202X演講人2026-01-08老年患者跌倒RCA根因追溯與干預(yù)01老年患者跌倒問題的嚴(yán)峻性與研究意義02老年患者跌倒的根因追溯：從“事件表象”到“系統(tǒng)本質(zhì)”03基于根因的多維度干預(yù)策略：構(gòu)建“全鏈條預(yù)防體系”04干預(yù)效果的評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)：建立“PDCA長效機(jī)制”05總結(jié)與展望：守護(hù)老年人的“站立尊嚴(yán)”目錄老年患者跌倒RCA根因追溯與干預(yù)01PARTONE老年患者跌倒問題的嚴(yán)峻性與研究意義老年患者跌倒問題的嚴(yán)峻性與研究意義作為一名深耕老年醫(yī)療領(lǐng)域十余年的臨床工作者，我見證過太多因跌倒引發(fā)的悲劇：82歲的張阿姨因凌晨如廁時(shí)地面濕滑跌倒，導(dǎo)致股骨頸骨折，術(shù)后長期臥床，原本能獨(dú)立生活的生活徹底依賴家人；78歲的李爺爺因服用降壓藥后體位變化過快，發(fā)生體位性低血壓跌倒，引發(fā)顱內(nèi)出血，雖經(jīng)搶救保住生命，卻遺留了右側(cè)肢體活動(dòng)障礙的遺憾……這些案例并非孤例，據(jù)《中國老年人跌倒預(yù)防指南（2023版）》數(shù)據(jù)顯示，我國65歲以上老年人跌倒發(fā)生率高達(dá)20%-30%，其中40%-50%的跌倒會(huì)導(dǎo)致不同程度損傷，10%-15%的跌倒會(huì)造成骨折或顱內(nèi)出血，已成為我國老年人因傷害致死致殘的“頭號殺手”。老年患者跌倒絕非簡單的“意外”，而是生理、病理、環(huán)境、心理等多重因素交織的復(fù)雜事件。傳統(tǒng)管理模式中，我們常將跌倒歸咎于“患者不小心”或“家屬看護(hù)不到位”，這種碎片化的歸因不僅無法有效預(yù)防同類事件再次發(fā)生，更掩蓋了醫(yī)療系統(tǒng)中潛藏的系統(tǒng)性漏洞。老年患者跌倒問題的嚴(yán)峻性與研究意義根因分析（RootCauseAnalysis,RCA）作為一種系統(tǒng)化的問題解決工具，通過“回溯事件全流程、挖掘根本原因、構(gòu)建預(yù)防體系”的邏輯，為我們破解老年患者跌倒難題提供了科學(xué)路徑。本文將從跌倒現(xiàn)狀與危害出發(fā)，結(jié)合RCA方法論，系統(tǒng)闡述老年患者跌倒的根因追溯框架與多維度干預(yù)策略，以期為臨床實(shí)踐提供參考，守護(hù)老年人“站立的權(quán)利”。02PARTONE老年患者跌倒的根因追溯：從“事件表象”到“系統(tǒng)本質(zhì)”老年患者跌倒的根因追溯：從“事件表象”到“系統(tǒng)本質(zhì)”RCA的核心在于“透過現(xiàn)象看本質(zhì)”——不滿足于找到直接原因（如“地面濕滑”），而是通過結(jié)構(gòu)化分析，追溯導(dǎo)致事件發(fā)生的系統(tǒng)性、深層次漏洞。在老年患者跌倒事件中，我們需遵循“客觀描述-數(shù)據(jù)收集-多維分析-根因驗(yàn)證”的步驟，構(gòu)建“人-機(jī)-料-法-環(huán)-測”六維分析模型，確保根因追溯的全面性與準(zhǔn)確性。事件描述與數(shù)據(jù)收集：構(gòu)建跌倒事件的“全息畫像”任何RCA分析的前提是客觀、完整的事件還原。當(dāng)?shù)故录l(fā)生后，需在24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)“四記錄”機(jī)制：1.患者基本信息記錄：包括年齡、基礎(chǔ)疾病（如高血壓、糖尿病、帕金森病等）、用藥史（尤其是鎮(zhèn)靜催眠藥、降壓藥、利尿劑等）、跌倒史（近6個(gè)月內(nèi)是否跌倒過）、功能狀態(tài)（如ADL評分、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估得分）；2.事件現(xiàn)場記錄：跌倒發(fā)生的時(shí)間（清晨、夜間或如廁時(shí)）、地點(diǎn)（病房走廊、衛(wèi)生間或床旁）、活動(dòng)狀態(tài)（行走、如廁或轉(zhuǎn)身）、目擊者描述（患者跌倒前的動(dòng)作、有無異常聲響）；3.