老年慢性病患者社區(qū)健康管理服務(wù)模式演講人2026-01-0901老年慢性病患者社區(qū)健康管理服務(wù)模式02引言：老年慢性病管理的時代命題與社區(qū)擔(dān)當(dāng)03老年慢性病患者社區(qū)健康管理的理論基礎(chǔ)04老年慢性病患者社區(qū)健康管理服務(wù)模式的構(gòu)成要素05老年慢性病患者社區(qū)健康管理服務(wù)的實(shí)踐路徑與挑戰(zhàn)優(yōu)化06老年慢性病患者社區(qū)健康管理服務(wù)的未來發(fā)展趨勢07總結(jié)與展望：回歸社區(qū)，守護(hù)“夕陽紅”目錄老年慢性病患者社區(qū)健康管理服務(wù)模式01引言：老年慢性病管理的時代命題與社區(qū)擔(dān)當(dāng)021老年慢性病管理的時代背景我國已進(jìn)入深度老齡化社會，截至2022年底，60歲及以上人口達(dá)2.97億，占總?cè)丝诘?1.1%。與此同時，慢性病已成為我國老年人健康的“頭號威脅”：國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，我國超過75%的老年人患有一種及以上慢性病，高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、心腦血管疾病等常見慢性病患病率持續(xù)攀升。慢性病具有病程長、并發(fā)癥多、醫(yī)療費(fèi)用高、需長期管理等特點(diǎn)，不僅嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，也給家庭和社會帶來沉重照護(hù)壓力。傳統(tǒng)以醫(yī)院為中心的“碎片化”醫(yī)療模式難以滿足老年慢性病患者的連續(xù)性、綜合性健康需求，而社區(qū)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“最后一公里”，其便捷性、可及性和人文關(guān)懷優(yōu)勢，使其成為老年慢性病管理的核心陣地。2社區(qū)健康管理在老年慢性病管理中的定位社區(qū)健康管理是指以社區(qū)為載體，通過整合醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、心理、社會服務(wù)等資源，為老年慢性病患者提供全周期、個性化的健康服務(wù)。其核心價(jià)值在于：一是實(shí)現(xiàn)“預(yù)防-治療-康復(fù)-照護(hù)”的閉環(huán)管理，降低并發(fā)癥發(fā)生率和再住院率；二是通過貼近居民的服務(wù)模式，提升患者依從性和自我管理能力；三是合理分流患者，緩解大醫(yī)院就診壓力，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。正如我在社區(qū)工作十余年的所見所聞——王阿姨患糖尿病十年，最初血糖控制不佳，后通過社區(qū)“糖友俱樂部”學(xué)習(xí)飲食管理、定期接受家庭醫(yī)生隨訪，如今血糖平穩(wěn)，還能帶領(lǐng)鄰居跳廣場舞。這樣的案例生動印證了社區(qū)健康管理對老年慢性病患者“有病管好、未病防好、小病不出社區(qū)”的關(guān)鍵作用。3本課件的研究意義與框架構(gòu)建科學(xué)、高效的老年慢性病患者社區(qū)健康管理服務(wù)模式，是落實(shí)“健康中國2030”規(guī)劃綱要、推進(jìn)分級診療制度的重要舉措。本課件將從理論基礎(chǔ)、模式構(gòu)成、實(shí)踐路徑、挑戰(zhàn)優(yōu)化四個維度，系統(tǒng)闡述社區(qū)健康管理的核心邏輯與操作要點(diǎn)，旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供可復(fù)制、可推廣的服務(wù)范式，助力實(shí)現(xiàn)“健康老齡化”目標(biāo)。老年慢性病患者社區(qū)健康管理的理論基礎(chǔ)031老年慢性病的臨床特征與管理需求1.1多病共存與復(fù)雜用藥需求老年慢性病患者?；?-3種及以上疾?。ㄈ绺哐獕汉喜⑻悄虿『喜⒐谛牟。?，多藥共用現(xiàn)象普遍（平均用藥4-6種），藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)高，需重點(diǎn)關(guān)注藥物重整與不良反應(yīng)監(jiān)測。