老年慢性病連續(xù)性照護政策體系演講人CONTENTS老年慢性病連續(xù)性照護政策體系老年慢性病連續(xù)性照護政策體系的內涵與理論基礎國內外老年慢性病連續(xù)性照護政策體系的實踐經驗借鑒我國老年慢性病連續(xù)性照護政策體系的現狀與核心問題我國老年慢性病連續(xù)性照護政策體系的優(yōu)化路徑未來展望：邁向“有溫度、高質量”的連續(xù)性照護新時代目錄01老年慢性病連續(xù)性照護政策體系老年慢性病連續(xù)性照護政策體系作為長期深耕于老年健康服務領域的一線從業(yè)者，我親眼見證了我國人口老齡化進程的加速與老年慢性病負擔的日益沉重。在老年門診的診室里，在社區(qū)家庭醫(yī)生的簽約包里，在養(yǎng)老機構的護理站中，那些患有高血壓、糖尿病、冠心病等多種慢性病的長者們，他們的照護需求早已超越了單一醫(yī)療機構或單一服務時段的能力范疇——“連續(xù)性”成為破解其照護困境的核心關鍵詞。構建科學、系統、可及的老年慢性病連續(xù)性照護政策體系，不僅是應對人口老齡化挑戰(zhàn)的必然選擇，更是實現“健康中國”戰(zhàn)略、提升億萬老年人生活質量的民生要義。本文將從政策體系的內涵基礎、實踐現狀、核心問題與優(yōu)化路徑四個維度，系統闡述這一體系的構建邏輯與實現路徑，力求為行業(yè)實踐與政策制定提供兼具理論深度與實踐價值的思考。02老年慢性病連續(xù)性照護政策體系的內涵與理論基礎核心概念界定老年慢性病連續(xù)性照護政策體系，是指以老年慢性病患者人群為核心，以“全周期健康管理”為導向，通過整合政府、醫(yī)療機構、社區(qū)、家庭、社會等多元主體資源，構建覆蓋“預防-診療-康復-長期照護-安寧療護”全流程、跨越機構與居家場景、實現服務與信息無縫銜接的政策框架與制度安排。其本質是通過政策工具的協同，打破傳統醫(yī)療服務“碎片化”壁壘，確保老年人在疾病發(fā)生發(fā)展的各個階段、在不同照護場景轉換中，都能獲得“同質、及時、連續(xù)、個性化”的健康服務。這一概念的核心在于“連續(xù)性”的多維體現：時間連續(xù)性（從健康預防到臨終關懷的全生命周期覆蓋）、空間連續(xù)性（醫(yī)院、社區(qū)、家庭、養(yǎng)老機構等場景的有機銜接）、服務連續(xù)性（醫(yī)療、護理、康復、社會服務等內容的整合供給）、信息連續(xù)性（健康檔案與診療數據的跨機構共享）。例如，一位急性心梗出院的老年患者，政策體系需確保其從三甲醫(yī)院的心臟?？浦委煟缴鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心的康復訓練，再到家庭醫(yī)生簽約團隊的日常管理，各環(huán)節(jié)服務標準、用藥方案、健康指導的一致性與連貫性。理論基礎支撐老年慢性病連續(xù)性照護政策體系的構建，并非孤立的政策設計，而是建立在成熟的理論基礎之上，這些理論為政策目標設定、主體職責劃分、服務模式創(chuàng)新提供了科學指引。理論基礎支撐慢性病管理理論慢性病具有“病程長、病因復雜、需要長期干預”的特點，其管理核心是“以患者為中心”的連續(xù)性照護。美國慢性病護理模型（CCM）強調，通過“醫(yī)療系統支持”“社區(qū)資源鏈接”“自我管理支持”六大要素的協同，實現慢性病患者的臨床結局改善與生活質量提升。這一理論直接影響了政策體系中“基層首診、雙向轉診、上下聯動”的分級診療制度設計，以及“家庭醫(yī)生簽約服務”“患者自我管理教育”等政策的出臺。理論基礎支撐整合照護理論整合照護理論主張打破不同服務提供者之間的“孤島效應”，通過組織重構、流程再造、信息共享等方式，實現服務供給的“一體化”。在政策層面，這一理論體現為對“醫(yī)養(yǎng)結合”“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)共同體”等模式的政策支持，例如《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》明確提出“建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老機構合作機制”，正是整合照護理論在政策中的具體實踐。