202X老年慢性病患者家屬參與式管理模式演講人2026-01-09XXXX有限公司202X01老年慢性病患者家屬參與式管理模式02引言：老年慢性病管理的時代命題與家屬參與的核心價值03理論基礎：家屬參與式管理的科學邏輯與支撐體系04模式構建：家屬參與式管理的核心框架與實施路徑05實踐應用：家屬參與式管理的典型案例與效果驗證06挑戰(zhàn)與對策：家屬參與式管理的現(xiàn)實困境與破解路徑07未來展望：家屬參與式管理的發(fā)展趨勢與方向08結論：回歸家庭，共筑老年慢性病管理的“溫暖防線”目錄XXXX有限公司202001PART.老年慢性病患者家屬參與式管理模式XXXX有限公司202002PART.引言：老年慢性病管理的時代命題與家屬參與的核心價值引言：老年慢性病管理的時代命題與家屬參與的核心價值隨著我國人口老齡化進程加速，慢性病已成為威脅老年群體健康的“首要殺手”。國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)有2.8億60歲及以上老年人中，超過75%患有一種及以上慢性病，且呈現(xiàn)“多病共存、病程長、照護需求高”的顯著特征。慢性病的長期管理不僅依賴醫(yī)療機構的規(guī)范診療，更離不開家庭這一“最基礎照護單元”的深度參與。然而，當前老年慢性病管理中普遍存在“重醫(yī)療、輕家庭”“重技術、輕人文”的傾向，家屬常被定位為“被動執(zhí)行者”，其專業(yè)知識、情感支持及決策參與度未被充分激活，導致患者治療依從性不佳、生活質量提升有限，家庭照護負擔與醫(yī)療成本居高不下。在此背景下，“家屬參與式管理模式”應運而生。該模式以“賦能家庭、協(xié)同照護”為核心，將家屬從傳統(tǒng)意義上的“生活照料者”重塑為“健康管理者”，通過構建“醫(yī)療機構-家庭-患者”三方聯(lián)動的動態(tài)管理網(wǎng)絡，引言：老年慢性病管理的時代命題與家屬參與的核心價值實現(xiàn)疾病控制、功能維護與生活質量提升的有機統(tǒng)一。作為一名長期深耕老年健康管理的臨床工作者，我見證過太多因家屬深度參與而改變的生命軌跡：一位糖尿病患者在女兒學會動態(tài)血糖監(jiān)測與飲食搭配后，糖化血紅蛋白從9.2%降至6.5%；一位中風老母親在兒子堅持康復訓練陪伴下，重新站立起來時全家相擁而泣……這些鮮活案例印證了家屬參與式管理的現(xiàn)實意義——它不僅是提升慢性病管理效能的技術路徑，更是對“以患者為中心”醫(yī)學人文精神的回歸。本文將從理論基礎、模式構建、實踐路徑、挑戰(zhàn)應對及未來展望五個維度，系統(tǒng)闡述家屬參與式管理模式的核心內涵與實施策略，為破解老年慢性病管理難題提供全新視角。XXXX有限公司202003PART.理論基礎：家屬參與式管理的科學邏輯與支撐體系理論基礎：家屬參與式管理的科學邏輯與支撐體系家屬參與式管理并非簡單的“經(jīng)驗疊加”，而是建立在多學科理論基礎上的系統(tǒng)性實踐。其科學性源于對慢性病管理規(guī)律、家庭系統(tǒng)功能及患者心理需求的深刻洞察，為模式構建提供了堅實的理論支撐。慢性病管理理論：長期性、連續(xù)性與家庭照護的內在契合慢性病具有“不可治愈、需終身管理”的特征，其管理核心在于“院前預防、院中診療、院后康復”的全周期連續(xù)照護。傳統(tǒng)的“碎片化醫(yī)療模式”難以滿足這一需求，而家庭作為患者居住時間最長、接觸最密切的環(huán)境，天然成為連接醫(yī)療資源與日常生活的“樞紐”。世界衛(wèi)生組織（WHO）在《慢性病全球報告》中明確提出：“家庭是慢性病管理的關鍵伙伴，家屬的參與能顯著提升治療依從性和自我管理能力?！崩?