村衛(wèi)生室防疫防控自查報告及整改措施第一章自查背景與目的1.1背景2024年3月，國家疾控局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病防控能力建設(shè)的通知》（國疾控基層發(fā)〔2024〕7號）要求所有村衛(wèi)生室在4月底前完成一輪“拉網(wǎng)式”自查。我室為單村設(shè)點(diǎn)、服務(wù)常住人口2187人，輻射2個自然村，既往存在預(yù)檢分診記錄不完整、消毒濃度監(jiān)測缺失、醫(yī)療廢物稱重未雙人簽字等問題。為徹底堵住漏洞，室長王××組織全體在崗人員4人（執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師1人、注冊護(hù)士1人、鄉(xiāng)村醫(yī)生2人）開展為期7天的現(xiàn)場自查，并同步完成整改。1.2目的通過自查—整改—銷號閉環(huán)，確保本室在傳染病早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療的“四早”鏈條中不掉鏈子；實(shí)現(xiàn)“零院感、零遲報、零丟失、零處罰”四零目標(biāo)；建立一套可復(fù)制的村級防控模板，供鎮(zhèn)衛(wèi)健辦在全鎮(zhèn)24家村衛(wèi)生室推廣。第二章自查依據(jù)與工具2.1法律法規(guī)與技術(shù)規(guī)范（1）《傳染病防治法》2013修正版第21、39條；（2）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》國務(wù)院376號令；（3）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T367-2024；（4）《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》國務(wù)院380號令；（5）《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)檢分診操作手冊》2024版；（6）《村衛(wèi)生室服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》國衛(wèi)辦基層函〔2022〕102號。2.2自查工具①《村衛(wèi)生室疫情防控自查表（2024版）》共118項(xiàng)，由鎮(zhèn)疾控科統(tǒng)一印制；②3MATP熒光檢測儀（型號Clean-TraceNG3）用于物表清潔度抽查；③濃度試紙（G-1型）測含氯消毒劑有效氯；④激光測距儀（BoschGLM40）核查“一米線”距離；⑤手機(jī)APP“醫(yī)廢追溯”實(shí)現(xiàn)掃碼稱重上傳。第三章自查范圍、方法與評分3.1范圍時間：2024年4月8—14日；空間：預(yù)檢分診區(qū)、候診區(qū)、治療室、藥房、觀察室、醫(yī)廢暫存間、清潔間、室外健康宣教欄；對象：制度、人員、物資、流程、記錄、設(shè)施、環(huán)境、演練、宣教9大維度。3.2方法“看、問、查、測、演”五字法：看——現(xiàn)場目視；問——隨機(jī)提問工作人員及5名就診患者；查——調(diào)閱紙質(zhì)及電子記錄；測——現(xiàn)場采樣或儀器檢測；演——無腳本突擊演練。3.3評分采用百分制，80分以下為重點(diǎn)整改項(xiàng)。我室初評76.4分，低于紅線。第四章問題清單與風(fēng)險分級4.1高風(fēng)險（立即停用或限期24h整改）A1預(yù)檢分診臺未落實(shí)“一人一登記”，4月8日上午抽查9名患者，缺3人聯(lián)系方式；A2醫(yī)廢暫存間門未上鎖，鑰匙隨意掛在治療室掛鉤；A3含氯消毒片已開封7個月，有效氯實(shí)測濃度僅180mg/L，低于標(biāo)準(zhǔn)500mg/L。4.2中風(fēng)險（3日內(nèi)整改）B1紫外線燈管累計(jì)使用1050h，超過1000h更換紅線，且無累計(jì)時間記錄；B2應(yīng)急物資柜內(nèi)N95口罩庫存12只，低于轄區(qū)50人份暴發(fā)疫情72h最低儲備；B3無“發(fā)熱患者閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)交接單”模板，存在口頭交接。