《失能老年人照護(hù)服務(wù)臨床實(shí)踐指南》失能老年人照護(hù)服務(wù)需遵循“以人為中心”原則，結(jié)合個(gè)體生理、心理及社會(huì)需求，制定個(gè)性化照護(hù)方案。以下從評(píng)估、基礎(chǔ)照護(hù)、?？普兆o(hù)、并發(fā)癥預(yù)防、多學(xué)科協(xié)作及安全管理等方面展開具體實(shí)踐內(nèi)容。一、全面評(píng)估1.功能狀態(tài)評(píng)估：采用巴氏指數(shù)（BI）或日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）量化失能程度。BI評(píng)分6040分為中度失能（需部分協(xié)助），＜40分為重度失能（需完全協(xié)助）；ADL評(píng)分≤60分提示需要長(zhǎng)期照護(hù)。評(píng)估內(nèi)容包括進(jìn)食、穿衣、如廁、移動(dòng)等10項(xiàng)基本活動(dòng)能力，需在安靜環(huán)境下由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的照護(hù)者或醫(yī)護(hù)人員完成，重復(fù)2次取平均值以確保準(zhǔn)確性。2.認(rèn)知與心理評(píng)估：使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）篩查認(rèn)知功能，＜24分提示認(rèn)知障礙；老年抑郁量表（GDS15）評(píng)估心理狀態(tài)，≥5分需警惕抑郁傾向。評(píng)估時(shí)需結(jié)合家屬訪談，觀察老年人日常情緒變化（如沉默、拒食）及行為異常（如重復(fù)提問、攻擊性行為）。3.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表（MNASF），≤11分為營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)體重（每月測(cè)量1次，穿相同衣物、空腹）、BMI（＜18.5為低體重）、握力（男性＜28kg、女性＜18kg提示肌肉減少）及飲食攝入（記錄24小時(shí)食物種類與量，蛋白質(zhì)攝入量需≥1.2g/kg/d）。4.環(huán)境安全評(píng)估：檢查居住環(huán)境的適老化程度，包括地面防滑（摩擦系數(shù)≥0.5）、衛(wèi)生間扶手（高度8090cm，承重≥200kg）、床欄高度（≥50cm）、照明（夜間照度≥100lux）、障礙物清理（無(wú)電線、雜物堆積）等，記錄風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并制定改進(jìn)計(jì)劃（如3日內(nèi)加裝防滑墊）。二、基礎(chǔ)照護(hù)實(shí)施1.生活照料進(jìn)食護(hù)理：根據(jù)吞咽功能調(diào)整食物形態(tài)（如糊狀、勻漿膳），避免干硬、粘性食物（如湯圓）。喂食時(shí)取坐位或30°半臥位，頭略前傾，用小勺子喂食，每口510ml，觀察吞咽動(dòng)作后再喂下一口；自主進(jìn)食者使用防滑碗、加粗手柄餐具。餐后清潔口腔（用軟毛牙刷或棉棒蘸生理鹽水），2小時(shí)內(nèi)避免平臥以防反流。如廁護(hù)理：每日定時(shí)（如晨起、餐后2小時(shí)）協(xié)助如廁，使用坐便器（高度4045cm），扶靠時(shí)抓握肘部而非手腕。尿失禁者選擇吸收快、透氣性好的紙尿褲（如高分子吸水樹脂材質(zhì)），每23小時(shí)檢查一次，及時(shí)更換；排便后用溫水清洗會(huì)陰（女性從前向后，男性翻轉(zhuǎn)包皮清洗），涂抹含氧化鋅的護(hù)臀霜。2.清潔護(hù)理皮膚清潔：每日擦浴1次（夏季可增加至2次），水溫3842℃，使用中性沐浴露（pH值5.57.0）。重點(diǎn)清潔腋下、腹股溝、會(huì)陰部等皺褶處，避免用力搓擦（防止皮膚破損）。擦浴后立即擦干，涂抹保濕乳（如含凡士林成分），干燥季節(jié)可增加至每日2次。頭發(fā)與指甲護(hù)理：頭發(fā)每周清洗12次（水溫3840℃），昏迷或臥床者采用頭盆法清洗，避免水流入耳、眼；指甲每2周修剪1次，剪成圓弧形，長(zhǎng)度不超過(guò)指腹1mm，避免修剪過(guò)短導(dǎo)致甲緣內(nèi)陷。3.移動(dòng)與體位管理轉(zhuǎn)移協(xié)助：從床到輪椅轉(zhuǎn)移時(shí)，先將輪椅斜靠床邊（成3045°角），鎖定剎車，協(xié)助老年人坐起、雙腳著地，雙手環(huán)抱照護(hù)者頸部（或扶照護(hù)者肩部），照護(hù)者屈髖屈膝，用腿部力量將其托起平移至輪椅。