第七章?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙疾病患兒的護(hù)理

Protein-EnergyMalnutrition(PEM)

是指因缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)引起的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏病，多見(jiàn)于3歲以下的嬰幼兒。臨床分三型。一、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良第一節(jié)蛋白質(zhì)—能量營(yíng)養(yǎng)障礙營(yíng)養(yǎng)不良食物攝入不足或不充分食物吸收不足食物供給不足

飲食習(xí)慣不良精神因素代謝異常疾病病因→負(fù)氮平衡→總蛋白↓→膠體滲透壓↓→水腫

1、蛋白質(zhì)白蛋白↓酶功能↓→Ig↓→免疫低下病理、生理改變一、新陳代謝異常能量不足→→糖原消耗→→低血糖

相對(duì)總水量↑→→水電解質(zhì)紊亂脂肪消耗→→血膽固醇↓→→肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良→→細(xì)胞內(nèi)K+到細(xì)胞外，Na

+到細(xì)胞內(nèi)↓低滲狀態(tài)↓腎濃縮功能↓↓尿量↑比重↓

營(yíng)養(yǎng)素缺乏二、組織器官功能障礙膳食供給不足(原發(fā))疾病(繼發(fā))↓↑↓組織器官功能改變↓形態(tài)改變→體內(nèi)貯存下降→組織營(yíng)養(yǎng)不足→生化改變胸腺、淋巴組織萎縮,Ig↓

抑制與煩鬧不安便秘或腹瀉、納差血壓下降，脈細(xì)弱臨床表現(xiàn)（中、重度）

1、體重不增（能量不足）→→體重下降3、長(zhǎng)期、嚴(yán)重→→身長(zhǎng)不增、或緩慢22、皮下脂肪減少以至消失(順序)4、易發(fā)生各種并發(fā)癥常見(jiàn)的并發(fā)癥1、營(yíng)養(yǎng)性貧血（最常見(jiàn)）2、維生素和微量元素缺乏：VA、鋅3、各種感染消瘦型能量供應(yīng)不足為主

浮腫型蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主

消瘦-浮腫型介于兩者之間分型根據(jù)體重及身高減少情況，分型和分度1、體重低下型：?jiǎn)螒{此項(xiàng)指標(biāo)不能區(qū)別急性還是慢性營(yíng)養(yǎng)不良。2、生長(zhǎng)遲緩型：過(guò)去或長(zhǎng)期慢性營(yíng)養(yǎng)不良。3、消瘦型：近期、急性營(yíng)養(yǎng)不良。注意評(píng)價(jià)指標(biāo)上的差異科學(xué)育兒，預(yù)防很重要?。《?、小兒?jiǎn)渭冃苑逝珠L(zhǎng)期能量的攝入超過(guò)人體的消耗，脂肪過(guò)度積聚，體重超過(guò)同性別、同身高（長(zhǎng)）正常小兒體重均值20%以上或BMI超過(guò)P95。能量攝入過(guò)多活動(dòng)量過(guò)少遺傳因素其他病因

多余的能量轉(zhuǎn)化為脂肪

脂肪細(xì)胞數(shù)量

脂肪細(xì)胞體積

肥胖?jǐn)z入過(guò)多病理生理人體脂肪細(xì)胞數(shù)量增多主要在三個(gè)階段人體脂肪細(xì)胞數(shù)量增多主要在三個(gè)階段：出生前3個(gè)月，第1年，11-13歲。有哪些危害呢？？肥胖脂肪代謝蛋白質(zhì)代謝內(nèi)分泌變化高脂血癥尿酸糖尿病肥胖、骨質(zhì)病男性性功能低下女性月經(jīng)不調(diào)、不孕動(dòng)脈硬化冠心病高血壓病理生理臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡：嬰兒期、5-6歲、青春期。哪種小兒好發(fā)？活動(dòng)不便

