202X老年慢性病共病管理的整合策略演講人2026-01-09XXXX有限公司202X04/|整合維度|核心內(nèi)容|03/老年慢性病共病整合管理的核心理念與框架02/老年慢性病共病管理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)01/老年慢性病共病管理的整合策略06/老年慢性病共病整合管理的實施保障與效果評價05/老年慢性病共病整合管理的具體實施路徑08/總結(jié)與展望07/|指標類型|具體指標|目錄XXXX有限公司202001PART.老年慢性病共病管理的整合策略老年慢性病共病管理的整合策略在臨床一線工作十余年，我見過太多老年患者因慢性病共病陷入“多重用藥、反復住院、生活質(zhì)量下降”的困境。一位78歲的張阿姨，同時患有高血壓、糖尿病、冠心病和骨關(guān)節(jié)炎，每天需服用12種藥物，因血壓血糖波動頻繁住院3次，出院后因不同科室醫(yī)囑沖突，險些發(fā)生低血糖昏迷。這樣的案例，恰是當前老年慢性病共病管理困境的縮影——隨著我國人口老齡化加速，60歲及以上人口中約75%患有一種及以上慢性病，50%患兩種及以上慢性病，共病導致的病死率、致殘率及醫(yī)療費用遠超單病種。傳統(tǒng)“單病種、碎片化”管理模式已難以應(yīng)對共病的復雜性，構(gòu)建整合型管理策略，成為提升老年患者健康水平、減輕醫(yī)療系統(tǒng)負擔的必然選擇。本文將從現(xiàn)狀挑戰(zhàn)、核心理念、實施路徑及保障機制四個維度，系統(tǒng)闡述老年慢性病共病管理的整合策略。XXXX有限公司202002PART.老年慢性病共病管理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)老年慢性病共病管理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)老年慢性病共病并非簡單疾病疊加，而是多種疾病在老年個體中相互作用、導致病理生理機制復雜化、臨床表現(xiàn)非典型化的臨床狀態(tài)。當前我國共病管理面臨多重挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)既源于疾病本身的特性，也與醫(yī)療體系結(jié)構(gòu)、患者及家庭認知密切相關(guān)。共病的臨床復雜性：疾病交互作用與非典型表現(xiàn)老年共病的復雜性首先體現(xiàn)在疾病間的“惡性循環(huán)”。例如，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者因長期缺氧可加重心功能不全，而心衰導致的肺淤血又會進一步惡化COPD；糖尿病與慢性腎病相互促進，高血糖加速腎小球硬化，腎功能不全則影響胰島素代謝，形成“糖-腎惡性循環(huán)”。這種交互作用不僅增加治療難度，更導致疾病進展加速。01其次，老年共病患者臨床表現(xiàn)常呈“非典型化”。例如，急性心肌梗死患者可能不表現(xiàn)為典型胸痛，而是僅出現(xiàn)意識模糊、乏力等“老年不典型癥狀”；肺炎患者可能無發(fā)熱、咳嗽，僅表現(xiàn)為食欲減退、行動能力下降。這種非典型表現(xiàn)極易導致漏診、誤診，延誤治療時機。02此外，共病導致的“癥狀集群”進一步增加管理難度。疼痛、疲勞、失眠、抑郁等癥狀在共病患者中高發(fā)且相互疊加，例如骨關(guān)節(jié)炎導致的疼痛可引發(fā)睡眠障礙，進而加重抑郁情緒，而抑郁又可能降低患者自我管理能力，形成“癥狀-心理-功能”的惡性循環(huán)。03傳統(tǒng)管理模式的碎片化：割裂的診療體系與信息孤島當前醫(yī)療體系“單病種管理”的慣性思維，導致共病管理呈現(xiàn)明顯的“碎片化”特征。一方面，?？圃\療的“條塊分割”使患者陷入“多科就診、多藥并用”的困境。高血壓患者看心內(nèi)科，糖尿病看內(nèi)分泌科，骨關(guān)節(jié)炎看骨科，各科室獨立制定治療方案，缺乏對共病整體風險的評估。