2025年醫(yī)院《病案信息學(xué)管理技術(shù)師》專業(yè)知識試題庫及完整答案一、單項選擇題（每題1分，共20分）1.依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2023年修訂）》，門（急）診電子病歷的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于（）A.5年B.10年C.15年D.20年答案：B解析：2023年修訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》明確，門（急）診電子病歷保存時間不少于10年，住院電子病歷不少于30年。2.ICD-11中“損傷、中毒和外因的某些其他后果”對應(yīng)的章節(jié)編碼是（）A.SBB.SCC.SDD.SE答案：D解析：ICD-11采用字母數(shù)字混合編碼，SE章節(jié)為“損傷、中毒和外因的某些其他后果”，SB為腫瘤，SC為血液及造血器官疾病，SD為免疫系統(tǒng)疾病。3.下列關(guān)于主要診斷選擇原則的描述，錯誤的是（）A.對已治和未治的疾病，選擇已治的疾病作為主要診斷B.手術(shù)治療的疾病應(yīng)作為主要診斷C.癥狀、體征不能作為主要診斷，除非經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變D.多部位損傷時，選擇最嚴(yán)重、花費(fèi)醫(yī)療資源最多的損傷作為主要診斷答案：A解析：主要診斷選擇原則中，已治和未治的疾病應(yīng)選擇對健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病，而非單純“已治”。4.電子病歷結(jié)構(gòu)化錄入的核心要求是（）A.支持PDF格式導(dǎo)出B.數(shù)據(jù)可被計算機(jī)識別和統(tǒng)計分析C.包含患者簽名掃描件D.與紙質(zhì)病歷內(nèi)容完全一致答案：B解析：結(jié)構(gòu)化電子病歷要求數(shù)據(jù)元素標(biāo)準(zhǔn)化、格式規(guī)范化，確保計算機(jī)能自動提取、分析和利用信息，而非僅形式一致。5.某患者因“2型糖尿病”入院，住院期間發(fā)現(xiàn)“膽囊結(jié)石”并行膽囊切除術(shù)，主要診斷應(yīng)選擇（）A.2型糖尿病B.膽囊結(jié)石C.膽囊切除術(shù)D.糖尿病合并膽囊結(jié)石答案：B解析：當(dāng)患者因治療其他疾?。懩医Y(jié)石）入院，而原患糖尿病為伴隨疾病時，主要診斷應(yīng)為本次住院的主要治療疾病（膽囊結(jié)石）。6.病案信息系統(tǒng)的安全等級保護(hù)應(yīng)達(dá)到（）A.一級B.二級C.三級D.四級答案：C解析：根據(jù)《信息安全等級保護(hù)管理辦法》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案信息系統(tǒng)存儲患者敏感信息，屬于三級保護(hù)對象，需實施嚴(yán)格的訪問控制和安全監(jiān)測。7.ICD-10中，“急性闌尾炎伴穿孔”的編碼規(guī)則是（）A.僅編碼急性闌尾炎（K35.9）B.編碼急性闌尾炎伴穿孔（K35.3）C.編碼穿孔（T81.6）+急性闌尾炎（K35.9）D.編碼腹膜炎（K65.0）+急性闌尾炎（K35.9）答案：B解析：ICD-10中，K35.3為“急性闌尾炎伴穿孔”，屬于合并編碼，無需額外編碼穿孔或腹膜炎。8.病案質(zhì)量控制中“終末質(zhì)控”的重點是（）A.入院記錄的完整性B.手術(shù)記錄的及時性C.首頁數(shù)據(jù)與病程記錄的一致性D.醫(yī)患溝通記錄的規(guī)范性答案：C解析：終末質(zhì)控側(cè)重對已歸檔病案的全面審查，重點驗證首頁診斷、手術(shù)操作與病程記錄的邏輯一致性，確保數(shù)據(jù)真實準(zhǔn)確。9.下列屬于個人健康信息“去標(biāo)識化”處理的是（）A.隱去患者姓名，保留身份證號后4位B.替換姓名為隨機(jī)編號，刪除聯(lián)系方式C.僅保留疾病診斷和治療數(shù)據(jù)D.對電子病歷進(jìn)行加密存儲答案：B解析：去標(biāo)識化需刪除或替換能夠直接或間接識別患者身份的信息（如姓名、身份證號、聯(lián)系方式），僅保留醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)且無法復(fù)原身份。10.