損傷評估記錄：立即采用《國際跌倒損傷量表》評估損傷程度（0級=無損傷，1級=輕微損傷，2級=需要縫合或包扎的損傷，3級=骨折或顱內(nèi)出血等嚴(yán)重?fù)p傷）；事件描述與數(shù)據(jù)收集：構(gòu)建跌倒事件的“全息畫像”4.應(yīng)急處置記錄：包括急救措施（是否立即呼叫醫(yī)生、有無進(jìn)行影像學(xué)檢查）、治療方案（是否手術(shù)、藥物治療）及轉(zhuǎn)歸（是否留觀、住院或死亡）。例如，在對“王奶奶夜間跌倒”事件的數(shù)據(jù)收集中，我們發(fā)現(xiàn)：患者81歲，患有高血壓、骨質(zhì)疏松，長期服用硝苯地平控釋片及阿侖膦酸鈉；跌倒時(shí)間為凌晨2:00（患者如廁后返回病房途中），地點(diǎn)為病房至衛(wèi)生間的走廊（地面有少量清水，未放置警示標(biāo)識）；目擊護(hù)士描述“患者行走時(shí)突然踉蹌，試圖抓住扶手但未找到”；損傷評估為2級（右髖部軟組織挫傷），應(yīng)急處置為冰敷、止痛及跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估重新評分（從“中度風(fēng)險(xiǎn)”升至“高度風(fēng)險(xiǎn)”）。這些細(xì)節(jié)為后續(xù)根因分析奠定了基礎(chǔ)。多維分析方法：構(gòu)建“六維根因追溯模型”老年患者跌倒的根因往往隱藏在“個(gè)體-系統(tǒng)-環(huán)境”的交互中，需采用“魚骨圖分析法+5Why分析法+失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）”組合工具，從六個(gè)維度展開系統(tǒng)性挖掘。多維分析方法：構(gòu)建“六維根因追溯模型”1個(gè)體因素：生理退化與疾病管理的“雙重夾擊”個(gè)體因素是跌倒最直接的相關(guān)因素，但需警惕“將個(gè)體因素歸因?yàn)槲ㄒ辉颉钡恼`區(qū)。通過魚骨圖“人”的維度，可細(xì)分為：-生理退化：老年感覺功能衰退（視力下降導(dǎo)致對障礙物識別不清，前庭功能障礙導(dǎo)致平衡能力下降）、肌肉減少癥（下肢肌力下降30%-50%，導(dǎo)致站立不穩(wěn)）、步態(tài)異常（步速＜1m/s、步長縮短、步基增寬）；-疾病影響：急性疾病（如肺炎、尿路感染導(dǎo)致發(fā)熱、乏力）、慢性并發(fā)癥（糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致感覺遲鈍，帕金森病導(dǎo)致“凍結(jié)步態(tài)”），腦血管疾病（腦卒中后偏癱、共濟(jì)失調(diào)）；-藥物作用：鎮(zhèn)靜催眠藥（地西泮）導(dǎo)致嗜睡、反應(yīng)延遲；降壓藥（利尿劑）導(dǎo)致血容量不足、體位性低血壓；抗抑郁藥（SSRIs）導(dǎo)致頭暈、共濟(jì)失調(diào)；研究表明，同時(shí)使用≥3種藥物時(shí)，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍；多維分析方法：構(gòu)建“六維根因追溯模型”1個(gè)體因素：生理退化與疾病管理的“雙重夾擊”-心理行為：跌倒恐懼（患者因害怕再次跌倒而減少活動(dòng)，導(dǎo)致“廢用性肌萎縮”，形成“跌倒-恐懼-再跌倒”的惡性循環(huán)）、抑郁情緒（HAMD評分＞17分時(shí)，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加40%）、認(rèn)知障礙（如阿爾茨海默病患者空間定向能力下降，易在陌生環(huán)境中跌倒）。5Why分析示例：針對“患者因肌肉無力跌倒”這一表象，追問五層原因：-Why1：患者為什么肌肉無力？→患有骨質(zhì)疏松癥，且未進(jìn)行抗阻訓(xùn)練；-Why2：為什么未進(jìn)行抗阻訓(xùn)練？→護(hù)士未開具康復(fù)醫(yī)學(xué)科會(huì)診；-Why3：為什么護(hù)士未開具會(huì)診？→跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估表中未包含“肌力評估”條目；-Why4：為什么評估表未包含該條目？→2018年版的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估工具未更新最新老年肌少癥診療指南；多維分析方法：構(gòu)建“六維根因追溯模型”1個(gè)體因素：生理退化與疾病管理的“雙重夾擊”-Why5：為什么工具未更新？→科室缺乏“評估工具動(dòng)態(tài)更新機(jī)制”，未安排專人跟蹤最新指南。最終根因指向“評估工具與臨床指南脫節(jié)”，而非簡單的“患者肌力不足”。多維分析方法：構(gòu)建“六維根因追溯模型”2設(shè)備與設(shè)施因素：輔助工具與環(huán)境的“隱性風(fēng)險(xiǎn)”“機(jī)”與“環(huán)”是跌倒常被忽視的“系統(tǒng)漏洞”，需通過魚骨圖“機(jī)-料-環(huán)”維度分析：-輔助設(shè)備問題：助行器（如輪椅、拐杖）故障（剎車失靈、螺絲松動(dòng)）、床欄未升起（夜間如廁時(shí)未及時(shí)降下又未扶穩(wěn)）、呼叫器位置過高或靈敏度不足（患者無法及時(shí)求助）；-環(huán)境布局缺陷：病房地面材質(zhì)防滑系數(shù)不足（＜0.5）、走廊堆放雜物（如清潔車、輪椅）、衛(wèi)生間無扶手（尤其是馬桶旁、淋浴區(qū)）、夜間照明不足（地面照度＜100lux）、床高與座椅高度不匹配（＞45cm時(shí)患者站立困難）；-環(huán)境管理疏漏：清潔后未及時(shí)放置“小心地滑”警示牌、地面濕滑未及時(shí)干燥、患者活動(dòng)區(qū)域內(nèi)電線裸露。FMEA分析示例：以“衛(wèi)生間無扶手”為例，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)（RPN）：多維分析方法：構(gòu)建“六維根因追溯模型”2設(shè)備與設(shè)施因素：輔助工具與環(huán)境的“隱性風(fēng)險(xiǎn)”-失效模式（衛(wèi)生間無扶手）：發(fā)生率（O）=6（常見），嚴(yán)重度（S）=8（可能導(dǎo)致髖部骨折），探測度（D）=3（患者家屬可能提醒），RPN=O×S×D=144；-改進(jìn)措施：在馬桶旁安裝L型扶手（成本約500元/個(gè)），通過“環(huán)境改造-護(hù)士檢查-家屬監(jiān)督”三重保障，將RPN降至12以下。多維分析方法：構(gòu)建“六維根因追溯模型”3流程與管理因素：醫(yī)療系統(tǒng)中的“斷裂環(huán)節(jié)”“法”與“測”是決定跌倒預(yù)防有效性的“系統(tǒng)骨架”，需從流程與管理層面追溯：-風(fēng)險(xiǎn)評估流程缺陷：入院時(shí)未進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估（或工具選擇不當(dāng)，如使用非老年專用量表）、評估后未動(dòng)態(tài)調(diào)整（如患者新增降壓藥后未重新評估）、評估結(jié)果未在護(hù)理記錄單及腕帶上標(biāo)識（導(dǎo)致多班次醫(yī)護(hù)人員信息不對稱）；-交接班制度漏洞：夜班護(hù)士未重點(diǎn)交接“高風(fēng)險(xiǎn)患者”的照護(hù)要點(diǎn)（如夜間協(xié)助如廁、地面干燥檢查）、跌倒事件發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)（或瞞報(bào)、漏報(bào)），導(dǎo)致同類事件重復(fù)發(fā)生；-培訓(xùn)教育不足：新入職護(hù)士未接受“跌倒RCA與預(yù)防”專項(xiàng)培訓(xùn)、患者及家屬防跌倒知識知曉率低（＜60%）、康復(fù)指導(dǎo)不到位（如未教會(huì)患者“3個(gè)半分鐘”起床法）；-質(zhì)量監(jiān)控缺位：未建立“跌倒發(fā)生率-根因分析-干預(yù)效果”的PDCA循環(huán)、未定期分析跌倒數(shù)據(jù)（如按科室、時(shí)間段、損傷類型分類）、未將跌倒預(yù)防納入科室績效考核。