《外科圍術(shù)期抗菌藥物合理應用指南》前言外科手術(shù)部位感染（SSI）是外科手術(shù)患者常見的并發(fā)癥之一，它不僅會延長患者的住院時間、增加醫(yī)療費用，還可能導致患者病情惡化，甚至危及生命?？咕幬镌陬A防和治療SSI中發(fā)揮著重要作用，但不合理應用抗菌藥物會帶來一系列問題，如細菌耐藥性的增加、菌群失調(diào)、藥品不良反應等。因此，制定對于規(guī)范外科圍術(shù)期抗菌藥物的使用、降低SSI的發(fā)生率、提高醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義?？咕幬飸玫幕驹瓌t預防用藥目的主要是預防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)深部器官/腔隙感染，不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。預防用藥基本原則根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)、對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。一般清潔手術(shù)不需要預防用藥，清潔污染手術(shù)和污染手術(shù)需要預防用藥。手術(shù)切口分類清潔手術(shù)手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔污染手術(shù)上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預防用抗菌藥物。污染手術(shù)由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇?？咕幬锏倪x擇選擇依據(jù)根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達到有效濃度等綜合考慮。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。常見手術(shù)預防用抗菌藥物的選擇頭頸外科手術(shù)：頭孢唑林或頭孢拉定。經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù)：頭孢唑林（或頭孢拉定）+甲硝唑。乳腺手術(shù)：頭孢唑林或頭孢拉定。周圍血管外科手術(shù)：頭孢唑林或頭孢拉定。腹外疝手術(shù)：頭孢唑林或頭孢拉定。胃十二指腸手術(shù)：頭孢唑林或頭孢呋辛。闌尾手術(shù)：頭孢呋辛或頭孢噻肟；可加用甲硝唑。結(jié)、直腸手術(shù)：頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；加用甲硝唑。肝膽系統(tǒng)手術(shù)：頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦。胸外科手術(shù)（食管、肺）：頭孢唑林或頭孢呋辛。心臟大血管手術(shù)：頭孢唑林或頭孢呋辛。泌尿外科手術(shù)：頭孢唑林或頭孢呋辛；環(huán)丙沙星。婦產(chǎn)科手術(shù)：頭孢唑林或頭孢呋辛；加用甲硝唑。給藥方法給藥時機靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.52小時（萬古霉素、氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術(shù)前12小時開始給藥）給藥。給藥劑量應按照藥品說明書推薦劑量使用，對于老年人、兒童、肝腎功能不全者等特殊人群，應根據(jù)具體情況調(diào)整劑量。維持時間抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（<2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應追加一次。清潔手術(shù)的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔污染手術(shù)和污染手術(shù)的預防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且增加不良反應的發(fā)生。特殊情況的處理腎功能減退患者的抗菌藥物應用許多抗菌藥物主要經(jīng)腎排泄，腎功能減退時其消除過程受到影響，藥物可能在體內(nèi)蓄積，導致毒性反應的發(fā)生。因此，對于腎功能減退患者，應根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整抗菌藥物的劑量和給藥間期。主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排泄的抗菌藥物，維持原治療量或劑量略減；主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，可應用，但劑量需適當調(diào)整；腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退患者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準）減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。肝功能減退患者的抗菌藥物應用藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發(fā)生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物。藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。老年人、新生兒、小兒和妊娠期、哺乳期患者的抗菌藥物應用老年人腎功能呈生理性減退，因此用藥劑量宜低，一般采用中小治療量，且盡量避免使用毒性大的抗菌藥物；新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，酶系統(tǒng)發(fā)育不全，一些藥物的代謝、排泄受影響，半衰期延長，因此新生兒感染時應避免使用毒性大的抗菌藥物，確有應用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥；小兒患者應避免使用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等；妊娠期抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響，對胎兒有致畸或明顯毒性作用的藥物，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應用；對母體和胎兒均有毒性作用的藥物，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應用；哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。抗菌藥物應用的管理建立抗菌藥物合理應用的監(jiān)督機制醫(yī)院應成立抗菌藥物管理工作組，制定抗菌藥物合理應用的管理制度和考核標準，定期對臨床科室抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)督檢查和評價，對不合理使用抗菌藥物的情況及時進行干預和糾正。加強醫(yī)護人員的培訓定期組織醫(yī)護人員參加抗菌藥物合理應用的培訓，提高他們對抗菌藥物合理應用重要性的認識，掌握抗菌藥物的藥理特點、適應證、禁忌證、不良反應等知識，規(guī)范抗菌藥物的處方行為。開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測醫(yī)院應建立抗菌藥物臨床應用監(jiān)測體系，定期分析抗菌藥物的使用情況，包括使用品種、使用量、使用強度、細菌耐藥性等，及時發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用中存在的問題，并采取相應的措施加以解決。加