老年慢性疼痛圍手術(shù)期急性發(fā)作的處理演講人01老年慢性疼痛圍手術(shù)期急性發(fā)作的處理02老年慢性疼痛的特點(diǎn)與圍手術(shù)期急性發(fā)作的特殊性03老年慢性疼痛圍手術(shù)期急性發(fā)作的精準(zhǔn)評(píng)估體系04老年慢性疼痛圍手術(shù)期急性發(fā)作的階梯化處理原則05圍手術(shù)期急性發(fā)作并發(fā)癥的預(yù)防與管理06多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式在全程管理中的應(yīng)用07典型案例分析08總結(jié)與展望目錄01老年慢性疼痛圍手術(shù)期急性發(fā)作的處理老年慢性疼痛圍手術(shù)期急性發(fā)作的處理作為從事老年疼痛管理十余年的臨床工作者，我深刻體會(huì)到老年慢性疼痛患者圍手術(shù)期急性發(fā)作處理的復(fù)雜性與挑戰(zhàn)性。這類患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病、長期使用鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致藥物敏感性改變，且認(rèn)知功能、生理儲(chǔ)備下降，使得急性疼痛的評(píng)估、治療及并發(fā)癥管理均需更為精細(xì)化的策略。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新研究，從老年慢性疼痛的特點(diǎn)、圍手術(shù)期急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)因素、精準(zhǔn)評(píng)估、階梯化處理原則、并發(fā)癥預(yù)防及多學(xué)科協(xié)作模式等方面，系統(tǒng)闡述這一領(lǐng)域的核心要點(diǎn)，旨在為同行提供可參考的臨床思路。02老年慢性疼痛的特點(diǎn)與圍手術(shù)期急性發(fā)作的特殊性1老年慢性疼痛的流行病學(xué)與臨床特征老年慢性疼痛是指持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過3個(gè)月的疼痛，在65歲以上人群中的患病率高達(dá)50%-80%，其中以骨關(guān)節(jié)病、神經(jīng)病理性疼痛、脊柱源性疼痛最為常見。與中青年患者相比，老年慢性疼痛具有顯著特殊性：-多病共存性：約70%的老年慢性疼痛患者合并至少一種慢性疾病（如高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全等），疼痛與基礎(chǔ)疾病相互影響，形成“疼痛-疾病-功能障礙”的惡性循環(huán)。例如，合并糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者，術(shù)后可能因原有神經(jīng)病理性疼痛加重與手術(shù)創(chuàng)傷性疼痛疊加，導(dǎo)致疼痛強(qiáng)度難以控制。-隱匿性與不典型性：老年患者因感覺退行性變、認(rèn)知功能下降，常難以準(zhǔn)確描述疼痛性質(zhì)與部位，部分患者僅表現(xiàn)為食欲減退、睡眠障礙、活動(dòng)減少等非特異性癥狀，易被臨床忽視。我曾接診一位82歲股骨頸骨折患者，術(shù)后始終拒絕活動(dòng)，追問后才發(fā)現(xiàn)其切口周圍存在燒灼樣疼痛，但因“怕麻煩子女”未主動(dòng)表達(dá)。1老年慢性疼痛的流行病學(xué)與臨床特征-藥物敏感性差異：老年患者肝腎功能減退，藥物代謝與清除率下降，長期使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）或阿片類藥物易出現(xiàn)蓄積中毒；同時(shí)，多藥共用（如抗凝藥、抗血小板藥與NSAIDs聯(lián)用）顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，為圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛帶來挑戰(zhàn)。2圍手術(shù)期急性發(fā)作的定義與風(fēng)險(xiǎn)因素圍手術(shù)期急性發(fā)作是指在慢性疼痛基礎(chǔ)上，因手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉操作、應(yīng)激反應(yīng)等因素誘發(fā)的疼痛強(qiáng)度突然加劇、性質(zhì)改變或持續(xù)時(shí)間延長的急性事件。老年慢性疼痛患者發(fā)生急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通老年患者，主要危險(xiǎn)因素包括：-手術(shù)相關(guān)因素：手術(shù)類型（如骨科大手術(shù)、開胸手術(shù)）、手術(shù)時(shí)長（＞2小時(shí)）、術(shù)中出血量、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)（如腫瘤切除術(shù)）。