我曾接診一位同時患高血壓、痛風和前列腺增生的患者，心內(nèi)科開具β受體阻滯劑控制血壓，但該藥可能加重痛風；骨科建議非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥緩解關(guān)節(jié)痛，卻會升高血壓；泌尿外科使用α受體阻滯劑改善排尿困難，可能與降壓藥疊加導致低血壓。最終患者因藥物矛盾被迫停藥，病情反復。另一方面，醫(yī)療信息共享不足形成“信息孤島”。不同醫(yī)療機構(gòu)、不同科室間的電子健康檔案（EHR）尚未完全互聯(lián)互通，基層醫(yī)院與上級醫(yī)院、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的數(shù)據(jù)難以實時同步。一位患者因“胸悶”在三甲醫(yī)院心內(nèi)科住院，出院后到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪，全科醫(yī)生無法獲取其住院期間的詳細用藥記錄和檢查結(jié)果，僅憑患者主訴調(diào)整藥物，導致華法林劑量過量引發(fā)出血。這種“信息割裂”不僅降低管理效率，更直接威脅患者安全。多重用藥風險與藥物不良反應(yīng)共病患者平均服用藥物數(shù)量為5-9種，30%患者服用10種以上藥物，多重用藥（Polypharmacy）是共病管理的“隱形殺手”。多重用藥的直接后果是藥物不良反應(yīng)（ADR）風險顯著增加。研究顯示，同時服用5種以下藥物時ADR發(fā)生率為10%，5-9種增至28%，10種以上可達54%。例如，華法林與多種抗生素聯(lián)用可能增加出血風險，地高辛與利尿劑聯(lián)用易誘發(fā)電解質(zhì)紊亂導致心律失常。此外，老年患者肝腎功能減退，藥物代謝能力下降，更易發(fā)生藥物蓄積中毒。更值得關(guān)注的是“適當性用藥不足”與“不適當用藥”并存。一方面，部分患者因擔心不良反應(yīng)擅自停藥（如降壓藥、降糖藥），導致疾病控制不佳；另一方面，臨床中存在“過度治療”現(xiàn)象，如對晚期腫瘤合并嚴重腎功能衰竭患者仍進行高強度化療，不僅無法延長生存期，反而降低生活質(zhì)量。患者自我管理能力不足與社會支持缺失老年患者普遍存在“自我管理效能低下”問題。共病管理需患者同時執(zhí)行飲食控制、規(guī)律用藥、運動鍛煉、血糖血壓監(jiān)測等多項任務(wù)，但老年患者常因記憶力減退、視力聽力下降、行動不便等原因難以堅持。一位糖尿病患者告訴我：“每天測5次血糖、打4次胰島素、記飲食日記，我記都記不住，經(jīng)常漏打針?！奔彝ブС趾蜕鐣С窒到y(tǒng)薄弱進一步加劇管理難度。我國“空巢老人”比例已達50%以上，許多獨居老人缺乏監(jiān)督和照護；部分家屬對共病認知不足，或因工作繁忙無法協(xié)助管理；社區(qū)康復、居家護理等服務(wù)供給不足，導致患者出院后“管理斷檔”。XXXX有限公司202003PART.老年慢性病共病整合管理的核心理念與框架老年慢性病共病整合管理的核心理念與框架面對共病管理的復雜挑戰(zhàn)，必須跳出“以疾病為中心”的傳統(tǒng)思維，構(gòu)建“以患者為中心、以功能狀態(tài)為導向”的整合管理框架。整合管理并非簡單拼接各項服務(wù)，而是通過“理念整合、服務(wù)整合、資源整合、信息整合”，實現(xiàn)從“碎片化治療”向“連續(xù)性健康保障”的轉(zhuǎn)變。核心理念：從“疾病治療”到“健康維護”的范式轉(zhuǎn)變以患者為中心，尊重個體化需求共病管理的核心是“患者”而非“疾病”。需全面評估患者的生理功能（如ADL/IADL）、心理狀態(tài)（抑郁焦慮）、認知功能、社會支持及個人價值觀，制定“個體化”而非“標準化”的管理目標。例如，對于預(yù)期壽命有限、功能狀態(tài)較差的老年患者，管理目標應(yīng)以“緩解癥狀、維持生活質(zhì)量”為主，而非強化的生化指標控制（如將糖化血紅蛋白控制在7.0%以下，可適當放寬至8.0%）。核心理念：從“疾病治療”到“健康維護”的范式轉(zhuǎn)變以功能狀態(tài)為導向，關(guān)注生活質(zhì)量對老年患者而言，“能自理”“少痛苦”比“指標正常”更重要。