《重癥患者急性腎損傷診療臨床實踐指南》一、引言急性腎損傷（AKI）在重癥患者中十分常見，發(fā)病率和死亡率均較高。重癥患者由于病情復(fù)雜，常合并多種基礎(chǔ)疾病，存在感染、休克、藥物使用等多種導(dǎo)致AKI的危險因素。及時、準(zhǔn)確地診斷和合理治療重癥患者的AKI，對于改善患者預(yù)后、降低死亡率至關(guān)重要。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實用的重癥患者AKI診療建議。二、定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）定義AKI是指由多種病因引起的短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)天）腎功能急劇減退，導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的臨床綜合征。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)采用改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）制定的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.血清肌酐（Scr）絕對值升高≥0.3mg/dL（26.5μmol/L），或較基礎(chǔ)值升高≥50%，或尿量＜0.5mL/（kg·h）持續(xù)6小時以上。2.對于無法獲得基礎(chǔ)Scr值的患者，可根據(jù)年齡、性別、種族等因素估算基礎(chǔ)Scr值。三、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因分類1.腎前性因素腎前性AKI主要是由于有效循環(huán)血容量減少，腎灌注不足導(dǎo)致。常見原因包括：液體丟失：如嘔吐、腹瀉、大量出汗、燒傷等導(dǎo)致的脫水；失血，如外傷出血、消化道出血等。有效循環(huán)血容量分布異常：如感染性休克、過敏性休克、心源性休克等，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血液重新分布，腎灌注減少。腎血管收縮：如使用去甲腎上腺素等血管活性藥物，可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流量減少。2.腎性因素急性腎小管壞死（ATN）：是腎性AKI最常見的原因，主要由缺血和腎毒性物質(zhì)損傷腎小管上皮細(xì)胞引起。缺血性ATN常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克等導(dǎo)致的腎灌注不足；腎毒性ATN常見的腎毒性物質(zhì)包括氨基糖苷類抗生素、造影劑、重金屬、有機(jī)溶劑等。急性間質(zhì)性腎炎（AIN）：多由藥物過敏、感染等因素引起，藥物如青霉素類、頭孢菌素類、非甾體類抗炎藥等可誘發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腎間質(zhì)炎癥和水腫。腎小球疾?。喝缂边M(jìn)性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等，可導(dǎo)致腎小球濾過功能急劇下降，引起AKI。腎血管疾病：如腎動脈栓塞、腎靜脈血栓形成等，可影響腎的血液供應(yīng)，導(dǎo)致AKI。3.腎后性因素腎后性AKI主要是由于尿路梗阻導(dǎo)致尿液排出受阻，引起腎積水，進(jìn)而導(dǎo)致腎功能損害。常見原因包括：尿路結(jié)石：如腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石等，可阻塞尿路，導(dǎo)致尿液排出不暢。前列腺增生：多見于老年男性，可導(dǎo)致尿道狹窄，引起排尿困難和尿路梗阻。腫瘤：如膀胱癌、前列腺癌等，可壓迫尿路，導(dǎo)致梗阻。（二）發(fā)病機(jī)制1.血流動力學(xué)改變：腎前性因素導(dǎo)致腎灌注不足，腎內(nèi)血流重新分布，皮質(zhì)缺血，腎小球濾過率（GFR）下降。腎血管收縮和舒張失衡，腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活，進(jìn)一步加重腎缺血。2.腎小管上皮細(xì)胞損傷：缺血和腎毒性物質(zhì)可導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞損傷和凋亡，腎小管基底膜斷裂，腎小管內(nèi)液反漏入腎間質(zhì)，引起腎間質(zhì)水腫，壓迫腎小管和周圍血管，進(jìn)一步加重腎缺血和腎功能損害。3.