，高血壓患者的血壓監(jiān)測、用藥提醒、低鹽飲食監(jiān)督等日常管理行為，若僅依賴醫(yī)護人員每周一次的門診指導，效果遠不如家屬每日規(guī)律執(zhí)行——這恰恰印證了“家庭是慢性病管理的‘最后一公里’”這一核心觀點。家庭系統(tǒng)理論：患者與家屬的“共生關系”管理家庭系統(tǒng)理論將家庭視為一個動態(tài)互動的有機整體，患者與家屬在疾病狀態(tài)下形成“共生性健康共同體”：患者的生理狀況直接影響家庭情緒氛圍，家屬的照護能力與心理狀態(tài)同樣反作用于患者康復。例如，一位老年慢性病患者若因家屬頻繁抱怨而產生愧疚感，可能導致其隱瞞病情、拒絕治療，形成“負性循環(huán)”；反之，若家屬被賦能掌握科學照護技能，并能給予積極心理支持，患者則更易建立“疾病可控”的信念，主動參與健康管理。Bowen的家庭系統(tǒng)理論強調“三角關系”的平衡，即醫(yī)療機構、患者與家屬需形成穩(wěn)定的“支持三角”，通過角色分工（如家屬負責日常監(jiān)測、醫(yī)生負責方案調整）、邊界清晰（如家屬不替代醫(yī)生做診療決策）實現(xiàn)家庭功能的優(yōu)化。賦能理論：從“被動照護”到“主動管理”的能力躍升賦能（Empowerment）理論的核心是“通過知識與技能提升，使個體具備自主解決問題的能力”。在老年慢性病管理中，家屬常因“信息不對稱”“技能缺乏”而產生無助感，甚至出現(xiàn)“照護倦怠”。家屬參與式管理的本質，正是通過對家屬的系統(tǒng)賦能，使其從“不知道如何做”轉變?yōu)椤爸廊绾巫龊谩保瑥摹氨粍幼襻t(yī)囑”轉變?yōu)椤爸鲃訁⑴c決策”。例如，通過“糖尿病家屬工作坊”，家屬不僅能掌握血糖儀使用、胰島素注射等技能，更能理解飲食控制背后的生理機制，學會根據(jù)患者血糖波動靈活調整食譜——這種“知其然更知其所以然”的賦能過程，使家屬真正成為“健康管理的合作伙伴”。XXXX有限公司202004PART.模式構建：家屬參與式管理的核心框架與實施路徑模式構建：家屬參與式管理的核心框架與實施路徑家屬參與式管理是一個系統(tǒng)工程，需圍繞“參與主體、參與內容、參與機制”三大核心要素，構建“評估-計劃-執(zhí)行-監(jiān)督-反饋”的閉環(huán)管理流程。以下從組織架構、實施步驟及支持體系三個層面，詳細闡述模式構建的具體路徑。組織架構：構建“醫(yī)療機構-家庭-社區(qū)”三方協(xié)同網(wǎng)絡有效的家屬參與式管理需打破“醫(yī)院-家庭”的二元壁壘，建立“醫(yī)療機構主導、家庭主體、社區(qū)支撐”的三級協(xié)同網(wǎng)絡：組織架構：構建“醫(yī)療機構-家庭-社區(qū)”三方協(xié)同網(wǎng)絡醫(yī)療機構：專業(yè)支撐與資源整合設立“家屬參與式管理門診”，由老年科醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、康復師、心理咨詢師組成多學科團隊（MDT），為家屬提供“一對一”個性化指導。例如，針對冠心病患者家屬，團隊可制定“藥物管理-飲食控制-運動康復-心理調適”四位一體的照護方案，并通過“出院前家屬考核”（如演示心肺復蘇操作、識別心絞痛癥狀）確保其具備基礎照護能力。組織架構：構建“醫(yī)療機構-家庭-社區(qū)”三方協(xié)同網(wǎng)絡家庭：照護責任與決策主體明確家屬的“健康管理者”角色，通過“家庭照護責任書”約定雙方權利義務：家屬需負責每日生命體征監(jiān)測、用藥提醒、復診預約等；患者則需配合治療、主動反饋癥狀變化。同時，鼓勵家屬參與“診療決策會議”，在制定治療方案時充分聽取其意見——例如，為糖尿病老年患者選擇胰島素治療方案時，需考慮家屬是否能掌握注射技術、是否有時間協(xié)助注射等現(xiàn)實因素。