易感染，甚至出現(xiàn)肥胖換氣不良綜合征。

心理障礙成年期并發(fā)癥高血壓冠心病

糖尿病膽石癥痛風(fēng)影響兒童健康危害分度與診斷P140與同性別、同身高正常小兒體重比較：分度：

輕度；20%—29%

中度：30%—49%

重度：50%以上

體塊指數(shù)（BMI）：超過(guò)P95為肥胖1、孕期前3個(gè)月避免營(yíng)養(yǎng)攝入不足，孕期后3個(gè)月避免營(yíng)養(yǎng)過(guò)度和增重過(guò)速。2、小兒3個(gè)月內(nèi)避免喂固體食物。3、做好小兒生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)。4、學(xué)齡兒及青春期少年養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。科學(xué)育兒，預(yù)防很重要?。?8歲、剖腹手術(shù)、嘉善中醫(yī)院女?huà)耄w重達(dá)6.4公斤！該名女?huà)胍蔀閲?guó)內(nèi)“史上最重新生兒”。像3個(gè)月的寶寶那么大第二節(jié)維生素營(yíng)養(yǎng)障礙病例分析患兒，女8個(gè)月。因消瘦，夜間哭吵6.5個(gè)月，易激惹就診?；純旱谝惶サ谝划a(chǎn)，孕38周順產(chǎn)，出生體重2.5kg，生后一直人工喂養(yǎng)，以粥、米粉為主加少量奶粉（1個(gè)月吃1包奶粉）。末添加其他輔食，自滿(mǎn)月以來(lái)體重增加不明顯。體檢：體重6.3kg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)稍差。前囟1*1cm，平，方顱，腹膨隆。1、需進(jìn)一步做何檢查2、初步診斷及依據(jù)3、提出護(hù)理診斷、制定護(hù)理措施一、維生素D缺乏性佝僂病維生素D缺乏引起鈣磷代謝失常，從而使正在生長(zhǎng)的骨骺端軟骨板不能正常鈣化，造成以骨骼病變?yōu)樘卣鞯囊环N全身慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病。多見(jiàn)于嬰幼兒。該病是我國(guó)兒科重點(diǎn)防治的“四病”之一食物VitD的含量母乳1μg

/L牛奶0.5~1μg

/L蛋1.75μg

/100g黃油0.75~1.5μg

/100g強(qiáng)化食物VitD含量AD強(qiáng)化奶15μg/L

(9.75μg/660ml)嬰兒配方奶10μg

/100g（758ml）奶米粉10μg

/100g（4μg

/40（g·d））*VitD1μg=40IU維生素D的來(lái)源與轉(zhuǎn)化

7-脫氫膽固醇（皮膚）食物（攝入）紫外線(xiàn)照射內(nèi)源性VitD3（膽固化醇）外源性VitD325-（OH）D31，25-（OH）2D3（活性很強(qiáng)）靶器官（腸、骨、腎）血循環(huán)1，25（OH）2D3的作用促進(jìn)小腸粘膜對(duì)鈣磷的吸收促進(jìn)腎小管對(duì)鈣磷的重吸收促進(jìn)舊骨脫鈣，增加細(xì)胞外液鈣磷的濃度血磷濃度甲狀旁腺素（PTH）的作用促進(jìn)小腸粘膜對(duì)鈣磷的吸收促進(jìn)腎小管對(duì)鈣的重吸收，抑制腎小管對(duì)磷的重吸收促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖和破骨細(xì)胞分化低血鈣（+）甲狀旁腺素（-）高血鈣

血磷濃度【病因】

1、圍生期不足2、日光照射不足3、攝入量不足4、生長(zhǎng)過(guò)速：尤以早產(chǎn)兒、雙胞胎更為多見(jiàn)5、疾病與藥物影響小腸Ca、P吸收PTH調(diào)節(jié)遲鈍，PTH低血鈣不能恢復(fù)繼續(xù)手足搐搦（Tetany）PTH破骨細(xì)胞作用舊骨溶解、骨鈣入血血鈣恢復(fù)骨軟化成骨細(xì)胞代償增生（肥大軟骨細(xì)胞凋亡）骨樣組織堆積（Rickets）腎重吸收P低血磷細(xì)胞外液(Ca、P濃度不足)骨正常礦化受阻VitD血鈣發(fā)病機(jī)理骨骺骨松質(zhì)骺板骨膜骨皮質(zhì)機(jī)理【臨床表現(xiàn)】