1老年慢性病的臨床特征與管理需求1.2生理功能退化與照護(hù)依賴增齡導(dǎo)致老年人感官功能（視力、聽力）、運(yùn)動功能（肌少癥、平衡能力）、認(rèn)知功能（輕度認(rèn)知障礙）退化，跌倒、壓瘡、誤吸等不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加，部分患者需長期依賴照護(hù)者。1老年慢性病的臨床特征與管理需求1.3心理社會問題交織慢性病帶來的病恥感、對預(yù)后的恐懼、社會角色轉(zhuǎn)變（如退休）易引發(fā)抑郁、焦慮等心理問題，同時經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家庭關(guān)系變化等社會因素進(jìn)一步影響健康結(jié)局。2社區(qū)健康管理的理論支撐2.1慢性病連續(xù)性管理理論2.2.2以患者為中心的服務(wù)理念（Patient-CenteredCare）尊重患者的價(jià)值觀、偏好和需求，鼓勵患者及家屬參與決策，通過個性化方案制定、健康教育賦能，提升患者自我管理效能感。強(qiáng)調(diào)“預(yù)防-篩查-診斷-治療-康復(fù)-隨訪”的全流程管理，通過社區(qū)與醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診、信息共享，打破服務(wù)壁壘，確?；颊咴诓煌】惦A段獲得無縫銜接的服務(wù)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2社區(qū)健康管理的理論支撐2.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)理論依據(jù)“強(qiáng)基層”醫(yī)改方向，明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢性病管理中的“守門人”角色，通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)的有機(jī)融合，構(gòu)建“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局。3國內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)借鑒2.3.1國外經(jīng)驗(yàn)：英國“全科醫(yī)生（GP）首診制”與“慢性病管理項(xiàng)目”英國通過簽約GP負(fù)責(zé)制，為慢性病患者建立電子健康檔案，提供年度健康檢查、用藥指導(dǎo)和生活方式干預(yù)，其“醫(yī)養(yǎng)護(hù)結(jié)合”模式顯著降低了住院率。2.3.2國內(nèi)探索：“上海家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”與“深圳慢性病自我管理小組”上海通過“1+1+1”組合簽約（居民可選擇1家社區(qū)醫(yī)院、1家區(qū)級醫(yī)院、1家市級醫(yī)院），實(shí)現(xiàn)慢性病患者的分級診療；深圳依托社區(qū)組建“高血壓自我管理小組”，通過同伴教育提升患者管理能力，其經(jīng)驗(yàn)已被全國多地借鑒。老年慢性病患者社區(qū)健康管理服務(wù)模式的構(gòu)成要素04老年慢性病患者社區(qū)健康管理服務(wù)模式的構(gòu)成要素社區(qū)健康管理服務(wù)模式是一個由多主體、多要素、多環(huán)節(jié)構(gòu)成的復(fù)雜系統(tǒng)，需從“人、物、流程、保障”四個維度進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計(jì)。1服務(wù)主體：多元協(xié)同的團(tuán)隊(duì)架構(gòu)1.1核心專業(yè)團(tuán)隊(duì)：全科醫(yī)生與社區(qū)護(hù)士-全科醫(yī)生：作為“健康守門人”，負(fù)責(zé)慢性病診斷、治療方案制定、并發(fā)癥篩查及雙向轉(zhuǎn)診決策，需具備扎實(shí)的全科醫(yī)學(xué)知識和慢性病管理技能。-社區(qū)護(hù)士：承擔(dān)健康檔案維護(hù)、居家護(hù)理（如傷口換藥、管路護(hù)理）、血壓血糖監(jiān)測、用藥指導(dǎo)等工作，是連接醫(yī)院與家庭的“紐帶”。