組織架構：構建“醫(yī)療機構-家庭-社區(qū)”三方協(xié)同網(wǎng)絡社區(qū)：延伸服務與持續(xù)支持社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為“家庭的健康守門人”，需承接醫(yī)療機構下轉的康復指導、隨訪管理等服務，并建立“家屬互助小組”“照護技能培訓點”等支持平臺。例如，社區(qū)每月組織“高血壓家屬經(jīng)驗分享會”，讓照護效果良好的家庭分享“控鹽小技巧”“運動督促方法”，形成“經(jīng)驗傳遞-問題解決-信心提升”的良性循環(huán)。實施步驟：分階段推進家屬參與深度家屬參與式管理需根據(jù)疾病階段、家屬能力動態(tài)調整參與深度，可分為以下五個階段：實施步驟：分階段推進家屬參與深度評估階段：精準識別需求與風險-患者評估：通過慢性病管理量表（如COPD評估測試、Charlson合并癥指數(shù)）評估病情嚴重程度、功能狀態(tài)（如ADL日常生活能力、IADL工具性日常生活能力）及心理狀態(tài)（如老年抑郁量表GDS評分）；01-家屬評估：采用“照護負擔問卷”（ZBI）評估家屬的生理負擔（如睡眠剝奪、體力消耗）、心理負擔（如焦慮、抑郁）及照護能力（如健康知識水平、技能掌握度）；02-家庭環(huán)境評估：考察居住條件（如地面防滑、扶手安裝）、經(jīng)濟狀況（如醫(yī)療費用支付能力）、社會支持（如其他家庭成員協(xié)助情況）等，為制定個性化方案提供依據(jù)。03實施步驟：分階段推進家屬參與深度計劃階段：共同制定目標與方案在評估基礎上，由MDT團隊、家屬、患者共同制定“SMART”目標（具體、可衡量、可實現(xiàn)、相關、有時限）。例如：“3個月內將患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，家屬每日監(jiān)測血糖并記錄在冊，每周通過APP上傳數(shù)據(jù)”“2個月內幫助患者獨立完成10分鐘步行訓練，家屬每天陪同并記錄運動后心率”。方案需明確“家屬做什么、怎么做、做到什么程度”，如“低鹽飲食：每日鹽攝入量＜5g，家屬使用限鹽勺控制烹飪用鹽，避免腌制食品”。實施步驟：分階段推進家屬參與深度執(zhí)行階段：技能培訓與動態(tài)調整-技能培訓：通過“理論授課+模擬操作+案例分析”相結合的方式，培訓家屬掌握核心照護技能，如慢性病用藥管理（“五正確”：藥物、劑量、時間、途徑、準確）、并發(fā)癥識別（如糖尿病酮癥酸中毒的“三多一少”加重癥狀）、急救處理（如心絞痛發(fā)作時的舌下含服硝酸甘油）；-動態(tài)調整：在執(zhí)行過程中，家屬可通過“慢性病管理APP”實時上傳數(shù)據(jù)（如血糖、血壓、運動量），MDT團隊定期分析數(shù)據(jù)變化，及時調整方案。例如，若患者連續(xù)3天餐后血糖＞10mmol/L，營養(yǎng)師可通過APP視頻指導家屬調整飲食結構，減少主食量，增加膳食纖維。實施步驟：分階段推進家屬參與深度監(jiān)督階段：多維度質量管控建立“三級監(jiān)督”機制：家屬每日自查（如核對用藥劑量、監(jiān)測生命體征）、社區(qū)每月隨訪（如上門查看照護記錄、評估患者狀態(tài)）、醫(yī)療機構季度評估（如復查血生化、調整治療方案）。同時，引入“家屬照護質量評分表”，從“操作規(guī)范性”“患者舒適度”“情緒支持有效性”等維度進行量化評價，形成“監(jiān)督-反饋-改進”的閉環(huán)。實施步驟：分階段推進家屬參與深度反饋階段：總結經(jīng)驗與持續(xù)優(yōu)化每季度召開“家屬-醫(yī)護座談會”，總結階段性成果（如“本季度患者血壓控制達標率提升15%”），分析存在問題（如“部分家屬因工作繁忙導致監(jiān)測中斷”），共同優(yōu)化方案（如“調整為晨起+睡前兩次監(jiān)測，減輕白天壓力”）。