根因驗(yàn)證與優(yōu)先級排序：聚焦“可預(yù)防性根本原因”通過上述分析，可能識別出10余個(gè)潛在根因，但并非所有根因都需要干預(yù)。RCA需遵循“二八定律”，篩選出“高頻率、高可預(yù)防性、高影響度”的根本原因，驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)包括：-可改變性：是否可通過現(xiàn)有資源（人力、物力、財(cái)力）解決（如“患者年齡大”無法改變，但“肌力訓(xùn)練”可實(shí)施）；-直接關(guān)聯(lián)性：是否與本次跌倒事件存在明確因果關(guān)系（如“地面濕滑”與“跌倒發(fā)生”的直接時(shí)間關(guān)聯(lián)）；-系統(tǒng)性：是否反映管理流程、制度或工具的缺陷（如“評估工具未更新”比“護(hù)士未評估”更體現(xiàn)系統(tǒng)性問題）。例如，在“王奶奶夜間跌倒”案例中，經(jīng)篩選確認(rèn)3個(gè)根本原因：①衛(wèi)生間至走廊地面濕滑且無警示標(biāo)識（直接原因，可預(yù)防性高）；②夜間護(hù)士巡視間隔＞2小時(shí)（管理原因，系統(tǒng)性問題）；③患者及家屬未掌握“如廁時(shí)呼叫協(xié)助”的技能（流程原因，可改變性強(qiáng)）。03PARTONE基于根因的多維度干預(yù)策略：構(gòu)建“全鏈條預(yù)防體系”基于根因的多維度干預(yù)策略：構(gòu)建“全鏈條預(yù)防體系”跌倒預(yù)防的核心原則是“個(gè)體化、多維度、系統(tǒng)性”。針對RCA確認(rèn)的根因，需從“患者-醫(yī)護(hù)-環(huán)境-管理”四個(gè)層面構(gòu)建“預(yù)防-干預(yù)-康復(fù)”全鏈條體系，確保措施精準(zhǔn)落地。個(gè)體化干預(yù)：聚焦“高風(fēng)險(xiǎn)因素的一對一管理”針對患者個(gè)體因素（生理、疾病、藥物、心理），需制定“一人一策”的干預(yù)方案：個(gè)體化干預(yù)：聚焦“高風(fēng)險(xiǎn)因素的一對一管理”1生理功能干預(yù)：延緩“增齡性退化”-肌力與平衡訓(xùn)練：對肌力＜3級（MMT評分）患者，由康復(fù)師制定“床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)-坐位主動(dòng)運(yùn)動(dòng)-站立輔助訓(xùn)練”階梯方案；對肌力≥3級患者，指導(dǎo)每日進(jìn)行“30秒坐站測試”“heel-toe行走”“太極拳（簡化24式）”等訓(xùn)練，每周≥3次，每次20分鐘；-感覺功能改善：對視力障礙患者，協(xié)助更換老花鏡、清理鏡片，移除活動(dòng)區(qū)域內(nèi)障礙物；對前庭功能障礙患者，采用Epley手法治療良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV），避免突然轉(zhuǎn)頭、抬頭；-營養(yǎng)支持：每日補(bǔ)充蛋白質(zhì)≥1.2g/kg（如雞蛋、牛奶、瘦肉），維生素D800-1000IU/日，鈣劑1200mg/日，改善骨質(zhì)疏松。個(gè)體化干預(yù)：聚焦“高風(fēng)險(xiǎn)因素的一對一管理”2疾病與藥物管理：控制“跌倒誘發(fā)因素”-慢性病管理：對高血壓患者，將血壓控制在＜140/90mmHg（避免＜120/70mmHg導(dǎo)致腦灌注不足）；對糖尿病患者，監(jiān)測餐后血糖（＜11.1mmol/L），預(yù)防低血糖；-藥物調(diào)整：對使用鎮(zhèn)靜催眠藥患者，改用唑吡坦等新型非苯二氮?類藥物，睡前1小時(shí)服用；對利尿劑患者，調(diào)整為晨間服用，避免夜間排尿增多；對聯(lián)合用藥≥3種患者，請藥師會(huì)診評估藥物相互作用；-急性病預(yù)警：對發(fā)熱、腹瀉患者，加強(qiáng)巡視（每30分鐘1次），協(xié)助床旁如廁，避免單獨(dú)活動(dòng)。