某醫(yī)院2024年出院患者10000例，其中病案首頁主要診斷編碼錯誤150例，次要診斷編碼錯誤100例，編碼總錯誤率為（）A.1.5%B.2.5%C.1.0%D.0.5%答案：B解析：編碼總錯誤率=（主要診斷錯誤數(shù)+次要診斷錯誤數(shù)）/總出院例數(shù)×100%=（150+100）/10000×100%=2.5%。11.ICD-11引入的“數(shù)字健康”章節(jié)主要覆蓋（）A.遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)記錄B.智能設(shè)備監(jiān)測數(shù)據(jù)C.數(shù)字療法相關(guān)診斷D.以上均是答案：D解析：ICD-11新增“數(shù)字健康”章節(jié)（章節(jié)代碼：WH），涵蓋遠(yuǎn)程醫(yī)療、智能設(shè)備監(jiān)測及數(shù)字療法相關(guān)的健康狀態(tài)和干預(yù)措施。12.電子病歷系統(tǒng)需具備的“修改痕跡保留”功能，應(yīng)記錄的內(nèi)容不包括（）A.修改時間B.修改前內(nèi)容C.修改后內(nèi)容D.修改者學(xué)歷答案：D解析：根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，修改痕跡需記錄修改時間、修改人、修改前后內(nèi)容，無需記錄修改者學(xué)歷。13.病案統(tǒng)計中“實際占用床日數(shù)”的計算依據(jù)是（）A.患者入院當(dāng)日至出院當(dāng)日的總天數(shù)B.患者入院次日至出院前日的總天數(shù)C.患者入院當(dāng)日至出院前日的總天數(shù)D.患者入院次日至出院當(dāng)日的總天數(shù)答案：A解析：實際占用床日數(shù)指患者從入院當(dāng)日12:00后（或入院時刻）至出院當(dāng)日12:00前占用的床日數(shù)，按“入院當(dāng)日算1日，出院當(dāng)日算1日”計算。14.下列疾病中，需編碼為“外因”的是（）A.高血壓性腦出血B.跌倒致股骨頸骨折C.糖尿病腎病D.肺癌腦轉(zhuǎn)移答案：B解析：外因編碼用于描述損傷、中毒的外部原因（如跌倒、車禍），跌倒致股骨頸骨折需同時編碼骨折（S72.0）和外因（W00-W19）。15.病案信息標(biāo)準(zhǔn)化的核心是（）A.統(tǒng)一紙張規(guī)格B.規(guī)范術(shù)語和編碼C.制定裝訂標(biāo)準(zhǔn)D.明確保存位置答案：B解析：標(biāo)準(zhǔn)化的核心是通過統(tǒng)一的術(shù)語、編碼和數(shù)據(jù)格式，實現(xiàn)病案信息的跨機(jī)構(gòu)共享和統(tǒng)計分析。16.某患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，同時患有“高血壓3級（極高危）”，主要診斷應(yīng)選擇（）A.慢性阻塞性肺疾病急性加重（J44.1）B.高血壓3級（I10）C.慢性阻塞性肺疾病（J44.9）D.高血壓性心臟?。↖11.9）答案：A解析：急性加重期的疾病對患者健康威脅更大，且是本次住院的主要治療原因，應(yīng)作為主要診斷。17.電子病歷歸檔后，如需修改需經(jīng)（）A.主管醫(yī)師直接修改B.科室主任批準(zhǔn)后修改C.醫(yī)務(wù)部門審核、分管院長批準(zhǔn)后修改D.病案科主任同意后修改答案：C解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》規(guī)定，歸檔后的電子病歷原則上不得修改，確需修改需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審核、分管院長批準(zhǔn)，并保留修改痕跡。18.ICD-10中，“剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良”的編碼應(yīng)選擇（）A.O89（分娩期并發(fā)癥）B.T81.8（其他術(shù)后并發(fā)癥）C.O90.8（產(chǎn)褥期其他并發(fā)癥）D.N89.8（女性生殖器官其他并發(fā)癥）答案：C解析：剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良發(fā)生在產(chǎn)褥期（產(chǎn)后6周內(nèi)），應(yīng)編碼O90.8（產(chǎn)褥期其他并發(fā)癥）。19.病案信息利用中，“臨床研究”屬于（）A.行政利用B.科研利用C.教學(xué)利用D.