常見(jiàn)于3月~2歲嬰幼兒主要表現(xiàn):生長(zhǎng)最快部位的骨骼改變，肌肉松馳及神經(jīng)興奮性的改變，臨床上分為四期：

【臨床表現(xiàn)】1．初期

多見(jiàn)于3~6個(gè)月以?xún)?nèi)的小嬰兒，主要表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀。

枕禿

枕禿【臨床表現(xiàn)】2．激期

神經(jīng)精神癥狀外，骨骼改變和運(yùn)動(dòng)機(jī)能發(fā)育遲緩?！九R床表現(xiàn)】骨骼改變（與年齡有關(guān)）：

頭部：顱骨軟化、方顱、出牙延遲、前囟閉合晚。

方顱胸部：肋骨串珠、雞胸或漏斗胸及肋隔溝。

肋骨串珠肋骨串珠Rachiticrosary漏斗胸Funnelbreast

肋骨下陷肋緣外翻赫氏溝Harrisongrooves

【臨床表現(xiàn)】四肢及脊柱：腕踝畸形，即佝僂病性手鐲、腳鐲，下肢彎曲呈“O”形或“X”形腿；脊柱側(cè)彎或后突，扁平骨盆等。

O型腿（膝內(nèi)翻）X型腿（膝外翻）手鐲、腳鐲【臨床表現(xiàn)】運(yùn)動(dòng)機(jī)能發(fā)育遲緩：全身肌肉松馳、肌張力低下、坐、立、行等運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育落后；腹部膨隆如蛙腹。蛙腹臨床表現(xiàn)恢復(fù)期

癥狀：減輕或接近消失

后遺癥期

癥狀：臨床癥狀消失

體征：不同程度骨骼畸形

生化：正常

X線(xiàn)：正常

臨床表現(xiàn)【輔助檢查】

活動(dòng)期血鈣正常或稍低，血磷減低明顯，鈣磷乘積減低，堿性磷酸酶增高.X光檢查長(zhǎng)骨臨時(shí)鈣化線(xiàn)模糊或消失，呈毛刷樣并有杯口樣改變，骨骺端明顯增寬，骨質(zhì)疏松，密度減低。

正常上肢長(zhǎng)骨X線(xiàn)佝僂病上肢長(zhǎng)骨X線(xiàn)正常下肢長(zhǎng)骨X線(xiàn)佝僂病下肢長(zhǎng)骨X線(xiàn)恢復(fù)期：生化：[Ca2+]、[P3+]數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常

[Ca

P]逐漸恢復(fù)正常

AKP4～6W后改善漸正常X線(xiàn)：臨時(shí)鈣化帶出現(xiàn)，骨質(zhì)密度增濃

逐漸恢復(fù)正常恢復(fù)正?！局委熞c(diǎn)】1．一般治療

多曬太陽(yáng)，改善營(yíng)養(yǎng)，供給富含維生素D的食物。勿久坐、久立。

2．給予適量的維生素D制劑及根據(jù)病情補(bǔ)充鈣劑。

3．加強(qiáng)體格鍛煉，必要時(shí)矯正畸形。

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

與日光照射不足及攝入含豐富維生素D的食物不足有關(guān)。

2．潛在并發(fā)癥

與維生素D中毒，骨骼畸形有關(guān)。

3．知識(shí)缺乏

與患兒家長(zhǎng)缺乏佝僂病的預(yù)防和護(hù)理知識(shí)有關(guān)。

【護(hù)理措施】

1．戶(hù)外活動(dòng)2．補(bǔ)充維生素D

合理喂養(yǎng)，及時(shí)添富含維生素D及礦物質(zhì)的食物。遵醫(yī)囑給予維生素D3．預(yù)防骨骼畸形和骨折4．畸形矯正5．病情觀察維生素D中毒的癥狀

