2025版《中國膀胱癌整合診治指南》一、膀胱癌流行病學(xué)與病因?qū)W（一）流行病學(xué)膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。在全球范圍內(nèi)，其發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)出一定的地域差異。在發(fā)達(dá)國家，膀胱癌發(fā)病率相對較高，特別是北美、西歐等地區(qū)。而在發(fā)展中國家，發(fā)病率相對較低，但近年來有逐漸上升的趨勢。從性別分布來看，男性膀胱癌發(fā)病率明顯高于女性，約為女性的34倍。這可能與男性暴露于致癌因素的機(jī)會更多，以及激素水平等因素有關(guān)。年齡也是影響膀胱癌發(fā)病率的重要因素，隨著年齡的增長，膀胱癌的發(fā)病風(fēng)險逐漸增加，多數(shù)患者年齡在50歲以上。在我國，膀胱癌的發(fā)病率和死亡率也在逐年上升。城市地區(qū)的發(fā)病率高于農(nóng)村地區(qū)，這可能與城市居民生活方式、環(huán)境污染等因素有關(guān)。（二）病因?qū)W1.化學(xué)物質(zhì)暴露：長期接觸芳香胺類化學(xué)物質(zhì)是膀胱癌的重要危險因素之一。例如，從事染料、橡膠、皮革、印刷等行業(yè)的人群，由于工作環(huán)境中可能接觸到β萘胺、聯(lián)苯胺等致癌物質(zhì)，患膀胱癌的風(fēng)險明顯增加。這些化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后，經(jīng)過代謝轉(zhuǎn)化，可形成具有致癌活性的代謝產(chǎn)物，損傷膀胱黏膜上皮細(xì)胞的DNA，導(dǎo)致基因突變和細(xì)胞癌變。2.吸煙：吸煙是膀胱癌最重要的可預(yù)防危險因素。煙草中含有多種致癌物質(zhì)，如多環(huán)芳烴、亞硝胺等。吸煙者患膀胱癌的風(fēng)險是不吸煙者的24倍，且吸煙量越大、吸煙時間越長，患癌風(fēng)險越高。戒煙后，患癌風(fēng)險會逐漸降低，但仍高于從未吸煙者。3.膀胱慢性感染與結(jié)石：膀胱長期受到慢性感染（如細(xì)菌、血吸蟲等感染）或存在結(jié)石，會持續(xù)刺激膀胱黏膜，引起黏膜的慢性炎癥和損傷。在炎癥修復(fù)過程中，細(xì)胞的增殖和分化可能出現(xiàn)異常，增加了癌變的可能性。例如，埃及血吸蟲感染是非洲和中東地區(qū)膀胱癌的重要病因之一。4.遺傳因素：遺傳因素在膀胱癌的發(fā)生中也起到一定作用。某些遺傳性疾病，如遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC）綜合征，患者患膀胱癌的風(fēng)險會增加。此外，一些基因的突變或多態(tài)性也與膀胱癌的易感性相關(guān)，如TP53、RB1等基因的異常改變可能影響細(xì)胞的生長、分化和凋亡，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展。5.其他因素：長期大量服用某些藥物（如環(huán)磷酰胺等）、盆腔放療、飲用含砷量高的水等也可能增加患膀胱癌的風(fēng)險。同時，某些生活方式因素，如長期攝入高蛋白、高脂肪、高熱量飲食，以及缺乏體育鍛煉等，也可能與膀胱癌的發(fā)生有關(guān)。二、膀胱癌的病理與分子生物學(xué)（一）病理分類1.尿路上皮癌：是膀胱癌最常見的病理類型，約占膀胱癌的90%以上。尿路上皮癌起源于膀胱黏膜的尿路上皮細(xì)胞，根據(jù)腫瘤的生長方式和惡性程度，可分為非浸潤性尿路上皮癌和浸潤性尿路上皮癌。非浸潤性尿路上皮癌：包括乳頭狀瘤、低級別非浸潤性尿路上皮癌和高級別非浸潤性尿路上皮癌。乳頭狀瘤是一種良性病變，但有一定的惡變潛能；低級別非浸潤性尿路上皮癌細(xì)胞分化較好，預(yù)后相對較好；高級別非浸潤性尿路上皮癌細(xì)胞異型性明顯，增殖活性高，容易復(fù)發(fā)和進(jìn)展為浸潤性癌。浸潤性尿路上皮癌：腫瘤細(xì)胞突破基底膜，侵犯膀胱肌層或更深層組織。根據(jù)浸潤深度，可分為肌層浸潤性膀胱癌（T2T4期），其預(yù)后較差，容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.鱗狀細(xì)胞癌：約占膀胱癌的5%10%。鱗狀細(xì)胞癌常與膀胱慢性感染、結(jié)石等長期刺激有關(guān)。