醫(yī)院臨床醫(yī)師筆試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.患者男性，65歲，有高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg。近1周出現(xiàn)雙下肢水腫，無胸悶、氣促，尿常規(guī)及腎功能正常。最可能的水腫原因是：A.心力衰竭B.藥物副作用C.慢性腎病D.下肢靜脈血栓答案：B解析：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）常見副作用為踝部水腫，與藥物擴張毛細血管前小動脈、毛細血管內(nèi)壓增高有關，多不伴心衰表現(xiàn)，腎功能正?？膳懦I性水腫。2.女性患者，32歲，發(fā)熱伴咽痛3天，體溫38.5℃，查體見咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面有白色膿性分泌物，頜下淋巴結(jié)腫大壓痛。血常規(guī)：WBC12.8×10?/L，N85%。最可能的病原體是：A.腺病毒B.肺炎支原體C.A組β溶血性鏈球菌D.白色念珠菌答案：C解析：急性化膿性扁桃體炎伴白細胞及中性粒細胞升高，最常見病原體為A組β溶血性鏈球菌，白色念珠菌感染多見于免疫抑制患者，腺病毒多表現(xiàn)為咽結(jié)膜熱，支原體感染以刺激性咳嗽為主。3.患者突發(fā)胸痛2小時，心電圖示V1-V3導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV，肌鈣蛋白I0.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。首選的治療措施是：A.靜脈注射呋塞米B.口服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mgC.靜脈滴注硝酸甘油D.靜脈注射毛花苷丙答案：B解析：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）需盡早抗血小板治療，首劑負荷量阿司匹林+P2Y12受體抑制劑（如替格瑞洛）是關鍵，同時需盡快行急診PCI或溶栓。呋塞米用于心衰，硝酸甘油為輔助，毛花苷丙禁用于急性心梗24小時內(nèi)。4.男性，45歲，大量飲酒后出現(xiàn)上腹痛12小時，呈持續(xù)性刀割樣，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐。查體：T38.2℃，上腹部壓痛（+），無反跳痛，腸鳴音減弱。血淀粉酶580U/L（正常＜125U/L），腹部CT提示胰腺腫脹，周圍滲出。最關鍵的治療是：A.禁食+胃腸減壓B.靜脈滴注生長抑素C.靜脈抗生素D.口服質(zhì)子泵抑制劑答案：A解析：急性胰腺炎治療的核心是減少胰液分泌，禁食和胃腸減壓可有效降低胰液分泌，生長抑素為輔助，抗生素僅用于合并感染，PPI主要預防應激性潰瘍。5.新生兒出生后1分鐘，呼吸淺慢不規(guī)則，心率90次/分，全身皮膚青紫，四肢略屈曲，彈足底無反應。Apgar評分應為：A.2分B.3分C.4分D.5分答案：B解析：Apgar評分標準：呼吸（淺慢不規(guī)則1分）、心率（＜100次/分1分）、皮膚顏色（青紫0分）、肌張力（略屈曲1分）、反射（無反應0分），總分1+1+0+1+0=3分。6.患者女性，50歲，反復關節(jié)腫痛10年，累及雙手近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及腕關節(jié)，晨僵＞1小時。近3個月出現(xiàn)雙下肢水腫，尿蛋白（+++），血肌酐180μmol/L（正常＜110μmol/L）。最可能的腎臟病變是：A.糖尿病腎病B.狼瘡性腎炎C.類風濕關節(jié)炎腎損害D.高血壓腎損害答案：C解析：長期類風濕關節(jié)炎（RA）可繼發(fā)腎損害，多為藥物（如NSAIDs）相關間質(zhì)性腎炎或淀粉樣變性，患者無糖尿病史、無狼瘡特異性抗體（未提及），高血壓腎損害多先有長期高血壓病史。7.患兒4歲，發(fā)熱3天，體溫39℃，伴流涕、咳嗽，第4天熱退，耳后、頸部出現(xiàn)紅色斑丘疹，逐漸波及全身。最可能的診斷是：A.麻疹B.幼兒急疹C.風疹D.猩紅熱答案：B解析：幼兒急疹典型表現(xiàn)為“熱退疹出”，麻疹為“熱盛疹出”，風疹發(fā)熱1-2天出疹，猩紅熱為彌漫充血性皮疹伴草莓舌。8.