例如，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者因假體植入對(duì)骨膜的刺激，術(shù)后1周內(nèi)急性疼痛發(fā)生率高達(dá)85%。-患者相關(guān)因素：術(shù)前慢性疼痛強(qiáng)度（NRS≥4分是獨(dú)立危險(xiǎn)因素）、疼痛病程（＞5年）、焦慮抑郁狀態(tài)（HAMA≥14分或HAMD≥17分）、阿片類藥物長期使用史（＞3個(gè)月）。-治療相關(guān)因素：圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案中斷、藥物劑量不足、快速停用慢性鎮(zhèn)痛藥物（如突然停用加巴噴丁可誘發(fā)戒斷反應(yīng)）。3圍手術(shù)期急性發(fā)作的病理生理機(jī)制老年慢性疼痛患者圍手術(shù)期急性發(fā)作的機(jī)制復(fù)雜，涉及“外周敏化-中樞敏化-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”多環(huán)節(jié)交互作用：-外周敏化：手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致組織釋放前列腺素、白三烯等炎癥介質(zhì)，降低傷害感受器閾值，使原有慢性疼痛區(qū)域的痛覺過敏加重。例如，合并膝骨關(guān)節(jié)炎的患者，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后因局部炎癥介質(zhì)釋放，可能誘發(fā)對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)的牽涉痛。-中樞敏化：慢性疼痛狀態(tài)下，脊髓背角神經(jīng)元興奮性持續(xù)增高，術(shù)后傷害性信號(hào)進(jìn)一步激活NMDA受體，導(dǎo)致疼痛信號(hào)放大、持續(xù)時(shí)間延長，表現(xiàn)為“無痛刺激誘發(fā)疼痛”（如輕觸皮膚即可引發(fā)劇痛）。-應(yīng)激反應(yīng)失衡：手術(shù)創(chuàng)傷激活下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）和交感神經(jīng)系統(tǒng)，釋放皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等激素，通過抑制5-羥色胺、去甲腎上腺胺等神經(jīng)遞質(zhì)釋放，降低疼痛閾值，同時(shí)加重焦慮情緒，形成“疼痛-應(yīng)激-疼痛”的正反饋。03老年慢性疼痛圍手術(shù)期急性發(fā)作的精準(zhǔn)評(píng)估體系老年慢性疼痛圍手術(shù)期急性發(fā)作的精準(zhǔn)評(píng)估體系準(zhǔn)確評(píng)估是制定個(gè)體化處理方案的前提。針對(duì)老年患者的特殊性，需結(jié)合生理、心理、社會(huì)多維度信息，構(gòu)建動(dòng)態(tài)、多維度的評(píng)估體系。1疼痛強(qiáng)度與性質(zhì)的評(píng)估-疼痛強(qiáng)度評(píng)估：優(yōu)先選擇數(shù)字評(píng)分法（NRS，0-10分）或面部表情疼痛量表（FPS-R），適用于認(rèn)知功能正常的患者；對(duì)于重度認(rèn)知障礙（MMSE＜10分）或機(jī)械通氣患者，采用重癥疼痛觀察工具（CPOT），通過面部表情、肢體活動(dòng)、肌張力、呼吸模式4個(gè)維度評(píng)估（每個(gè)維度0-2分，總分≥6分提示需鎮(zhèn)痛干預(yù)）。需注意，老年患者對(duì)疼痛的耐受度較高，NRS≥4分即需積極處理，而非常規(guī)的≥5分。-疼痛性質(zhì)評(píng)估：通過詳細(xì)問診區(qū)分傷害感受性疼痛（如切口痛、內(nèi)臟痛，表現(xiàn)為鈍痛、脹痛）、神經(jīng)病理性疼痛（如燒灼樣、電擊樣痛）或混合性疼痛。例如，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者術(shù)后出現(xiàn)沿皮節(jié)分布的觸痛痛覺超敏，需聯(lián)合神經(jīng)病理性疼痛藥物。2功能狀態(tài)與合并疾病的評(píng)估-功能狀態(tài)評(píng)估：采用Barthel指數(shù)（BI）評(píng)估日常生活活動(dòng)能力（ADL），0-20分極嚴(yán)重依賴、21-45分嚴(yán)重依賴、46-70分中度依賴、71-95分輕度依賴、100分獨(dú)立；工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）評(píng)估購物、做飯、服藥等復(fù)雜能力。