腫瘤細(xì)胞具有鱗狀上皮細(xì)胞的特征，癌細(xì)胞多呈巢狀或條索狀排列，分化程度不一。鱗狀細(xì)胞癌的惡性程度較高，預(yù)后相對較差。3.腺癌：較為少見，約占膀胱癌的1%2%。腺癌可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性腺癌起源于膀胱黏膜的腺上皮細(xì)胞，可能與腺性膀胱炎等病變有關(guān)；繼發(fā)性腺癌多由直腸、結(jié)腸等部位的腺癌轉(zhuǎn)移至膀胱所致。腺癌的預(yù)后也較差，治療效果相對不理想。4.其他少見類型：包括肉瘤樣癌、小細(xì)胞癌、未分化癌等。這些少見類型的膀胱癌具有獨(dú)特的病理特征和生物學(xué)行為，預(yù)后通常較差。（二）分子生物學(xué)特征1.基因突變：膀胱癌中存在多種基因突變，其中一些基因的改變與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)。TP53基因：是一種重要的抑癌基因。在膀胱癌中，TP53基因突變較為常見，尤其在高級別浸潤性尿路上皮癌中發(fā)生率較高。TP53基因突變會導(dǎo)致其編碼的蛋白質(zhì)功能異常，影響細(xì)胞周期調(diào)控、DNA修復(fù)和凋亡等重要生物學(xué)過程，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖和存活。RB1基因：也是一種重要的抑癌基因，參與細(xì)胞周期的調(diào)控。RB1基因的失活可導(dǎo)致細(xì)胞周期失控，使細(xì)胞過度增殖，與膀胱癌的發(fā)生和進(jìn)展相關(guān)。FGFR3基因：在非浸潤性尿路上皮癌中，F(xiàn)GFR3基因突變較為常見。該基因突變可激活成纖維細(xì)胞生長因子受體信號通路，促進(jìn)細(xì)胞的增殖和存活，與腫瘤的低級別、低侵襲性和較好的預(yù)后相關(guān)。2.基因表達(dá)譜改變：通過基因表達(dá)譜分析發(fā)現(xiàn)，膀胱癌組織與正常膀胱組織相比，存在大量基因的表達(dá)差異。這些差異表達(dá)的基因涉及多個生物學(xué)過程，如細(xì)胞增殖、凋亡、侵襲和轉(zhuǎn)移等。例如，一些與腫瘤血管生成相關(guān)的基因（如VEGF等）在膀胱癌組織中表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)了腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。3.表觀遺傳學(xué)改變：包括DNA甲基化、組蛋白修飾等表觀遺傳學(xué)改變在膀胱癌的發(fā)生發(fā)展中也起著重要作用。DNA甲基化是指在DNA甲基轉(zhuǎn)移酶的作用下，將甲基基團(tuán)添加到DNA分子的特定區(qū)域。在膀胱癌中，一些抑癌基因的啟動子區(qū)域可能發(fā)生高甲基化，導(dǎo)致基因表達(dá)沉默，從而失去對腫瘤細(xì)胞的抑制作用。組蛋白修飾如乙?；?、甲基化等也可影響染色質(zhì)的結(jié)構(gòu)和基因的表達(dá)，參與膀胱癌的發(fā)生發(fā)展過程。三、膀胱癌的診斷（一）臨床表現(xiàn)1.血尿：是膀胱癌最常見的癥狀，約80%90%的患者以血尿就診。血尿通常表現(xiàn)為無痛性、間歇性肉眼血尿，可自行減輕或停止，容易給患者造成疾病已治愈的錯覺。少數(shù)患者可出現(xiàn)鏡下血尿。血尿的程度與腫瘤的大小、數(shù)目和分期并不一定成正比。2.膀胱刺激癥狀：部分患者可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，這可能是由于腫瘤壞死、潰瘍或合并感染等原因引起。當(dāng)腫瘤位于膀胱三角區(qū)或侵犯膀胱頸部時，膀胱刺激癥狀更為明顯。3.排尿困難：當(dāng)腫瘤較大或位于膀胱頸部，阻塞尿道內(nèi)口時，可導(dǎo)致排尿困難，甚至出現(xiàn)尿潴留。4.其他癥狀：晚期膀胱癌患者可出現(xiàn)下腹部腫塊、腰骶部疼痛、下肢水腫等癥狀，這是由于腫瘤侵犯周圍組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移所致。（二）影像學(xué)檢查1.超聲檢查：是一種常用的影像學(xué)檢查方法，具有無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)腹部超聲可初步觀察膀胱內(nèi)有無占位性病變，了解腫瘤的大小、位置、數(shù)目及與膀胱壁的關(guān)系。