1服務(wù)主體：多元協(xié)同的團(tuán)隊(duì)架構(gòu)1.2?？浦С謭F(tuán)隊(duì)：康復(fù)師、藥師、營養(yǎng)師、心理師-康復(fù)師：針對腦卒中、骨關(guān)節(jié)病等患者，開展運(yùn)動康復(fù)、物理因子治療，改善功能狀態(tài)；-藥師：審核用藥方案，指導(dǎo)患者正確使用吸入劑、胰島素等特殊藥物，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)；-心理師：通過心理評估、認(rèn)知行為療法等，緩解患者焦慮抑郁情緒，提升治療信心。-營養(yǎng)師：根據(jù)患者疾病狀況、飲食習(xí)慣制定個性化食譜（如糖尿病低GI飲食、高血壓低鹽飲食）；030102041服務(wù)主體：多元協(xié)同的團(tuán)隊(duì)架構(gòu)1.3社會參與力量：社工、志愿者、家庭照護(hù)者1-社工：鏈接社區(qū)資源（如日間照料中心、助老服務(wù)），協(xié)助解決患者經(jīng)濟(jì)困難、家庭矛盾等問題；3-家庭照護(hù)者：作為“第一照護(hù)人”，需接受照護(hù)技能培訓(xùn)（如翻身拍背、血糖監(jiān)測），是社區(qū)管理的重要延伸。2-志愿者：多為低齡健康老人或大學(xué)生，協(xié)助開展健康宣教、電話隨訪、陪伴就醫(yī)等服務(wù)；2服務(wù)對象：分層分類的精準(zhǔn)識別-優(yōu)先覆蓋高血壓、糖尿病、COPD、冠心病、腦卒中后遺癥等常見慢性病患者；-對腫瘤康復(fù)、終末期腎病等特殊患者，需與上級醫(yī)院合作制定專項(xiàng)管理方案。3.2.1按疾病種類分層：-低風(fēng)險(xiǎn)：病情穩(wěn)定，無并發(fā)癥，僅需定期隨訪（如血壓控制良好的高血壓患者）；-中風(fēng)險(xiǎn)：病情部分控制，存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，需強(qiáng)化干預(yù)（如血糖波動大的糖尿病患者）；-高風(fēng)險(xiǎn)：病情不穩(wěn)定，近期有急性加重史或嚴(yán)重并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院治療。3.2.2按病情嚴(yán)重程度分層（基于風(fēng)險(xiǎn)評估工具）：01022服務(wù)對象：分層分類的精準(zhǔn)識別-自理老人：重點(diǎn)開展健康教育和生活方式干預(yù)；1-半失能老人：增加居家護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)頻次；2-完全失能老人：鏈接長期護(hù)理保險(xiǎn)資源，提供上門醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。33.2.3按功能狀態(tài)分層：3服務(wù)內(nèi)容：全周期的健康管理服務(wù)3.1健康監(jiān)測與風(fēng)險(xiǎn)評估-日常監(jiān)測：通過社區(qū)智能健康小屋（配備血壓計(jì)、血糖儀、肺功能儀等），方便患者自助檢測并上傳數(shù)據(jù)；-定期評估：每年至少1次全面健康評估，包括生理指標(biāo)（血壓、血糖、血脂）、功能狀態(tài)（ADL量表評分）、認(rèn)知功能（MMSE量表）、跌倒風(fēng)險(xiǎn)（Morse跌倒量表）；-遠(yuǎn)程監(jiān)測：對高風(fēng)險(xiǎn)患者配備智能手環(huán)、血壓監(jiān)測儀等可穿戴設(shè)備，實(shí)時傳輸數(shù)據(jù)至社區(qū)醫(yī)療平臺，異常時自動報(bào)警。3服務(wù)內(nèi)容：全周期的健康管理服務(wù)3.2用藥管理與藥學(xué)服務(wù)-用藥依從性干預(yù)：通過“用藥紅綠燈”系統(tǒng)（紅：高風(fēng)險(xiǎn)藥物，黃：需監(jiān)測藥物，綠：常規(guī)藥物）標(biāo)識藥物，并發(fā)放圖文并茂的用藥手冊；-藥物重整：患者就診時（尤其是轉(zhuǎn)診后），由藥師梳理用藥史，避免重復(fù)用藥、藥物相互作用；-家庭藥箱管理：指導(dǎo)患者分類存放藥品（避光、防潮、兒童不宜觸及），定期清理過期藥物。