理論基礎支撐積極老齡化理論世界衛(wèi)生組織提出的“積極老齡化”框架，強調老年人不僅是“照護對象”，更是“社會參與主體”。政策體系需從傳統的“疾病治療”向“健康促進”轉型，通過支持老年人參與健康管理、社會交往、文化娛樂等活動，提升其功能獨立性與生活質量。例如，近年來各地出臺的“老年健康促進條例”“老年大學健康課程補貼”等政策，均體現了積極老齡化理念的融入。政策體系的構成要素一個完整的老年慢性病連續(xù)性照護政策體系，應包含五大核心要素，各要素相互支撐、缺一不可：-目標要素：明確“降低慢性病并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院次數、提升生活自理能力、減輕家庭照護負擔”等核心指標，例如《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出“到2030年，65歲及以上人群老年期癡呆患病率增速下降”的具體目標。-主體要素：界定政府（政策制定與監(jiān)管）、醫(yī)療機構（服務供給主體）、社區(qū)（服務樞紐）、家庭（基礎照護單元）、社會（補充支持力量）的權責邊界，形成“政府主導、多方參與”的協同治理格局。-服務要素：構建“預防-診療-康復-長期照護-安寧療護”的整合型服務鏈條，明確各階段的服務內容、標準與路徑。政策體系的構成要素-保障要素：通過資金（醫(yī)保支付、財政補貼）、人才（隊伍建設、激勵機制）、信息（健康檔案共享、智慧照護平臺）等保障措施，支撐服務落地。-評價要素：建立涵蓋過程指標（如轉診率、簽約率）、結果指標（如控制率、再入院率）、體驗指標（如滿意度）的綜合評價體系，實現政策效果的動態(tài)監(jiān)測與優(yōu)化。03國內外老年慢性病連續(xù)性照護政策體系的實踐經驗借鑒國際經驗：制度成熟度與模式多樣性發(fā)達國家在老年慢性病連續(xù)性照護政策體系建設方面起步較早，已形成各具特色且成效顯著的模式，其經驗對我國具有重要的參考價值。國際經驗：制度成熟度與模式多樣性德國：長期護理保險制度為基石的“照護-醫(yī)療”協同模式1德國于1995年建立長期護理保險（LTCI），成為全球首個將長期照護納入法定社會保險的國家。其政策體系的核心特點是：2-強制性保險覆蓋全民：法定醫(yī)療保險參保人自動納入長期護理保險，資金由雇主雇員共同繳納，確保資金來源穩(wěn)定；3-分級照護服務供給：根據失能程度將照護需求分為三級，對應不同服務包（居家照護、日間照護、機構照護），服務內容包括生活照料、醫(yī)療護理、康復訓練等；4-“醫(yī)養(yǎng)護”無縫銜接：規(guī)定長期護理保險與醫(yī)療保險的銜接機制，例如居家照護服務中，護士可提供醫(yī)療換藥、管路護理等服務，醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構可通過“合作協議”實現雙向轉診。國際經驗：制度成熟度與模式多樣性德國：長期護理保險制度為基石的“照護-醫(yī)療”協同模式成效：德國長期護理保險制度有效緩解了家庭照護壓力，2022年數據顯示，約380萬老年人享受了長期照護服務，其中76%選擇居家照護，實現了“大多數老年人在家安老”的政策目標。國際經驗：制度成熟度與模式多樣性日本：社區(qū)綜合照護體系的“地域統合”模式日本面對超老齡化社會（65歲以上人口占比超29%），于2000年推行“介護保險制度”，并逐步構建了以“社區(qū)為基礎”的綜合照護體系。