經(jīng)直腸超聲或經(jīng)尿道超聲對于判斷腫瘤的浸潤深度有一定幫助，其準(zhǔn)確性優(yōu)于經(jīng)腹部超聲。2.CT檢查：CT平掃及增強(qiáng)掃描是診斷膀胱癌的重要手段。CT可以清晰地顯示膀胱的形態(tài)、結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確判斷腫瘤的大小、位置、數(shù)目以及浸潤深度。對于肌層浸潤性膀胱癌，CT還可以發(fā)現(xiàn)膀胱周圍組織和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，為臨床分期提供重要依據(jù)。多排螺旋CT的應(yīng)用，提高了圖像的分辨率和診斷的準(zhǔn)確性。3.MRI檢查：MRI對軟組織的分辨能力優(yōu)于CT，能夠更準(zhǔn)確地判斷腫瘤的浸潤深度，特別是對于早期膀胱癌的診斷和分期具有一定優(yōu)勢。此外，MRI在檢測膀胱癌的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面也有較高的準(zhǔn)確性。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）等新技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高了MRI對膀胱癌的診斷價值。4.PETCT檢查：PETCT是一種將正電子發(fā)射斷層顯像（PET）與CT相結(jié)合的影像學(xué)檢查方法。它可以同時提供腫瘤的代謝信息和解剖結(jié)構(gòu)信息，對于檢測膀胱癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有較高的敏感性和特異性。在判斷膀胱癌有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移方面，PETCT優(yōu)于單純的CT或MRI檢查，有助于指導(dǎo)臨床治療決策。（三）膀胱鏡檢查及活檢1.膀胱鏡檢查：是診斷膀胱癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。它可以直接觀察膀胱黏膜的病變情況，確定腫瘤的大小、位置、形態(tài)、數(shù)目等，并可取組織進(jìn)行活檢，明確病理診斷。硬性膀胱鏡和軟性膀胱鏡是常用的檢查工具，軟性膀胱鏡具有操作靈活、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，更適合于診斷和隨訪檢查。2.活檢：在膀胱鏡檢查的同時，應(yīng)常規(guī)對腫瘤及可疑病變部位進(jìn)行活檢。對于較小的腫瘤，可將其完整切除送病理檢查；對于較大的腫瘤，應(yīng)在腫瘤邊緣、中心及基底等不同部位取組織，以提高病理診斷的準(zhǔn)確性。此外，對于原位癌等扁平病變，隨機(jī)活檢有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性病灶。3.熒光膀胱鏡檢查：是一種新型的膀胱鏡檢查技術(shù)。它利用特定的熒光劑使膀胱黏膜中的腫瘤細(xì)胞發(fā)出熒光，從而提高對早期膀胱癌和原位癌的診斷敏感性。與普通膀胱鏡檢查相比，熒光膀胱鏡檢查能夠發(fā)現(xiàn)更多的隱匿性病灶，減少漏診率。（四）尿液腫瘤標(biāo)志物檢查1.尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查：是一種簡單、無創(chuàng)的檢查方法。通過收集患者的尿液，查找其中的腫瘤細(xì)胞。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查對于診斷高級別膀胱癌具有較高的敏感性和特異性，但對于低級別膀胱癌的診斷準(zhǔn)確性較低。其陽性率與腫瘤的分級、分期密切相關(guān)，高級別腫瘤的陽性率可達(dá)70%80%，而低級別腫瘤的陽性率僅為10%20%。2.其他尿液腫瘤標(biāo)志物：近年來，多種尿液腫瘤標(biāo)志物陸續(xù)被研究和應(yīng)用，如核基質(zhì)蛋白22（NMP22）、膀胱腫瘤抗原（BTA）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）等。