2025版《中國重癥患者機械通氣管理整合指南》一、引言機械通氣是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中支持呼吸功能的重要手段，廣泛應(yīng)用于各種原因?qū)е碌暮粑ソ呋颊?，對于改善患者氧合、維持氣體交換、減輕呼吸肌負(fù)荷、為原發(fā)病的治療爭取時間等方面具有關(guān)鍵作用。然而，機械通氣的實施是一個復(fù)雜的過程，涉及多個環(huán)節(jié)和多種技術(shù)，不當(dāng)?shù)臋C械通氣策略可能會導(dǎo)致呼吸機相關(guān)肺損傷（VILI）、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、肺部感染等多種并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后。隨著重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，關(guān)于機械通氣的研究不斷深入，新的理念和技術(shù)不斷涌現(xiàn)。為了規(guī)范中國重癥患者機械通氣的臨床管理，提高機械通氣的治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會組織相關(guān)專家，在參考國內(nèi)外最新研究成果和臨床實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國國情，制定了。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、系統(tǒng)、科學(xué)的機械通氣管理建議，以指導(dǎo)臨床實踐。二、機械通氣的適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1.通氣功能障礙各種原因引起的中樞性呼吸抑制，如顱腦損傷、腦血管意外、藥物中毒等導(dǎo)致呼吸中樞功能受損，呼吸頻率減慢、潮氣量減少，出現(xiàn)二氧化碳潴留，當(dāng)動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）明顯升高且伴有意識障礙、呼吸窘迫等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮機械通氣。神經(jīng)肌肉疾病，如吉蘭巴雷綜合征、重癥肌無力等，導(dǎo)致呼吸肌無力，無法維持正常的通氣功能，當(dāng)肺活量下降至預(yù)計值的30%50%，或最大吸氣負(fù)壓（MIP）小于20cmH?O時，可考慮機械通氣。胸廓畸形、胸部創(chuàng)傷等導(dǎo)致胸廓活動受限，影響肺的通氣功能，出現(xiàn)呼吸衰竭時，可應(yīng)用機械通氣。2.氧合功能障礙急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），是一種常見的以頑固性低氧血癥為主要特征的綜合征。當(dāng)患者吸入氧濃度（FiO?）大于0.5，動脈血氧分壓（PaO?）/FiO?小于300mmHg時，可根據(jù)病情考慮機械通氣；若PaO?/FiO?小于200mmHg，應(yīng)盡早實施機械通氣。重癥肺炎、心源性肺水腫等導(dǎo)致肺換氣功能障礙，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，經(jīng)面罩吸氧等常規(guī)氧療措施無法糾正時，需進行機械通氣。（二）禁忌證機械通氣無絕對禁忌證，但在某些情況下應(yīng)謹(jǐn)慎使用或采取特殊的通氣策略。1.未經(jīng)引流的氣胸和縱隔氣腫：機械通氣會增加胸腔內(nèi)壓力，可能導(dǎo)致氣胸和縱隔氣腫加重，應(yīng)在胸腔閉式引流后再進行機械通氣。2.巨大肺大皰：機械通氣時過高的氣道壓力可能導(dǎo)致肺大皰破裂，引起氣胸，需采用低壓力、低容量的通氣策略，并密切觀察病情變化。3.大咯血或嚴(yán)重誤吸導(dǎo)致的窒息：應(yīng)首先進行氣道清理，解除氣道梗阻，待氣道通暢后再考慮機械通氣。4.嚴(yán)重肺出血：機械通氣可能加重肺出血，需權(quán)衡利弊，必要時可采用高頻振蕩通氣等特殊通氣模式。三、機械通氣的建立與連接（一）人工氣道的建立1.