老年慢性服務(wù)連續(xù)性的基層保障演講人2026-01-08老年慢性服務(wù)連續(xù)性的現(xiàn)實挑戰(zhàn)與基層價值定位01老年慢性服務(wù)連續(xù)性基層保障的實踐路徑與優(yōu)化策略02老年慢性服務(wù)連續(xù)性的核心要素與基層保障體系構(gòu)建03老年慢性服務(wù)連續(xù)性基層保障的挑戰(zhàn)與未來展望04目錄老年慢性服務(wù)連續(xù)性的基層保障01老年慢性服務(wù)連續(xù)性的現(xiàn)實挑戰(zhàn)與基層價值定位ONE老年慢性服務(wù)連續(xù)性的現(xiàn)實挑戰(zhàn)與基層價值定位隨著我國人口老齡化進程加速，慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢性病”）已成為影響老年群體健康的主要威脅。據(jù)國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，我國60歲及以上老年人慢性病患病率超過75%，且普遍存在多病共存、病程長、服務(wù)需求復(fù)雜等特點。老年慢性病管理絕非簡單的“疾病治療”，而是涉及預(yù)防、診療、康復(fù)、照護、心理支持等全過程的連續(xù)性服務(wù)。然而，當前我國老年慢性服務(wù)呈現(xiàn)明顯的“碎片化”特征：基層醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)院銜接不暢、醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)割裂、家庭照護與專業(yè)支持脫節(jié)，導(dǎo)致老年人“反復(fù)掛號、多頭就診、重復(fù)檢查”等問題頻發(fā)，不僅加重了家庭和社會的照護負擔，更直接影響老年健康結(jié)局。在此背景下，基層作為老年慢性服務(wù)的“最后一公里”，其保障能力直接決定服務(wù)連續(xù)性的實現(xiàn)質(zhì)量?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)貼近社區(qū)、熟悉家庭，是整合醫(yī)療資源、協(xié)調(diào)服務(wù)鏈條、對接老年健康需求的核心樞紐。老年慢性服務(wù)連續(xù)性的現(xiàn)實挑戰(zhàn)與基層價值定位從行業(yè)實踐視角看，基層保障老年慢性服務(wù)連續(xù)性，本質(zhì)是通過構(gòu)建“以健康為中心”的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，打破機構(gòu)壁壘、流程斷點和服務(wù)孤島，讓老年人在熟悉的環(huán)境中獲得“全周期、可及性、個性化”的健康支持。這一過程不僅需要政策制度的頂層設(shè)計，更需要基層實踐中的創(chuàng)新探索與系統(tǒng)協(xié)同。02老年慢性服務(wù)連續(xù)性的核心要素與基層保障體系構(gòu)建ONE老年慢性服務(wù)連續(xù)性的核心要素與基層保障體系構(gòu)建老年慢性服務(wù)連續(xù)性的實現(xiàn)，需以“需求整合”為核心，圍繞“人、病、境”三大要素，構(gòu)建基層保障體系的“四梁八柱”。這里的“人”指老年患者及其家庭，“病”指慢性病的全程管理，“境”指社區(qū)與社會支持環(huán)境?；鶎颖Ｕ象w系需通過服務(wù)協(xié)同、資源整合、機制創(chuàng)新，實現(xiàn)三要素的動態(tài)平衡。以人為本：老年慢性服務(wù)連續(xù)性的核心邏輯老年慢性服務(wù)的對象是“活生生的人”，而非單純的“疾病載體”?；鶎颖Ｕ媳仨殢摹凹膊≈委煛鞭D(zhuǎn)向“健康促進”，以老年人的真實需求為出發(fā)點，構(gòu)建“個體化-家庭-社區(qū)”三級需求響應(yīng)機制。以人為本：老年慢性服務(wù)連續(xù)性的核心邏輯個體化需求評估與服務(wù)計劃制定基層醫(yī)療機構(gòu)需通過老年綜合評估（CGA），全面掌握老年人的功能狀態(tài)、合并癥、用藥情況、心理社會需求等核心信息。例如，針對一位合并高血壓、糖尿病且獨居的80歲老人，CGA不僅需關(guān)注血壓、血糖控制指標，還需評估其日常生活能力（ADL）、跌倒風險、社會支持度等?；谠u估結(jié)果，家庭醫(yī)生團隊應(yīng)與老年人及家屬共同制定“一人一檔”的健康管理計劃，明確服務(wù)目標（如血壓控制在140/90mmHg以下）、干預(yù)措施（如每周3次社區(qū)康復(fù)鍛煉）、緊急預(yù)案（如低血糖處理流程）等。這一過程中，基層醫(yī)生需避免“指令式”服務(wù)，而是通過共情溝通，尊重老年人的治療偏好和生活習慣，讓服務(wù)計劃真正“落地生根”。