這些標(biāo)志物在膀胱癌的診斷、病情監(jiān)測和預(yù)后評估等方面具有一定的價值，但目前尚無一種標(biāo)志物能夠完全替代膀胱鏡檢查和病理活檢。聯(lián)合檢測多種尿液腫瘤標(biāo)志物可以提高診斷的準(zhǔn)確性。四、膀胱癌的分期（一）TNM分期系統(tǒng)膀胱癌的分期采用國際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）制定的TNM分期系統(tǒng)，該系統(tǒng)根據(jù)腫瘤的原發(fā)灶（T）、區(qū)域淋巴結(jié)（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）情況進(jìn)行分期。1.T分期TX：原發(fā)腫瘤無法評估。T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)。Ta：非浸潤性乳頭狀癌。Tis：原位癌（扁平癌）。T1：腫瘤侵犯上皮下結(jié)締組織。T2：腫瘤侵犯肌層。T2a：腫瘤侵犯淺肌層（內(nèi)1/2）。T2b：腫瘤侵犯深肌層（外1/2）。T3：腫瘤侵犯膀胱周圍組織。T3a：顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織。T3b：肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織（膀胱外腫塊）。T4：腫瘤侵犯以下任一器官或組織，如前列腺、精囊、子宮、陰道、盆壁、腹壁。T4a：腫瘤侵犯前列腺、精囊、子宮或陰道。T4b：腫瘤侵犯盆壁或腹壁。2.N分期NX：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：單個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤2cm。N2：單個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞2cm但≤5cm；或多個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均≤5cm。N3：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞5cm。3.M分期MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估。M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（二）臨床分期與病理分期1.臨床分期（cTNM）：是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等結(jié)果進(jìn)行的分期，在治療前進(jìn)行，用于指導(dǎo)治療方案的選擇。2.病理分期（pTNM）：是在手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行病理檢查后確定的分期，它能夠更準(zhǔn)確地反映腫瘤的實(shí)際情況，對于評估預(yù)后和制定后續(xù)治療方案具有重要意義。五、膀胱癌的治療（一）非肌層浸潤性膀胱癌的治療1.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）：是治療非肌層浸潤性膀胱癌的主要方法。手術(shù)通過尿道插入電切鏡，將膀胱腫瘤切除。TURBT不僅可以切除腫瘤組織，達(dá)到治療目的，還可以獲取腫瘤組織進(jìn)行病理檢查，明確腫瘤的分級和分期。在手術(shù)過程中，應(yīng)完整切除腫瘤，包括腫瘤基底的肌層組織，以減少腫瘤殘留和復(fù)發(fā)的風(fēng)險。對于多發(fā)性腫瘤，可分次進(jìn)行手術(shù)。2.膀胱灌注治療卡介苗（BCG）灌注：BCG是一種減毒的牛型結(jié)核桿菌疫苗，用于非肌層浸潤性膀胱癌的膀胱灌注治療已有多年歷史。BCG灌注通過激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)局部免疫反應(yīng)，殺死殘留的腫瘤細(xì)胞，降低腫瘤的復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率。BCG灌注通常在TURBT術(shù)后24周開始，每周1次，持續(xù)68周，然后根據(jù)病情進(jìn)行維持治療，每月1次，持續(xù)13年。