個(gè)體化干預(yù)：聚焦“高風(fēng)險(xiǎn)因素的一對一管理”3心理行為干預(yù)：打破“跌倒恐懼循環(huán)”-認(rèn)知行為療法（CBT）：通過“認(rèn)知重構(gòu)”糾正“跌倒=嚴(yán)重后果”的錯(cuò)誤認(rèn)知，如“跌倒不等于骨折，正確預(yù)防可降低風(fēng)險(xiǎn)”；01-暴露療法：在保護(hù)下引導(dǎo)患者進(jìn)行“低風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)”（如床旁站立、短距離行走），逐步建立活動(dòng)信心；02-家庭支持：邀請家屬參與“防跌倒情景模擬”（如協(xié)助患者從輪椅轉(zhuǎn)移、衛(wèi)生間如廁），強(qiáng)化“照護(hù)共同體”意識。03醫(yī)療系統(tǒng)干預(yù)：優(yōu)化“全流程風(fēng)險(xiǎn)管理”針對流程與管理根因，需從“評估-干預(yù)-監(jiān)控”三個(gè)環(huán)節(jié)重構(gòu)醫(yī)療系統(tǒng)：醫(yī)療系統(tǒng)干預(yù)：優(yōu)化“全流程風(fēng)險(xiǎn)管理”1構(gòu)建“動(dòng)態(tài)評估-預(yù)警-干預(yù)”體系No.3-評估工具標(biāo)準(zhǔn)化：采用《Morse跌倒評估量表》（適用于老年住院患者）或《HendrichⅡ跌倒風(fēng)險(xiǎn)模型》，入院2小時(shí)內(nèi)完成初評，評分≥45分（Morse）或≥5分（HendrichⅡ）為“高風(fēng)險(xiǎn)”，需每日復(fù)評；-風(fēng)險(xiǎn)可視化標(biāo)識：高風(fēng)險(xiǎn)患者腕帶佩戴“防跌倒”標(biāo)識，床頭懸掛“防跌倒”警示牌，護(hù)理記錄單標(biāo)注“重點(diǎn)關(guān)注”，電子病歷設(shè)置“跌倒風(fēng)險(xiǎn)”彈窗提醒；-多學(xué)科協(xié)作（MDT）：對高風(fēng)險(xiǎn)患者，組織醫(yī)生（調(diào)整藥物）、康復(fù)師（制定運(yùn)動(dòng)方案）、營養(yǎng)師（調(diào)整飲食）、心理師（干預(yù)恐懼心理）會(huì)診，制定綜合干預(yù)方案。No.2No.1醫(yī)療系統(tǒng)干預(yù)：優(yōu)化“全流程風(fēng)險(xiǎn)管理”2完善“交接班-培訓(xùn)-應(yīng)急”流程-交接班重點(diǎn)化：推行“SBAR溝通模式”（Situation-背景、Background-病史、Assessment-評估、Recommendation-建議），重點(diǎn)交接“高風(fēng)險(xiǎn)患者、跌倒史、特殊用藥、環(huán)境改造需求”；-培訓(xùn)常態(tài)化：每月組織“跌倒RCA案例分享會(huì)”，新護(hù)士崗前培訓(xùn)需包含“跌倒預(yù)防18項(xiàng)核心措施”，考核合格方可上崗；-應(yīng)急流程標(biāo)準(zhǔn)化：制定《跌倒患者應(yīng)急處置流程》，明確“立即評估生命體征-判斷損傷程度-報(bào)告醫(yī)生-記錄事件-家屬溝通”步驟，確保5分鐘內(nèi)啟動(dòng)急救。環(huán)境與設(shè)備干預(yù)：打造“安全友好型空間”針對環(huán)境與設(shè)備根因，需從“硬件改造-日常管理-患者參與”三方面入手：環(huán)境與設(shè)備干預(yù)：打造“安全友好型空間”1病房環(huán)境“適老化改造”-地面防滑化：衛(wèi)生間、走廊采用防滑地磚（防滑系數(shù)≥0.7），清潔后立即用干拖把擦干，放置“小心地滑”警示牌；-照明充足化：床頭燈、走廊夜燈采用感應(yīng)式（患者活動(dòng)時(shí)自動(dòng)亮起），照度≥150lux，避免強(qiáng)光直射；-設(shè)施無障礙化：衛(wèi)生間安裝L型扶手（高度75-80cm）、馬桶旁呼叫器（距離患者30cm內(nèi)）、淋浴座椅（高度45cm），床高調(diào)整為50cm（與患者膝蓋同高），床尾安裝床欄（夜間升起）。