其政策亮點在于：-小規(guī)模多功能設施網絡：在社區(qū)內布局“小規(guī)模多功能型居家照護設施”“認知癥小組之家”等，提供短期托管、日間照料、上門服務等“一站式”服務，解決老年人“家門口的照護需求”；-介護支援專門員（ケアマネージャー）制度：由經過專業(yè)培訓的“照護經理”評估老年人需求、制定照護計劃、協調服務資源，扮演“服務協調者”角色，確保服務的連續(xù)性與個性化；-預防為主的前端干預：將40歲人群納入預防介護服務，通過健康講座、運動指導、營養(yǎng)干預等措施，延緩慢性病進展與功能退化。國際經驗：制度成熟度與模式多樣性日本：社區(qū)綜合照護體系的“地域統合”模式在右側編輯區(qū)輸入內容成效：日本社區(qū)綜合照護體系使90%以上的老年人在社區(qū)或家中獲得照護，機構照護比例不足10%，成為“在地老化”的典范。01美國針對醫(yī)療費用高企與服務碎片化問題，通過《平價醫(yī)療法案》推行“責任醫(yī)療組織”（ACO）模式，強調“價值醫(yī)療”（以健康結果而非服務量付費）理念。其政策核心是：-整合醫(yī)療服務與支付改革：ACO由醫(yī)院、醫(yī)生、康復機構等自愿組成，對Medicare（聯邦醫(yī)療保險）人群的醫(yī)療費用與質量負責，若實現成本控制與質量提升，可分享節(jié)省的資金；3.美國：價值醫(yī)療導向的“accountablecareorganizations”（ACO）模式02國際經驗：制度成熟度與模式多樣性日本：社區(qū)綜合照護體系的“地域統合”模式-信息化平臺支撐連續(xù)性：通過電子健康記錄（EHR）系統實現ACO內機構間的數據共享，醫(yī)生可實時查看患者在其他機構的診療記錄，減少重復檢查與用藥錯誤；-患者賦權與自我管理：政策要求ACO為慢性病患者提供“自我管理支持項目”，包括疾病教育、peersupport（同伴支持）、遠程監(jiān)測等，提升患者自我管理能力。成效：ACO模式實施以來，參與Medicare的ACO平均降低醫(yī)療費用2%-3%，同時提升了糖尿病、心衰等慢性病的控制率，證明了“價值導向+整合服務”對連續(xù)性照護的促進作用。國內探索：政策試點與地方創(chuàng)新我國老年慢性病連續(xù)性照護政策體系建設雖起步較晚，但近年來在頂層設計與地方實踐層面均取得積極進展，形成了一批可復制、可推廣的經驗。國內探索：政策試點與地方創(chuàng)新頂層設計：從“碎片化”到“系統化”的政策演進-2016年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》：首次將“老年健康”納入國家戰(zhàn)略，提出“構建居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充、醫(yī)養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系”；-2019年《國家積極應對人口老齡化中長期規(guī)劃》：明確“建立健全老年健康服務體系，推進老年慢性病防治與管理”；-2021年《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》：要求“加強老年醫(yī)學科建設，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務延伸至社區(qū)和家庭”；-2022年《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務體系規(guī)劃》：提出“構建老年健康服務支撐體系，推進醫(yī)養(yǎng)結合與連續(xù)性照護”。這一系列政策標志著我國老年慢性病連續(xù)性照護從“零散探索”走向“系統布局”。國內探索：政策試點與地方創(chuàng)新地方實踐：特色化模式的區(qū)域創(chuàng)新-上海：“1+1+1”醫(yī)療機構組合簽約與社區(qū)整合照護上海市通過“1家三級醫(yī)院+1家社區(qū)醫(yī)院+1家家庭醫(yī)生團隊”的組合簽約模式，構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治”的分級診療體系。