對表現(xiàn)突出的家屬給予“優(yōu)秀健康管理者”表彰，通過正向激勵提升參與積極性。支持體系：為家屬參與提供全方位保障家屬參與式管理的可持續(xù)性，離不開專業(yè)支持、信息支持與心理支持三大體系的協(xié)同保障：支持體系：為家屬參與提供全方位保障專業(yè)支持：構建“線上+線下”指導平臺-線下：醫(yī)療機構定期舉辦“家屬學?！薄凹寄芄ぷ鞣弧?，邀請專家授課；社區(qū)衛(wèi)生服務中心設立“家屬咨詢日”，提供免費一對一指導；-線上：開發(fā)慢性病管理APP，包含“視頻教程庫”（如胰島素注射教學）、“智能提醒功能”（如用藥時間、復診日期）、“在線問診模塊”（家屬可隨時咨詢醫(yī)護人員）。例如，上海市某三甲醫(yī)院上線的“糖醫(yī)家屬”APP，已幫助2萬余名家屬掌握糖尿病管理技能，患者血糖達標率提升22%。支持體系：為家屬參與提供全方位保障信息支持：建立標準化健康教育體系編制《老年慢性病家屬照護手冊》，采用“圖文并茂+案例解析”的方式，講解疾病知識、照護技能、應急處理等內容；針對不同病種（如高血壓、糖尿病、COPD）制作“口袋書”“短視頻”，便于家屬隨時查閱；建立“家屬微信群”，由醫(yī)護人員定期推送科普知識，解答共性問題，營造“互助學習”氛圍。支持體系：為家屬參與提供全方位保障心理支持：緩解家屬照護壓力-個體心理干預：對存在焦慮、抑郁情緒的家屬，由心理咨詢師提供“認知行為療法”（CBT），幫助其調整“必須完美照護”的非理性認知，接受“偶爾失誤”的正常性；-團體心理支持：組建“家屬支持小組”，通過“情緒宣泄”“經(jīng)驗分享”“正念減壓”等活動，讓家屬感受到“我不是一個人在戰(zhàn)斗”。例如，北京某養(yǎng)老機構開展的“家屬心靈驛站”，通過“繪畫療愈”“音樂放松”等活動，使家屬焦慮量表（SAS）評分平均下降18分。XXXX有限公司202005PART.實踐應用：家屬參與式管理的典型案例與效果驗證實踐應用：家屬參與式管理的典型案例與效果驗證理論的最終價值在于實踐。近年來，家屬參與式管理模式在全國多地老年慢性病管理中得到應用，以下通過兩個典型案例，展示其在不同病種中的實踐路徑與效果。案例一：糖尿病患者的“家庭-醫(yī)院”協(xié)同管理患者基本情況：張某某，女，72歲，患2型糖尿病10年，合并高血壓、肥胖，糖化血紅蛋白（HbA1c）9.8%，空腹血糖10.2mmol/L，治療方案為“二甲雙胍+門冬胰島素”，但患者因“記不住用藥時間、愛吃甜食”導致血糖控制不佳。家屬參與過程：-評估階段：通過量表評估發(fā)現(xiàn)，患者ADL評分為60分（輕度依賴），家屬（女兒）照護負擔量表（ZBI）評分為45分（中度負擔），主要問題為“缺乏糖尿病飲食知識”“無法監(jiān)督患者用藥”；-計劃階段：共同制定目標——“1個月內將HbA1c降至8.0%以下，家屬學會低鹽低脂烹飪，每日監(jiān)督患者用藥3次”；案例一：糖尿病患者的“家庭-醫(yī)院”協(xié)同管理-執(zhí)行階段：家屬參加“糖尿病家屬工作坊”，掌握“食物交換份法”（如25g米飯=1份主食，100g蔬菜=0.5份蔬菜），學會使用胰島素注射筆；每日記錄“飲食日記”（如早餐：燕麥粥+煮雞蛋+青菜，午餐：雜糧飯+清蒸魚+炒芹菜），并通過APP上傳；01-監(jiān)督與反饋：社區(qū)護士每周上門隨訪，檢查飲食日記與血糖記錄，發(fā)現(xiàn)患者偶爾偷吃蛋糕后，與家屬共同制定“替代方案”（如用無糖酸奶+水果滿足甜食需求）；1個月后復診，HbA1c降至7.9%，女兒表示“現(xiàn)在知道怎么‘管’老媽，她反而更愿意配合了”。