炎癥反應(yīng)：腎損傷后可激活炎癥細(xì)胞，釋放多種炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子α（TNFα）、白細(xì)胞介素6（IL6）等，導(dǎo)致腎組織炎癥反應(yīng)和損傷。4.氧化應(yīng)激：缺血再灌注損傷可產(chǎn)生大量的氧自由基，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷，破壞細(xì)胞膜、蛋白質(zhì)和核酸等生物大分子，影響細(xì)胞的正常功能。四、臨床表現(xiàn)（一）少尿或無尿期1.尿量改變：多數(shù)患者表現(xiàn)為少尿（尿量＜400mL/d）或無尿（尿量＜100mL/d），但部分患者可無明顯少尿表現(xiàn)，稱為非少尿型AKI。2.氮質(zhì)血癥：由于GFR下降，體內(nèi)代謝產(chǎn)物如尿素氮（BUN）、Scr等潴留，導(dǎo)致血BUN和Scr升高，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等消化系統(tǒng)癥狀。3.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水鈉潴留：可導(dǎo)致水腫、高血壓，嚴(yán)重時可出現(xiàn)急性肺水腫和心力衰竭。高鉀血癥：是少尿期最嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂之一，可導(dǎo)致心律失常、心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。高鉀血癥的原因包括：鉀攝入過多、組織損傷和分解代謝增強(qiáng)導(dǎo)致鉀釋放增加、鉀排泄減少等。代謝性酸中毒：由于酸性代謝產(chǎn)物排出減少，腎小管泌氫和重吸收碳酸氫根離子功能障礙，導(dǎo)致代謝性酸中毒。患者可出現(xiàn)呼吸深快、乏力、嗜睡等癥狀。低鈣血癥、高磷血癥：由于鈣磷代謝紊亂，可出現(xiàn)低鈣血癥和高磷血癥。低鈣血癥可導(dǎo)致手足抽搐等癥狀。4.其他系統(tǒng)癥狀心血管系統(tǒng)：可出現(xiàn)高血壓、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。呼吸系統(tǒng)：可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)頭痛、頭暈、煩躁不安、嗜睡、昏迷等癥狀。血液系統(tǒng)：可出現(xiàn)貧血、出血傾向等癥狀。（二）多尿期當(dāng)AKI患者尿量逐漸增多，超過400mL/d時，即進(jìn)入多尿期。多尿期早期，雖然尿量增加，但腎功能尚未完全恢復(fù)，血BUN和Scr仍可繼續(xù)升高。隨著腎功能的逐漸恢復(fù)，血BUN和Scr開始下降。多尿期患者可出現(xiàn)脫水、低鉀血癥、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂，應(yīng)注意監(jiān)測和糾正。（三）恢復(fù)期多尿期后，患者腎功能逐漸恢復(fù)正常，尿量恢復(fù)正常，血BUN和Scr降至正常范圍。但部分患者可遺留不同程度的腎功能損害，需要長期隨訪。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷步驟1.詳細(xì)詢問病史：了解患者的基礎(chǔ)疾病、近期用藥史、手術(shù)史、外傷史、感染史等，尋找可能的AKI病因。2.體格檢查：全面的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)可能的病因和并發(fā)癥，如測量血壓、檢查有無水腫、貧血、心肺體征等。3.實驗室檢查血液檢查：檢測Scr、BUN、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)，了解腎功能和內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。動態(tài)監(jiān)測Scr和BUN的變化，有助于判斷AKI的嚴(yán)重程度和病情進(jìn)展。尿液檢查：包括尿常規(guī)、尿比重、尿滲透壓、尿鈉、尿肌酐等指標(biāo)。尿比重和尿滲透壓降低提示腎小管濃縮功能受損；尿鈉升高提示腎小管重吸收功能障礙。其他檢查：根據(jù)病情需要，可檢測血清胱抑素C、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）等新型腎損傷標(biāo)志物，有助于早期診斷AKI。4.影像學(xué)檢查超聲檢查：是診斷AKI的常用影像學(xué)方法，可觀察腎臟的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)，有無腎積水、結(jié)石等病變，有助于鑒別腎前性、腎性和腎后性AKI。