政策亮點包括：-家庭醫(yī)生“健康守門人”作用強化：為簽約老年人建立“一人一檔”，提供慢性病長處方、延伸處方（可在社區(qū)醫(yī)院開三級醫(yī)院藥品）、上門服務等；-“醫(yī)養(yǎng)結合”機構全覆蓋：全市養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構或與醫(yī)療機構簽約率達100%，實現“小病不出養(yǎng)老院，大病綠色通道轉診”。成效：截至2023年，上海老年人家庭醫(yī)生簽約率達85%，高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率超70%，社區(qū)就診量占門診總量的60%以上。-深圳：“長護險”試點與智慧照護融合國內探索：政策試點與地方創(chuàng)新地方實踐：特色化模式的區(qū)域創(chuàng)新深圳市作為長期護理保險制度試點城市，將老年慢性病失能人員納入保障范圍，并探索“長護險+智慧照護”模式：-精準保障失能群體：通過失能等級評估，將符合條件的失能老人按重度、中度、輕度給予不同標準的護理費用補貼（每月最高3000元），用于購買居家照護或機構照護服務；-“互聯網+照護”平臺應用：開發(fā)“智慧照護服務平臺”，整合服務預約、健康監(jiān)測、緊急呼叫等功能，家屬可通過APP查看老人服務記錄與生命體征數據，實現“透明化照護”。成效：深圳長護險試點已覆蓋230萬參保人，惠及失能老人超8萬人，居家照護占比達65%，有效減輕了家庭經濟與照護負擔。-成都：“社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合服務網絡”國內探索：政策試點與地方創(chuàng)新地方實踐：特色化模式的區(qū)域創(chuàng)新成都市通過建設“社區(qū)養(yǎng)老服務綜合體”，將醫(yī)療、康復、護理、生活服務嵌入社區(qū)15分鐘生活圈，形成“嵌入式連續(xù)性照護”模式：-“站+中心”布局：在社區(qū)層面設置“社區(qū)養(yǎng)老服務中心”，配備全科醫(yī)生、康復師、護理員；在小區(qū)層面設置“養(yǎng)老服務站”，提供日間照料、短期托養(yǎng)、健康監(jiān)測等服務；-“時間銀行”互助照護：鼓勵低齡健康老年人通過服務高齡、失能老年人存儲“服務時間”，未來可兌換同等時長的照護服務，補充專業(yè)照護力量。成效：成都已建成社區(qū)養(yǎng)老服務綜合體300余個，覆蓋80%以上社區(qū)，老年人社區(qū)服務可及性顯著提升。04我國老年慢性病連續(xù)性照護政策體系的現狀與核心問題我國老年慢性病連續(xù)性照護政策體系的現狀與核心問題盡管我國老年慢性病連續(xù)性照護政策體系在頂層設計與地方實踐中取得一定成效，但從行業(yè)一線的觀察與調研數據來看，當前體系仍存在“碎片化、不均衡、不連續(xù)”等突出問題，難以滿足億萬老年人日益增長的多元化照護需求。政策體系：頂層設計趨同，基層落實“最后一公里”梗阻部門協同機制不健全老年慢性病連續(xù)性照護涉及衛(wèi)健、民政、醫(yī)保、人社、發(fā)改等多部門，但現有政策中各部門職責邊界模糊，存在“九龍治水”現象。例如，衛(wèi)健部門負責醫(yī)療資源配置與慢病管理，民政部門負責養(yǎng)老機構監(jiān)管與養(yǎng)老服務補貼，醫(yī)保部門負責支付政策制定，三者之間在“醫(yī)養(yǎng)結合”服務定價、醫(yī)保支付范圍、轉診標準等方面缺乏統一協調機制。以某省為例，養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構的醫(yī)保定點審批需經衛(wèi)健、醫(yī)保、民政三部門聯合審核，流程繁瑣且標準不一，導致部分養(yǎng)老機構“有醫(yī)不能保”，老年人跨機構就醫(yī)時面臨“醫(yī)保報銷難”問題。