醫(yī)院骨科醫(yī)生高頻面試題

【精選近三年60道高頻面試題】

【題目來源：學(xué)員面試分享復(fù)盤及網(wǎng)絡(luò)真題整理】

【注：每道題含高分回答示例+避坑指南】

1.請結(jié)合解剖結(jié)構(gòu)，講一下你在閱讀腰椎MRI時，如何快速定位責(zé)任節(jié)段？（極高頻|考察實

操）

2.對于老年股骨頸骨折，你制定全髖關(guān)節(jié)置換（THA）還是半髖置換（Hemi）的手術(shù)指征

具體是什么？（基本必考|重點準(zhǔn)備）

3.遇到GustiloIII型的脛腓骨開放性骨折，急診清創(chuàng)的“6小時黃金窗口”在臨床實際操作中如

何把握？（常問|考察抗壓）

4.請復(fù)盤你做過的一臺全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA），你是如何處理膝內(nèi)翻軟組織平衡的？（網(wǎng)

友分享|需深度思考）

5.在脊柱手術(shù)中，若發(fā)生硬膜囊撕裂（DuralTear），你的術(shù)中修補策略和術(shù)后引流管理是

怎樣的？（極高頻|考察實操）

6.針對骨筋膜室綜合征（CompartmentSyndrome），除了“5P”征，你認為最敏感的早期診

斷指標(biāo)是什么？（基本必考|背誦即可）

7.描述一下AllenTest的操作步驟及其在橈骨遠端骨折手術(shù)入路選擇中的意義。（常問|考察

實操）

8.面對多發(fā)傷（Polytrauma）患者，你如何權(quán)衡“損傷控制骨科（DCO）”與“早期全面治療

（ETC）”的時機？（重點準(zhǔn)備|需深度思考）

9.如果術(shù)后患者出現(xiàn)脂肪栓塞綜合征（FES）的典型癥狀，你的第一時間處理流程是什么？

（極高頻|考察抗壓）

10.請畫圖或口述說明Denis脊柱三柱理論，并解釋其對胸腰椎骨折手術(shù)指征的指導(dǎo)意義。

（基本必考|背誦即可）

11.在ACL（前交叉韌帶）重建術(shù)中，自體腘繩肌腱與異體肌腱的選擇，你會如何向高運動需

求的患者建議？（常問|考察軟實力）

12.遇到脊柱側(cè)彎患者，Cobb角測量誤差通常來自哪里？多少度以上你建議手術(shù)介入？（基

本必考|重點準(zhǔn)備）

13.對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體周圍感染（PJI），二期翻修手術(shù)中你會如何制作和使用抗生

素骨水泥占位器？（學(xué)員真題|考察實操）

14.肱骨髁上骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥是什么？如何通過術(shù)中復(fù)位技巧避免？（常問|反復(fù)驗

證）

15.請談?wù)勀銓RAS（加速康復(fù)外科）在骨科臨床路徑中實際落地難點的理解。（重點準(zhǔn)備|

需深度思考）

16.在置入椎弓根螺釘時，如果手感提示“破壁”了，你的補救措施（SalvageTechnique）有哪

些？（極高頻|考察抗壓）

17.針對由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的肱骨近端粉碎性骨折，鎖定鋼板內(nèi)固定失敗的原因通常有哪些？

（網(wǎng)友分享|需深度思考）

18.下肢深靜脈血栓（DVT）的藥物預(yù)防，在利伐沙班和低分子肝素之間，你的選擇邏輯是什

么？（基本必考|考察實操）

19.講一下你在臨床中遇到的最棘手的“骨不連”病例，最后是如何處理的？（重點準(zhǔn)備|需深度

思考）

20.踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷，你判斷是否需要打下脛腓螺釘?shù)臉?biāo)準(zhǔn)是什么？（極高頻|