功能狀態(tài)直接決定術(shù)后康復(fù)目標(biāo)與鎮(zhèn)痛藥物選擇，如BI＜40分者需避免使用NSAIDs以防跌倒風(fēng)險(xiǎn)。-合并疾病評(píng)估：重點(diǎn)關(guān)注肝腎功能（Child-Pugh分級(jí)、eGFR）、心血管疾?。ㄐ墓δ躈YHA分級(jí)、高血壓控制情況）、呼吸功能（FEV1、血氧飽和度）、凝血功能（INR、血小板計(jì)數(shù)）。例如，eGFR＜30ml/min的患者，需調(diào)整阿片類藥物（如嗎啡代謝產(chǎn)物嗎啡-6-葡萄糖苷酸蓄積可誘發(fā)譫妄）和非甾體抗炎藥劑量。3心理社會(huì)因素的評(píng)估-情緒狀態(tài)評(píng)估：采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）篩查焦慮抑郁，老年患者常因“疼痛是衰老必然結(jié)果”的認(rèn)知誤區(qū)而隱瞞情緒問題，需主動(dòng)詢問“是否因疼痛感到心情低落”“是否對(duì)康復(fù)失去信心”。-社會(huì)支持評(píng)估：通過家庭支持問卷（如APGAR量表）評(píng)估家庭功能，了解患者經(jīng)濟(jì)狀況、照顧者能力。例如，獨(dú)居且無經(jīng)濟(jì)支持的患者，需優(yōu)先選擇口服藥物而非昂貴的患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）。4慢性疼痛治療史的評(píng)估詳細(xì)記錄患者術(shù)前慢性疼痛的用藥史（種類、劑量、療程、療效）、不良反應(yīng)史及藥物依賴史。例如，長期服用普瑞巴林（＞150mg/d）的患者，術(shù)后需維持原劑量并逐漸加量，避免誘發(fā)戒斷癥狀；對(duì)阿片類藥物耐受（每日口服嗎啡等效劑量，MME≥100mg）的患者，術(shù)后需按“1/3-1/2劑量補(bǔ)充”原則制定鎮(zhèn)痛方案，防止急性疼痛控制不佳轉(zhuǎn)為慢性疼痛。04老年慢性疼痛圍手術(shù)期急性發(fā)作的階梯化處理原則老年慢性疼痛圍手術(shù)期急性發(fā)作的階梯化處理原則基于評(píng)估結(jié)果，遵循“多模式鎮(zhèn)痛、個(gè)體化給藥、全程監(jiān)測”的原則，采用階梯化治療方案，兼顧療效與安全性。1第一階梯：基礎(chǔ)治療與物理心理干預(yù)適用于NRS≤4分或輕度疼痛患者，以非藥物干預(yù)為基礎(chǔ)，必要時(shí)聯(lián)合低強(qiáng)度藥物。1第一階梯：基礎(chǔ)治療與物理心理干預(yù)1.1非藥物干預(yù)-物理治療：根據(jù)手術(shù)部位選擇冷療（術(shù)后48小時(shí)內(nèi)減輕切口腫脹）、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS，緩解骨關(guān)節(jié)痛）、紅外線照射（改善局部血液循環(huán)）。例如，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后24小時(shí)內(nèi)冰敷膝關(guān)節(jié)，每次15-20分鐘，每日4次，可降低疼痛強(qiáng)度約30%。-心理干預(yù)：認(rèn)知行為療法（CBT）通過糾正“疼痛=災(zāi)難”的錯(cuò)誤認(rèn)知，降低疼痛敏感性；放松訓(xùn)練（如深呼吸、冥想）可激活副交感神經(jīng)系統(tǒng)，緩解焦慮情緒。對(duì)于術(shù)前存在嚴(yán)重焦慮的患者，可邀請心理科會(huì)診，術(shù)前即開始CBT干預(yù)。-體位管理與康復(fù)鍛煉：保持舒適體位（如骨科患者術(shù)后抬高患肢20-30），在疼痛可耐受范圍內(nèi)進(jìn)行早期活動(dòng)（如術(shù)后6小時(shí)踝泵運(yùn)動(dòng)、24小時(shí)內(nèi)下床站立），避免長期制動(dòng)導(dǎo)致肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬。1231第一階梯：基礎(chǔ)治療與物理心理干預(yù)1.2藥物治療（輔助鎮(zhèn)痛）-對(duì)乙酰氨基酚：作為首選基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥物，成人每日最大劑量不超過3g（肝功能異常者≤2g），分3-4次口服或直腸給藥。需注意，老年患者因谷胱甘肽儲(chǔ)備減少，超劑量使用可致急性肝衰竭，需監(jiān)測ALT、AST。-度洛西汀：5-羥色胺和去甲腎上腺胺再攝取抑制劑，適用于合并神經(jīng)病理性疼痛或抑郁的老年患者，起始劑量30mg/d，晨起口服，最大劑量60mg/d，常見不良反應(yīng)為惡心、口干，多數(shù)可耐受。