政策體系：頂層設計趨同，基層落實“最后一公里”梗阻政策執(zhí)行“逐級衰減”中央政策在地方落實過程中常出現“選擇性執(zhí)行”或“表面化執(zhí)行”。例如，《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》要求“優(yōu)先覆蓋老年人、慢性病患者等重點人群”，但部分基層機構為完成任務指標，存在“重簽約輕服務”“為簽而簽”現象——簽約后僅提供基礎血壓測量，未按規(guī)范開展個性化健康評估、用藥指導與隨訪管理。我在某社區(qū)衛(wèi)生服務中心調研時，一位家庭醫(yī)生坦言：“我們每人要簽約2000多名老年人，日常工作已疲于應付基本醫(yī)療，實在難以投入足夠精力提供連續(xù)性慢病管理。”服務供給：鏈條斷裂，“醫(yī)養(yǎng)護”銜接不暢“預防-治療-康復”鏈條脫節(jié)現有醫(yī)療服務體系仍以“疾病治療”為中心，預防、康復服務相對薄弱，導致“小病變大病、急性變慢性”的惡性循環(huán)。例如，社區(qū)高血壓管理多局限于“測血壓、開藥物”，缺乏對患者飲食、運動、心理等生活方式的干預指導；而三級醫(yī)院康復科床位緊張，“急性期過后康復不及時”的問題突出，一位心?；颊叱鲈汉笠蛏鐓^(qū)康復設備不足、專業(yè)人員缺乏，只能在家靜養(yǎng)，3個月后出現肌肉萎縮與運動功能障礙，再次住院。服務供給：鏈條斷裂，“醫(yī)養(yǎng)護”銜接不暢機構間轉診機制“有名無實”分級診療制度要求“基層首診、雙向轉診”，但現實中“向下轉診”渠道不暢。一方面，三級醫(yī)院出于床位周轉率與經濟效益考慮，傾向于讓病情穩(wěn)定的患者“帶藥回家”，而非轉診至社區(qū)；另一方面，社區(qū)醫(yī)療機構“接不住”上級醫(yī)院轉診患者——缺乏專業(yè)康復設備、慢性病并發(fā)癥處理能力不足，老年人及家屬對社區(qū)醫(yī)療信任度低，寧愿“擠破頭”去大醫(yī)院。我在某三甲醫(yī)院老年科訪談時，一位醫(yī)生無奈地說：“我們建議高血壓合并心衰患者轉社區(qū)，家屬第一句話就是‘社區(qū)能處理急性心衰嗎？’一句話就把我們問住了?！狈展┙o：鏈條斷裂，“醫(yī)養(yǎng)護”銜接不暢居家照護服務“供給不足與質量低下并存”我國90%以上的老年人選擇居家養(yǎng)老，但居家照護服務存在“三缺”：缺專業(yè)人才（社區(qū)護士、居家照護員數量不足）、缺服務內容（多側重生活照料，醫(yī)療護理稀缺）、缺質量標準（服務流程、收費標準不統一）。例如，一位失能老人的子女反映：“想請專業(yè)的居家照護員，但市場上要么是‘保姆式’服務（不會翻身拍背、處理壓瘡），要么是‘天價’醫(yī)療護理（每小時收費200元以上），普通家庭根本負擔不起。”資源配置：城鄉(xiāng)與區(qū)域差異顯著，服務可及性不均基層醫(yī)療資源“總量不足與結構失衡”并存-總量不足：我國每千名老年人擁有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數僅1.8人，低于發(fā)達國家3-5人的水平；農村地區(qū)更低，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有專職老年醫(yī)學醫(yī)生；-結構失衡：基層醫(yī)療機構“重醫(yī)輕護、重治防防”，慢性病管理、康復護理、心理疏導等專業(yè)人才匱乏。我在某西部山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看到，該院僅1名全科醫(yī)生負責全鄉(xiāng)800多名老年人的慢病管理，每月能開展1次集中隨訪已屬不易。資源配置：城鄉(xiāng)與區(qū)域差異顯著，服務可及性不均區(qū)域間政策支持力度差異大東部沿海地區(qū)因經濟實力強，老年慢性病連續(xù)性照護政策覆蓋廣、保障水平高（如上海的長護險試點、北京的老年健康服務體系）；而中西部地區(qū)受財政限制，政策落地依賴中央轉移支付，服務供給“僧多粥少”。