使用轉(zhuǎn)移板時(shí)，板前端插入床墊與身體間隙（約10cm），確保平穩(wěn)后滑動(dòng)身體。體位變換：臥床者每2小時(shí)翻身1次（使用翻身卡記錄時(shí)間），采用30°側(cè)臥位（避免90°側(cè)臥位增加骨突處壓力），背部用軟枕支撐。使用氣墊床時(shí)，充氣壓力維持在46kPa，每30分鐘檢查氣墊充盈度。三、?？普兆o(hù)要點(diǎn)1.壓瘡預(yù)防與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：使用Braden量表（總分623分），≤18分需啟動(dòng)預(yù)防措施（如使用減壓墊、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)），≤12分為高風(fēng)險(xiǎn)（需每1小時(shí)翻身1次）。重點(diǎn)觀察骨突處（骶尾、髖部、足跟）皮膚顏色（發(fā)紅、發(fā)紫）、溫度（皮溫升高提示充血）及硬度（變硬提示深層組織損傷）。分期護(hù)理：Ⅰ期（皮膚完整發(fā)紅，指壓不褪色）：避免受壓，使用透明貼保護(hù)，每4小時(shí)觀察1次；Ⅱ期（表皮破損、有滲液）：用生理鹽水清洗后覆蓋藻酸鹽敷料，每日更換1次；Ⅲ期（全層皮膚缺失，可見脂肪）：清除壞死組織（使用無(wú)菌剪刀），填充銀離子敷料（抗感染），每23日換藥；Ⅳ期（骨骼、肌肉暴露）：需外科會(huì)診，必要時(shí)行皮瓣移植。2.吞咽障礙管理篩查與分級(jí)：通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估：5秒內(nèi)飲完30ml水無(wú)嗆咳為Ⅰ級(jí)（正常）；分2次飲完無(wú)嗆咳為Ⅱ級(jí)（輕度障礙）；1次飲完但有嗆咳為Ⅲ級(jí)（中度）；分多次飲完且有嗆咳為Ⅳ級(jí)（重度）；頻繁嗆咳無(wú)法飲完為Ⅴ級(jí)（極重度）。干預(yù)措施：Ⅲ級(jí)及以上需調(diào)整進(jìn)食方式，采用“321”喂食法（3秒含服、2次吞咽、1次空咽）；極重度者需留置鼻胃管（每4周更換1次）或經(jīng)皮胃造瘺（PEG）。同時(shí)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練：空吞咽（每日3組，每組10次）、冰刺激（用冰棉棒輕觸軟腭，每次10秒，重復(fù)5次）。3.排泄異常干預(yù)便秘管理：每日飲水15002000ml（無(wú)禁忌證時(shí)），增加膳食纖維（如燕麥、香蕉，每日2530g）。腹部按摩（順時(shí)針方向，從右下腹→右上腹→左上腹→左下腹，每次1015分鐘，餐后1小時(shí)進(jìn)行）。3日未排便者使用開塞露（1020ml納肛），無(wú)效時(shí)予乳果糖（1020ml/d）或甘油灌腸劑（110ml）。尿失禁護(hù)理：膀胱訓(xùn)練（每2小時(shí)主動(dòng)排尿1次，逐漸延長(zhǎng)至34小時(shí)），盆底肌訓(xùn)練（收縮肛門3秒，放松3秒，每日3組，每組10次）。真性尿失禁者避免長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿（需定期開放尿管，每34小時(shí)放尿1次），必要時(shí)使用外部集尿器（男性用尿套，女性用接尿器）。4.認(rèn)知障礙支持環(huán)境調(diào)整：房間布置簡(jiǎn)潔，固定物品位置（如鐘表、水杯放于視線范圍內(nèi)）；使用大字體標(biāo)識(shí)（如“衛(wèi)生間”“臥室”），避免鏡子（防止誤認(rèn)陌生人）。行為干預(yù)：建立規(guī)律作息（如7:00起床、12:00午餐、14:00午睡），通過(guò)懷舊療法（播放老歌、展示老照片）激發(fā)記憶；對(duì)激越行為（如喊叫、攻擊）采用轉(zhuǎn)移注意力（遞喜愛的物品）、安撫性語(yǔ)言（“我在這里陪你”），避免強(qiáng)制約束（必要時(shí)使用軟約束帶，每2小時(shí)松解1次并檢查血液循環(huán)）。四、并發(fā)癥預(yù)防與管理1.肺部感染：每日拍背排痰2次（餐后2小時(shí)進(jìn)行），手掌呈空心狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊（避開脊柱、肩胛骨），每次510分鐘。鼓勵(lì)深呼吸訓(xùn)練（用吹氣球法，每日3次，每次1015分鐘）。長(zhǎng)期臥床者床頭抬高1530°，避免誤吸。