4.3低風(fēng)險（7日內(nèi)整改）C1健康宣教欄海報褪色，二維碼失效；C2拖把未分區(qū)，清潔間僅1把；C3工作人員手衛(wèi)生依從性85%，低于規(guī)范90%。第五章整改目標(biāo)與原則5.1目標(biāo)4月15日前高風(fēng)險項(xiàng)歸零，中風(fēng)險項(xiàng)完成90%，低風(fēng)險項(xiàng)完成100%；綜合評分≥90。5.2原則“誰主管誰負(fù)責(zé)、誰崗位誰整改、誰簽字誰擔(dān)責(zé)”；整改一項(xiàng)、銷號一項(xiàng)、復(fù)核一項(xiàng)；所有投入費(fèi)用優(yōu)先從基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)列支，不足部分由鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)籌。第六章整改技術(shù)路線圖6.1路線圖風(fēng)險識別→立即控制→根因分析→措施制定→培訓(xùn)考核→效果驗(yàn)證→長效機(jī)制。6.2根因分析（以A1為例）魚骨圖顯示：制度缺失（無分診流程圖）→培訓(xùn)不足（新員工未接受分診專題培訓(xùn)）→硬件缺陷（分診臺無身份證讀卡器）→監(jiān)督缺位（室長每日僅下午巡查一次）。第七章整改措施與實(shí)施步驟7.1高風(fēng)險項(xiàng)整改A1預(yù)檢分診步驟1：4月8日20:00前，立即停用原紙質(zhì)《就診登記表》，啟用鎮(zhèn)衛(wèi)健辦統(tǒng)一印制的《村衛(wèi)生室預(yù)檢分診登記表（2024版）》，含姓名、身份證、手機(jī)號、旅居史、癥狀、體溫、分診員簽字7項(xiàng)；步驟2：4月9日8:00，安裝二代身份證讀卡器（型號華視CVR-100U），由鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息科現(xiàn)場調(diào)試，實(shí)現(xiàn)刷證自動填入前三項(xiàng)，減少漏填；步驟3：4月9日15:00，組織全員培訓(xùn)，采用情景模擬：護(hù)士張××扮演發(fā)熱患者，演練“測溫—詢問—登記—賦碼—引導(dǎo)”全流程，考核合格分?jǐn)?shù)≥90分；步驟4：4月10日起，室長每日上午、下午兩次現(xiàn)場抽查，發(fā)現(xiàn)漏項(xiàng)立即現(xiàn)場整改，并在《自查抽查記錄》簽字。A2醫(yī)廢暫存間步驟1：4月8日21:00前，將暫存間內(nèi)3袋醫(yī)廢轉(zhuǎn)移至鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中點(diǎn)，清空房間；步驟2：4月9日，更換雙鎖防盜門（國標(biāo)甲級），鑰匙分別由護(hù)士李××和鄉(xiāng)村醫(yī)生趙××保管，實(shí)行“雙人雙鎖”；步驟3：安裝紅外感應(yīng)攝像頭（?？低旸S-2CD1021-I），接入鎮(zhèn)衛(wèi)生院安防平臺，保存錄像≥30天；步驟4：修訂《醫(yī)廢暫存間管理制度》，明確“開放時間8:00—11:30、14:00—17:00，其余時間嚴(yán)禁開啟”，制度上墻。A3消毒劑濃度步驟1：4月8日晚，封存舊消毒片，統(tǒng)一退回鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥庫，登記批號、數(shù)量；步驟2：4月9日，領(lǐng)取新批號消毒片（批號20240315，有效氯500mg/片），在陰涼干燥處重新上架；步驟3：建立《消毒劑配制與監(jiān)測記錄》，每批次由配制人、復(fù)核人雙人簽字；步驟4：每日8:00、15:00兩次用G-1試紙檢測，結(jié)果拍照上傳至“村醫(yī)通”微信群，接受鎮(zhèn)感控專干在線復(fù)核。