2025版乳腺癌診療指南乳腺癌診療需遵循規(guī)范化與個(gè)體化結(jié)合原則，基于分子分型、疾病分期及患者個(gè)體特征制定全程管理方案。一、診斷與評(píng)估臨床評(píng)估：所有疑似病例需詳細(xì)采集病史（包括月經(jīng)婚育史、乳腺癌家族史、既往乳腺疾病史），重點(diǎn)觸診乳腺及腋窩淋巴結(jié)，記錄腫塊位置、大小、活動(dòng)度、是否伴皮膚/乳頭改變。絕經(jīng)狀態(tài)判定需結(jié)合年齡、月經(jīng)情況及血清激素水平（FSH、E2），雙側(cè)卵巢切除或化療/內(nèi)分泌治療導(dǎo)致停經(jīng)≥12個(gè)月者視為絕經(jīng)后。影像學(xué)檢查：初篩首選乳腺X線（鉬靶）聯(lián)合超聲，致密型乳腺（ACRC/D類）推薦超聲為主。超聲BIRADS4類及以上或鉬靶發(fā)現(xiàn)鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲者需行MRI檢查（平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)），明確病灶范圍及多中心性。新輔助治療前MRI用于評(píng)估腫瘤大?。═分期）及胸肌侵犯情況。腋窩淋巴結(jié)評(píng)估首選超聲，可疑淋巴結(jié)（長(zhǎng)徑>1cm、皮質(zhì)增厚、門結(jié)構(gòu)消失）需超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（FNA）或空芯針活檢（CNB）。病理學(xué)診斷：所有實(shí)性腫塊需通過CNB或手術(shù)切除獲取組織學(xué)證據(jù)，標(biāo)本需行HE染色及免疫組化（IHC）檢測(cè)ER、PR、HER2（需嚴(yán)格遵循ASCO/CAP判讀標(biāo)準(zhǔn)，IHC2+時(shí)補(bǔ)充FISH檢測(cè)）、Ki67（計(jì)數(shù)500個(gè)腫瘤細(xì)胞，取陽性比例，推薦報(bào)告具體數(shù)值）。分子分型更新為：LuminalA（ER+、PR+、HER2、Ki67≤15%）、LuminalB（ER+、PR±、HER2、Ki67>15%；或ER+、PR±、HER2+）、HER2過表達(dá)型（HER2+、ER、PR）、三陰性（ER、PR、HER2）。新增HER2低表達(dá)亞型（IHC1+或IHC2+且FISH），需在報(bào)告中明確標(biāo)注。分期：采用AJCC第9版分期系統(tǒng)，T分期基于術(shù)后病理測(cè)量（最大徑）或MRI評(píng)估（新輔助前），N分期強(qiáng)調(diào)前哨淋巴結(jié)（SLN）轉(zhuǎn)移數(shù)目（≤3枚為N1mi或N1，>3枚為N2），cN+患者經(jīng)新輔助治療后腋窩淋巴結(jié)降期者需結(jié)合病理殘留（ypN）。M1期需通過CT（胸/腹/盆腔）、骨掃描（或PETCT）確認(rèn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)者（如HER2+、三陰性）推薦增強(qiáng)MRI。二、局部治療手術(shù)治療：保乳手術(shù)：適用于單發(fā)病灶（最大徑≤3cm）、乳房體積與腫瘤比例合適、無多中心病灶、非妊娠哺乳期，且術(shù)后可獲得陰性切緣（≥2mm）。推薦術(shù)中超聲或標(biāo)本X線輔助定位，切緣陽性時(shí)優(yōu)先再次切除，無法獲得陰性切緣者轉(zhuǎn)為全乳切除。全乳切除：適用于多中心/多灶性腫瘤、保乳術(shù)后復(fù)發(fā)、乳房體積小無法保乳、患者主動(dòng)要求。重建方式選擇需結(jié)合患者意愿及組織條件，首選即刻重建（假體或自體組織），放療患者推薦延遲重建或使用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)加強(qiáng)。腋窩處理：cN0患者首選SLN活檢（至少活檢2枚），陽性者根據(jù)轉(zhuǎn)移數(shù)目決定是否腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）：SLN轉(zhuǎn)移≤2枚且不接受放療時(shí)可行ALND；若接受全乳放療或新輔助治療后ypN0，可豁免ALND。cN+患者新輔助治療后ypN0者，SLN活檢聯(lián)合非SLN評(píng)估（如示蹤劑引導(dǎo)）可替代ALND。放射治療：保乳術(shù)后放療：全乳照射（4550Gy/2025次）聯(lián)合瘤床加量（1016Gy/58次），高?；颊撸挲g<50歲、淋巴結(jié)陽性、切緣≤1mm、Ki67>30%）推薦加速部分乳腺照射（APBI）需謹(jǐn)慎，僅適用于低危且無法耐受全乳放療者。