以人為本：老年慢性服務(wù)連續(xù)性的核心邏輯家庭照護能力的賦能與支持家庭是老年慢性服務(wù)的重要提供者，但多數(shù)家屬缺乏專業(yè)照護知識?；鶎颖Ｕ闲鑼ⅰ凹彝ブС帧奔{入服務(wù)范疇，通過照護技能培訓、心理疏導(dǎo)、喘息服務(wù)等方式，提升家庭照護質(zhì)量。以北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，其定期舉辦“家庭照護學堂”，邀請護士、營養(yǎng)師、康復(fù)師現(xiàn)場演示壓瘡預(yù)防、營養(yǎng)餐配制、助行器使用等技能，并建立“家屬支持微信群”，由家庭醫(yī)生實時解答照護疑問。一位失能老人的家屬反饋：“以前給父親翻身總怕弄疼他，學了正確手法后，不僅老人舒服，我自己也不那么累了?！边@種“賦能式”支持，既減輕了家屬負擔，也保障了服務(wù)的連續(xù)性。以人為本：老年慢性服務(wù)連續(xù)性的核心邏輯社區(qū)健康環(huán)境的營造與資源對接老年人的健康不僅取決于醫(yī)療服務(wù)，更受社區(qū)環(huán)境的影響?；鶎有杪?lián)動居委會、志愿者組織、養(yǎng)老機構(gòu)等，構(gòu)建“社區(qū)健康支持網(wǎng)絡(luò)”。例如，在社區(qū)內(nèi)設(shè)置“老年友好型”步行道（配備扶手、休息座椅）、開展“慢性病自我管理小組”（組織糖友分享控糖經(jīng)驗）、對接“愛心送藥”志愿者（為行動不便老人代購藥品）。上海市某街道通過“健康鄰里社”項目，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、日間照料中心、老年食堂整合在同一社區(qū)空間，老年人上午在站內(nèi)測血壓、做康復(fù)，中午到食堂用餐，下午參與鄰里活動，實現(xiàn)了“醫(yī)療-照護-生活”的無縫銜接。協(xié)同整合：基層保障體系的關(guān)鍵支撐老年慢性服務(wù)的連續(xù)性，本質(zhì)上是通過“橫向協(xié)同”與“縱向貫通”，打破服務(wù)體系的“條塊分割”。基層作為協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的“節(jié)點”，需承擔起資源整合、流程銜接、信息互通的職能。協(xié)同整合：基層保障體系的關(guān)鍵支撐基層醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)院的縱向聯(lián)動雙向轉(zhuǎn)診是保障服務(wù)連續(xù)性的核心機制，但現(xiàn)實中存在“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”“信息不同步”等問題?；鶎有柰ㄟ^“醫(yī)聯(lián)體”“?？坡?lián)盟”等載體，建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分工機制。例如，某縣域醫(yī)共體推行“基層檢查、上級診斷”模式：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為老年人做心電圖、影像檢查，數(shù)據(jù)實時上傳至縣級醫(yī)院，由專科醫(yī)生出具診斷報告，基層醫(yī)生據(jù)此制定治療方案。針對病情穩(wěn)定的慢性病患者，上級醫(yī)院通過“遠程會診”指導(dǎo)基層調(diào)整用藥，減少患者往返奔波。同時，基層需主動承接“下轉(zhuǎn)”患者，如術(shù)后康復(fù)、慢性病穩(wěn)定期管理，并通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實現(xiàn)上級醫(yī)院與基層服務(wù)的“無縫銜接”。協(xié)同整合：基層保障體系的關(guān)鍵支撐醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)的橫向融合“醫(yī)養(yǎng)分離”是當前老年慢性服務(wù)的一大痛點：老年人患病時需往返醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)，治療與照護脫節(jié)。