CT檢查：對于超聲檢查不能明確診斷的患者，可進(jìn)行CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)腎血管疾病、腫瘤等病變。磁共振成像（MRI）：對于診斷腎血管疾病和腎實質(zhì)病變有一定的價值，但由于檢查時間長、費(fèi)用高，一般不作為首選檢查方法。（二）鑒別診斷1.腎前性AKI與腎性AKI的鑒別腎前性AKI和腎性AKI的治療方法不同，需要進(jìn)行鑒別。鑒別要點(diǎn)如下：補(bǔ)液試驗：對于懷疑腎前性AKI的患者，可進(jìn)行補(bǔ)液試驗。在短時間內(nèi)輸入生理鹽水5001000mL，觀察患者的尿量和Scr變化。如果尿量增加，Scr下降，提示腎前性AKI；如果尿量無明顯增加，Scr無變化或升高，提示腎性AKI。尿液檢查：腎前性AKI患者的尿比重和尿滲透壓升高，尿鈉降低；腎性AKI患者的尿比重和尿滲透壓降低，尿鈉升高。腎衰指數(shù)（RFI）和濾過鈉分?jǐn)?shù)（FENa）：RFI=尿鈉/（尿肌酐/血肌酐），F(xiàn)ENa=（尿鈉/血鈉）/（尿肌酐/血肌酐）×100%。腎前性AKI患者的RFI＜1，F(xiàn)ENa＜1%；腎性AKI患者的RFI＞1，F(xiàn)ENa＞1%。2.腎后性AKI的鑒別腎后性AKI的特點(diǎn)是突然出現(xiàn)少尿或無尿，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腎積水。對于懷疑腎后性AKI的患者，應(yīng)進(jìn)一步檢查明確梗阻的部位和原因，如進(jìn)行尿路造影、CT尿路成像（CTU）等檢查。六、治療（一）一般治療1.病因治療：積極治療導(dǎo)致AKI的原發(fā)病，如糾正休克、控制感染、停用腎毒性藥物等。對于腎前性AKI，應(yīng)及時補(bǔ)充血容量，改善腎灌注；對于腎后性AKI，應(yīng)盡快解除尿路梗阻。2.營養(yǎng)支持：重癥患者AKI常伴有高分解代謝，應(yīng)給予足夠的營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持的原則是保證足夠的熱量供應(yīng)，減少蛋白質(zhì)分解，維持正氮平衡。一般給予高熱量、高維生素、適量蛋白質(zhì)的飲食。對于不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持。3.維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡水的管理：根據(jù)患者的尿量、體重、血壓等情況，合理控制水的攝入。少尿期患者應(yīng)嚴(yán)格限制水的攝入，量出為入，每天的入水量為前一天的尿量加500600mL。多尿期患者應(yīng)注意補(bǔ)充水分，防止脫水。電解質(zhì)的管理：密切監(jiān)測電解質(zhì)變化，及時糾正電解質(zhì)紊亂。對于高鉀血癥患者，應(yīng)采取緊急措施降低血鉀，如靜脈注射葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉、胰島素加葡萄糖等，必要時進(jìn)行透析治療。對于低鉀血癥、低鈉血癥等患者，應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽和鈉鹽。酸堿平衡的管理：對于代謝性酸中毒患者，可根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉。但補(bǔ)堿不宜過快、過多，以免引起低鈣血癥和腦水腫。（二）藥物治療1.利尿劑：對于少尿型AKI患者，可試用利尿劑如呋塞米等，以增加尿量，減輕水腫。但利尿劑不能改善AKI的預(yù)后，且過度使用利尿劑可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和腎損傷加重，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。2.血管活性藥物：對于腎前性AKI患者，可使用血管活性藥物如多巴胺、去甲腎上腺素等，以改善腎灌注。但血管活性藥物的使用應(yīng)根據(jù)患者的具體情況個體化調(diào)整，避免過度使用導(dǎo)致腎血管收縮。3.其他藥物：目前尚無特效的治療AKI的藥物。一些藥物如重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）可用于治療AKI患者的貧血；他汀類藥物、抗氧化劑等可能具有一定的腎保護(hù)作用，但需要進(jìn)一步的研究證實。（三）腎臟替代治療（RRT）1.