2025版《中國甲狀腺外科手術(shù)圍術(shù)期管理指南》一、引言甲狀腺疾病是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，外科手術(shù)是治療甲狀腺疾病的重要手段。圍術(shù)期管理對(duì)于保障甲狀腺外科手術(shù)的安全、減少并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)至關(guān)重要。本指南旨在為臨床醫(yī)師提供全面、科學(xué)、規(guī)范的甲狀腺外科手術(shù)圍術(shù)期管理建議，以提高手術(shù)治療效果，改善患者預(yù)后。二、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備（一）病史采集與體格檢查詳細(xì)詢問患者的病史，包括甲狀腺疾病的癥狀、持續(xù)時(shí)間、既往治療史、家族史等。重點(diǎn)關(guān)注是否存在呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等壓迫或侵犯癥狀。全面的體格檢查應(yīng)包括甲狀腺的大小、質(zhì)地、結(jié)節(jié)的數(shù)量、位置、活動(dòng)度，以及頸部淋巴結(jié)的情況。同時(shí)，檢查患者的心肺功能、肝腎功能等一般狀況。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.甲狀腺功能檢查：測(cè)定血清甲狀腺激素（T3、T4、TSH）水平，了解甲狀腺功能狀態(tài)。對(duì)于甲亢患者，需將甲狀腺功能控制在接近正常水平后再行手術(shù)，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2.甲狀腺自身抗體檢查：檢測(cè)甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）等，有助于判斷甲狀腺疾病的病因，如橋本甲狀腺炎等。3.血常規(guī)、凝血功能檢查：評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，了解是否存在貧血等血液系統(tǒng)異常，為手術(shù)安全提供依據(jù)。4.肝腎功能檢查：了解患者的肝腎功能情況，評(píng)估手術(shù)耐受性。5.血鈣、血磷檢查：甲狀腺手術(shù)可能影響甲狀旁腺功能，術(shù)前了解血鈣、血磷水平，有助于術(shù)后監(jiān)測(cè)和處理甲狀旁腺功能減退癥。（三）影像學(xué)檢查1.甲狀腺超聲檢查：是甲狀腺疾病的首選影像學(xué)檢查方法。可以清晰顯示甲狀腺的形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)，結(jié)節(jié)的特征（如大小、數(shù)量、邊界、有無鈣化等），以及頸部淋巴結(jié)的情況。對(duì)于可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)，還可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢（FNA）。2.頸部CT或MRI檢查：對(duì)于甲狀腺腫瘤較大、懷疑有周圍組織侵犯或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)進(jìn)行頸部CT或MRI檢查?？梢愿鼫?zhǔn)確地顯示腫瘤的范圍、與周圍組織的關(guān)系，為手術(shù)方案的制定提供重要依據(jù)。3.胸部X線或CT檢查：了解肺部情況，排除肺部轉(zhuǎn)移的可能。（四）喉鏡檢查術(shù)前常規(guī)進(jìn)行喉鏡檢查，了解聲帶的運(yùn)動(dòng)情況。對(duì)于存在聲音嘶啞或懷疑有喉返神經(jīng)受累的患者，喉鏡檢查尤為重要，有助于判斷喉返神經(jīng)的功能狀態(tài)，為手術(shù)中保護(hù)喉返神經(jīng)提供參考。（五）特殊患者的評(píng)估與準(zhǔn)備1.老年患者：老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等。術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患者的心肺功能、肝腎功能等，積極治療基礎(chǔ)疾病，調(diào)整身體狀態(tài)，以提高手術(shù)耐受性。2.兒童患者：兒童甲狀腺疾病相對(duì)較少，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。術(shù)前應(yīng)與患兒及其家屬充分溝通，做好心理安撫工作。同時(shí)，根據(jù)患兒的年齡、體重等調(diào)整藥物劑量和手術(shù)方案。3.合并其他疾病的患者：對(duì)于合并糖尿病、高血壓、冠心病等疾病的患者，應(yīng)在術(shù)前將血糖、血壓、心率等控制在理想范圍內(nèi)。對(duì)于長(zhǎng)期服用抗凝藥物或抗血小板藥物的患者，應(yīng)根據(jù)手術(shù)的緊急程度和患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)，決定是否停藥或調(diào)整藥物劑量。（六）心理評(píng)估與干預(yù)甲狀腺手術(shù)患者常存在不同程度的焦慮、恐懼等心理問題。