整合管理需將“功能維護”作為核心目標，通過早期干預(yù)（如跌倒預(yù)防、肌少癥訓練）、癥狀控制（如疼痛管理、呼吸困難緩解）等措施，最大限度保留患者的獨立生活能力。核心理念：從“疾病治療”到“健康維護”的范式轉(zhuǎn)變連續(xù)性照護，打破時空壁壘從預(yù)防、篩查、診斷、治療到康復、臨終關(guān)懷，構(gòu)建“全周期”連續(xù)性服務(wù)；從醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)到家庭、社區(qū)，實現(xiàn)“全場景”無縫銜接，確保患者在不同醫(yī)療場景下獲得一致、連貫的照護。核心理念：從“疾病治療”到“健康維護”的范式轉(zhuǎn)變多學科協(xié)作（MDT），發(fā)揮團隊合力整合管理絕非單一學科能夠完成，需老年科、全科、專科（心內(nèi)、內(nèi)分泌、呼吸等）、護理、藥學、康復、營養(yǎng)、心理、社會工作者等多學科團隊共同參與，通過“共同決策、優(yōu)勢互補”，為患者提供全方位服務(wù)。整合管理框架構(gòu)建：構(gòu)建“四位一體”協(xié)同體系基于上述理念，老年共病整合管理框架可概括為“四位一體”協(xié)同體系，即“管理主體整合、服務(wù)內(nèi)容整合、資源平臺整合、信息數(shù)據(jù)整合”。XXXX有限公司202004PART.|整合維度|核心內(nèi)容||整合維度|核心內(nèi)容||--------------------|-----------------------------------------------------------------------------||管理主體整合|以老年科/全科醫(yī)生為核心，聯(lián)合?？漆t(yī)生、護士、藥師、康復師等組建MDT團隊，明確各角色職責。||服務(wù)內(nèi)容整合|整合疾病管理、功能維護、癥狀控制、心理支持、社會服務(wù)等，提供“打包式”服務(wù)。||資源平臺整合|整合醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)、家庭等資源，構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級網(wǎng)絡(luò)。||信息數(shù)據(jù)整合|建立統(tǒng)一的電子健康檔案（EHR），實現(xiàn)跨機構(gòu)、跨科室數(shù)據(jù)共享，支持臨床決策與遠程管理。|XXXX有限公司202005PART.老年慢性病共病整合管理的具體實施路徑老年慢性病共病整合管理的具體實施路徑整合管理的落地需從“體系構(gòu)建-服務(wù)實施-技術(shù)支撐-患者參與”四個層面同步推進，形成“可操作、可持續(xù)、可復制”的實施路徑。構(gòu)建多學科協(xié)作（MDT）團隊：整合管理的基礎(chǔ)載體MDT是整合管理的“發(fā)動機”，其核心在于打破學科壁壘，實現(xiàn)“1+1>2”的協(xié)同效應(yīng)。構(gòu)建多學科協(xié)作（MDT）團隊：整合管理的基礎(chǔ)載體MDT團隊的組建與角色定位-核心成員：老年科/全科醫(yī)生（負責整體評估與協(xié)調(diào)）、專科醫(yī)生（針對主要疾病提供治療方案）、?？谱o士（負責護理指導與隨訪）、臨床藥師（負責藥物重整與不良反應(yīng)監(jiān)測）。-擴展成員：康復治療師（制定運動與康復方案）、營養(yǎng)師（制定個體化飲食處方）、心理師/精神科醫(yī)生（處理焦慮抑郁等心理問題）、社會工作者（鏈接社會資源，解決家庭照護困難）。例如，針對糖尿病合并冠心病和認知功能障礙的患者，MDT團隊需共同評估：老年科醫(yī)生判斷整體功能狀態(tài)；內(nèi)分泌科調(diào)整降糖方案（避免低血糖）；心內(nèi)科優(yōu)化冠心病治療（考慮藥物相互作用）；康復師設(shè)計認知訓練與運動方案；營養(yǎng)師兼顧糖尿病飲食與心衰低鹽要求；藥師篩查藥物（如避免使用加重認知損害的抗膽堿能藥物）。