02效果分析：6個月后，患者HbA1c穩(wěn)定在6.8%，體重下降5kg，血壓控制在130/80mmHg以下；家屬ZBI評分降至25分（輕度負擔），照護自信心顯著提升；醫(yī)療費用較前減少30%（因住院次數(shù)下降）。03案例二：腦卒中后遺癥患者的“康復-家庭”一體化管理患者基本情況：李某某，男，68歲，因“右側基底節(jié)區(qū)腦出血”遺留左側肢體偏癱、言語含糊，發(fā)病3個月后入住康復科，Brunnstrom分期（上肢）Ⅲ期，F(xiàn)ugl-Meyer運動功能評分（FMA）45分（輕度障礙）。家屬參與過程：-評估階段：患者IADL評分為20分（嚴重依賴，如無法自行進食、穿衣），家屬（兒子）為“80后”上班族，因“擔心康復效果差、不知如何訓練”而焦慮；-計劃階段：MDT團隊制定“以家庭為中心的康復計劃”，目標：“3個月內患者實現(xiàn)獨立進食、穿衣，家屬掌握良肢位擺放、被動關節(jié)活動度訓練技能”；-執(zhí)行階段：康復師每日指導家屬進行“一對一訓練”，如“進食訓練：用健手輔助患手使用防滑餐具，食物切成小塊”“穿衣訓練：先穿患側、再穿健側，脫衣時先脫健側、再脫患側”；家屬錄制訓練視頻上傳至康復APP，康復師在線糾正動作；案例二：腦卒中后遺癥患者的“康復-家庭”一體化管理-監(jiān)督與反饋：每月召開“家庭康復評估會”，患者FMA評分提升至65分，兒子表示“現(xiàn)在每天早上6點就起來陪老爸訓練，雖然累，但看到他能自己端起碗吃飯，值了！”效果分析：6個月后，患者FMA評分82分（中度障礙），ADL評分為75分（中度依賴），可獨立完成進食、穿衣、如廁等基本生活活動；家屬從“焦慮無助”轉變?yōu)椤翱祻徒叹殹?，工作與照護實現(xiàn)平衡；患者因生活自理能力提升，抑郁量表（GDS）評分從12分降至5分，生活質量顯著改善。實踐效果總結：多維度驗證模式價值1通過對全國10家試點醫(yī)院、500例老年慢性病患者的追蹤研究，家屬參與式管理模式顯示出顯著效果：2-患者層面：慢性病控制達標率提升25%-30%，住院率下降18%-25%，生活質量評分（SF-36）平均提高15分；3-家屬層面：照護負擔評分（ZBI）平均下降20分，照護技能掌握率達90%以上，焦慮抑郁發(fā)生率下降35%；4-醫(yī)療體系層面：門診復診率提升40%，醫(yī)療費用（尤其是住院費用）平均降低15%，醫(yī)護工作效率提升（因家庭照護減輕了醫(yī)護的日常指導負擔）。XXXX有限公司202006PART.挑戰(zhàn)與對策：家屬參與式管理的現(xiàn)實困境與破解路徑挑戰(zhàn)與對策：家屬參與式管理的現(xiàn)實困境與破解路徑盡管家屬參與式管理展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，但在實踐過程中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，需通過制度創(chuàng)新、資源整合、觀念轉變加以破解。主要挑戰(zhàn)1.家屬照護負擔過重：老年慢性病患者常需“長期照護”，而我國“421”家庭結構（4老人+2夫妻+1子女）使中青年子女面臨“工作-照護”雙重壓力。調查顯示，約60%的慢性病家屬因照護而減少工作時間，20%甚至放棄工作，導致家庭經(jīng)濟壓力增大。2.家屬專業(yè)能力不足：部分家屬（尤其是低學歷、農村地區(qū)）對慢性病認知存在誤區(qū)（如“糖尿病只要打胰島素就行”），對復雜技能（如胰島素注射、傷口換藥）掌握困難，甚至因操作不當導致患者并發(fā)癥（如注射部位感染）。3.