適應(yīng)證嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，如高鉀血癥、嚴(yán)重的代謝性酸中毒等，經(jīng)藥物治療無效。急性肺水腫或嚴(yán)重的腦水腫。高分解代謝型AKI，血BUN每天升高＞14.3mmol/L（40mg/dL），Scr每天升高＞177μmol/L（2mg/dL）。少尿或無尿2天以上，伴有明顯的尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、嗜睡等。2.RRT方式的選擇間歇性血液透析（IHD）：是最常用的RRT方式，適用于病情相對穩(wěn)定的患者。IHD的優(yōu)點(diǎn)是清除溶質(zhì)效率高，治療時間短；缺點(diǎn)是血流動力學(xué)不穩(wěn)定，容易導(dǎo)致低血壓等并發(fā)癥。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：包括連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過（CVVHDF）等，適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、伴有多器官功能障礙綜合征（MODS）的患者。CRRT的優(yōu)點(diǎn)是血流動力學(xué)穩(wěn)定，能夠緩慢、持續(xù)地清除溶質(zhì)和水分，對機(jī)體的內(nèi)環(huán)境影響??；缺點(diǎn)是治療時間長，需要特殊的設(shè)備和專業(yè)的護(hù)理人員。腹膜透析（PD）：適用于無法進(jìn)行血液透析和CRRT的患者，如存在血管通路困難、有抗凝禁忌證等。PD的優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，不需要特殊的設(shè)備，對血流動力學(xué)影響??；缺點(diǎn)是清除溶質(zhì)效率低，容易發(fā)生腹膜炎等并發(fā)癥。3.RRT的劑量RRT的劑量應(yīng)根據(jù)患者的病情、體重、代謝狀態(tài)等因素個體化調(diào)整。一般認(rèn)為，CRRT的劑量應(yīng)達(dá)到2025mL/（kg·h）以上，以保證充分的溶質(zhì)清除。七、預(yù)后評估與隨訪（一）預(yù)后評估AKI患者的預(yù)后與多種因素有關(guān)，如年齡、基礎(chǔ)疾病、AKI的嚴(yán)重程度、是否合并MODS等。評估預(yù)后的常用指標(biāo)包括：1.血清肌酐水平：Scr恢復(fù)正常的時間和程度與患者的預(yù)后密切相關(guān)。Scr持續(xù)升高或不能恢復(fù)正常提示預(yù)后不良。2.尿量：少尿或無尿時間越長，患者的預(yù)后越差。多尿期出現(xiàn)早、尿量恢復(fù)快的患者預(yù)后相對較好。3.急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）：APACHEⅡ評分越高，患者的病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。4.合并癥：合并MODS、感染性休克等并發(fā)癥的患者預(yù)后不良。（二）隨訪AKI患者出院后應(yīng)定期隨訪，監(jiān)測腎功能、血壓、尿常規(guī)等指標(biāo)，了解腎功能的恢復(fù)情況和有無并發(fā)癥發(fā)生。對于遺留腎功能損害的患者，應(yīng)給予相應(yīng)的治療和指導(dǎo)，延緩腎功能惡化的進(jìn)展。八、特殊人群的AKI診療（一）老年人AKI老年人由于腎臟儲備功能下降，對各種損傷因素的耐受性降低，更容易發(fā)生AKI。老年人AKI的臨床表現(xiàn)往往不典型，容易漏診和誤診。在診斷和治療老年人AKI時，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1.詳細(xì)詢問病史，了解患者的基礎(chǔ)疾病和用藥情況，避免使用腎毒性藥物。2.老年人的Scr升高可能不明顯，應(yīng)結(jié)合估算的GFR和其他腎損傷標(biāo)志物進(jìn)行診斷。3.老年人的心血管功能和耐受性較差，在進(jìn)行RRT時應(yīng)選擇合適的方式和劑量，避免血流動力學(xué)不穩(wěn)定。（二）兒童AKI兒童AKI的病因和臨床表現(xiàn)與成人有所不同。兒童AKI的常見病因包括先天性泌尿系統(tǒng)畸形、感染、藥物中毒等。在診斷和治療兒童AKI時，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1.采用適合兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)和評估方法，如根據(jù)兒童的年齡、體重等因素估算GFR。2.兒童的營養(yǎng)需