BCG灌注的不良反應(yīng)主要包括尿頻、尿急、尿痛、血尿等膀胱刺激癥狀，以及發(fā)熱、乏力等全身癥狀，嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率較低?；熕幬锕嘧ⅲ撼Ｓ玫幕熕幬镉薪z裂霉素、表柔比星、吡柔比星等?；熕幬锕嘧⒖梢灾苯幼饔糜诎螂尊つぃ瑲⑺罋埩舻哪[瘤細(xì)胞，降低腫瘤的復(fù)發(fā)率?；熕幬锕嘧⒁话阍赥URBT術(shù)后24小時內(nèi)進(jìn)行即刻灌注，然后每周1次，持續(xù)48周，之后每月1次，持續(xù)612個月?；熕幬锕嘧⒌牟涣挤磻?yīng)相對較輕，主要為膀胱刺激癥狀和化學(xué)性膀胱炎等。3.隨訪：非肌層浸潤性膀胱癌患者術(shù)后容易復(fù)發(fā)，因此需要密切隨訪。隨訪內(nèi)容包括定期進(jìn)行膀胱鏡檢查、尿液腫瘤標(biāo)志物檢查和影像學(xué)檢查等。一般建議術(shù)后第1年每3個月進(jìn)行1次膀胱鏡檢查，第23年每6個月進(jìn)行1次，以后每年進(jìn)行1次。同時，應(yīng)定期檢測尿液腫瘤標(biāo)志物，如NMP22、BTA等，以及進(jìn)行超聲、CT等影像學(xué)檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)和進(jìn)展。（二）肌層浸潤性膀胱癌的治療1.根治性膀胱切除術(shù)：是治療肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)方法。手術(shù)切除范圍包括膀胱、前列腺（男性）或子宮、附件（女性）等周圍組織，同時進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃。根治性膀胱切除術(shù)可以有效地切除腫瘤組織，降低腫瘤的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，提高患者的生存率。手術(shù)方式可選擇開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)等。腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高。2.尿流改道：在根治性膀胱切除術(shù)后，需要進(jìn)行尿流改道。常見的尿流改道方式有回腸膀胱術(shù)、原位新膀胱術(shù)等。回腸膀胱術(shù)：是最常用的尿流改道方式之一。手術(shù)截取一段回腸作為輸出道，將輸尿管吻合到回腸上，尿液通過回腸輸出道引流到腹壁的造口袋中?；啬c膀胱術(shù)操作相對簡單，安全性高，但患者需要終身佩戴造口袋，對生活質(zhì)量有一定影響。原位新膀胱術(shù)：是將截取的回腸或結(jié)腸重新構(gòu)建成一個新的膀胱，與尿道吻合，使患者能夠通過尿道自行排尿。原位新膀胱術(shù)可以提高患者的生活質(zhì)量，但手術(shù)難度較大，存在術(shù)后尿失禁、排尿困難等并發(fā)癥的風(fēng)險。3.新輔助化療：新輔助化療是指在手術(shù)前進(jìn)行的化療。對于肌層浸潤性膀胱癌患者，新輔助化療可以縮小腫瘤體積，降低腫瘤分期，提高手術(shù)切除率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。常用的化療方案有MVAC（甲氨蝶呤、長春堿、阿霉素、順鉑）和GC（吉西他濱、順鉑）方案等。新輔助化療一般進(jìn)行23個周期，然后評估化療效果，決定是否進(jìn)行手術(shù)。4.輔助化療：輔助化療是指在手術(shù)后進(jìn)行的化療。對于高危的肌層浸潤性膀胱癌患者，如病理分期為T3T4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，輔助化療可以殺滅殘留的腫瘤細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，提高患者的生存率。輔助化療的方案與新輔助化療相似，一般進(jìn)行34個周期。5.放療：放療可作為肌層浸潤性膀胱癌的輔助治療或?qū)τ跓o法耐受手術(shù)患者的替代治療。放療可以縮小腫瘤體積，緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。但放療也存在一定的不良反應(yīng)，如放射性膀胱炎、直腸炎等。（三）晚期膀胱癌的治療1.