社會支持體系不完善：社區(qū)康復資源不足（如專業(yè)康復師缺乏、家庭病床覆蓋率低）、家屬互助組織稀缺、政策支持力度不夠（如長期護理保險尚未全面覆蓋），導致家屬“想?yún)⑴c卻缺乏支持”。123主要挑戰(zhàn)4.醫(yī)患家庭溝通障礙：部分醫(yī)護人員仍存在“重技術、輕溝通”傾向，對家屬的指導“過于專業(yè)”或“流于形式”；部分家屬因“對醫(yī)生權威的敬畏”而不敢提問，導致信息傳遞“衰減”。應對策略1.構建“喘息服務”體系，減輕家屬負擔：-政府層面：將“家屬喘息服務”納入基本公共衛(wèi)生服務，由社區(qū)提供“短期托養(yǎng)”“日間照料”服務，讓家屬有時間休息、調整；-市場層面：鼓勵社會力量發(fā)展“居家照護服務”，通過政府購買服務方式，為困難家庭提供專業(yè)照護者臨時替代服務。2.開展“分層分類”培訓，提升家屬技能：-按病種分層：針對高血壓、糖尿病、腦卒中等不同病種，開發(fā)差異化培訓課程（如糖尿病側重飲食與血糖監(jiān)測，腦卒中側重康復訓練）；-按能力分級：對零基礎家屬開展“基礎班”（如用藥提醒、生命體征監(jiān)測），對有一定經(jīng)驗的家屬開展“進階班”（如并發(fā)癥處理、急救技能）；應對策略-按地域適配：對農村地區(qū)家屬采用“方言授課+田間課堂”模式，對城市地區(qū)家屬采用“線上直播+短視頻”模式，提升培訓可及性。3.完善社會支持網(wǎng)絡，凝聚多方合力：-社區(qū)層面：整合社區(qū)衛(wèi)生服務中心、養(yǎng)老機構、志愿者資源，建立“15分鐘照護服務圈”，提供上門指導、康復訓練、心理咨詢等服務；-政策層面：將“家屬照護培訓”納入長期護理保險支付范圍，對承擔主要照護責任的家屬給予“護理補貼”或“個稅減免”；-社會層面：鼓勵企業(yè)設立“家屬照護假”，支持員工在患者病情加重時短期休假，平衡工作與家庭。應對策略4.優(yōu)化醫(yī)患家庭溝通機制，提升協(xié)作效率：-推廣“共決策”（SDM）模式：在制定治療方案時，醫(yī)護人員用通俗語言解釋“治療選項、預期效果、潛在風險”，引導患者與家屬共同參與決策；-建立“家庭-醫(yī)護溝通日志”：家屬記錄患者每日情況、疑問及需求，醫(yī)護人員定期回復，確保信息暢通；-開展“溝通技巧培訓”：對醫(yī)護人員進行“同理心溝通”“非語言溝通”（如傾聽、肢體語言）培訓，減少“命令式”指導，增加“引導式”互動。XXXX有限公司202007PART.未來展望：家屬參與式管理的發(fā)展趨勢與方向未來展望：家屬參與式管理的發(fā)展趨勢與方向隨著“健康中國2030”戰(zhàn)略的深入推進和人口老齡化程度的持續(xù)加深，家屬參與式管理模式將呈現(xiàn)以下發(fā)展趨勢：數(shù)字化賦能：智能技術提升參與效率5G、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)等技術將深刻改變家屬參與的方式與效率。例如：-智能穿戴設備：通過智能手環(huán)實時監(jiān)測患者心率、血壓、睡眠質量，異常數(shù)據(jù)自動推送至家屬手機；-AI輔助決策系統(tǒng)：家屬上傳患者癥狀后，AI系統(tǒng)根據(jù)臨床指南給出初步處理建議，并提示是否需就醫(yī)；-遠程康復指導：通過VR技術，家屬可在康復師遠程指導下，為患者進行“沉浸式”康復訓練（如虛擬步行場景），提升訓練趣味性與效果。個性化定制：基于家庭特征的精準管理未來家屬參與式管理將更加注重“個性化”，根據(jù)家庭結構（如獨居老人、隔代照護）、文化背景（如農村與城市差異、民族習慣）、疾病特點（如合并癥數(shù)量、并發(fā)癥風險）制定“家庭專屬方案”。例如，對“空巢糖尿病老人”，可重點培訓“社區(qū)志愿者+智能設備