如厭食、惡心、煩躁、低熱等P147;維生素A中毒P149.用魚(yú)肝油制劑時(shí)，還應(yīng)注意有無(wú)維生素A中毒癥狀。

【健康指導(dǎo)】

1、孕期開(kāi)始就多曬太陽(yáng)，孕、乳母均應(yīng)攝入含有豐富的維生素D、鈣、磷和蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。2、合理喂養(yǎng)、多曬太陽(yáng)：母乳喂養(yǎng)及時(shí)添加各種輔食。及時(shí)補(bǔ)充VD3、指導(dǎo)家長(zhǎng)：激期患兒不要急于坐、立或行走，護(hù)理動(dòng)作要輕柔，以防骨折，減少呼吸道感染的機(jī)會(huì)。

二、維生素D缺乏性手足搐弱癥

營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性手足搐弱癥（tetanyofvitaminDdeficiency）又稱(chēng)佝僂病性低鈣驚厥。因維生素D缺乏而甲狀旁腺又不能代償，因此血中鈣離子降低，當(dāng)血鈣低于1.75~1.88mmol/L(7.0~7.5mg/dl)或游離鈣降至1.0mmol/L(4mg/dl)，出現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性增高癥狀，如驚厥、手足肌肉抽搐或喉痙攣等。多見(jiàn)于小于6個(gè)月的嬰兒。

小腸Ca、P吸收PTH調(diào)節(jié)遲鈍，PTH低血鈣不能恢復(fù)繼續(xù)手足搐搦（Tetany）PTH破骨細(xì)胞作用骨重吸收血鈣恢復(fù)骨軟化成骨細(xì)胞代償增生（肥大軟骨細(xì)胞凋亡）骨樣組織堆積（Rickets）腎重吸收P低血磷細(xì)胞外液(Ca、P濃度不足)骨正常礦化受阻VitD血鈣發(fā)病機(jī)理【發(fā)病原理】

誘發(fā)因素

①維生素D缺乏的早期，甲狀旁腺代償功能還未建立，血鈣降低，血磷正常；

②春季天氣轉(zhuǎn)暖，陽(yáng)光充足時(shí)或大劑量維生素D肌肉注射時(shí)，血中維生素D的水平急速上升，大量鈣沉積于骨，使血鈣降低；

③感染、饑餓、發(fā)熱時(shí)組織分解而釋放磷，血磷升高與鈣結(jié)合以磷酸鈣形式沉積于骨，造成血鈣降低。④人工喂養(yǎng)食用含磷過(guò)高的奶制品。

【臨床特征】

主要為驚厥、手足抽搐和喉痙攣，患兒常伴有不同程度的佝僂病表現(xiàn)。

1．典型發(fā)作血清鈣多低于1.75

mmol/L。①驚厥：發(fā)作后入睡，醒后正常。②手足抽搐

見(jiàn)于較大嬰幼兒。③喉痙攣主要見(jiàn)于2歲以下小兒，喉部肌肉及聲門(mén)突發(fā)痙攣，呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)生窒息，發(fā)紺，嚴(yán)重缺氧甚至死亡。

手足搐搦2．隱匿型①Chvostek征②腓反射③Trousseau征

面神經(jīng)征Chvostek’ssign（+）陶瑟征Trousseausign（+）

【治療原則】

1．緊急處理：控制驚厥和解除喉痙攣，保持呼吸道通暢。

2．鈣劑治療。

3．維生素D治療。

【護(hù)理問(wèn)題】

1．有窒息的危險(xiǎn)與喉痙攣影響呼吸有關(guān)。2．有受傷的危險(xiǎn)與驚厥發(fā)作及靜脈注射鈣劑有關(guān)。3．焦慮與痙攣發(fā)作有關(guān)。4．知識(shí)缺乏家長(zhǎng)缺乏預(yù)防維生素D缺乏的知識(shí)以及護(hù)理驚厥和喉痙攣的知識(shí)?！咀o(hù)理措施】