2第二階梯：中度疼痛的強(qiáng)化治療適用于NRS5-6分患者，在基礎(chǔ)治療上聯(lián)合弱阿片類藥物或局部麻醉技術(shù)。2第二階梯：中度疼痛的強(qiáng)化治療2.1藥物治療-弱阿片類藥物：選擇曲馬多（50-100mg/次，每日最大劑量400mg）或可待因（15-30mg/次，每日最大劑量360mg）。需警惕曲馬多的5-羥色胺綜合征風(fēng)險(xiǎn)（與SSRIs類藥物聯(lián)用時(shí)需密切觀察體溫、肌陣攣、意識(shí)改變）；可待因因CYP2D6基因多態(tài)性（約10%人群為超快代謝型）可轉(zhuǎn)化為嗎啡，易出現(xiàn)呼吸抑制，建議起始劑量減半。-NSAIDs的選擇與應(yīng)用：對(duì)乙酰氨基酚療效不佳時(shí)，可短期使用選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布，100mg/次，每日1-2次），避免傳統(tǒng)NSAIDs（如布洛芬）的胃腸道、腎臟損傷。對(duì)于合并心血管疾病的老年患者，需評(píng)估心肌梗死、卒中風(fēng)險(xiǎn)（塞來昔布禁用于近期冠脈搭橋術(shù)后患者）。2第二階梯：中度疼痛的強(qiáng)化治療2.2局部麻醉技術(shù)-切口局部浸潤麻醉：手術(shù)結(jié)束前，使用0.25%-0.5%羅哌卡因20-30ml切口浸潤，可維持術(shù)后6-8小時(shí)鎮(zhèn)痛，降低全身鎮(zhèn)痛藥物用量。研究顯示，老年患者切口浸潤羅哌卡因后，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)MME用量減少20%-30%。-周圍神經(jīng)阻滯：對(duì)于下肢手術(shù)（如膝關(guān)節(jié)置換術(shù)），采用股神經(jīng)阻滯或收肌管阻滯，聯(lián)合0.2%羅哌卡因20ml，可提供12-24小時(shí)完善的鎮(zhèn)痛效果，降低阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)（如惡心、嗜睡）。-硬膜外鎮(zhèn)痛：適用于下腹部、下肢大手術(shù)，采用0.1%羅哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼混合液，背景輸注速率2ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量0.5ml/次，鎖定時(shí)間15分鐘。需注意，老年患者硬膜外阻滯易出現(xiàn)低血壓（交感神經(jīng)阻滯），建議術(shù)中預(yù)防性輸注晶體液500ml，術(shù)后監(jiān)測血壓、運(yùn)動(dòng)阻滯程度（Bromage評(píng)分≤2分）。3第三階梯：重度疼痛的綜合控制適用于NRS≥7分患者，需強(qiáng)阿片類藥物聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，并密切監(jiān)測不良反應(yīng)。3第三階梯：重度疼痛的綜合控制3.1藥物治療-強(qiáng)阿片類藥物：根據(jù)患者術(shù)前阿片類藥物使用史選擇起始劑量：未使用者，口服嗎啡5-10mg/次，每4小時(shí)一次；MME≥100mg/d者，按術(shù)前劑量的1/3-1/2補(bǔ)充。推薦使用緩釋制劑（如嗎啡緩釋片，每12小時(shí)一次）控制基礎(chǔ)疼痛，即釋制劑處理爆發(fā)痛（按“1/4緩釋劑量”給予）。需注意，老年患者阿片類藥物的呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)延遲（代謝產(chǎn)物蓄積），首次給藥后需監(jiān)測呼吸頻率（＜12次/分鐘需警惕）、SpO2（＜93%需停藥并給予納洛酮0.1-0.2mg靜脈注射）。-輔助鎮(zhèn)痛藥物：-加巴噴丁：100-300mg/次，每日3次，起始小劑量，每周遞增100mg，適用于神經(jīng)病理性疼痛，常見不良反應(yīng)為頭暈、嗜睡，建議睡前服用。-甲潑尼龍：20-40mg/d，靜脈輸注，連用3天，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)，尤其適用于脊柱手術(shù)、腫瘤根治術(shù)患者，需監(jiān)測血糖、血壓。3第三階梯：重度疼痛的綜合控制3.2神經(jīng)調(diào)控技術(shù)No.3對(duì)于常規(guī)鎮(zhèn)痛方案效果不佳的難治性疼痛（如幻肢痛、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征，CRPS），可采用：-脊髓電刺激（SCS）：通過植入電極在脊髓后索產(chǎn)生電信號(hào)，阻斷疼痛傳導(dǎo)，適用于下肢神經(jīng)病理性疼痛，老年患者因手術(shù)耐受性差，可選擇微創(chuàng)植入術(shù)（局麻下完成）。-鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)（IDDS）：將導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔，持續(xù)輸注小劑量阿片類藥物（如嗎啡）或局麻藥，全身不良反應(yīng)顯著低于靜脈給藥，適用于長期、多部位疼痛的晚期腫瘤患者。No.2No.105圍手術(shù)期急性發(fā)作并發(fā)癥的預(yù)防與管理圍手術(shù)期急性發(fā)作并發(fā)癥的預(yù)防與管理老年慢性疼痛患者因生理儲(chǔ)備下降，圍手術(shù)期易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，需提前干預(yù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測。1阿片類藥物相關(guān)并發(fā)癥-呼吸抑制：高危因素包括年齡＞70歲、MME＞100mg/d、合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。預(yù)防措施包括：聯(lián)合非阿片類藥物降低阿片劑量，使用PCA時(shí)設(shè)置最大劑量限制（如每小時(shí)不超過10mg嗎啡等效劑量），監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO2）和呼吸頻率（RR）。處理：立即停用阿片類藥物，給予納洛酮0.4mg靜脈注射（可重復(fù)至總量2mg），必要時(shí)機(jī)械通氣。-譫妄：是老年患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)30%-50%，與阿片類藥物、抗膽堿能藥物、睡眠剝奪、電解質(zhì)紊亂等相關(guān)。預(yù)防措施包括：避免使用苯二氮?類藥物，盡量選擇短效阿片類藥物（如瑞芬太尼），維持水電解質(zhì)平衡，早期活動(dòng)。處理：一旦發(fā)生，采用非藥物干預(yù)（重新定向、晝夜節(jié)律維持），必要時(shí)給予小劑量氟哌啶醇（0.5-1mg靜脈注射）。1阿片類藥物相關(guān)并發(fā)癥-便秘：阿片類藥物導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)減慢，發(fā)生率約80%，老年患者因活動(dòng)減少更易發(fā)生。預(yù)防措施包括：常規(guī)使用滲透性瀉藥（如聚乙二醇，每日10-20g），聯(lián)合刺激性瀉藥（比沙可啶，5-10mg/次，每日1次），鼓勵(lì)多飲水（每日1500-2000ml）。2NSAIDs相關(guān)并發(fā)癥-胃腸道損傷：老年患者胃黏膜修復(fù)能力下降，NSAIDs誘發(fā)潰瘍、出血的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。預(yù)防措施包括：優(yōu)先選擇COX-2抑制劑，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑，20mg/次，每日1次），避免與抗凝藥（華法林）、抗血小板藥（阿司匹林）聯(lián)用。-腎功能損害：NSAIDs抑制前列腺素合成，降低腎血流量，對(duì)eGFR＜60ml/min的老年患者風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。預(yù)防措施包括：監(jiān)測血肌酐、尿素氮，避免長期大劑量使用，必要時(shí)停藥并給予補(bǔ)液治療。3跌倒與骨折風(fēng)險(xiǎn)急性疼痛導(dǎo)致活動(dòng)受限、肌肉痙攣，聯(lián)合阿片類藥物的鎮(zhèn)靜作用，顯著增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防措施包括：評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)（Morse跌倒評(píng)分≥45分為高危），床旁設(shè)置護(hù)欄，穿防滑鞋，使用助行器，避免夜間頻繁排尿（睡前減少液體攝入）。06多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式在全程管理中的應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式在全程管理中的應(yīng)用老年慢性疼痛患者圍手術(shù)期管理涉及麻醉科、外科、老年醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科、心理科、藥劑科等多個(gè)學(xué)科，MDT模式可優(yōu)化診療流程，提高患者預(yù)后。