氣管插管經(jīng)口氣管插管：操作簡便、迅速，是緊急情況下建立人工氣道的常用方法。適用于各種原因?qū)е碌暮粑ソ咝枰o急機械通氣的患者。但經(jīng)口氣管插管患者耐受性較差，口腔護理困難，導(dǎo)管容易移位和脫出。經(jīng)鼻氣管插管：患者耐受性較好，可長期留置，便于口腔護理。適用于需要較長時間機械通氣的患者，如意識清醒、合作的患者。但經(jīng)鼻氣管插管管徑相對較細，氣道阻力較大，操作不當(dāng)可能導(dǎo)致鼻出血、鼻竇炎等并發(fā)癥。2.氣管切開適應(yīng)證：預(yù)計機械通氣時間超過2周，或患者需要長期進行氣道管理，如存在上氣道梗阻、反復(fù)誤吸等情況。氣管切開可以減少氣道阻力，便于氣道吸引和護理，提高患者的舒適度。操作時機：一般在氣管插管后710天進行，但對于一些特殊情況，如頸部創(chuàng)傷、上氣道梗阻等，可根據(jù)病情盡早進行氣管切開。（二）機械通氣的連接1.面罩連接適用于病情較輕、短期需要機械通氣支持的患者，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期、睡眠呼吸暫停低通綜合征等。面罩連接具有無創(chuàng)、操作簡便的優(yōu)點，但容易出現(xiàn)漏氣，影響通氣效果，且患者耐受性較差。2.氣管導(dǎo)管連接氣管插管或氣管切開后，通過氣管導(dǎo)管與呼吸機連接。連接時應(yīng)確保導(dǎo)管與呼吸機管路連接緊密，防止漏氣。同時，要注意保持氣管導(dǎo)管的通暢，定期進行氣道吸引和濕化。四、機械通氣模式與參數(shù)設(shè)置（一）機械通氣模式1.控制通氣（CMV）特點：呼吸機完全控制患者的呼吸頻率、潮氣量和吸呼比等參數(shù)，患者不能自主呼吸。適用于呼吸中樞功能嚴(yán)重抑制、呼吸肌無力的患者，如顱腦損傷昏迷、神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭等。缺點：患者自主呼吸被抑制，可能導(dǎo)致呼吸肌萎縮，且人機對抗的發(fā)生率較高。2.輔助通氣（AMV）特點：呼吸機根據(jù)患者的自主呼吸觸發(fā)，提供預(yù)設(shè)的潮氣量和呼吸頻率?；颊呖梢宰灾骺刂坪粑l率，但潮氣量由呼吸機設(shè)定。適用于有一定自主呼吸能力，但呼吸力量不足的患者。優(yōu)點：能保留患者的自主呼吸，減少呼吸肌萎縮的發(fā)生，提高患者的舒適度。3.輔助控制通氣（ACMV）特點：結(jié)合了輔助通氣和控制通氣的特點。當(dāng)患者有自主呼吸時，呼吸機以輔助通氣模式工作；當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)值時，呼吸機自動切換到控制通氣模式，保證患者的最低通氣量。是臨床上最常用的通氣模式之一。4.同步間歇指令通氣（SIMV）特點：在患者自主呼吸的基礎(chǔ)上，呼吸機按照預(yù)設(shè)的時間間隔給予指令通氣。指令通氣與患者的自主呼吸同步，減少了人機對抗的發(fā)生。適用于有一定自主呼吸能力，需要逐漸撤離機械通氣的患者。5.壓力支持通氣（PSV）特點：患者自主觸發(fā)呼吸，呼吸機在吸氣相提供一定的壓力支持，幫助患者克服氣道阻力和彈性阻力，增加潮氣量。PSV的壓力支持水平可以根據(jù)患者的呼吸情況進行調(diào)整。適用于呼吸肌無力、需要減輕呼吸肌負(fù)荷的患者，也是撤機過程中常用的通氣模式。6.持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）特點：在整個呼吸周期內(nèi)，呼吸機向氣道內(nèi)持續(xù)輸送一定的正壓氣體，增加功能殘氣量，改善氧合。適用于輕度呼吸衰竭、睡眠呼吸暫停低通綜合征等患者，也可作為撤機過程中的過渡模式。（二）機械通氣參數(shù)設(shè)置1.潮氣量（V?）一般按照68ml/kg理想體重設(shè)置，對于ARDS患者，為了避免高容量通氣導(dǎo)致的VILI，推薦采用小潮氣量（46ml/kg理想體重）通氣策略。2.呼吸頻率（RR）根據(jù)患者的病情和代謝需求進行調(diào)整，一般設(shè)置為1220次/分。對于COPD患者，呼吸頻率不宜過快，以免加重氣體陷閉；對于ARDS患者，可適當(dāng)增加呼吸頻率，以保證分鐘通氣量。3.吸呼比（I:E）一般設(shè)置為1:1.51:2。