術(shù)前應(yīng)與患者及其家屬進(jìn)行充分的溝通，向他們介紹手術(shù)的過程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等情況，緩解患者的緊張情緒，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)的信心。必要時(shí)，可請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行心理干預(yù)。三、手術(shù)期管理（一）麻醉管理1.麻醉方式的選擇：甲狀腺手術(shù)的麻醉方式主要包括全身麻醉和頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。全身麻醉適用于大多數(shù)甲狀腺手術(shù)，尤其是手術(shù)范圍較大、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)或患者精神緊張的情況。頸叢神經(jīng)阻滯麻醉適用于一些簡(jiǎn)單的甲狀腺手術(shù)，如甲狀腺腺瘤切除術(shù)等。麻醉方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的病情、身體狀況、手術(shù)方式等因素綜合考慮。2.麻醉監(jiān)測(cè)：在麻醉過程中，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等。同時(shí)，根據(jù)手術(shù)需要，進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理麻醉相關(guān)的并發(fā)癥。（二）手術(shù)操作要點(diǎn)1.手術(shù)切口的選擇：應(yīng)根據(jù)甲狀腺病變的部位、大小、手術(shù)方式等因素選擇合適的手術(shù)切口。常用的手術(shù)切口包括頸部低位弧形切口、胸骨上窩橫切口等。切口應(yīng)盡量隱蔽，以減少術(shù)后瘢痕對(duì)患者外觀的影響。2.甲狀腺的顯露與游離：在手術(shù)過程中，應(yīng)仔細(xì)分離頸部組織，充分顯露甲狀腺。游離甲狀腺時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)周圍的重要結(jié)構(gòu)，如喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等。3.喉返神經(jīng)的保護(hù)：喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。手術(shù)中應(yīng)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，采用直視下操作的方法，避免損傷喉返神經(jīng)。對(duì)于可疑的喉返神經(jīng)損傷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修復(fù)。4.甲狀旁腺的保護(hù)：甲狀旁腺功能減退癥是甲狀腺手術(shù)的另一個(gè)重要并發(fā)癥。手術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)甲狀旁腺的血供，避免誤切甲狀旁腺。如果發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺被切除，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行自體移植。5.淋巴結(jié)清掃：對(duì)于甲狀腺癌患者，應(yīng)根據(jù)腫瘤的分期和病理類型，決定是否進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃應(yīng)遵循徹底、規(guī)范的原則，避免遺漏轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。（三）術(shù)中監(jiān)測(cè)1.神經(jīng)監(jiān)測(cè)：在甲狀腺手術(shù)中，可采用神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，如喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)等，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)的功能狀態(tài)。神經(jīng)監(jiān)測(cè)有助于提高喉返神經(jīng)的保護(hù)率，減少神經(jīng)損傷的發(fā)生。2.甲狀旁腺功能監(jiān)測(cè)：術(shù)中可通過檢測(cè)甲狀旁腺激素（PTH）水平，了解甲狀旁腺的功能狀態(tài)。如果術(shù)中PTH水平明顯下降，提示可能存在甲狀旁腺損傷，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的措施。（四）術(shù)中輸血與補(bǔ)液根據(jù)手術(shù)的出血情況和患者的失血量，合理進(jìn)行輸血與補(bǔ)液。輸血應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免不必要的輸血。