基層需推動“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式創(chuàng)新，常見路徑包括：-內(nèi)嵌式服務(wù)：養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室或護理站，由基層醫(yī)療機構(gòu)派駐醫(yī)護人員，提供日常醫(yī)療、慢病管理、康復(fù)護理服務(wù)；-簽約式服務(wù)：基層醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)簽訂協(xié)議，定期派醫(yī)生巡診，開通老年人就醫(yī)“綠色通道”；-居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合：通過家庭醫(yī)生簽約，為居家老年人提供上門醫(yī)療、健康監(jiān)測、照護指導(dǎo)服務(wù)，聯(lián)動社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心提供助餐、助浴等生活服務(wù)。成都市某區(qū)探索“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)綜合體”，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)養(yǎng)老院整合運營，老年人在同一場所即可享受醫(yī)療、護理、康復(fù)、生活照料一體化服務(wù)，真正實現(xiàn)“有病治病、無病養(yǎng)身”。協(xié)同整合：基層保障體系的關(guān)鍵支撐信息化賦能：打破信息孤島的技術(shù)支撐服務(wù)連續(xù)性的核心障礙之一是“信息壁壘”。老年人跨機構(gòu)就診時，病史、用藥、檢查等信息無法共享，導(dǎo)致重復(fù)檢查、用藥沖突。基層需以電子健康檔案（EHR）為基礎(chǔ)，構(gòu)建區(qū)域健康信息平臺，實現(xiàn)“一檔貫通、多方共享”。例如，某市推廣“智能健康卡”，老年人持卡可在基層醫(yī)療機構(gòu)、上級醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)就診，病史、用藥記錄實時同步；通過可穿戴設(shè)備（如智能血壓計、血糖儀）監(jiān)測老年人生命體征，數(shù)據(jù)自動上傳至家庭醫(yī)生工作站，異常時及時預(yù)警。信息化不僅提升了服務(wù)效率，更讓老年人感受到“連續(xù)性”的便捷與安心。03老年慢性服務(wù)連續(xù)性基層保障的實踐路徑與優(yōu)化策略O(shè)NE老年慢性服務(wù)連續(xù)性基層保障的實踐路徑與優(yōu)化策略基于上述核心要素，基層保障老年慢性服務(wù)連續(xù)性需從“能力建設(shè)”“機制完善”“社會參與”三個維度發(fā)力，探索符合國情的實踐路徑。強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力基層醫(yī)療機構(gòu)是老年慢性服務(wù)的“主力軍”，其服務(wù)能力直接決定連續(xù)性質(zhì)量。需從人才、設(shè)備、技術(shù)三方面提升基層“硬實力”。強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力加強人才隊伍建設(shè)：破解“招不來、留不住”難題-引育并舉：通過“縣管鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)聘村用”等政策，吸引上級醫(yī)院醫(yī)生下沉基層；定向培養(yǎng)“本土化”醫(yī)學生，簽訂服務(wù)協(xié)議后回基層工作；建立基層醫(yī)生“輪訓”機制，每年到上級醫(yī)院進修慢性病管理、康復(fù)技能等。-激勵保障：提高基層醫(yī)生薪酬待遇，設(shè)立“慢性病管理專項津貼”；完善職稱晉升政策，側(cè)重服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、群眾滿意度等實績指標；開展“家庭醫(yī)生明星評選”，增強職業(yè)認同感。強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力完善設(shè)備配置與藥品保障：滿足基礎(chǔ)服務(wù)需求-基層需配備基本的檢查檢驗設(shè)備（如心電圖機、B超、生化分析儀）、康復(fù)設(shè)備（如康復(fù)訓練器、理療儀），確保慢性病篩查、評估、干預(yù)“閉環(huán)管理”；-落實“長處方”政策，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，可開具1-2個月的長處方，減少患者往返醫(yī)院次數(shù)；保障慢性病常用藥品在基層配備，通過“集中帶量采購”降低藥品價格，讓老年人在“家門口”就能買到便宜藥。