3服務(wù)內(nèi)容：全周期的健康管理服務(wù)3.3康復(fù)護(hù)理與功能維護(hù)-運(yùn)動康復(fù)：根據(jù)患者功能狀態(tài)，推薦適合的運(yùn)動方式（如太極拳、八段錦、室內(nèi)踏車），并教授正確的運(yùn)動強(qiáng)度和時間（如“運(yùn)動中能說話不能唱歌”的強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)）；-日常生活活動能力（ADL）訓(xùn)練：對半失能老人進(jìn)行穿衣、進(jìn)食、如廁等訓(xùn)練，鼓勵其逐步實(shí)現(xiàn)自理；-中醫(yī)適宜技術(shù)：推廣針灸、推拿、艾灸等中醫(yī)特色療法，緩解骨關(guān)節(jié)疼痛、失眠等癥狀。3服務(wù)內(nèi)容：全周期的健康管理服務(wù)3.4心理健康與社會支持-心理篩查：采用老年抑郁量表（GDS）、焦慮自評量表（SAS）定期評估，對陽性者轉(zhuǎn)介心理師或精神科醫(yī)生；-社區(qū)互助小組：組建“糖友俱樂部”“慢病病友會”等組織，通過經(jīng)驗(yàn)分享、集體活動（如健康廚藝比賽）增強(qiáng)患者歸屬感；-家庭支持：開展“家庭照護(hù)者課堂”，教授溝通技巧、壓力管理方法，改善家庭照護(hù)環(huán)境。3服務(wù)內(nèi)容：全周期的健康管理服務(wù)3.5健康教育與自我管理賦能-專題講座：每月開展慢性病防治知識講座（如“高血壓患者如何限鹽”“糖尿病足預(yù)防”），采用案例教學(xué)、互動問答等形式；01-技能培訓(xùn)：通過“工作坊”形式，教授患者自我監(jiān)測（如胰島素注射）、足部檢查（每日查看有無傷口、水泡）、應(yīng)急處理（如低血糖時進(jìn)食糖果）等技能；02-健康傳播：利用社區(qū)公眾號、宣傳欄、短視頻等載體，推送通俗易懂的健康科普內(nèi)容，如“1分鐘學(xué)會正確測量血壓”。034服務(wù)流程：閉環(huán)式管理路徑4.1需求篩查與建檔-通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診、65歲及以上老年人免費(fèi)體檢、家庭醫(yī)生簽約等途徑，識別社區(qū)慢性病患者；-建立標(biāo)準(zhǔn)化電子健康檔案（EHR），錄入基本信息、病史、用藥史、檢查結(jié)果等，實(shí)現(xiàn)“一人一檔、動態(tài)更新”。4服務(wù)流程：閉環(huán)式管理路徑4.2個性化方案制定-基于健康評估結(jié)果，由全科醫(yī)生牽頭，聯(lián)合護(hù)士、藥師等多學(xué)科成員，共同制定“一人一策”健康管理方案（包括目標(biāo)設(shè)定、干預(yù)措施、隨訪計(jì)劃）；-方案需與患者及家屬充分溝通，尊重其意愿（如部分老人不愿頻繁去醫(yī)院，可增加上門服務(wù)頻次）。4服務(wù)流程：閉環(huán)式管理路徑4.3干預(yù)實(shí)施與動態(tài)調(diào)整-按照方案實(shí)施干預(yù)，護(hù)士負(fù)責(zé)日常隨訪（電話、微信、上門），醫(yī)生定期復(fù)診（每1-3個月，根據(jù)病情調(diào)整）；-對干預(yù)效果不佳者，啟動多學(xué)科會診（MDT），分析原因（如依從性差、方案不合理等），及時調(diào)整策略。4服務(wù)流程：閉環(huán)式管理路徑4.4隨訪評估與效果反饋-每季度對管理效果進(jìn)行評估，指標(biāo)包括：生理指標(biāo)控制率（如血壓達(dá)標(biāo)率）、并發(fā)癥發(fā)生率、再住院率、生活質(zhì)量評分（SF-36量表）；-評估結(jié)果反饋至患者及家庭，對達(dá)標(biāo)者給予鼓勵（如頒發(fā)“健康之星”證書），對未達(dá)標(biāo)者查找原因并強(qiáng)化干預(yù)。5服務(wù)保障：多維支撐體系3.5.1政策支持：-完善醫(yī)保支付政策，將社區(qū)健康管理服務(wù)（如上門護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)）納入醫(yī)保支付范圍，降低患者自付比例；-明確社區(qū)慢性病管理的服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，保障醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值。