1．一般護(hù)理病室安靜少刺激，預(yù)防外傷

2．用藥護(hù)理

(1)鎮(zhèn)靜劑：常用地西泮肌注或靜推，每次0.1-0.3mg/kg；10%水合氯醛，每次40-50mg/kg,保留灌腸。

(2)補(bǔ)充鈣劑：盡快給10%葡萄糖酸鈣5-10ml加入10%-25%葡萄糖液10-20ml，緩慢靜脈注射（10-15分鐘）或靜脈滴入。

3．抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)就地?fù)尵?，教?huì)家長(zhǎng)處理驚厥的方法（詳見(jiàn)健康指導(dǎo)）。4．對(duì)癥護(hù)理平臥，頭偏向一側(cè)，頸部伸直，頭后仰。呼吸道通暢：松開(kāi)衣領(lǐng)，及時(shí)清除口鼻分泌物,防止舌咬傷。必要時(shí)行人工呼吸或加壓給氧，甚至氣管插管積極配合治療?！窘】抵笇?dǎo)】

1、鈣劑不要與乳類(lèi)同時(shí)服用，最好于兩次喂奶之間口服。2、抽搐時(shí)：就地?fù)尵?，體位要適當(dāng)，松解頸部衣扣。及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，保持鎮(zhèn)靜，勿大喊大叫或抱起患兒急跑求醫(yī)等，以防止外傷或抽搐加重及避免缺氧引起腦損傷。評(píng)估題29．維生素D缺乏性佝僂病最主要的病因是：

A．日光照射不足

B．生長(zhǎng)過(guò)快

C．?dāng)z入量不足

D．肝腎疾病

E．藥物因素

30．人體維生素D主要來(lái)源于：

A．食物

B．日光中的紫外線(xiàn)

C．腸道細(xì)菌分解

D．自身皮膚

E．以上均不是33．佝僂病初期最主要的表現(xiàn)為：

A．方顱

B．雞胸

C．易激惹、煩躁、多汗、枕禿

D．赫氏溝

E．手鐲．腳鐲

34．下列哪種食物維生素D含量最豐富：

A．母乳

B．牛乳

C．綠色蔬菜

D．蛋清

E．動(dòng)物肝臟35．小兒每日維生素D生理需要量為：

A．100~200IU

B．200~300IU

C．400~800IU

D．1000~1500IU

E．2000~3000IU

36．佝僂病多見(jiàn)于：

A．?huà)雰浩?/p>

B．幼兒期

C．?huà)胗變浩?/p>

D．學(xué)齡前期

E．學(xué)齡期

37．佝僂病后遺癥期多見(jiàn)于：

A．6個(gè)月以后

B．1歲以后

C．2歲以后

D．3歲以后

E．4歲以后

38．母乳喂養(yǎng)較牛乳喂養(yǎng)不容易患佝僂病的原因是：

A．母乳中維生素D含量比牛乳多

B．母乳中的維生素D吸收率高

C．母乳中鈣、磷含量比牛乳高

D．牛乳中的鈣、磷含量高不易于吸收

E．母乳中的鈣:磷為2:1吸收率高

39．早產(chǎn)兒比足月兒更容易患佝僂病的原因是：

A．生長(zhǎng)發(fā)育快

B．體內(nèi)鈣、磷貯存量少

C．體內(nèi)維生素D貯存量少

D．?dāng)z入量不足

E．以上均是

40．佝僂病激期的主要表現(xiàn)是：

A．易激惹、煩躁

B．多汗、夜驚

C．突然發(fā)生驚厥

D．骨骼改變和運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言發(fā)育遲緩

E．枕禿

41．關(guān)于維生素D缺乏性佝僂病的護(hù)理措施，下列哪項(xiàng)不妥：

A．提倡母乳喂養(yǎng)

B．及時(shí)添加富含維生素D及鈣磷的輔食

C．遵醫(yī)囑給予維生素D

D．活動(dòng)期增加戶(hù)外行走，以增加日光浴

E．注意觀察有無(wú)維