強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力推廣適宜技術(shù)：提升慢性病管理精準度-自我管理支持工具：發(fā)放“慢性病管理手冊”（含用藥記錄、飲食日記、運動計劃），教會老年人自我監(jiān)測、自我管理；03-團隊服務(wù)模式：組建以家庭醫(yī)生為核心、護士、公衛(wèi)人員、藥師、康復(fù)師等組成的“家庭醫(yī)生團隊”，為老年人提供“一站式”服務(wù)。04基層需推廣簡便易行、成本適宜的慢性病管理技術(shù)，如：01-中醫(yī)藥服務(wù)：采用針灸、推拿、中藥貼敷等方法，輔助高血壓、糖尿病等慢性病治療；02構(gòu)建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的閉環(huán)管理家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是基層保障老年慢性服務(wù)連續(xù)性的“牛鼻子”。需從“重簽約”向“重履約”轉(zhuǎn)變，構(gòu)建“簽約-評估-干預(yù)-隨訪-反饋”的閉環(huán)管理體系。構(gòu)建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的閉環(huán)管理精準簽約：聚焦“重點人群”與“重點需求”改變“廣撒網(wǎng)”式簽約，優(yōu)先覆蓋65歲及以上老年人、高血壓糖尿病等慢性病患者、失能半失能老人等重點人群。簽約前，家庭醫(yī)生需與老年人充分溝通，明確服務(wù)內(nèi)容（如基礎(chǔ)包、個性化包）、服務(wù)流程、權(quán)利義務(wù)，確?！昂灥米栽?、簽得明白”。構(gòu)建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的閉環(huán)管理動態(tài)履約：推行“包保責任制”與“網(wǎng)格化管理”將簽約老年人劃分網(wǎng)格，每個網(wǎng)格由1個家庭醫(yī)生團隊負責，實行“定人、定時、定責”服務(wù)。例如，對高危老年人每月隨訪1次，對穩(wěn)定期老年人每季度隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括血壓血糖測量、用藥指導(dǎo)、生活方式干預(yù)等。建立“履約臺賬”，詳細記錄服務(wù)過程，上級部門定期考核，確保服務(wù)“不缺位、不流于形式”。構(gòu)建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的閉環(huán)管理質(zhì)量評價：以“健康outcomes”為導(dǎo)向改變單純以“簽約率”“隨訪次數(shù)”為考核指標，轉(zhuǎn)向以“慢性病控制率”“并發(fā)癥發(fā)生率”“生活質(zhì)量評分”等健康結(jié)局為核心指標。例如，某社區(qū)衛(wèi)生中心將家庭醫(yī)生績效與所管區(qū)域高血壓患者血壓控制率（目標≥60%）、腦卒中發(fā)病率（較上一年下降5%）掛鉤，激勵醫(yī)生主動提升服務(wù)質(zhì)量。推動“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”深度融合“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是應(yīng)對老年慢性病高發(fā)的必然選擇，基層需因地制宜探索多元服務(wù)模式。推動“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”深度融合社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)服務(wù)：打造“15分鐘健康照護圈”在社區(qū)層面，整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、日間照料中心、老年食堂等資源，提供“醫(yī)療+照護+生活”一體化服務(wù)。例如，廣州市某社區(qū)推出“健康小屋”，老年人可免費測血壓血糖，由康復(fù)師指導(dǎo)康復(fù)訓練；行動不便者可申請“上門醫(yī)療+助餐”套餐，由社區(qū)醫(yī)生和志愿者共同服務(wù)。推動“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”深度融合居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合：讓老年人在“家”享受連續(xù)服務(wù)針對大多數(shù)老年人“居家養(yǎng)老”的偏好，基層需通過“家庭病床”“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”等，將醫(yī)療照護延伸至家庭。