1MDT團(tuán)隊(duì)的組建與職責(zé)-核心成員：麻醉科疼痛醫(yī)師（制定鎮(zhèn)痛方案）、外科醫(yī)師（評(píng)估手術(shù)指征與創(chuàng)傷程度）、老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師（管理基礎(chǔ)疾病與并發(fā)癥）、康復(fù)科醫(yī)師（制定術(shù)后康復(fù)計(jì)劃）、心理科醫(yī)師（評(píng)估情緒狀態(tài)并干預(yù)）、臨床藥師（審核藥物相互作用與劑量調(diào)整）。-協(xié)作流程：術(shù)前MDT會(huì)診（制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛與圍手術(shù)期管理方案），術(shù)中實(shí)時(shí)溝通（調(diào)整麻醉深度與鎮(zhèn)痛技術(shù)），術(shù)后每日查房（動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛控制情況與并發(fā)癥），出院前制定過渡期計(jì)劃（慢性疼痛藥物調(diào)整與社區(qū)康復(fù)銜接）。2術(shù)前MDT評(píng)估與準(zhǔn)備針對(duì)合并多種基礎(chǔ)疾病的老年患者，術(shù)前需進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：例如，一位合并高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全（eGFR45ml/min）的腰椎管狹窄癥患者，MDT討論后建議：①術(shù)前3天停用阿司匹林，改用低分子肝素抗凝；②鎮(zhèn)痛方案選擇“對(duì)乙酰氨基酚+塞來昔布（術(shù)前1天停用）+硬膜外鎮(zhèn)痛”；③術(shù)后控制血壓＜140/90mmHg，血糖＜10mmol/L。3術(shù)后MDT動(dòng)態(tài)管理術(shù)后第1-3天為重點(diǎn)監(jiān)測期，每日召開MDT晨會(huì)，根據(jù)疼痛評(píng)分、功能狀態(tài)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整方案：例如，患者術(shù)后第2天NRS仍為7分，伴惡心、嘔吐，MDT討論后將硬膜外鎮(zhèn)痛液中的舒芬太尼濃度從0.5μg/ml降至0.3μg/ml，改為患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA，0.05mg鹽酸氫嗎啡酮+托烷司瓊5mg生理鹽水100ml，背景劑量1ml/h，PCA劑量0.5ml/次），并加用甲氧氯普胺10mg肌肉注射，癥狀逐漸緩解。4出院后延續(xù)性管理老年慢性疼痛患者的管理不應(yīng)止于出院，需建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性照護(hù)模式：①出院前1天，臨床藥師詳細(xì)告知藥物用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)；②社區(qū)醫(yī)生定期隨訪（出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月），評(píng)估疼痛控制情況與康復(fù)進(jìn)度；③指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行居家康復(fù)（如關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練），提供心理支持。07典型案例分析1病例資料患者，男，82歲，因“右股骨頸骨折”擬行人工股骨頭置換術(shù)。既往史：10年前因腰椎間盤突出癥行髓核摘除術(shù)，長期腰腿痛（NRS5-6分），口服“塞來昔賓0.2gqd、加巴噴丁0.3gtid”；高血壓病史15年，口服“硝苯地平控釋片30mgqd”；2型糖尿病史10年，口服“二甲雙胍0.5gbid”，血糖控制可（空腹6-7mmol/L）。入院查體：生命體征平穩(wěn)，右下肢外旋縮短，活動(dòng)受限；MMSE25分，HAMA14分，HAMD12分；肝腎功能：ALT25U/L，AST30U/L，eGFR55ml/min。2圍手術(shù)期急性發(fā)作處理經(jīng)過-術(shù)前MDT評(píng)估：麻醉科、外科、老年醫(yī)學(xué)科、心理科會(huì)診后認(rèn)為：患者為高危老年患者，術(shù)前慢性疼痛強(qiáng)度高，存在焦慮情緒，手術(shù)創(chuàng)傷大，急性疼痛風(fēng)險(xiǎn)高。制定方案：①術(shù)前繼續(xù)服用加巴噴?。ū苊饨鋽喾磻?yīng)），停用塞來昔賓（術(shù)前1天，減少出血風(fēng)險(xiǎn)）；②術(shù)前1晚給予勞拉西泮0.5mg口服，改善睡眠；③術(shù)后擬采用“硬膜外鎮(zhèn)痛+多模式藥物”方