3.5.2信息化支撐：-建設(shè)區(qū)域全民健康信息平臺，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院與上級醫(yī)院、疾控中心的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通（如檢查結(jié)果互認(rèn)、處方流轉(zhuǎn)）；-開發(fā)社區(qū)健康管理APP或小程序，具備預(yù)約掛號、報(bào)告查詢、在線咨詢、健康數(shù)據(jù)監(jiān)測等功能，方便患者使用。5服務(wù)保障：多維支撐體系3.5.3質(zhì)量控制：-制定社區(qū)慢性病管理服務(wù)規(guī)范和操作指南，規(guī)范服務(wù)流程（如高血壓患者隨訪內(nèi)容需包括血壓測量、用藥指導(dǎo)、生活方式評估）；-建立績效考核機(jī)制，將患者滿意度、健康指標(biāo)改善率、轉(zhuǎn)診率等納入社區(qū)醫(yī)務(wù)人員考核指標(biāo)。3.5.4資源整合：-與上級醫(yī)院建立“醫(yī)聯(lián)體”或“?？坡?lián)盟”，開通慢性病綠色轉(zhuǎn)診通道（如社區(qū)發(fā)現(xiàn)疑似糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，可直接轉(zhuǎn)診至眼科）；-鏈接養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家政公司、慈善組織等社會資源，為失能、半失能老人提供“醫(yī)療+照護(hù)”一體化服務(wù)。老年慢性病患者社區(qū)健康管理服務(wù)的實(shí)踐路徑與挑戰(zhàn)優(yōu)化051關(guān)鍵實(shí)踐路徑1.1構(gòu)建“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”為核心的管理載體-推廣“1+X”簽約模式（1名全科醫(yī)生+X名護(hù)士、藥師等團(tuán)隊(duì)成員），簽約居民優(yōu)先享受社區(qū)健康管理服務(wù)；-對簽約的高齡、重病、失能老人，提供“簽約-評估-干預(yù)-隨訪”一站式服務(wù)，如我社區(qū)為80歲的獨(dú)居老人李爺爺簽約后，每周由護(hù)士上門測量血壓、血糖，全科醫(yī)生每月視頻復(fù)診，解決了其“就醫(yī)難”問題。1關(guān)鍵實(shí)踐路徑1.2推廣“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”服務(wù)模式-利用可穿戴設(shè)備、遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對老年患者的實(shí)時監(jiān)測和在線指導(dǎo)，如糖尿病患者可通過血糖儀將數(shù)據(jù)上傳至APP，醫(yī)生在線調(diào)整胰島素劑量；-開發(fā)“智能語音助手”服務(wù)，為視力不佳、操作智能手機(jī)困難的老人提供用藥提醒、健康咨詢等功能。1關(guān)鍵實(shí)踐路徑1.3開展“醫(yī)防融合”服務(wù)-將慢性病管理與基本公共衛(wèi)生服務(wù)深度融合，如65歲及以上老年人免費(fèi)體檢項(xiàng)目中，增加慢性病并發(fā)癥篩查（如糖尿病足篩查、頸動脈超聲）；-社區(qū)醫(yī)生與公衛(wèi)醫(yī)生協(xié)作，共同開展健康危險(xiǎn)因素干預(yù)（如控?zé)熛蘧?、合理膳食）?現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與優(yōu)化路徑2.1挑戰(zhàn)一：社區(qū)專業(yè)人才短缺與服務(wù)能力不足-表現(xiàn)：全科醫(yī)生數(shù)量不足（我國每萬人口全科醫(yī)生數(shù)不足3人，低于發(fā)達(dá)國家水平），護(hù)士、康復(fù)師等專業(yè)人員缺乏，且部分醫(yī)務(wù)人員慢性病管理技能有待提升。