全乳切除術(shù)后放療：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚、T3/T4期、切緣陽性或新輔助治療后仍有殘留者需照射胸壁+鎖骨上/下淋巴結(jié)；淋巴結(jié)13枚轉(zhuǎn)移且年齡<40歲或腫瘤>5cm者推薦放療。轉(zhuǎn)移灶放療：寡轉(zhuǎn)移（≤3個(gè)）患者可考慮立體定向放療（SBRT），腦轉(zhuǎn)移（≤3個(gè)）首選手術(shù)或SBRT，多發(fā)腦轉(zhuǎn)移予全腦放療（30Gy/10次）聯(lián)合靶向治療（如HER2+患者使用拉帕替尼或德曲妥珠單抗）。三、系統(tǒng)治療新輔助治療：適應(yīng)癥：T2（>2cm）或cN+的LuminalB（Ki67>20%）、HER2+、三陰性乳腺癌，以及有保乳意愿但腫瘤較大需降期者。方案選擇：HER2+患者首選雙靶（曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）聯(lián)合紫杉類（如多西他賽），若為激素受體（HR）+，可聯(lián)合內(nèi)分泌治療（如阿那曲唑）；三陰性患者推薦白蛋白紫杉醇+卡鉑+帕博利珠單抗（PDL1CPS≥10），非PDL1陽性者予紫杉類+蒽環(huán)類（ECT）；Luminal型首選內(nèi)分泌聯(lián)合CDK4/6抑制劑（如哌柏西利+來曲唑），僅當(dāng)Ki67>30%或進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)考慮化療。療效評(píng)估：治療68周期后通過MRI和臨床觸診評(píng)估，達(dá)到pCR（病理完全緩解）者輔助治療按原方案強(qiáng)化；未達(dá)pCR的HER2+患者予TDM1（恩美曲妥珠單抗）強(qiáng)化，三陰性患者予卡培他濱節(jié)拍化療（650mg/m2bid，d114，q3w）。輔助治療：HR+患者：絕經(jīng)前首選他莫昔芬（5年），高危者（淋巴結(jié)≥4枚、Ki67>20%、T3/T4）加用卵巢功能抑制（OFS）+AI（如阿那曲唑/來曲唑）共510年；絕經(jīng)后予AI（510年），中高危者（淋巴結(jié)13枚、T2>5cm、Ki67>15%）聯(lián)合CDK4/6抑制劑（如阿貝西利）2年。HER2+患者：雙靶（曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）聯(lián)合紫杉類（如多西他賽）46周期，淋巴結(jié)陽性或未達(dá)pCR者延長(zhǎng)曲妥珠單抗至1年（原標(biāo)準(zhǔn)為1年，高危者可考慮延長(zhǎng)至2年）；新輔助后未達(dá)pCR者換用TDM1輔助治療14周期。三陰性患者：高危（淋巴結(jié)陽性或T>2cm）予卡培他濱（1000mg/m2bid，d114，q3w，共8周期），PDL1陽性者加用帕博利珠單抗1年。晚期/轉(zhuǎn)移性治療：HR+/HER2：一線首選CDK4/6抑制劑（哌柏西利/阿貝西利/瑞波西利）+AI（如來曲唑），內(nèi)臟危象（肝/肺廣泛轉(zhuǎn)移、高鈣血癥）或進(jìn)展快者予化療（紫杉類/卡培他濱）；二線內(nèi)分泌耐藥后予PI3K抑制劑（阿培利司）+氟維司群（僅適用于PIK3CA突變者），或換用CDK4/6抑制劑+氟維司群。HER2+：一線雙靶（曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）+紫杉類；二線予德曲妥珠單抗（TDXd，適用于HER2IHC2+/FISH或IHC1+的“低表達(dá)”患者）；三線及以上用拉帕替尼+卡培他濱或TDM1（僅適用于HER2IHC3+或FISH+）。三陰性：PDL1陽性（CPS≥10）一線予帕博利珠單抗+白蛋白紫杉醇/吉西他濱+卡鉑；二線予戈沙妥珠單抗（SacituzumabGovitecan）；BRCA1/2突變者予PARP抑制劑（奧拉帕利/他拉唑帕尼）。四、支持治療與隨訪不良反應(yīng)管理：化療相關(guān)中性粒細(xì)胞減少予GCSF（長(zhǎng)效或短效）預(yù)防；周圍神經(jīng)病變予維生素B12、加巴噴??；內(nèi)分泌治療相關(guān)骨丟失予雙膦酸鹽（唑來膦酸每6個(gè)月）或地諾單抗（每6個(gè)月），定期檢測(cè)骨密度（DXA）；靶向治療（如CDK4/6抑制劑）需監(jiān)測(cè)血常規(guī)（中性粒細(xì)胞）、血脂（瑞波西利）；免疫治療相關(guān)肺炎/結(jié)腸炎予激素（潑尼松12mg/kg）。隨訪監(jiān)測(cè)：治療結(jié)束后2年內(nèi)每36個(gè)月隨訪（臨床檢查+血CA153），35年每6個(gè)月，5年后每年1次。影像學(xué)檢查：每612個(gè)月乳腺超聲（保乳者加鉬靶），每年1次胸/腹CT（轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高者）。骨掃描僅在有骨痛或血ALP升