司法利用答案：B解析：臨床研究以病案信息為數(shù)據(jù)來源，屬于科研利用范疇。20.下列關(guān)于ICD-11“擴(kuò)展編碼”的描述，正確的是（）A.僅用于腫瘤分期B.可添加額外臨床細(xì)節(jié)（如嚴(yán)重程度、分期）C.必須由世界衛(wèi)生組織統(tǒng)一分配D.不影響主編碼的統(tǒng)計答案：B解析：ICD-11允許通過擴(kuò)展編碼（ExtensionCodes）添加主編碼未包含的臨床細(xì)節(jié)（如糖尿病分型、腫瘤分期），以提高編碼的精確性。二、多項選擇題（每題2分，共20分，少選、錯選均不得分）1.下列屬于病案信息核心價值的是（）A.醫(yī)療質(zhì)量評價B.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算C.流行病學(xué)研究D.患者隱私保護(hù)答案：ABC解析：病案信息的核心價值包括醫(yī)療質(zhì)量評價、醫(yī)保結(jié)算、科研統(tǒng)計等，隱私保護(hù)是管理要求，非核心價值。2.ICD-11相比ICD-10的主要改進(jìn)包括（）A.引入數(shù)字健康相關(guān)編碼B.采用多軸診斷框架C.增加形態(tài)學(xué)編碼D.支持計算機(jī)輔助編碼答案：ABD解析：ICD-11改進(jìn)包括多軸診斷（病因、部位、臨床表現(xiàn)等）、數(shù)字健康章節(jié)、計算機(jī)可讀格式（支持AI編碼），形態(tài)學(xué)編碼為ICD-10已有的內(nèi)容。3.電子病歷系統(tǒng)需具備的功能包括（）A.結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入B.術(shù)語字典支持C.危急值提醒D.電子簽名答案：ABCD解析：《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》要求電子病歷系統(tǒng)需具備結(jié)構(gòu)化錄入、術(shù)語字典、危急值提醒、電子簽名等核心功能。4.病案質(zhì)量控制的“三環(huán)節(jié)”包括（）A.環(huán)節(jié)質(zhì)控B.終末質(zhì)控C.實時質(zhì)控D.事前質(zhì)控答案：ABD解析：病案質(zhì)量控制分為事前（入院前）、環(huán)節(jié)（住院中）、終末（出院后）三環(huán)節(jié)。5.下列情況中，主要診斷應(yīng)選擇“癥狀、體征”的是（）A.發(fā)熱待查，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)明確病因B.腹痛3天，診斷為急性闌尾炎C.頭暈1周，頭顱CT提示腦梗死D.乏力2月，實驗室檢查確診為甲狀腺功能減退答案：A解析：僅當(dāng)癥狀、體征經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變時，可作為主要診斷；已明確病因的癥狀需以病因為主要診斷。6.病案信息安全管理的措施包括（）A.訪問權(quán)限分級管理B.數(shù)據(jù)加密存儲C.日志審計D.定期備份答案：ABCD解析：安全管理需涵蓋權(quán)限管理、加密、日志記錄、備份等多方面措施。7.ICD-10中，“妊娠合并糖尿病”的編碼規(guī)則是（）A.優(yōu)先編碼O24（妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的糖尿?。〣.同時編碼糖尿病的類型（如E11.9）C.僅編碼O24.9（妊娠糖尿病未特指）D.若為孕前糖尿病合并妊娠，編碼O24.0答案：ABD解析：妊娠合并糖尿病需區(qū)分孕前糖尿?。∣24.0）和妊娠期糖尿?。∣24.4），并同時編碼基礎(chǔ)疾病（如E11.9）。8.病案首頁中“手術(shù)及操作名稱”填寫要求包括（）A.采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語B.注明手術(shù)入路（如腹腔鏡）C.記錄手術(shù)目的（如根治性）D.簡寫常用手術(shù)名稱（如“闌尾切除”）答案：ABC解析：手術(shù)名稱需完整、規(guī)范，包含術(shù)式、部位、入路、目的等，避免簡寫導(dǎo)致歧義。9.電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別在于（）A.存儲介質(zhì)B.可修改性C.數(shù)據(jù)利用方式D.