學(xué)員真題）

21.骨肉瘤的X線“日光射線”征（Sunburstappearance）形成的病理基礎(chǔ)是什么？（常問|背誦

即可）

22.面對一位強烈拒絕輸血但術(shù)中出血較多的高齡髖部骨折患者，你會如何溝通并制定替代方

案？（考察軟實力|考察抗壓）

23.頸椎病的前路（ACDF）與后路（單開門/椎板切除）手術(shù)，針對多節(jié)段壓迫的選擇界限

在哪里？（基本必考|重點準(zhǔn)備）

24.在取出滑絲或斷裂的內(nèi)固定螺釘時，你有哪些“獨門”的取釘技巧？（網(wǎng)友分享|考察實操）

25.對于肩袖損傷，你在MRI上如何區(qū)分全層撕裂和部分撕裂？這對治療方案有何影響？（常

問|考察實操）

26.骨盆骨折急診入院，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，C型臂下如何快速上外固定架？（極高頻|考察抗

壓）

27.開放性骨折清創(chuàng)術(shù)中，你如何判斷肌肉組織的活力（4C標(biāo)準(zhǔn)）？（基本必考|重點準(zhǔn)備）

28.描述Lachman試驗的操作細節(jié)，為什么它比前抽屜試驗診斷ACL斷裂更敏感？（常問|背

誦即可）

29.遇到膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后屈曲受限（僵硬膝），你在術(shù)后幾周會考慮行麻醉下推拿

（MUA）？（學(xué)員真題|考察實操）

30.脊髓損傷（SCI）急性期，關(guān)于大劑量甲潑尼龍沖擊治療（NASCIS方案），目前的學(xué)術(shù)

爭議和你的觀點是什么？（需深度思考|常問）

31.手指離斷傷，你判斷是否具備再植條件的決定性因素有哪些？（基本必考|考察實操）

32.股骨干骨折髓內(nèi)釘固定，術(shù)中如何快速判斷旋轉(zhuǎn)對位是否良好？（極高頻|學(xué)員真題）

33.針對抗骨質(zhì)疏松治療，雙膦酸鹽類藥物導(dǎo)致的“非典型股骨骨折”你了解多少？（常問|需深

度思考）

34.腕管綜合征切開松解術(shù)，切口設(shè)計如何避免損傷正中神經(jīng)掌皮支？（網(wǎng)友分享|考察實

操）

35.假如術(shù)中C臂機突然故障，無法透視，正在進行的股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)該

怎么辦？（考察抗壓|考察軟實力）

36.肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征（TerribleTriad）的手術(shù)修復(fù)順序，為什么是這樣的邏輯？（重點準(zhǔn)備|

需深度思考）

37.化膿性關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在急性期的臨床鑒別關(guān)鍵點是什么？（基本必考|背誦即

可）

38.你如何看待骨科手術(shù)機器人在關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用？是營銷噱頭還是臨床必需？（需深度思

考|反復(fù)驗證）

39.遇到術(shù)后切口脂肪液化主要怎么處理？如果演變成深部感染，清創(chuàng)時機的把握？（極高

頻|考察實操）

40.橈骨遠端骨折掌側(cè)鋼板固定，如何預(yù)防術(shù)后拇長屈肌腱（FPL）斷裂？（網(wǎng)友分享|考察

實操）

41.請簡述Cierny-Mader骨髓炎分型及其對應(yīng)的治療原則。（常問|背誦即可）

42.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的主要原因有哪些？如何通過術(shù)中假體安放角度來預(yù)防？（基本必

考|重點準(zhǔn)備）

43.脊柱結(jié)核（Pott病）出現(xiàn)冷膿腫，在什么情況下必須進行手術(shù)清除？（常問|學(xué)員真題）

44.在跟腱斷裂的微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)選擇上，你是如何向年輕運動員患者分析利弊的？（考

察軟實力|常問）

45.針對浮膝損傷（FloatingKnee），你先固定股骨還是脛骨？理由是什么？（重點準(zhǔn)備|需

深度思考）

46.術(shù)中發(fā)現(xiàn)預(yù)估的假體型號與實際不符，且備貨缺失，這時候你如何應(yīng)急處理？（考察抗

壓|考察實操）

47.對于無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折，你選擇保守治療的底線是什么？（基本必考|學(xué)員

真題）

48.復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）在骨折術(shù)后的早期識別信號有哪些？（常問|需深度思考）

49.描述一下你最近閱讀的一篇對你臨床實踐有影響的骨科SCI文獻或指南。（需深度思考|反

復(fù)驗證）

50.遇到一位術(shù)后疼痛劇烈、對阿片類藥物有依賴傾向的患者，你如何管理他的鎮(zhèn)痛方案？

（考察軟實力|考察實操）

51.鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，鋼板放置在上方還是前下方？各自的優(yōu)缺點？（網(wǎng)友分享|重