對于需要延長吸氣時間以改善氧合的患者，如ARDS患者，可將吸呼比調(diào)整為1:12:1，但要注意避免吸氣時間過長導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）增加和血流動力學(xué)不穩(wěn)定。4.吸氣壓力在壓力控制通氣模式下，吸氣壓力根據(jù)患者的病情和通氣需求進行設(shè)置，一般不超過30cmH?O，以避免過高的氣道壓力導(dǎo)致肺損傷。5.呼氣末正壓（PEEP）對于ARDS患者，應(yīng)根據(jù)患者的肺力學(xué)特性和氧合情況選擇合適的PEEP。一般從5cmH?O開始，根據(jù)氧合改善情況逐步增加，使PaO?/FiO?達到滿意水平，同時避免過高的PEEP導(dǎo)致氣壓傷和血流動力學(xué)不穩(wěn)定。對于COPD患者，PEEP一般設(shè)置為內(nèi)源性PEEP的70%80%，以減少呼吸功。6.吸入氧濃度（FiO?）根據(jù)患者的氧合情況進行調(diào)整，目標(biāo)是使PaO?維持在60100mmHg或脈搏血氧飽和度（SpO?）維持在90%96%。盡量降低FiO?，以減少氧中毒的發(fā)生。五、機械通氣期間的監(jiān)測與管理（一）臨床監(jiān)測1.一般情況密切觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征、皮膚顏色、尿量等。意識障礙加重可能提示通氣不足或二氧化碳潴留；血壓下降、心率增快可能與機械通氣導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變或病情惡化有關(guān)。2.呼吸狀況觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度、胸廓活動度等。呼吸急促、淺快可能提示通氣不足或存在人機對抗；胸廓活動不對稱可能提示氣胸、肺不張等并發(fā)癥。3.氣道情況注意觀察氣管導(dǎo)管的位置是否正確，有無移位、脫出；氣道分泌物的量、顏色、性質(zhì)等。及時清理氣道分泌物，保持氣道通暢。（二）實驗室監(jiān)測1.動脈血氣分析是評估機械通氣效果和調(diào)整通氣參數(shù)的重要依據(jù)。定期進行動脈血氣分析，了解患者的氧合、通氣和酸堿平衡情況。根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整FiO?、潮氣量、呼吸頻率等參數(shù)。2.血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等監(jiān)測血常規(guī)可以了解患者的貧血情況和感染情況；凝血功能監(jiān)測有助于及時發(fā)現(xiàn)凝血異常，預(yù)防血栓形成；肝腎功能監(jiān)測可以評估患者的臟器功能狀態(tài)，指導(dǎo)藥物的使用。（三）影像學(xué)監(jiān)測1.胸部X線定期進行胸部X線檢查，了解肺部病變的變化情況，如有無氣胸、肺不張、肺水腫等并發(fā)癥。2.胸部CT對于病情復(fù)雜、診斷不明確的患者，可進行胸部CT檢查，以更清晰地觀察肺部病變的形態(tài)、分布和性質(zhì)，指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。（四）機械通氣相關(guān)并發(fā)癥的監(jiān)測與處理1.呼吸機相關(guān)肺損傷（VILI）包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷等。預(yù)防VILI的關(guān)鍵是采用小潮氣量、低平臺壓、合適的PEEP等肺保護通氣策略。一旦發(fā)生VILI，應(yīng)及時調(diào)整通氣參數(shù)，必要時可采用俯臥位通氣、高頻振蕩通氣等特殊通氣模式。2.呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是機械通氣患者常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者病情加重，住院時間延長，死亡率增加。預(yù)防VAP的措施包括嚴(yán)格的手衛(wèi)生、無菌操作、定期更換呼吸機管路、加強氣道管理、抬高床頭30°45°等。