-優(yōu)化路徑：-加強(qiáng)人才培養(yǎng)：通過“定向培養(yǎng)”（醫(yī)學(xué)院校與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作）、在職培訓(xùn)（上級醫(yī)院進(jìn)修、線上課程）等方式，提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)能力；-推行“區(qū)聘社用”機(jī)制，由區(qū)級醫(yī)院派駐?？漆t(yī)生到社區(qū)坐診，彌補(bǔ)社區(qū)醫(yī)療資源短板。2現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與優(yōu)化路徑2.2挑戰(zhàn)二：患者依從性低與自我管理能力不足-表現(xiàn)：部分老年人因健康認(rèn)知不足、記憶力減退、經(jīng)濟(jì)條件限制等原因，不規(guī)律用藥、不改變不良生活方式（如吸煙、高鹽飲食），導(dǎo)致管理效果不佳。-優(yōu)化路徑：-強(qiáng)化健康教育：采用“圖文+視頻+實(shí)物演示”的立體化宣教方式（如用鹽勺指導(dǎo)限鹽），提升老人理解度；-發(fā)揮家庭支持作用：將家屬納入健康教育對象，指導(dǎo)其監(jiān)督患者用藥、陪伴患者參與健康管理活動。2現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與優(yōu)化路徑2.3挑戰(zhàn)三：信息化建設(shè)滯后與數(shù)據(jù)共享不暢-表現(xiàn)：部分社區(qū)信息化平臺功能簡單，數(shù)據(jù)更新不及時，與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）不兼容，導(dǎo)致“信息孤島”；老年人對智能設(shè)備的接受度低，遠(yuǎn)程監(jiān)測覆蓋率不足。-優(yōu)化路徑：-加大信息化投入：建設(shè)統(tǒng)一的區(qū)域健康管理平臺，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通；開發(fā)適老化信息產(chǎn)品（如大字體界面、語音操作功能）；-培訓(xùn)老年人使用智能設(shè)備：通過“手把手教學(xué)”“鄰里互助”等方式，幫助老人跨越“數(shù)字鴻溝”。2現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與優(yōu)化路徑2.4挑戰(zhàn)四：資源整合不足與多部門協(xié)作不暢-表現(xiàn)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與民政、醫(yī)保、殘聯(lián)等部門溝通不暢，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效聯(lián)動，導(dǎo)致服務(wù)碎片化。-優(yōu)化路徑：-建立“政府主導(dǎo)、多部門聯(lián)動”的工作機(jī)制，由衛(wèi)健委牽頭，協(xié)調(diào)民政、醫(yī)保等部門出臺支持政策（如長期護(hù)理保險(xiǎn)與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的銜接）；-推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約合作，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人提供上門醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)一體化”。老年慢性病患者社區(qū)健康管理服務(wù)的未來發(fā)展趨勢061智慧化：人工智能與大數(shù)據(jù)賦能-利用AI算法分析患者健康數(shù)據(jù)，預(yù)測并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如通過血壓波動趨勢預(yù)測腦卒中風(fēng)險(xiǎn)），實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)；-通過大數(shù)據(jù)分析社區(qū)慢性病流行特征，為資源配置和政