環(huán)境與設(shè)備干預(yù)：打造“安全友好型空間”2輔助設(shè)備“規(guī)范化管理”-設(shè)備定期檢查：每日由專人檢查助行器、輪椅的剎車、螺絲等部件，每月請?jiān)O(shè)備科維護(hù)，確?！巴旰寐?00%”；-設(shè)備個(gè)性化適配：根據(jù)患者身高、體重選擇助行器（如身高＜160cm選擇助行器高度83cm，體重＞70kg選擇承重≥150kg的輪椅）；-設(shè)備使用培訓(xùn)：患者出院前，由護(hù)士演示助行器使用“三點(diǎn)行走法”（先出患側(cè)腳，再出助行器，最后出健側(cè)腳），確保家屬掌握?；颊吲c家屬教育：強(qiáng)化“自我照護(hù)能力”針對知識知曉率低的根因，需采用“多元化、分層次”的教育策略：患者與家屬教育：強(qiáng)化“自我照護(hù)能力”1教育內(nèi)容“精準(zhǔn)化”-核心知識清單：制作《老年患者防跌倒手冊》，包含“3個(gè)半分鐘”（醒后半分鐘再坐起，坐起半分鐘再站立，站立半分鐘再行走）、“4不原則”（不獨(dú)自如廁、不快速起身、不穿拖鞋走路、不拖地后立即走動(dòng)）、“高風(fēng)險(xiǎn)藥物清單”（鎮(zhèn)靜藥、降壓藥等）；-重點(diǎn)人群教育：對認(rèn)知障礙患者，采用圖片、視頻等非語言方式教育；對獨(dú)居老人，重點(diǎn)教授“緊急呼叫”方法（如佩戴智能手環(huán)、設(shè)置一鍵呼叫電話）?；颊吲c家屬教育：強(qiáng)化“自我照護(hù)能力”2教育形式“多樣化”-個(gè)體教育：責(zé)任護(hù)士每日15分鐘床旁指導(dǎo)，演示“坐站訓(xùn)練”“扶手使用”等技能；-群體教育：每周三下午舉辦“防跌倒健康講座”，邀請康復(fù)師、藥師現(xiàn)場答疑；-場景教育：在衛(wèi)生間設(shè)置“防跌倒模擬場景”，讓患者及家屬現(xiàn)場演練“地面濕滑時(shí)的應(yīng)對方法”。04PARTONE干預(yù)效果的評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)：建立“PDCA長效機(jī)制”干預(yù)效果的評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)：建立“PDCA長效機(jī)制”跌倒預(yù)防不是“一次性工程”，需通過效果評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)，形成“發(fā)現(xiàn)問題-解決問題-驗(yàn)證效果-優(yōu)化方案”的閉環(huán)管理。多維度評價(jià)指標(biāo)體系-過程指標(biāo)：跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估率（目標(biāo)≥95%）、高風(fēng)險(xiǎn)患者干預(yù)措施執(zhí)行率（目標(biāo)≥90%）、患者及家屬知識知曉率（目標(biāo)≥85%）；-結(jié)果指標(biāo)：跌倒發(fā)生率（目標(biāo)較上年下降30%）、跌倒傷害率（目標(biāo)重度傷害占比≤10%）、跌倒重復(fù)發(fā)生率（目標(biāo)同患者半年內(nèi)再次跌倒率≤5%）；-滿意度指標(biāo)：患者對防跌倒服務(wù)的滿意度（目標(biāo)≥90%）、家屬對照護(hù)配合的滿意度（目標(biāo)≥85%）。PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)以“某三甲醫(yī)院老年科跌倒發(fā)生率從2.8%降至1.1%”的實(shí)踐為例，說明PDCA的應(yīng)用：-Plan（計(jì)劃）：2023年Q1數(shù)據(jù)顯示，老年科跌倒發(fā)生率為2.8%（高于全院1.5%的平均水平），RCA確認(rèn)主要根因?yàn)椤耙归g巡視不到位”（占比45%）和“衛(wèi)生間無扶手”（占比30%）；制定《老年科夜間巡視制度》（每30分鐘巡