家庭病床可為失能、半失能老人提供上門換藥、導(dǎo)尿管護理、壓瘡處理等服務(wù)；通過“互聯(lián)網(wǎng)+護理”平臺，老年人在線預(yù)約護士上門服務(wù)，實現(xiàn)“線上申請-線下服務(wù)-線上評價”的閉環(huán)。推動“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”深度融合農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合：破解“資源匱乏”難題農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療資源薄弱，可探索“村級衛(wèi)生室+互助養(yǎng)老”模式：由村醫(yī)負責老年人健康管理和醫(yī)療咨詢，組織低齡老人、志愿者照護高齡、失能老人，通過“時間銀行”等機制，激勵互助行為。政府需加大對村醫(yī)的培訓和支持，改善村衛(wèi)生室設(shè)備條件，保障農(nóng)村老年人享有基本的連續(xù)性服務(wù)。04老年慢性服務(wù)連續(xù)性基層保障的挑戰(zhàn)與未來展望ONE老年慢性服務(wù)連續(xù)性基層保障的挑戰(zhàn)與未來展望盡管基層保障老年慢性服務(wù)連續(xù)性已取得積極進展，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)：基層人才短缺、投入不足、老年人健康素養(yǎng)偏低、區(qū)域間服務(wù)不均衡等。未來需從政策、技術(shù)、社會三個層面協(xié)同發(fā)力，構(gòu)建“更有溫度、更有效率、更具韌性”的連續(xù)性服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。當前基層保障面臨的主要挑戰(zhàn)人才隊伍建設(shè)滯后：數(shù)量與能力雙重短板基層醫(yī)療機構(gòu)普遍存在“招人難、留人難”問題，全科醫(yī)生數(shù)量不足（我國每萬人口全科醫(yī)生數(shù)不足3人，遠低于發(fā)達國家水平），且現(xiàn)有醫(yī)生老齡化、知識結(jié)構(gòu)老化，難以滿足老年慢性病管理的復(fù)雜需求。當前基層保障面臨的主要挑戰(zhàn)資源投入與政策支持仍需加強基層醫(yī)療機構(gòu)財政依賴度高，服務(wù)收入占比低，慢性病管理（如康復(fù)、心理支持）項目尚未納入醫(yī)保支付范圍，導(dǎo)致基層開展連續(xù)性服務(wù)的動力不足。同時，部門間政策協(xié)同不夠，衛(wèi)健、民政、醫(yī)保等部門在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、資金保障等方面存在“條塊分割”。當前基層保障面臨的主要挑戰(zhàn)老年健康意識與服務(wù)利用能力有待提升部分老年人存在“重治療輕預(yù)防”“信大醫(yī)院不信基層”的觀念，對慢性病管理、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認知度和接受度不高；部分老年人因數(shù)字鴻溝，無法使用智能健康設(shè)備，影響信息化服務(wù)的可及性。（二）未來優(yōu)化方向：構(gòu)建“全生命周期、全要素協(xié)同、全人群覆蓋”的連續(xù)性服務(wù)網(wǎng)絡(luò)當前基層保障面臨的主要挑戰(zhàn)政策層面：完善頂層設(shè)計與激勵機制030201-加大投入保障：將老年慢性連續(xù)性服務(wù)納入政府民生工程，設(shè)立專項經(jīng)費，用于基層設(shè)備更新、人才培養(yǎng)、服務(wù)補貼；-深化醫(yī)保支付改革：對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、慢性病管理、家庭病床等實行按人頭付費、按病種付費，激勵基層主動服務(wù)；-強化部門協(xié)同：建立衛(wèi)健、民政、醫(yī)保、人社等多部門聯(lián)動機制，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、長護險試點、養(yǎng)老服務(wù)補貼等方面形成政策合力。當前基層保障面臨的主要挑戰(zhàn)技術(shù)層面：深化智慧醫(yī)療應(yīng)用發(fā)展-推廣“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”：利用5G、人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，構(gòu)建“遠程監(jiān)測-智能預(yù)警-精準干預(yù)”的服務(wù)模式，如