患者男性，70歲，COPD病史20年，近1周咳嗽、咳痰加重，伴氣促，下肢水腫。動脈血氣分析：pH7.32，PaCO?65mmHg，PaO?50mmHg，HCO??32mmol/L。酸堿失衡類型為：A.呼吸性酸中毒失代償B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒C.代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒D.呼吸性酸中毒代償答案：A解析：pH＜7.35為酸血癥，PaCO?＞45mmHg提示呼吸性酸中毒，HCO??代償性升高（正常22-27mmol/L），但pH未恢復正常，故為失代償性呼吸性酸中毒。9.患者因“上消化道出血”入院，血壓80/50mmHg，心率120次/分，意識模糊。首要的處理是：A.急診胃鏡檢查B.靜脈輸注平衡鹽溶液C.靜脈注射奧美拉唑D.急查血常規(guī)+凝血功能答案：B解析：失血性休克需首先快速補液擴容，維持生命體征，待血壓穩(wěn)定后再行胃鏡等檢查。10.女性，28歲，妊娠32周，突發(fā)持續(xù)性腹痛2小時，伴陰道少量出血。查體：子宮張力高，壓痛（+），胎位不清，胎心100次/分。最可能的診斷是：A.前置胎盤B.胎盤早剝C.先兆早產(chǎn)D.子宮破裂答案：B解析：胎盤早剝典型表現(xiàn)為妊娠中晚期突發(fā)腹痛、子宮高張、胎心異常，前置胎盤以無痛性出血為主，子宮破裂多見于分娩期。11.患者注射青霉素后10分鐘出現(xiàn)胸悶、氣促、面色蒼白、出冷汗，血壓70/40mmHg。首選的搶救藥物是：A.地塞米松B.腎上腺素C.異丙嗪D.氨茶堿答案：B解析：青霉素過敏致過敏性休克，立即肌內(nèi)注射腎上腺素（0.3-0.5mg）是關鍵，可快速升高血壓、緩解支氣管痙攣。12.男性，60歲，反復活動后胸痛2年，每次持續(xù)5-10分鐘，休息后緩解。冠脈造影示左前降支狹窄70%。最適宜的治療是：A.口服美托洛爾+阿司匹林+阿托伐他汀B.急診PCIC.冠狀動脈旁路移植術（CABG）D.靜脈滴注硝酸甘油答案：A解析：穩(wěn)定型心絞痛，單支血管70%狹窄（未達嚴重影響血流的程度），首選藥物治療（β受體阻滯劑、抗血小板、調(diào)脂），PCI適用于藥物控制不佳或高?；颊?。13.患兒8個月，發(fā)熱、腹瀉3天，大便10余次/日，蛋花湯樣，無膿血。查體：前囟凹陷，皮膚彈性差，哭時淚少，血清鈉135mmol/L。脫水程度及性質(zhì)為：A.輕度等滲性脫水B.中度等滲性脫水C.重度低滲性脫水D.中度高滲性脫水答案：B解析：前囟凹陷、皮膚彈性差、淚少為中度脫水，血鈉130-150mmol/L為等滲性。14.患者女性，40歲，發(fā)現(xiàn)頸部腫塊3個月，質(zhì)硬，固定，無壓痛，伴聲音嘶啞。最可能的診斷是：A.甲狀腺腺瘤B.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫C.甲狀腺癌D.亞急性甲狀腺炎答案：C解析：甲狀腺癌多表現(xiàn)為質(zhì)硬固定結(jié)節(jié)，侵犯喉返神經(jīng)可致聲嘶，腺瘤多光滑活動，亞甲炎有疼痛及發(fā)熱。15.男性，55歲，突發(fā)頭痛、嘔吐3小時，意識模糊。查體：血壓220/130mmHg，左側(cè)瞳孔散大，光反射消失，右側(cè)肢體偏癱。最可能的診斷是：A.腦出血B.腦梗死C.蛛網(wǎng)膜下腔出血D.高血壓腦病答案：A解析：高血壓患者突發(fā)頭痛、嘔吐、意識障礙，伴瞳孔不等大（腦疝）及偏癱，考慮腦出血（基底節(jié)區(qū)常見），腦梗死多起病較緩，蛛網(wǎng)膜下腔出血以劇烈頭痛為主，無偏癱。16.患者因“急性闌尾炎”行闌尾切除術，術后第3天出現(xiàn)發(fā)熱（38.5℃），切口紅腫、有膿性分泌物。最可能的致病菌是：A.金黃色葡萄球菌B.大腸埃希菌C.銅綠假單胞菌D.脆弱擬桿菌答案：A解析：術后切口感染最常見致病菌為金黃色葡萄球菌，大腸埃希菌多見于腹腔感染，脆弱擬桿菌為厭氧菌。17.女性，30歲，閉經(jīng)45天，陰道少量出血2天，下腹痛1小時。查體：血壓90/60mmHg，宮頸舉痛（+），后穹窿飽滿。最有價值的輔助檢查是：A.血β-HCGB.腹部B超C.后穹窿穿刺D.診斷性刮宮答案：C解析：考慮異位妊娠破裂，后穹窿穿刺抽出不凝血可確診，血β-HCG提示妊娠，B超可見宮外孕囊，但若出血量少可能不典型，穿刺更直接。18.患者男性，75歲，COPD急性加重期，使用無創(chuàng)機械通氣（NIV）后2小時，血氣分析：pH7.28，PaCO?70mmHg，PaO?60mmHg。