法律效應(yīng)答案：AC解析：電子病歷與紙質(zhì)病歷均具有法律效應(yīng)（需符合《電子簽名法》），修改均需留痕；主要區(qū)別在于存儲介質(zhì)（電子vs紙質(zhì)）和數(shù)據(jù)利用（可結(jié)構(gòu)化分析vs人工查閱）。10.病案統(tǒng)計指標(biāo)中，“平均住院日”的影響因素包括（）A.疾病復(fù)雜程度B.診療流程效率C.醫(yī)保結(jié)算方式D.患者經(jīng)濟(jì)狀況答案：ABC解析：平均住院日反映醫(yī)療效率，主要受疾病復(fù)雜度、診療流程、醫(yī)保支付方式（如DRG付費(fèi)）影響，患者經(jīng)濟(jì)狀況非直接因素。三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.病案首頁中“入院病情”“1”代表“入院時已確診”。（）答案：√解析：“入院病情”1代表“入院時已確診”，2為“入院時臨床未確定”，3為“入院時情況不明”，4為“入院時未提及”。2.ICD-11編碼中，“M”章代表肌肉骨骼系統(tǒng)疾病。（）答案：×解析：ICD-11中，肌肉骨骼系統(tǒng)疾病為章節(jié)“NA”，“M”章為ICD-10的編碼。3.電子病歷可以僅以電子形式保存，無需打印紙質(zhì)病歷。（）答案：√解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》明確，符合條件的電子病歷可僅以電子形式保存，無需打印紙質(zhì)版。4.主要診斷選擇時，“并發(fā)癥”應(yīng)優(yōu)先于“原發(fā)病”。（）答案：√解析：當(dāng)原發(fā)病導(dǎo)致并發(fā)癥時，并發(fā)癥對患者健康威脅更大，應(yīng)作為主要診斷（如糖尿病腎病以腎病為主要診斷）。5.病案編碼員可直接修改臨床醫(yī)師填寫的診斷名稱。（）答案：×解析：編碼員需與臨床醫(yī)師溝通確認(rèn)診斷，不得自行修改診斷名稱。6.ICD-10中，“急性支氣管炎”和“慢性支氣管炎”屬于同一亞目。（）答案：×解析：急性支氣管炎為J20.-，慢性支氣管炎為J42-J44，分屬不同章節(jié)。7.病案信息統(tǒng)計中，“出院患者”包括死亡患者。（）答案：√解析：出院患者指所有辦理出院手續(xù)的患者，包括治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡等情況。8.電子病歷的“簽名”可以是手寫掃描件。（）答案：×解析：電子病歷需使用符合《電子簽名法》的可靠電子簽名，手寫掃描件不視為有效電子簽名。9.病案庫房的溫濕度要求為溫度20-24℃，濕度40-60%。（）答案：√解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》規(guī)定，病案庫房需保持溫度20-24℃，濕度40-60%以防止霉變。10.統(tǒng)計“手術(shù)例數(shù)”時，同一患者多次手術(shù)需分別計數(shù)。（）答案：√解析：手術(shù)例數(shù)按實際手術(shù)次數(shù)統(tǒng)計，同一患者多次手術(shù)計為多例。四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述主要診斷選擇的“總則”及“特殊情況處理原則”。答案：總則：主要診斷是本次住院的原因，應(yīng)選擇對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病。特殊情況處理原則：（1）手術(shù)治療的疾?。哼x擇手術(shù)治療的疾病作為主要診斷；（2）癥狀與疾病并存：已明確病因的癥狀以病因為主要診斷，未明確病因的癥狀可作為主要診斷；（3）多部位損傷：選擇最嚴(yán)重、花費(fèi)最多的損傷；（4）妊娠、分娩：選擇妊娠、分娩或產(chǎn)褥期的并發(fā)癥，無并發(fā)癥時選擇妊娠狀態(tài)（O80-O84）；（5）腫瘤患者：原發(fā)腫瘤未切除或復(fù)發(fā)時選原發(fā)腫瘤，繼發(fā)腫瘤選繼發(fā)腫瘤，術(shù)后放化療選腫瘤個人史（Z85-Z86）。2.列舉ICD-11相比ICD-10的3項核心創(chuàng)新點，并說明其臨床意義。