一旦診斷為VAP，應(yīng)根據(jù)病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感的抗生素進行治療。3.血流動力學(xué)不穩(wěn)定機械通氣可導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力升高，影響靜脈回流和心輸出量，引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定。應(yīng)密切監(jiān)測患者的血壓、心率、中心靜脈壓等指標(biāo)，根據(jù)情況調(diào)整通氣參數(shù)，必要時可使用血管活性藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。4.人機對抗表現(xiàn)為患者的呼吸與呼吸機不同步，可導(dǎo)致呼吸功增加、氧耗增加、氣壓傷等并發(fā)癥。處理人機對抗的方法包括調(diào)整通氣模式和參數(shù)、使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑等，同時要排除氣道梗阻、氣胸等原因。六、機械通氣的撤離（一）撤機的評估1.一般情況患者的原發(fā)病得到有效控制，病情穩(wěn)定，意識清醒，營養(yǎng)狀況良好，能夠自主咳痰。2.呼吸功能患者的自主呼吸能力增強，呼吸頻率小于25次/分，潮氣量大于5ml/kg，最大吸氣負(fù)壓小于20cmH?O，淺快呼吸指數(shù)（f/V?）小于105次/（min·L）。3.氧合功能患者的氧合情況良好，F(xiàn)iO?小于0.4，PEEP小于5cmH?O，PaO?/FiO?大于300mmHg。（二）撤機的方法1.直接撤機對于病情較輕、自主呼吸能力較強的患者，可直接撤機，給予面罩吸氧或鼻導(dǎo)管吸氧。2.逐步撤機對于病情較重、自主呼吸能力較弱的患者，可采用逐步撤機的方法。常用的撤機方法包括SIMV聯(lián)合PSV撤機、T管試驗撤機等。在撤機過程中，要密切觀察患者的呼吸、心率、血壓、氧合等情況，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整撤機方案。（三）拔管的指征與注意事項1.拔管的指征患者滿足撤機條件，咳嗽反射和吞咽反射良好，氣道分泌物較少，能夠自主咳痰。2.拔管的注意事項拔管前應(yīng)充分清理氣道分泌物，給予吸氧和霧化吸入等處理。拔管后要密切觀察患者的呼吸情況，如有呼吸困難、喘鳴等情況，應(yīng)及時處理。七、特殊情況下的機械通氣管理（一）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）1.肺保護通氣策略采用小潮氣量（46ml/kg理想體重）、低平臺壓（小于30cmH?O）、合適的PEEP等肺保護通氣策略，以減少VILI的發(fā)生。2.俯臥位通氣對于嚴(yán)重ARDS患者，俯臥位通氣可以改善肺的通氣/血流比值，增加氧合。一般建議每天俯臥位通氣時間不少于12小時。3.體外膜肺氧合（ECMO）對于常規(guī)機械通氣治療無效的嚴(yán)重ARDS患者，可考慮應(yīng)用ECMO治療，為肺功能的恢復(fù)爭取時間。（二）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）1.通氣模式選擇可選用ACMV、SIMV、PSV等通氣模式，以保留患者的自主呼吸，減少呼吸肌疲勞。2.低流量吸氧COPD患者常存在二氧化碳潴留，應(yīng)采用低流量吸氧（FiO?小于0.35），避免高濃度吸氧導(dǎo)致呼吸抑制。3.降低內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）通過調(diào)整通氣參數(shù)、使用支氣管擴張劑等方法降低PEEPi，減少呼吸功。（三）神經(jīng)肌肉疾病1.早期機械通氣支持對于神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭患者，應(yīng)早期進行機械通氣支持，以避免呼吸肌疲勞和呼吸肌萎縮。2.無創(chuàng)通氣的應(yīng)用對于病情較輕、意識清醒、能夠配合的患者，可先嘗試無創(chuàng)通氣治療。無創(chuàng)通氣可以減少氣管插管和氣管切開的發(fā)