7.2中風(fēng)險項(xiàng)整改B1紫外線燈管步驟1：4月10日，由護(hù)士李××用ladder拆卸舊燈管，貼上報廢標(biāo)簽，交由鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一回收；步驟2：新購飛利浦30W紫外線燈管2支，安裝后使用計(jì)時器（型號正泰JSS48A）累計(jì)時間，計(jì)時器與燈管串聯(lián)，斷電自動暫停；步驟3：建立《紫外線消毒記錄》，每次消毒后記錄日期、累計(jì)時間、操作人；步驟4：鎮(zhèn)衛(wèi)生院感控科每月10日遠(yuǎn)程讀取計(jì)時器照片，超1000h立即提醒更換。B2應(yīng)急物資步驟1：4月11日，根據(jù)《村級疫情防控物資儲備清單》測算，本室需一次性醫(yī)用外科口罩500只、N95口罩50只、免洗手消500ml×6瓶、84消毒液500ml×10瓶、一次性隔離衣20件、防護(hù)面屏20個；步驟2：填寫《應(yīng)急物資申購表》，經(jīng)室長簽字—鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長審批—縣疾控中心統(tǒng)一采購；步驟3：物資到貨后，分類上架，張貼色標(biāo)（N95紅色、外科藍(lán)色），建立《物資出入庫臺賬》，每月盤點(diǎn)一次；步驟4：設(shè)置最低庫存預(yù)警，N95≤10只、手消≤1瓶時，系統(tǒng)自動短信提醒室長。B3閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)交接步驟1：鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一下發(fā)《發(fā)熱患者閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)交接單》模板，含患者基本信息、癥狀、體溫、初步診斷、轉(zhuǎn)出時間、轉(zhuǎn)出醫(yī)生、接診醫(yī)生、接診時間、簽字欄；步驟2：4月12日，組織室員演練：鄉(xiāng)村醫(yī)生趙××扮演轉(zhuǎn)運(yùn)司機(jī)，模擬負(fù)壓救護(hù)車到室，現(xiàn)場測量體溫、核對信息、雙方簽字；步驟3：交接單第一聯(lián)隨車交鎮(zhèn)衛(wèi)生院，第二聯(lián)貼于《發(fā)熱患者登記本》備查，第三聯(lián)由患者拍照留存；步驟4：鎮(zhèn)衛(wèi)生院在“基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)”錄入轉(zhuǎn)運(yùn)時間，實(shí)現(xiàn)縣級平臺可查。7.3低風(fēng)險項(xiàng)整改C1宣教欄步驟1：4月13日，測量原欄尺寸240cm×120cm，定制新噴繪布，內(nèi)容含“七步洗手法”“新冠十大癥狀”“疫苗接種二維碼”；步驟2：使用戶外寫真膜+覆膜防紫外線，預(yù)計(jì)壽命36個月；步驟3：左側(cè)新增“今日消毒公示”插槽，A4紙每日更換。C2拖把分區(qū)步驟1：購買3色拖把（紅—污染區(qū)、黃—半污染區(qū)、藍(lán)—清潔區(qū)），掛墻定位；步驟2：建立《清潔工具消毒流程圖》，含“使用后先消毒再清洗—晾干—定位懸掛”；步驟3：每季度由鎮(zhèn)衛(wèi)生院采樣檢測，細(xì)菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2。C3手衛(wèi)生依從性步驟1：安裝“手衛(wèi)生智能語音提示器”2臺，分別位于治療室、觀察室門口，紅外感應(yīng)到人即播放“請洗手”；步驟2：采用WHO“5時刻”觀察法，室長每月隨機(jī)暗訪20分鐘，記錄指征、執(zhí)行、未執(zhí)行；步驟3：依從性<90%時，啟動“一對一”約談，連續(xù)兩次<90%扣發(fā)當(dāng)月績效10%。第八章培訓(xùn)與演練8.1培訓(xùn)計(jì)劃日期：4月16—18日每天19:00—21:00；講師：鎮(zhèn)衛(wèi)生院感控科王科長、縣疾控中心應(yīng)急辦李主任；形式：線下+釘釘直播；課程：①呼吸道傳染病識別；②消毒技術(shù)；③醫(yī)廢管理；④個人防護(hù)穿脫；⑤信息報告。