例如，某中部省份地級市2023年老年健康服務財政投入僅占衛(wèi)生總投入的8%，而同期該比例在東部某省會城市達20%，導致兩地老年人服務可及性差距明顯。保障機制：支付與人才“雙短板”，支撐能力薄弱醫(yī)保支付政策對連續(xù)性照護激勵不足現有醫(yī)保支付仍以“按項目付費”為主，對“預防服務、康復服務、家庭病床”等連續(xù)性照護項目的覆蓋范圍與支付標準偏低。例如，多數地區(qū)醫(yī)保僅報銷“二級及以上醫(yī)院”的住院費用，社區(qū)醫(yī)院的家庭病床、上門護理等服務需患者自付比例高；而“按人頭付費”“按疾病診斷相關組（DRG）付費”等支付方式改革在老年慢性病管理中應用不足，未能有效引導醫(yī)療機構提供“預防-治療-康復”一體化服務。保障機制：支付與人才“雙短板”，支撐能力薄弱專業(yè)人才隊伍“引不進、留不住、用不好”21-引不進：老年醫(yī)學、康復護理、社會工作等專業(yè)人才培養(yǎng)周期長、職業(yè)認同感低，許多醫(yī)學院校尚未設立老年護理本科專業(yè)，導致人才供給不足；-用不好：現有醫(yī)護人員培訓多側重臨床技能，缺乏老年慢性病管理、溝通技巧、人文關懷等連續(xù)性照護所需的能力培養(yǎng)，難以滿足“全人照護”需求。-留不住：基層醫(yī)療機構薪酬待遇低（社區(qū)護士平均工資僅為三甲醫(yī)院的60%左右）、職業(yè)發(fā)展空間有限，人才流失嚴重；3技術支撐：信息壁壘未破除，智慧照護“叫好不叫座”雖然“互聯網+醫(yī)療健康”快速發(fā)展，但老年慢性病連續(xù)性照護仍面臨“信息孤島”問題：-機構間數據不共享：醫(yī)院電子病歷與社區(qū)健康檔案未實現互聯互通，老年人轉診時需重復檢查、重復敘述病史；-適老化技術應用不足：現有智慧健康產品（如健康監(jiān)測APP、遠程醫(yī)療設備）操作復雜，多數老年人“看不懂、不會用”，反而增加了使用門檻；-數據安全與隱私保護薄弱：健康數據在采集、傳輸、使用過程中存在泄露風險，老年人對智慧照護的信任度低。我在某社區(qū)推廣智能手環(huán)（監(jiān)測心率、血壓）時，多位老人擔心“個人信息被泄露”，拒絕佩戴。05我國老年慢性病連續(xù)性照護政策體系的優(yōu)化路徑我國老年慢性病連續(xù)性照護政策體系的優(yōu)化路徑針對當前政策體系存在的核心問題，需以“系統思維”為指引，從政策協同、服務整合、資源均衡、保障強化、技術賦能五個維度，構建“全周期、多場景、強支撐”的老年慢性病連續(xù)性照護政策體系。強化頂層設計：構建“跨部門、全流程”的政策協同機制建立國家級老年健康服務統籌協調機制建議由國務院牽頭，成立“國家老年健康服務聯席會議”，由衛(wèi)健、民政、醫(yī)保、人社、發(fā)改等部門組成，明確各部門職責：衛(wèi)健部門牽頭制定老年慢性病管理技術規(guī)范與標準；民政部門負責養(yǎng)老服務設施布局與補貼發(fā)放；醫(yī)保部門改革支付政策，將連續(xù)性照護項目納入報銷；人社部門加強老年醫(yī)學、康復護理等專業(yè)人才培養(yǎng)與職稱評定。通過定期召開聯席會議，解決政策交叉空白與執(zhí)行沖突問題，形成“一盤棋”工作格局。強化頂層設計：構建“跨部門、全流程”的政策協同機制完善政策評估與動態(tài)調整機制建立“中央-省-市”三級政策評估體系，引入第三方機構（如高校、智庫）對老年慢性病連續(xù)性照護政策的覆蓋率、滿意度、健康結局等進行年度評估，評估結果與地方政府績效考核、財政資金分配掛鉤。同時，建立政策“動態(tài)調整清單”，根據人口老齡化趨勢、疾病譜變化、技術進步等因素，及時修訂完善政策內容，例如將認知癥篩查、安寧療護等新需求納入政策保障范圍。