化療：化療是晚期膀胱癌的主要治療方法。對于無法手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移性膀胱癌患者，化療可以緩解癥狀，延長生存期。常用的化療方案有MVAC方案、GC方案、Cisplatingemcitabinepaclitaxel（CGP）方案等。其中，GC方案以其療效確切、不良反應(yīng)相對較輕等優(yōu)點(diǎn)，已成為晚期膀胱癌化療的一線方案。2.靶向治療：近年來，靶向治療在晚期膀胱癌的治療中取得了一定進(jìn)展。靶向治療藥物可以特異性地作用于腫瘤細(xì)胞的特定靶點(diǎn)，如血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）、成纖維細(xì)胞生長因子受體（FGFR）等，抑制腫瘤細(xì)胞的生長、增殖和轉(zhuǎn)移。例如，針對FGFR3基因突變的靶向治療藥物，在部分FGFR3基因突變陽性的晚期膀胱癌患者中顯示出較好的療效。3.免疫治療：免疫治療是晚期膀胱癌治療的新突破。免疫檢查點(diǎn)抑制劑如帕博利珠單抗、納武利尤單抗等，通過阻斷腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸機(jī)制，激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)免疫細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。免疫治療在晚期膀胱癌的治療中顯示出良好的療效和安全性，可作為晚期膀胱癌二線治療或一線治療的選擇之一。六、膀胱癌的隨訪與康復(fù)（一）隨訪1.隨訪內(nèi)容癥狀評估：詢問患者有無血尿、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，以及是否出現(xiàn)腰腹部疼痛、下肢水腫等轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀。尿液檢查：定期進(jìn)行尿常規(guī)、尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查和尿液腫瘤標(biāo)志物檢查，以監(jiān)測腫瘤的復(fù)發(fā)情況。影像學(xué)檢查：根據(jù)患者的病情和分期，定期進(jìn)行超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查，了解膀胱局部情況以及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對于根治性膀胱切除術(shù)后患者，還應(yīng)關(guān)注尿流改道情況。膀胱鏡檢查：對于非肌層浸潤性膀胱癌患者，定期進(jìn)行膀胱鏡檢查是隨訪的重要內(nèi)容，以便及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)。2.隨訪時間非肌層浸潤性膀胱癌患者：術(shù)后第1年每3個月進(jìn)行1次全面隨訪，包括膀胱鏡檢查；第23年每6個月隨訪1次；3年后每年隨訪1次。肌層浸潤性膀胱癌患者：術(shù)后第12年每36個月隨訪1次，包括全面的體格檢查、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查；第35年每612個月隨訪1次；5年后每年隨訪1次。（二）康復(fù)1.生活方式調(diào)整飲食：建議患者保持均衡的飲食，增加蔬菜、水果、全谷類食物的攝入，減少高脂肪、高蛋白、高鹽食物的攝入。多飲水，每日飲水量應(yīng)在2000ml以上，以稀釋尿液，減少尿液中有害物質(zhì)對膀胱黏膜的刺激。戒煙限酒：戒煙是降低膀胱癌復(fù)發(fā)風(fēng)險的重要措施之一。同時，應(yīng)限制酒精的攝入，避免過度飲酒對身體造成損害。體育鍛煉：適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，提高患者的身體素質(zhì)。建議患者每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，如快走、慢跑、游泳等。2.心理支持：膀胱癌患者在治療過程中可能會面臨身體和心理上的雙重壓力，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時給予心理支持和疏導(dǎo)?