2025版《中國肺癌整合診治指南（小細胞肺癌分冊）》一、概述小細胞肺癌（SCLC）是一種具有獨特生物學(xué)行為和臨床病理特征的肺癌亞型，約占所有肺癌的13%15%。SCLC具有生長迅速、早期易發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移、對化療和放療敏感但容易復(fù)發(fā)等特點。盡管近年來在肺癌治療領(lǐng)域取得了諸多進展，但SCLC患者的總體預(yù)后仍然較差，5年生存率僅為5%7%。因此，制定科學(xué)、規(guī)范的診治指南對于提高SCLC的診療水平、改善患者預(yù)后具有重要意義。二、流行病學(xué)SCLC的發(fā)病率在不同地區(qū)和人群中存在一定差異。在全球范圍內(nèi)，SCLC的發(fā)病率呈逐漸下降趨勢，這可能與吸煙率的降低有關(guān)。男性SCLC的發(fā)病率略高于女性，且SCLC患者大多有長期吸煙史。SCLC的發(fā)病年齡高峰在6070歲，但也可見于年輕患者。三、病因和發(fā)病機制1.吸煙：吸煙是SCLC最重要的危險因素，煙草中的多種致癌物質(zhì)如多環(huán)芳烴、亞硝胺等可導(dǎo)致基因突變，引發(fā)SCLC。2.遺傳因素：某些遺傳基因的異常與SCLC的發(fā)生相關(guān)，如抑癌基因p53和RB1的突變或缺失在SCLC中較為常見，這些基因的異?？蓪?dǎo)致細胞生長和凋亡的調(diào)控失衡。3.環(huán)境因素：長期暴露于石棉、氡氣等環(huán)境致癌物中也可能增加SCLC的發(fā)病風(fēng)險。4.分子機制：SCLC的發(fā)生發(fā)展涉及多個信號通路的異常激活，如Notch、PI3KAKTmTOR等信號通路，這些信號通路的異常與腫瘤細胞的增殖、存活、轉(zhuǎn)移等生物學(xué)行為密切相關(guān)。四、病理診斷1.標本采集活檢：對于可獲取的肺部占位性病變，可通過經(jīng)皮肺穿刺活檢、支氣管鏡活檢等方法獲取組織標本進行病理診斷?；顧z時應(yīng)注意取材的準確性和足夠的組織量，以確保病理診斷的可靠性。手術(shù)標本：對于有手術(shù)切除指征的患者，手術(shù)切除標本是最理想的病理診斷材料。手術(shù)標本應(yīng)完整送檢，包括腫瘤組織及其周圍的正常組織。2.病理類型SCLC分為經(jīng)典型和變異型。經(jīng)典型SCLC癌細胞小，呈圓形或卵圓形，核深染，核仁不明顯，胞質(zhì)稀少。變異型SCLC包括大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、復(fù)合性SCLC等，其細胞形態(tài)和生物學(xué)行為與經(jīng)典型SCLC有所不同。3.免疫組化免疫組化有助于SCLC的診斷和鑒別診斷。常用的免疫組化標志物包括神經(jīng)內(nèi)分泌標志物（如突觸素、嗜鉻粒蛋白A等）、細胞角蛋白（如CK5/6、p63等用于與其他類型肺癌鑒別）以及Ki67等增殖標志物。Ki67的表達水平可反映腫瘤細胞的增殖活性，對判斷預(yù)后有一定意義。五、分期1.美國退伍軍人管理局（VA）分期局限期（LD）：腫瘤局限于一側(cè)胸腔、同側(cè)肺門、同側(cè)縱隔和同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，且能夠被一個放射野所包括。廣泛期（ED）：腫瘤超出局限期的范圍，包括雙側(cè)肺、對側(cè)縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及遠處轉(zhuǎn)移等。2.TNM分期TNM分期系統(tǒng)（第8版）根據(jù)原發(fā)腫瘤（T）、區(qū)域淋巴結(jié)（N）和遠處轉(zhuǎn)移（M）情況進行分期。T分期主要考慮腫瘤的大小、位置、是否侵犯周圍組織等；N分期根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位和數(shù)量進行判斷；M分期則根據(jù)是否有遠處轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移部位進行分類。TNM分期對于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后更為精確，尤其適用于可切除的SCLC患者。六、臨床表現(xiàn)1.肺部癥狀咳嗽：是SCLC最常見的癥狀之一，多為刺激性干咳，隨著病情進展可出現(xiàn)咳痰?？┭翰糠只颊呖沙霈F(xiàn)痰中帶血或少量咯血，大咯血相對少見。胸痛：可為隱痛、鈍痛或刺痛，疼痛程度和性質(zhì)與腫瘤侵犯的部位有關(guān)。氣短：腫瘤阻塞氣道或引起胸腔積液等可導(dǎo)致患者出現(xiàn)氣短癥狀。2.肺外癥狀副腫瘤綜合征：SCLC可產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)，引起副腫瘤綜合征。常見的副腫瘤綜合征包括抗利尿激素分泌不當綜合征（SIADH），表現(xiàn)為低鈉血癥、乏力、惡心、嘔吐等；異位促腎上腺皮質(zhì)激素綜合征（EAS），可導(dǎo)致庫欣綜合征，出現(xiàn)滿月臉、水牛背、高血壓、高血糖等癥狀；LambertEaton肌無力綜合征（LEMS），表現(xiàn)為肢體近端肌無力等。轉(zhuǎn)移癥狀：SCLC易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移部位包括腦、肝、骨、腎上腺等。腦轉(zhuǎn)移可引起頭痛、嘔吐、視力障礙、肢體偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；肝轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致肝功能異常、右上腹疼痛等；骨轉(zhuǎn)移可引起骨痛、病理性骨折等。七、診斷和鑒別診斷1.