強化頂層設計：構建“跨部門、全流程”的政策協同機制推動地方政策創(chuàng)新與試點推廣鼓勵各地結合實際，開展差異化政策試點（如長護險全國統籌、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合模式創(chuàng)新），對試點中行之有效的經驗（如深圳的“智慧照護平臺”、上海的“1+1+1”簽約模式），通過“總結評估-案例推廣-政策固化”的流程，上升為國家層面的政策。同時，建立“容錯糾錯”機制，允許地方在政策探索中出現非原則性失誤，激發(fā)基層創(chuàng)新活力。（二）整合服務供給：打造“預防-治療-康復-長期照護”一體化服務鏈強化頂層設計：構建“跨部門、全流程”的政策協同機制強化“預防為主”的前端干預-將老年慢性病預防納入基本公共衛(wèi)生服務：擴大國家基本公共衛(wèi)生服務項目（如高血壓、糖尿病管理）的覆蓋人群，為65歲及以上老年人每年提供1次免費體檢、健康評估與個性化指導；01-開展“老年慢性病高危人群篩查”：針對高血壓、糖尿病高危人群（如肥胖、有家族史者），實施早期干預（如生活方式指導、藥物預防），降低發(fā)病率。03-推廣“社區(qū)健康小屋”模式：在社區(qū)建設集健康監(jiān)測、健康教育、自我管理于一體的“健康小屋”，配備自助體檢設備、健康管理師，引導老年人主動參與健康監(jiān)測；02強化頂層設計：構建“跨部門、全流程”的政策協同機制暢通“急慢分治”的轉診通道-明確醫(yī)療機構功能定位：三級醫(yī)院側重急危重癥救治與疑難病診療，基層醫(yī)療機構（社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）側重慢性病穩(wěn)定期管理與康復，養(yǎng)老機構側重生活照料與基礎護理；-建立“標準化轉診目錄”：制定不同級別醫(yī)療機構的雙向轉診標準（如三級醫(yī)院轉社區(qū)指征：病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)、無需特殊治療），并通過信息化平臺實現轉診信息實時傳遞；-推行“連續(xù)性病床”制度：在三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間設立“過渡期病床”，為急性期治療后需康復的患者提供短期（2-4周）的專業(yè)康復，平穩(wěn)過渡至社區(qū)或家庭。123強化頂層設計：構建“跨部門、全流程”的政策協同機制構建“居家-社區(qū)-機構”協同的照護網絡-提升社區(qū)“嵌入式”服務能力：在社區(qū)層面建設“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務中心”，整合全科醫(yī)療、康復護理、日間照料、居家上門服務，為老年人提供“15分鐘照護圈”；01-支持“互助養(yǎng)老”模式：推廣“時間銀行”“老年互助小組”等經驗，鼓勵低齡健康老年人參與高齡、失能老年人照護，形成“老老相助”的社區(qū)支持網絡。03-規(guī)范居家照護服務標準：制定《居家老年醫(yī)療護理服務規(guī)范》，明確服務項目（如鼻飼管護理、壓瘡換藥、康復訓練）、服務流程、收費標準與質量評價，培育專業(yè)化居家照護機構；02均衡資源配置：縮小城鄉(xiāng)區(qū)域差距，提升服務可及性加大對基層與中西部地區(qū)的政策傾斜-實施“基層老年健康服務能力提升工程”：通過中央轉移支付，為中西部地區(qū)社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備老年醫(yī)學、康復護理設備（如康復訓練器材、健康監(jiān)測設備），支持基層醫(yī)療機構建設“老年友善醫(yī)療環(huán)境”（如無障礙通道、防滑地面）；-推行“城市醫(yī)生下沉”制度：建立三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構“對口支援”機制，要求城市醫(yī)院老年科醫(yī)生每年度到基層坐診、帶教不少于1個月，提升基層慢性病管理水平；-優(yōu)化財政投入結構：提高中西部地區(qū)老年健康服務財政補助標準，重點向農村地區(qū)、偏遠地區(qū)傾斜，確保老年人公平享有基本照護服務。