；颊呒覍僖矐?yīng)給予關(guān)心和陪伴，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.尿流改道患者的康復(fù)指導(dǎo)：對于接受尿流改道手術(shù)的患者，應(yīng)給予詳細(xì)的康復(fù)指導(dǎo)。包括造口袋的正確使用方法、更換頻率、護(hù)理注意事項(xiàng)等。同時，教導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，以提高控尿能力，減少尿失禁的發(fā)生。七、特殊類型膀胱癌的診治（一）原位癌的診治1.診斷：原位癌是一種扁平的非浸潤性癌，通常無明顯的肉眼可見病變，診斷較為困難。膀胱鏡檢查結(jié)合隨機(jī)活檢是診斷原位癌的主要方法。熒光膀胱鏡檢查可以提高原位癌的診斷率。此外，尿液腫瘤標(biāo)志物檢查如尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查、NMP22等也有助于原位癌的診斷和篩查。2.治療BCG灌注：對于大多數(shù)原位癌患者，BCG灌注是首選的治療方法。BCG灌注可以激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，清除原位癌細(xì)胞，降低腫瘤的復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率。治療方案與非肌層浸潤性膀胱癌的BCG灌注方案相似。手術(shù)治療：對于BCG灌注治療無效或復(fù)發(fā)的原位癌患者，可考慮行根治性膀胱切除術(shù)。手術(shù)切除范圍同肌層浸潤性膀胱癌的根治性膀胱切除術(shù)。（二）微浸潤性膀胱癌的診治1.診斷：微浸潤性膀胱癌是指腫瘤細(xì)胞突破基底膜，但侵犯深度較淺，一般局限于淺肌層的膀胱癌。其診斷主要依靠膀胱鏡檢查和病理活檢。在病理診斷中，需要準(zhǔn)確判斷腫瘤的浸潤深度，以區(qū)分微浸潤性膀胱癌與非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌。2.治療：治療方案的選擇需要綜合考慮腫瘤的分級、分期以及患者的身體狀況等因素。對于低危的微浸潤性膀胱癌患者，可先嘗試經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)加膀胱灌注治療；對于高危的微浸潤性膀胱癌患者，建議行根治性膀胱切除術(shù)。（三）復(fù)發(fā)性膀胱癌的診治1.診斷：復(fù)發(fā)性膀胱癌的診斷主要依靠患者的病史、癥狀和相關(guān)檢查。對于既往有膀胱癌病史的患者，如再次出現(xiàn)血尿、膀胱刺激癥狀等，應(yīng)高度懷疑腫瘤復(fù)發(fā)。膀胱鏡檢查和病理活檢是明確復(fù)發(fā)診斷的關(guān)鍵。同時，應(yīng)進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查，以評估腫瘤的分期和有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.治療再次TURBT：對于復(fù)發(fā)性非肌層浸潤性膀胱癌患者，如果腫瘤較小、數(shù)目較少，可考慮再次行TURBT手術(shù)。術(shù)后根據(jù)腫瘤的分級和分期，調(diào)整膀胱灌注治療方案。根治性膀胱切除術(shù)：對于多次復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌或復(fù)發(fā)性肌層浸潤性膀胱癌患者，根治性膀胱切除術(shù)是主要的治療方法。手術(shù)前可根據(jù)患者的情況考慮是否進(jìn)行新輔助化療。八、膀胱癌的多學(xué)科綜合治療（一）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成膀胱癌的多學(xué)科綜合治療需要由泌尿外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）共同參與。各學(xué)科專業(yè)人員發(fā)揮各自的專業(yè)優(yōu)勢，共同制定個性化的治療方案。（二）MDT模式下的治療決策1.早期膀胱癌：對于早期非肌層浸潤性膀胱癌患者，MDT團(tuán)隊(duì)通過討論患者的病理結(jié)果、身體狀況等因素，確定TURBT手術(shù)的方式和時機(jī)