下一步應：A.繼續(xù)NIV觀察1小時B.改為有創(chuàng)機械通氣C.增加氧流量至10L/minD.靜脈注射碳酸氫鈉答案：B解析：NIV治療后2小時仍存在嚴重酸中毒（pH＜7.35）和高碳酸血癥（PaCO?＞60mmHg），提示NIV失敗，需轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。19.患兒1歲，高熱4天，熱退后軀干部出現(xiàn)紅色斑丘疹，壓之褪色，無脫屑。最可能的診斷是：A.麻疹B.風疹C.幼兒急疹D.藥物疹答案：C解析：幼兒急疹特征為“熱退疹出”，皮疹多分布于軀干，麻疹有科氏斑，風疹發(fā)熱1-2天出疹，藥物疹有用藥史。20.患者男性，60歲，慢性乙型肝炎病史20年，查體發(fā)現(xiàn)脾大、腹水。實驗室檢查：AFP500ng/mL（正常＜20ng/mL）。最可能的診斷是：A.肝硬化B.原發(fā)性肝癌C.肝膿腫D.肝血管瘤答案：B解析：乙肝肝硬化基礎上AFP顯著升高（＞400ng/mL持續(xù)1個月或＞200ng/mL持續(xù)2個月），高度提示原發(fā)性肝癌。二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.下列屬于洋地黃中毒表現(xiàn)的有：A.室性期前收縮二聯(lián)律B.黃視、綠視C.惡心、嘔吐D.心電圖ST段魚鉤樣改變答案：ABC解析：ST段魚鉤樣改變是洋地黃作用的表現(xiàn)，非中毒；中毒表現(xiàn)包括心律失常（室早二聯(lián)律最常見）、胃腸道反應（惡心嘔吐）、視覺異常（黃視綠視）。2.急性左心衰竭的典型癥狀包括：A.夜間陣發(fā)性呼吸困難B.咳粉紅色泡沫痰C.雙下肢水腫D.端坐呼吸答案：ABD解析：雙下肢水腫為右心衰竭表現(xiàn)，左心衰以肺循環(huán)淤血為主（呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅泡沫痰）。3.下列需行手術治療的腸梗阻是：A.粘連性腸梗阻保守治療48小時無緩解B.絞窄性腸梗阻C.麻痹性腸梗阻D.腸套疊（患兒＜2歲）答案：ABD解析：麻痹性腸梗阻首選保守治療（胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂），絞窄性腸梗阻需立即手術，粘連性腸梗阻保守無效需手術，腸套疊早期可空氣灌腸，無效或懷疑壞死需手術。4.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療原則包括：A.快速大量補堿（pH＜7.1）B.小劑量胰島素靜脈滴注C.積極補鉀（見尿補鉀）D.糾正脫水（先鹽后糖）答案：BCD解析：DKA補堿需謹慎，僅當pH＜7.1時小劑量補，避免加重組織缺氧；胰島素以0.1U/kg/h持續(xù)靜滴，脫水需快速補液（先生理鹽水，血糖降至13.9mmol/L后換5%葡萄糖），需常規(guī)補鉀。5.下列屬于肺癌高危人群的是：A.55歲，吸煙30包年，戒煙5年B.60歲，被動吸煙20年，無其他病史C.45歲，有肺癌家族史，不吸煙D.70歲，吸煙20包年，合并COPD答案：AD解析：肺癌高危人群定義：年齡55-74歲，吸煙≥30包年（或戒煙＜15年）；或年齡≥50歲，吸煙≥20包年+1項危險因素（COPD、肺癌家族史等）。B選項被動吸煙未達高危標準，C選項年齡＜50歲且無吸煙史。6.下列哪些情況需考慮顱內(nèi)壓增高：A.頭痛（晨起加重）B.視乳頭水腫C.噴射性嘔吐D.血壓降低、心率增快答案：ABC解析：顱內(nèi)壓增高三聯(lián)征為頭痛、嘔吐（噴射性）、視乳頭水腫；生命體征改變?yōu)椤皟陕桓摺保ㄑ獕荷?、心率減慢、呼吸減慢）。7.兒童維生素D缺乏性佝僂病活動期的表現(xiàn)有：A.方顱B.雞胸C.郝氏溝D.枕禿（激期）答案：ABC解析：枕禿多見于初期（神經(jīng)興奮性增高），活動期（激期）出現(xiàn)骨骼改變（方顱、雞胸、郝氏溝、O型腿/X型腿）。8.下列屬于消化性潰瘍并發(fā)癥的是：A.出血B.穿孔C.幽門梗阻D.癌變答案：ABCD解析：消化性潰瘍四大并發(fā)癥：出血（最常見）、穿孔、幽門梗阻、癌變（十二指腸潰瘍罕見）。9.急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)包括：A.血尿（肉眼或鏡下）B.蛋白尿C.水腫（晨起眼瞼為主）D.