構(gòu)建多學科協(xié)作（MDT）團隊：整合管理的基礎(chǔ)載體MDT的運行機制010203-定期病例討論：每周固定時間召開MDT會議，討論復雜共病患者病例，制定個體化管理方案。-共同決策（SDM）：醫(yī)生與患者、家屬共同參與治療選擇，例如對于“是否強化降壓”的問題，需結(jié)合患者預(yù)期壽命、耐受性、個人意愿綜合決策。-動態(tài)隨訪調(diào)整：通過定期隨訪評估患者病情變化，及時調(diào)整MDT方案，確保管理方案的“時效性”與“適宜性”。構(gòu)建分級診療與雙向轉(zhuǎn)診機制：整合管理的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)整合管理需以“基層為重點、社區(qū)為依托、醫(yī)院為支撐”，構(gòu)建“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的分級診療格局。構(gòu)建分級診療與雙向轉(zhuǎn)診機制：整合管理的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)明確各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位-二級及以上醫(yī)院：負責疑難危重共病患者的診斷、復雜治療方案制定、MDT會診及技術(shù)指導。-基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）：作為共病管理的“守門人”，承擔穩(wěn)定期患者的日常隨訪、用藥指導、健康監(jiān)測、康復訓練及雙向轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)。-家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：將共病患者作為重點簽約人群，家庭醫(yī)生（由全科醫(yī)生或團隊擔任）負責“健康檔案建立、用藥管理、健康宣教、轉(zhuǎn)診對接”等“一站式”服務(wù)。構(gòu)建分級診療與雙向轉(zhuǎn)診機制：整合管理的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)雙向轉(zhuǎn)診的標準與流程-上轉(zhuǎn)標準：出現(xiàn)急性并發(fā)癥（如糖尿病酮癥酸中毒、急性心衰）、病情控制不佳（如血壓波動≥160/100mmHg）、需調(diào)整復雜治療方案、新發(fā)嚴重并發(fā)癥等。-下轉(zhuǎn)標準：病情穩(wěn)定、治療方案明確、進入康復期、需長期隨訪管理。例如，一位COPD合并心衰患者因“呼吸困難加重”在三甲醫(yī)院住院，治療后病情穩(wěn)定，下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由家庭醫(yī)生指導長期家庭氧療、呼吸康復訓練及利尿劑劑量調(diào)整，并定期監(jiān)測血氣分析和心功能。運用信息化技術(shù)：整合管理的智慧支撐信息技術(shù)是打破“信息孤島”、實現(xiàn)高效管理的“加速器”。運用信息化技術(shù)：整合管理的智慧支撐建立統(tǒng)一的電子健康檔案（EHR）整合患者在不同醫(yī)療機構(gòu)的診療數(shù)據(jù)（病史、用藥、檢查、手術(shù)等），形成“一人一檔、全程記錄”的電子健康檔案。通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)院、基層機構(gòu)、醫(yī)保數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，確保醫(yī)生在任何場景下都能獲取完整信息。運用信息化技術(shù)：整合管理的智慧支撐開發(fā)慢性病管理信息系統(tǒng)針對共病特點，開發(fā)集“風險評估、用藥提醒、遠程監(jiān)測、預(yù)警干預(yù)”于一體的管理平臺：-風險評估模塊：通過整合年齡、疾病數(shù)量、功能狀態(tài)、實驗室指標等數(shù)據(jù)，預(yù)測患者再住院風險、跌倒風險、死亡風險，指導高危人群優(yōu)先干預(yù)。