出現(xiàn)發(fā)熱（＞37.5℃）、咳嗽加重時(shí)，立即查血常規(guī)、胸片，遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢類）。2.尿路感染：保持會(huì)陰部清潔（每日清洗2次），多飲水（無(wú)禁忌證時(shí)）。留置導(dǎo)尿者每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，集尿袋低于膀胱水平（避免逆流），每7日更換集尿袋，普通導(dǎo)尿管每2周更換、硅膠導(dǎo)尿管每4周更換。出現(xiàn)尿頻、尿急、尿液渾濁時(shí)，留取中段尿培養(yǎng)（無(wú)菌操作），根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素（如左氧氟沙星）。3.深靜脈血栓（DVT）：每日進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（髖、膝、踝關(guān)節(jié)各屈伸10次，順時(shí)針、逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)5次），雙下肢氣壓治療（每次20分鐘，每日2次）。高風(fēng)險(xiǎn)者（如術(shù)后、長(zhǎng)期臥床）穿戴醫(yī)用彈力襪（壓力梯度1820mmHg），監(jiān)測(cè)D二聚體（＞500μg/L提示高凝狀態(tài)），必要時(shí)皮下注射低分子肝素（4000IU/d）。4.跌倒預(yù)防：使用Morse跌倒量表評(píng)估（≥45分為高風(fēng)險(xiǎn)），高風(fēng)險(xiǎn)者需24小時(shí)專人陪伴?；顒?dòng)時(shí)穿防滑鞋（鞋底紋路深度≥2mm），起身遵循“三步法”（臥床→坐起30秒→站立30秒→行走）。夜間開啟地?zé)簦ㄕ斩取?0lux），走廊安裝扶手（高度8590cm）。五、多學(xué)科協(xié)作與質(zhì)量控制1.團(tuán)隊(duì)組成：由醫(yī)生（負(fù)責(zé)疾病診斷、用藥調(diào)整）、護(hù)士（執(zhí)行照護(hù)計(jì)劃、觀察病情）、康復(fù)治療師（制定功能訓(xùn)練方案，如關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練）、營(yíng)養(yǎng)師（評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食，如高蛋白（1.21.5g/kg/d）、高纖維）、心理治療師（開展認(rèn)知行為療法、音樂療法）及家屬（參與照護(hù)培訓(xùn)，如喂食、翻身技巧）組成。2.協(xié)作機(jī)制：每周召開1次病例討論會(huì)，匯報(bào)老年人近1周的功能變化（如ADL評(píng)分提升2分）、并發(fā)癥發(fā)生情況（如無(wú)壓瘡）及家屬反饋（如對(duì)清潔護(hù)理滿意度90%）。根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整照護(hù)計(jì)劃（如認(rèn)知障礙者增加懷舊療法頻次至每日1次）。3.質(zhì)量監(jiān)測(cè)：每月統(tǒng)計(jì)照護(hù)質(zhì)量指標(biāo)，包括壓瘡發(fā)生率（≤0.5%）、跌倒率（≤1次/千人日）、肺部感染率（≤2%）、家屬滿意度（≥85%）。對(duì)未達(dá)標(biāo)指標(biāo)（如壓瘡發(fā)生率升高）進(jìn)行根因分析（如翻身間隔超過(guò)2小時(shí)），制定改進(jìn)措施（如設(shè)置翻身鬧鐘提醒）并跟蹤效果（2周后復(fù)查壓瘡情況）。六、安全管理重點(diǎn)1.用藥安全：嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”（操作前、中、后查；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、方法），使用分藥盒（按早、中、晚、睡前分格）。觀察藥物不良反應(yīng)：降壓藥（如氨氯地平）需監(jiān)測(cè)體位性低血壓（站立后2分鐘測(cè)血壓，收縮壓下降≥20mmHg需調(diào)整劑量）；降糖藥（如二甲雙胍）需警惕低血糖（血糖＜3.9mmol/L時(shí)予糖水）。2.緊急情況處理：噎食：意識(shí)清醒者采用立位海姆立克法（照護(hù)者站于身后，雙臂環(huán)抱上腹部，一手握拳（