均衡資源配置：縮小城鄉(xiāng)區(qū)域差距，提升服務可及性推動優(yōu)質醫(yī)療資源“擴容下沉”-建設“老年醫(yī)療區(qū)域中心”：在省域、市域層面規(guī)劃布局一批老年醫(yī)院、康復醫(yī)院，承擔區(qū)域內疑難重癥老年患者的診療、康復與人才培養(yǎng)任務；01-發(fā)展“互聯網+遠程醫(yī)療”：依托三級醫(yī)院建設老年遠程醫(yī)療平臺，向基層醫(yī)療機構提供遠程會診、遠程影像診斷、遠程培訓等服務，讓基層老年人“足不出社區(qū)”即可享受優(yōu)質醫(yī)療資源；01-鼓勵社會力量參與：通過政府購買服務、稅收優(yōu)惠等政策，支持民營醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構參與老年慢性病連續(xù)性照護，彌補公辦服務能力不足。01強化保障機制：破解支付與人才瓶頸，筑牢服務支撐深化醫(yī)保支付方式改革-擴大“按人頭付費”覆蓋范圍：在家庭醫(yī)生簽約服務中，推行“慢性病管理按人頭付費”，將醫(yī)?；鸢慈祟^預付給家庭醫(yī)生團隊，激勵其主動開展預防、隨訪與健康管理；-將連續(xù)性照護項目納入醫(yī)保報銷：逐步將家庭病床、上門護理、康復訓練、認知癥篩查等項目納入醫(yī)保支付范圍，明確支付標準與報銷比例，降低老年人自付負擔；-試點“長期護理保險”全國統籌：總結現有試點經驗，建立全國統一、強制參保的長期護理保險制度，資金由個人、單位、政府共同承擔，為失能老年人提供穩(wěn)定的照護費用保障。強化保障機制：破解支付與人才瓶頸，筑牢服務支撐加強專業(yè)人才隊伍建設-完善老年醫(yī)學人才培養(yǎng)體系：在醫(yī)學院校設立“老年醫(yī)學”“老年護理”本科專業(yè)，擴大研究生招生規(guī)模；建立“住院醫(yī)師-?？漆t(yī)師-主任醫(yī)師”的老年醫(yī)學人才培養(yǎng)體系；-提高基層醫(yī)護人員薪酬待遇：落實“兩個允許”（允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵），提高社區(qū)護士、家庭醫(yī)生的收入水平，使其不低于當地綜合醫(yī)院同類人員平均水平；-開展“老年照護員”職業(yè)技能培訓：將居家照護員、養(yǎng)老護理員納入職業(yè)技能培訓補貼范圍，推行“職業(yè)技能等級認定”，建立“初級-中級-高級-技師”的職業(yè)發(fā)展通道，提升照護員的專業(yè)化水平與社會認同感。123賦能技術支撐：打破信息壁壘，推進智慧照護適老化建設“全國統一的老年健康信息平臺”由國家衛(wèi)生健康委牽頭，整合現有醫(yī)院電子病歷、社區(qū)健康檔案、醫(yī)保結算等數據資源，建立“老年健康信息平臺”，實現“一人一檔、一生記錄、多方共享”。明確數據采集、傳輸、使用的安全規(guī)范，保障老年人隱私權益，同時授權家庭醫(yī)生、患者本人查閱完整健康記錄，避免重復檢查。賦能技術支撐：打破信息壁壘，推進智慧照護適老化開發(fā)適老化智慧照護產品與服務-推廣“一鍵呼叫”與遠程監(jiān)測設備：為高齡、獨居、失能老年人配備智能手環(huán)、緊急呼叫器等設備，實時監(jiān)測心率、血壓、定位等信息，異常情況自動報警至家庭醫(yī)生或社區(qū)服務中心；01-開展“數字反哺”行動：由社區(qū)、老年大學組織志愿者，為老年人提供智能手機、智慧醫(yī)療設備的使用培訓，幫助其跨越“數字鴻溝”。03-簡化智慧醫(yī)療操作界面：開發(fā)“老年版”健康APP、微信小程序，采用大字體、語音導航、簡化操作流程，支持子女遠程代為掛號、查詢報告等功能；02賦能技術支撐：打破信息壁壘，推進智慧照