-遠程監(jiān)測模塊：通過可穿戴設(shè)備（智能血壓計、血糖儀、動態(tài)心電圖）實時監(jiān)測患者生命體征，數(shù)據(jù)自動上傳至平臺，異常時觸發(fā)預(yù)警（如血壓>180/110mmHg時提醒醫(yī)生干預(yù)）。-用藥管理模塊：實現(xiàn)處方審核、藥物重整、不良反應(yīng)自動識別（如華法林與抗生素聯(lián)用時發(fā)出警示），生成“簡潔版”用藥清單（避免專業(yè)術(shù)語，用圖標標識用法用量）。運用信息化技術(shù)：整合管理的智慧支撐推動“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”服務(wù)利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、APP、微信公眾號等平臺，提供在線咨詢、復診續(xù)方、健康宣教、心理疏導等服務(wù)。例如，糖尿病患者可通過APP上傳血糖數(shù)據(jù)，營養(yǎng)師在線調(diào)整飲食處方；家屬可通過平臺查看患者用藥記錄，協(xié)助監(jiān)督服藥依從性。實施個體化管理計劃：整合管理的核心內(nèi)容個體化管理計劃是整合管理的“行動指南”，需基于老年綜合評估（CGA）制定，涵蓋疾病管理、功能維護、癥狀控制等多個維度。實施個體化管理計劃：整合管理的核心內(nèi)容老年綜合評估（CGA）：個體化管理的基礎(chǔ)CGA是老年醫(yī)學的核心工具，不僅評估疾病，更全面評估患者的生理功能（ADL/IADL、營養(yǎng)狀態(tài)、肌少癥）、心理狀態(tài)（抑郁焦慮篩查）、認知功能（MMSE、MoCA量表）、社會支持（家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟狀況）及環(huán)境因素（居家安全、跌倒風險）。例如，一位高血壓合并骨質(zhì)疏松患者，CGA發(fā)現(xiàn)其存在“跌倒高風險（平衡功能差、居家地面濕滑）”“低鈣飲食”，管理計劃中需增加“居家環(huán)境改造”“鈣劑補充”“平衡訓練”等內(nèi)容，而不僅是調(diào)整降壓藥。實施個體化管理計劃：整合管理的核心內(nèi)容疾病管理：從“單病種控制”到“共病風險平衡”-藥物整合：通過“停用不必要藥物、替代潛在不適當藥物、優(yōu)化劑量、簡化用藥方案”減少多重用藥風險。例如，對服用3種及以上降壓藥的患者，評估是否為假性難治性高血壓（白大衣高血壓、測量方法錯誤），而非盲目增加藥物。-指標控制個體化：根據(jù)患者年齡、預(yù)期壽命、并發(fā)癥風險設(shè)定控制目標，如對80歲、預(yù)期壽命>5年的患者，糖化血紅蛋白目標<7.5%；對預(yù)期壽命<1年、終末期患者，以“避免低血糖”為主，目標可放寬至<8.5%。實施個體化管理計劃：整合管理的核心內(nèi)容功能維護與康復訓練：提升生活質(zhì)量的關(guān)鍵-運動康復：根據(jù)患者功能狀態(tài)制定個性化運動處方（如COPD患者進行縮唇呼吸+四肢訓練，心衰患者進行漸進式步行訓練），每周3-5次，每次30分鐘。-認知與功能訓練：對認知障礙患者進行定向力訓練（日期、地點記憶）、記憶力訓練（圖片記憶）；對ADL受限患者進行穿衣、進食、如廁等日常生活活動訓練。實施個體化管理計劃：整合管理的核心內(nèi)容癥狀管理與心理支持：改善患者的主觀感受-常見癥狀控制：針對疼痛（骨關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)病變）、呼吸困難（COPD、心衰）、失眠、便秘等共病常見癥狀，制定階梯式治療方案（如疼痛從對乙酰氨基酚→弱阿片→強阿片逐步升級）。-心理干預(yù)：對存在抑郁焦慮的患者，采用“心理疏導+藥物治療+社會支持”綜合干預(yù)，例如鼓勵參加老年大學社交活動，必要時使用SSRI類抗抑郁藥（注意與慢性病藥物的相互作用）。加強家庭與社區(qū)支持：整合管理的社會基礎(chǔ)家庭和社區(qū)是老年患者生活的主要場景，其支持力度直接決定管理效果。