補(bǔ)液應(yīng)根據(jù)患者的生理需要量和手術(shù)創(chuàng)傷的程度，合理調(diào)整補(bǔ)液的種類和速度，維持患者的水、電解質(zhì)平衡。四、術(shù)后管理（一）一般監(jiān)測(cè)術(shù)后應(yīng)將患者送入麻醉恢復(fù)室，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，直至患者完全清醒。返回病房后，繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、傷口情況等。（二）傷口管理1.傷口觀察：術(shù)后應(yīng)密切觀察傷口有無滲血、滲液、紅腫等情況。如有異常，應(yīng)及時(shí)處理。2.傷口引流：甲狀腺手術(shù)后通常放置傷口引流管，以引出傷口內(nèi)的滲血、滲液。應(yīng)保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)。一般術(shù)后2448小時(shí)引流量少于1020ml時(shí)，可考慮拔除引流管。3.傷口換藥：術(shù)后應(yīng)定期進(jìn)行傷口換藥，保持傷口清潔干燥，預(yù)防感染。（三）飲食管理術(shù)后患者清醒后，可先給予少量溫水或涼開水，如無嗆咳等不適，可逐漸給予流食、半流食，直至恢復(fù)正常飲食。飲食應(yīng)富含營養(yǎng)，易于消化，避免食用辛辣、刺激性食物。（四）并發(fā)癥的觀察與處理1.出血：術(shù)后出血是甲狀腺手術(shù)的常見并發(fā)癥之一。表現(xiàn)為傷口滲血、頸部腫脹、呼吸困難等。如發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血，應(yīng)立即打開傷口，清除血腫，止血。必要時(shí)，可能需要再次手術(shù)止血。2.呼吸困難和窒息：是甲狀腺手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。常見原因包括傷口出血、喉頭水腫、氣管塌陷等。如患者出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)立即采取措施，如吸氧、清除呼吸道分泌物、氣管切開等。3.喉返神經(jīng)損傷：可分為暫時(shí)性損傷和永久性損傷。暫時(shí)性損傷多由手術(shù)中牽拉、壓迫等因素引起，一般在術(shù)后36個(gè)月內(nèi)可恢復(fù)。永久性損傷則需要進(jìn)行進(jìn)一步的治療，如喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)等。4.甲狀旁腺功能減退癥：表現(xiàn)為手足麻木、抽搐等。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈣、血磷水平，如出現(xiàn)低鈣血癥，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。對(duì)于嚴(yán)重的甲狀旁腺功能減退癥患者，可能需要長(zhǎng)期補(bǔ)充鈣劑和維生素D。5.甲狀腺危象：多發(fā)生于甲亢患者術(shù)后。表現(xiàn)為高熱、心率加快、煩躁不安等。一旦發(fā)生甲狀腺危象，應(yīng)立即采取綜合治療措施，如降溫、吸氧、靜脈滴注碘劑、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等。（五）甲狀腺激素替代治療對(duì)于甲狀腺全切除或近全切除的患者，術(shù)后需要長(zhǎng)期進(jìn)行甲狀腺激素替代治療。常用的藥物為左甲狀腺素鈉片。治療的目標(biāo)是維持血清TSH在正常范圍內(nèi)，同時(shí)根據(jù)患者的具體情況調(diào)整藥物劑量。（六）康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)念i部活動(dòng)，避免頸部過度伸展或屈曲，以促進(jìn)頸部功能的恢復(fù)。同時(shí)，告知患者定期復(fù)查甲狀腺功能、頸部超聲等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的情況。五、出院后隨訪（一）隨訪時(shí)間與內(nèi)容出院后，患者應(yīng)按照醫(yī)生的建議定期進(jìn)行隨訪。一般術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行復(fù)查，以后每年復(fù)查一次。隨訪內(nèi)容包括甲狀腺功能檢查、頸部超聲檢查、胸部X線或CT檢查等，了解患者的甲狀腺功能狀態(tài)、有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等情況。（二）健康教育向患者及其家屬進(jìn)行健康教育，告知他們甲狀腺疾病的相關(guān)知識(shí)、術(shù)后注意事項(xiàng)、藥物治療的重要性等。鼓勵(lì)患者保持良好的生活習(xí)慣，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等，提高患者的自我管理能力。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)建立甲狀腺外科手術(shù)圍術(shù)期管