高血壓答案：ABCD解析：急性腎炎典型表現(xiàn)為“血尿、蛋白尿、水腫、高血壓”，可伴一過性腎功能不全。10.下列哪些藥物可用于支氣管哮喘急性發(fā)作期治療：A.沙丁胺醇（短效β?受體激動劑）B.布地奈德（吸入激素）C.氨茶堿（茶堿類）D.孟魯司特（白三烯調(diào)節(jié)劑）答案：ABC解析：哮喘急性發(fā)作期首選短效β?受體激動劑（如沙丁胺醇），聯(lián)合吸入激素（如布地奈德）、茶堿類；孟魯司特為長期控制藥物，不用于急性發(fā)作。三、病例分析題（共30分）病例1（15分）：患者男性，58歲，因“持續(xù)性胸痛4小時”急診入院。4小時前無誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴冷汗、惡心，無放射痛，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）未緩解。既往有高血壓病史10年（最高160/100mmHg），規(guī)律服用厄貝沙坦150mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg；吸煙20包年，未戒。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。神志清，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖：竇性心律，V2-V5導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，T波高尖。肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）。問題1：該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)？（5分）答案：診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。診斷依據(jù)：①中老年男性，有高血壓、吸煙史（危險因素）；②持續(xù)性胸痛＞30分鐘，含服硝酸甘油無效；③心電圖示V2-V5導聯(lián)ST段弓背向上抬高；④心肌損傷標志物（cTnI、CK-MB）升高。問題2：需與哪些疾病鑒別？（4分）答案：①不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時間短（＜30分鐘），心肌酶正常；②主動脈夾層：突發(fā)撕裂樣胸痛，血壓可不對稱，心電圖無ST段抬高；③肺栓塞：胸痛伴呼吸困難、咯血，D-二聚體升高，心電圖SⅠQⅢTⅢ；④急性心包炎：胸痛與呼吸相關，心電圖廣泛ST段弓背向下抬高。問題3：該患者的緊急處理措施包括哪些？（6分）答案：①一般處理：絕對臥床、吸氧（維持SpO?＞95%）、心電監(jiān)護；②抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負荷；③抗凝：低分子肝素0.4mL皮下注射；④鎮(zhèn)痛：嗎啡2-4mg靜脈注射；⑤再灌注治療：立即聯(lián)系導管室行急診PCI（首選），若無法PCI則予rt-PA靜脈溶栓（發(fā)病＜12小時）；⑥控制血壓：若血壓持續(xù)＞140/90mmHg，可靜脈使用硝酸甘油（注意心率）；⑦調(diào)脂：阿托伐他汀80mg頓服。病例2（15分）：患兒女性，2歲，因“發(fā)熱、腹瀉4天，加重伴精神萎靡1天”入院。4天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5-39℃），伴腹瀉，大便每日10-15次，為黃色稀水樣便，無膿血，無里急后重，伴嘔吐2次（胃內(nèi)容物）。當?shù)卦\所予“蒙脫石散、雙歧桿菌”治療，癥狀無緩解。1天前患兒精神萎靡，尿量明顯減少（約2-3次/日）。查體：T37.8℃，P130次/分，R30次/分，BP80/50mmHg。嗜睡，前囟凹陷（1.5cm×1.5cm），眼窩凹陷，皮膚彈性差，口唇干燥，四肢稍涼。心肺查體無異常，腹軟，腸鳴音活躍。輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N45%，L50%，Hb120g/L，PLT250×10?/L。大便常規(guī)：脂肪球（+），白細胞0-2/HP，紅細胞0/HP。血生化：Na?132mmol/L，K?3.0mmol/L，Cl?100mmol/L，HCO??16mmol/L，BUN7.5mmol/L（正常1.7-7.1mmol/L