8.2演練腳本場景：本室發(fā)現(xiàn)1例高熱、咳嗽、胸部不適患者，流行病學(xué)史提示5日前參加外地婚宴；角色：分診員、醫(yī)師、護(hù)士、司機(jī)、患者、觀摩員；流程：分診→隔離→報告→穿防護(hù)服→核酸采樣→轉(zhuǎn)運(yùn)→終末消毒→脫防護(hù)服→醫(yī)廢處置→信息錄入；評估：使用《演練評估表》30項(xiàng)，80分以上為合格，本次演練得分86分，整改項(xiàng)為“脫防護(hù)服時未先摘鞋套”。第九章制度修訂與發(fā)布9.1新增制度《村衛(wèi)生室發(fā)熱患者閉環(huán)管理制度》共12條，明確“2小時內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報、12小時內(nèi)核酸檢測、24小時內(nèi)反饋結(jié)果”；《疫情防控物資儲備與調(diào)用制度》共9條，明確“誰簽字誰負(fù)責(zé)、先進(jìn)先出、破損即報”。9.2修訂制度原《消毒隔離制度》增加“紫外線燈管累計(jì)時間監(jiān)測”“消毒劑濃度試紙檢測”條款；原《醫(yī)廢管理制度》增加“醫(yī)廢暫存間雙人雙鎖”“監(jiān)控錄像保存30天”條款。9.3發(fā)布方式4月20日召開村民代表會議，由室長解讀制度，現(xiàn)場發(fā)放折頁218份；同時PDF版上傳“村民微信群”，閱讀量48小時內(nèi)達(dá)962人次。第十章信息化與臺賬10.1信息化統(tǒng)一使用“云村醫(yī)”平臺，新增模塊：預(yù)檢分診、消毒監(jiān)測、物資庫存、醫(yī)廢追溯；所有數(shù)據(jù)實(shí)時上傳縣平臺，異常數(shù)據(jù)平臺自動彈窗提醒。10.2臺賬建立紙質(zhì)+電子雙臺賬，保存期限≥3年；每日17:00前由專人核對紙質(zhì)與電子一致性，發(fā)現(xiàn)差異立即修正并備注原因。第十一章督導(dǎo)與考核11.1督導(dǎo)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月現(xiàn)場督導(dǎo)1次，縣疾控中心每季度抽查1次，采取“四不兩直”方式；督導(dǎo)結(jié)果納入年度基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效，占比權(quán)重30%。11.2考核指標(biāo)①發(fā)熱患者登記完整率≥98%；②消毒劑濃度合格率100%；③醫(yī)廢稱重雙人簽字率100%；④手衛(wèi)生依從性≥90%；⑤演練評估≥80分。任一指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，扣減當(dāng)年村級運(yùn)行經(jīng)費(fèi)2%，并限期1周整改。第十二章整改效果驗(yàn)證12.1驗(yàn)證方法4月22日，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院感控科、縣疾控中心、村民代表共7人組成復(fù)核組，采取“回頭看”形式，對全部118項(xiàng)重新打分，得分93.6，達(dá)到≥90目標(biāo)。12.2持續(xù)改進(jìn)建立PDCA循環(huán)：Plan——每月最后一個工作日室長組織討論，確定下月重點(diǎn)；Do——責(zé)任人按計(jì)劃實(shí)施；Check——次月15日前完成自查；Act——未達(dá)標(biāo)項(xiàng)目進(jìn)入下一輪循環(huán)。第十三章經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與推廣13.1經(jīng)驗(yàn)①“身份證讀卡器+刷證自動填入”模式，將預(yù)檢分診登記耗時由人均2分鐘縮短至35秒，漏項(xiàng)率由15%降至0；②“紫外線燈管+計(jì)時器串聯(lián)”做法，被鎮(zhèn)衛(wèi)健辦采納，擬在全鎮(zhèn)推廣；③“醫(yī)廢暫存間雙人雙鎖+遠(yuǎn)程攝像頭”模式，得到縣公安局治安大隊(duì)認(rèn)可，建