答案：（1）多軸診斷框架：將診斷分解為病因、部位、病理、嚴(yán)重程度等維度（如“糖尿病-2型-伴腎病-重度”），提高診斷的精確性，支持更精準(zhǔn)的臨床決策和統(tǒng)計分析；（2）數(shù)字健康章節(jié)（WH章）：涵蓋遠(yuǎn)程醫(yī)療、智能設(shè)備監(jiān)測（如可穿戴設(shè)備心率異常）、數(shù)字療法（如AI心理干預(yù)）相關(guān)編碼，適應(yīng)數(shù)字醫(yī)療發(fā)展，規(guī)范新型健康數(shù)據(jù)的記錄；（3）計算機(jī)可讀格式（MMS）：采用JSON等結(jié)構(gòu)化格式，支持AI自動編碼和數(shù)據(jù)挖掘，提升編碼效率和準(zhǔn)確性，促進(jìn)跨機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)共享。3.簡述電子病歷“結(jié)構(gòu)化”的定義、實現(xiàn)方式及對病案管理的意義。答案：定義：結(jié)構(gòu)化電子病歷指將醫(yī)療信息按預(yù)設(shè)的數(shù)據(jù)元（如診斷、實驗室結(jié)果）和邏輯關(guān)系（如時間順序）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化存儲，使計算機(jī)可識別、提取和分析。實現(xiàn)方式：（1）使用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語字典（如SNOMEDCT、ICD-11）；（2）設(shè)計結(jié)構(gòu)化錄入模板（如主訴→現(xiàn)病史→體格檢查的模塊化輸入）；（3）設(shè)置數(shù)據(jù)校驗規(guī)則（如檢驗值范圍限制）。意義：（1）提升數(shù)據(jù)質(zhì)量：避免自由文本的歧義，確保信息完整性；（2）支持智能分析：通過數(shù)據(jù)挖掘?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量評價、臨床決策支持；（3）促進(jìn)共享互通：結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)可直接用于醫(yī)保結(jié)算、公共衛(wèi)生統(tǒng)計等跨機(jī)構(gòu)應(yīng)用。4.簡述病案信息質(zhì)量控制的“三級體系”及各層級的主要任務(wù)。答案：三級體系包括：（1）一級質(zhì)控（科室質(zhì)控）：由科室質(zhì)控醫(yī)師/護(hù)士負(fù)責(zé)，在患者住院期間實時檢查病歷書寫及時性、完整性（如入院記錄24小時內(nèi)完成），糾正錯漏；（2）二級質(zhì)控（病案科質(zhì)控）：病案科專職質(zhì)控員對歸檔病案進(jìn)行終末審查，重點核查首頁診斷與病程記錄一致性、編碼準(zhǔn)確性、簽名完整性等，反饋問題至科室；（3）三級質(zhì)控（醫(yī)院質(zhì)控）：醫(yī)務(wù)部門組織專家（臨床、編碼、法律）進(jìn)行抽查，評估全院病案質(zhì)量指標(biāo)（如甲級病案率、編碼錯誤率），制定改進(jìn)措施并納入科室績效考核。5.列舉5項《個人信息保護(hù)法》對病案信息管理的具體要求。答案：（1）最小必要原則：僅收集與醫(yī)療服務(wù)直接相關(guān)的患者信息（如姓名、診斷），不得過度收集（如無關(guān)的社交信息）；（2）知情同意：使用患者信息前需明確告知用途（如科研、教學(xué)），獲得書面或電子同意（緊急情況除外）；（3）去標(biāo)識化處理：用于科研或公共衛(wèi)生統(tǒng)計的信息需進(jìn)行去標(biāo)識化（刪除姓名、身份證號等），確保無法復(fù)原患者身份；（4）安全存儲：采用加密、訪問控制等技術(shù)保障信息安全，防止泄露、篡改；（5）患者權(quán)利保障：患者有權(quán)查閱、復(fù)制本人病案信息，要求更正錯誤信息，對信息處理提出異議時需及時響應(yīng)。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院。急診心電圖提示“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即行“冠狀動脈造影+經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），植入支架1枚”。住院期間發(fā)現(xiàn)“2型糖尿病”（空腹血糖8.5mmol/L），未予特殊處理，僅調(diào)整飲食。出院診斷：①ST段抬高型心肌梗死（前壁）（I21.0）；②2型糖尿?。‥11.9）。問題：（1）主要診斷選擇是否正確？請說明理由。（2）若不正確，正確主要診斷應(yīng)為？并簡述編碼規(guī)則。答案：（1）主要診斷選擇正確。理由：患者因“突發(fā)胸痛”入院，核心治療為PCI治療急性心肌梗死，糖尿病為伴隨疾病，未在本