海姆立克法（站于背后，雙手環(huán)抱腹部，一手握拳拳眼對準臍上兩橫指，另一手包住拳頭，快速向內(nèi)上方?jīng)_擊5次）。突發(fā)疾?。汗谛牟±先顺霈F(xiàn)胸痛（持續(xù)＞15分鐘），立即舌下含服硝酸甘油（0.5mg），取半臥位，氧飽和度＜95%時吸氧（24L/分鐘）；腦卒中老人出現(xiàn)口角歪斜、肢體無力，記錄發(fā)病時間（＜4.5小時可溶栓治療），避免喂食喂水，平臥頭偏向一側(cè)防誤吸。六、服務質(zhì)量控制1.評估指標：壓瘡發(fā)生率（≤1%）、跌倒發(fā)生率（≤5次/千人月）、照護計劃符合率（≥90%）、家屬滿意度（≥85%）。2.監(jiān)督方式：社區(qū)照護團隊