診斷方法影像學(xué)檢查胸部X線：可發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變，但對于早期SCLC的診斷價值有限。胸部CT：是診斷SCLC的重要方法，能夠清晰顯示肺部腫瘤的大小、位置、形態(tài)以及與周圍組織的關(guān)系，同時還可發(fā)現(xiàn)縱隔和肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。PETCT：對于明確SCLC的分期和判斷有無遠處轉(zhuǎn)移具有重要價值，有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移病灶。頭顱磁共振成像（MRI）：對于懷疑有腦轉(zhuǎn)移的患者，頭顱MRI是首選的檢查方法，其對腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷敏感性和特異性均較高。實驗室檢查腫瘤標志物：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP）是常用的SCLC腫瘤標志物。NSE和ProGRP水平升高有助于SCLC的診斷和病情監(jiān)測，但缺乏特異性，其他肺部疾病或惡性腫瘤也可能導(dǎo)致其輕度升高。血常規(guī)、肝腎功能等：可了解患者的一般狀況和肝腎功能情況，為后續(xù)治療提供參考。2.鑒別診斷非小細胞肺癌（NSCLC）：NSCLC的細胞形態(tài)和生物學(xué)行為與SCLC不同，病理診斷是鑒別兩者的關(guān)鍵。免疫組化有助于進一步區(qū)分，如NSCLC通常表達細胞角蛋白CK7、TTF1等，而SCLC主要表達神經(jīng)內(nèi)分泌標志物。其他肺部良性疾?。悍窝?、肺結(jié)核等肺部良性疾病也可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)有時與SCLC相似。但肺部良性疾病一般有相應(yīng)的臨床癥狀和體征，如肺炎常有發(fā)熱、白細胞升高等感染表現(xiàn)，肺結(jié)核有低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀，通過痰涂片、結(jié)核菌素試驗等檢查可進行鑒別。八、治療1.局限期SCLC的治療手術(shù)治療對于極少數(shù)分期為T12N0的SCLC患者，手術(shù)切除是首選的治療方法。手術(shù)方式可根據(jù)腫瘤的位置和大小選擇肺葉切除術(shù)或楔形切除術(shù)，同時進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理分期進行輔助化療和（或）放療?；熁熓蔷窒奁赟CLC的主要治療手段之一。常用的化療方案為依托泊苷聯(lián)合順鉑（EP方案），一般進行46個周期。對于不能耐受順鉑的患者，可選用卡鉑替代順鉑組成EC方案。放療同步放化療是局限期SCLC的標準治療模式。放療應(yīng)盡早開始，一般在化療的第12個周期同步進行。放療劑量一般為4566Gy，分割方式可根據(jù)患者情況選擇常規(guī)分割或超分割放療。預(yù)防性腦照射（PCI）對于經(jīng)過治療后達到完全緩解的局限期SCLC患者，推薦進行PCI。PCI可降低腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。PCI的劑量一般為25Gy，分10次照射。2.廣泛期SCLC的治療化療化療是廣泛期SCLC的主要治療方法。一線化療方案仍以EP或EC方案為主。對于復(fù)發(fā)或難治性SCLC患者，可選用拓撲替康、伊立替康等二線化療藥物。免疫治療近年來，免疫治療在SCLC的治療中取得了一定進展。阿替利珠單抗聯(lián)合EP方案或度伐利尤單抗聯(lián)合依托泊苷和卡鉑已被批準用于廣泛期SCLC的一線治療。免疫治療為廣泛期SCLC患者提供了新的治療選擇。姑息治療對于無法耐受化療或病情進展的廣泛期SCLC患者，姑息治療是重要的治療手段。姑息治療包括緩解癥狀的對癥治療，如止痛、止咳、平喘等，以及營養(yǎng)支持治療等，以提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期。3.復(fù)發(fā)SCLC的治療敏感復(fù)發(fā)SCLC：對于復(fù)發(fā)時間距初始化療結(jié)束超過3個月的敏感復(fù)發(fā)SCLC患者，可考慮原化療方案或更換二線化療方案進行再治療。同時，也可聯(lián)合放療等局部治療手段。耐藥復(fù)發(fā)SCLC：對于復(fù)發(fā)時間距初始化療結(jié)束小于3個月的耐藥復(fù)發(fā)SCLC患者，治療選擇相對有限?？蓢L試使用拓撲替康、伊立替康等二線化療藥物，或參加臨床試驗。九、隨訪1.隨訪時間治療結(jié)束后的第12年，每36個月進行一次隨訪；第35年，每612個月進行一次隨訪；5年以后，每年進行一次隨訪。2.隨訪內(nèi)容癥狀評估：詢問患者是否有咳嗽、咯血、胸痛、氣短等癥狀，以及是否出現(xiàn)新的癥狀。體格檢查：包括肺部聽診、淺表淋巴結(jié)觸診等，了解患者的一般情況。影像學(xué)檢查：定期進行胸部CT檢查，必要時進行PETCT、頭顱MRI等檢查，以監(jiān)測腫瘤是否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。實驗室檢查：檢測腫瘤標志物（如NSE、ProGRP等）、血常規(guī)、肝腎功能等，了解患者的病情變化和身體狀況。十、多學(xué)科綜合治療團隊（MDT）SCLC的診治需要多學(xué)科綜合治療團隊的參與，包括胸外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、呼吸內(nèi)科醫(yī)生、影像科醫(yī)生等。MDT團隊應(yīng)定期進行病例討論，根據(jù)患者的具體情況制定個體化的治療方案，以提高SCLC的診治水平和患者的預(yù)后。十一、患者教育1.疾病知識教育：向患者及家屬介紹SCLC的病因、癥狀、治療方法、預(yù)后等相關(guān)知識，使他們