加強家庭與社區(qū)支持：整合管理的社會基礎(chǔ)家庭照護者賦能通過“照護技能培訓+心理支持”提升家庭照護能力：-技能培訓：開展用藥指導（如胰島素注射、血壓測量）、壓瘡護理、急救處理（如跌倒后如何正確搬動）等實操培訓，發(fā)放圖文版《家庭照護手冊》。-心理支持：設(shè)立照護者互助小組，提供心理咨詢，減輕照護者的負擔與焦慮。加強家庭與社區(qū)支持：整合管理的社會基礎(chǔ)社區(qū)資源整合與居家服務(wù)拓展-社區(qū)康復服務(wù)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立康復室，配備康復器材，由康復師定期指導患者進行訓練。-居家醫(yī)療護理服務(wù)：通過“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，為行動不便患者提供上門換藥、鼻飼管護理、壓瘡護理等服務(wù)。-社會資源鏈接：聯(lián)合民政部門、慈善機構(gòu)為經(jīng)濟困難患者提供醫(yī)療救助、輔具租賃（如輪椅、助行器）等服務(wù)。XXXX有限公司202006PART.老年慢性病共病整合管理的實施保障與效果評價老年慢性病共病整合管理的實施保障與效果評價整合管理的落地需政策、人才、支付等多重保障，同時需建立科學的效果評價體系，確保管理質(zhì)量與可持續(xù)性。政策保障：構(gòu)建支持性政策環(huán)境完善醫(yī)保支付政策-推行“按人頭付費”“按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費”等多元復合支付方式，激勵醫(yī)療機構(gòu)主動開展整合管理（如對共病患者按人頭付費，結(jié)余留用，超支分擔）。-將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、遠程醫(yī)療、康復護理等服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，降低患者經(jīng)濟負擔。政策保障：構(gòu)建支持性政策環(huán)境制定共病管理指南與標準由國家衛(wèi)生健康委牽頭，組織老年醫(yī)學、全科醫(yī)學、各專科專家制定《老年慢性病共病管理指南》，明確管理流程、質(zhì)量控制指標等，為臨床實踐提供規(guī)范。政策保障：構(gòu)建支持性政策環(huán)境加強老年醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)推動二級及以上醫(yī)院設(shè)立老年醫(yī)學科，基層醫(yī)療機構(gòu)配備老年醫(yī)學專業(yè)人才，將老年醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。人才培養(yǎng)：夯實整合管理的人才基礎(chǔ)加強老年醫(yī)學與全科醫(yī)學人才培養(yǎng)-在醫(yī)學院校增設(shè)“老年醫(yī)學”“全科醫(yī)學”必修課程，強化共病管理、CGA、MDT等核心能力培養(yǎng)。-開展“老年醫(yī)學科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓”“全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓”，提升基層醫(yī)生共病管理能力。人才培養(yǎng)：夯實整合管理的人才基礎(chǔ)建立多學科協(xié)作激勵機制在績效考核中向MDT協(xié)作、基層服務(wù)、患者滿意度傾斜，例如將MDT參與次數(shù)、家庭醫(yī)生簽約率、患者再住院率等指標納入科室及個人考核體系。效果評價：構(gòu)建多維評價指標體系整合管理的效果評價需兼顧“臨床結(jié)局”“功能狀態(tài)”“生活質(zhì)量”“醫(yī)療成本”等多維度指標，采用“過程指標-結(jié)果指標-滿意度指標”相結(jié)合的評價體系。XXXX有限公司202007PART.|指標類型|具體指標||指標類型|具體指標||-