點準(zhǔn)備）

52.馬尾神經(jīng)綜合征（CaudaEquinaSyndrome）的紅旗征有哪些？確診后需要在多久內(nèi)手

術(shù)？（極高頻|背誦即可）

53.在小兒骨科中，你是如何鑒別“生長痛”與骨腫瘤引起的夜間痛的？（常問|學(xué)員真題）

54.骨盆骨折合并尿道損傷，導(dǎo)尿管插管困難時，你的第一反應(yīng)操作是什么？（考察抗壓|考

察實操）

55.什么是異位骨化（HO）？對于高風(fēng)險患者，術(shù)后預(yù)防措施有哪些？（基本必考|背誦即

可）

56.椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)（PELD）中，如何避免出口根神經(jīng)損傷？（網(wǎng)友分享|考察實操）

57.遇到一位懷疑你是“為了拿回扣才推薦進口耗材”的患者家屬，你如何專業(yè)地解釋技術(shù)差

異？（考察軟實力|考察抗壓）

58.肱骨干骨折術(shù)后出現(xiàn)垂腕，如何區(qū)分是醫(yī)源性神經(jīng)切割傷還是牽拉傷？后續(xù)處理有何不

同？（極高頻|需深度思考）

59.3D打印技術(shù)在復(fù)雜骨折術(shù)前規(guī)劃中的應(yīng)用，請結(jié)合你了解的案例談?wù)勼w會。（需深度思

考|反復(fù)驗證）

60.我問完了，你有什么想問我的嗎？（面試收尾）

【醫(yī)院骨科醫(yī)生】高頻面試題深度解答

Q1：請結(jié)合解剖結(jié)構(gòu)，講一下你在閱讀腰椎MRI時，如何快速定位責(zé)任節(jié)段？

?不好的回答示例：

一般來說，我拿到MRI片子就是直接看報告單上的結(jié)論，放射科醫(yī)生寫得很清楚，

比如L4/5突出或者L5/S1突出。如果要自己看的話，我就從最下面那塊骨頭開始往

上數(shù)，第一塊是骶1，上面是腰5，依次類推。平時門診病人多，這樣數(shù)比較快，基

本不會出錯。如果有移行椎的話，就結(jié)合X光片數(shù)一下肋骨，反正大差不差，主要

還是看癥狀和影像能不能對上號。

為什么這么回答不好：

1.缺乏專業(yè)嚴謹性：完全依賴放射科報告是外科醫(yī)生的大忌，且“從最下面往上數(shù)”在遇到腰

椎骶化或骶椎腰化（移行椎）時極易導(dǎo)致嚴重的手術(shù)定位錯誤。

2.忽視解剖變異：對于移行椎的處理非常草率，沒有提到全脊柱定位像或髂腰韌帶等關(guān)鍵解

剖標(biāo)志，顯示出基礎(chǔ)知識不扎實。

3.缺乏臨床思維：只談數(shù)骨頭，沒有提到影像與臨床癥狀（皮節(jié)分布）的對應(yīng)驗證，這是判

斷“責(zé)任節(jié)段”的核心邏輯。

高分回答示例：

在臨床工作中，精準(zhǔn)定位責(zé)任節(jié)段是手術(shù)成功的基石。我的閱片習(xí)慣遵循“三步定位

法”，并始終堅持影像與臨床癥狀相驗證的原則。

第一步是“宏觀定位”。拿到MRI，我首先會看矢狀面的定位像（ScoutView），從

頸椎或胸椎通過計數(shù)肋骨向下推算，這是排除腰椎骶化或骶椎腰化（LSTV）最準(zhǔn)

確的方法。如果只有腰椎MRI，我會觀察髂腰韌帶，它通常起自L5橫突，這是識別

L5的重要解剖標(biāo)志。

第二步是“微觀確認”。確定L5和S1后，我會逐節(jié)段觀察椎間盤信號、椎間孔狹窄

程度以及神經(jīng)根受壓情況。比如L4/5后外側(cè)突出通常壓迫L5神經(jīng)根，L5/S1通常壓

迫S1神經(jīng)根。我會特別注意極外側(cè)型突出，這在軸位片上容易被漏診，需要結(jié)合冠

狀位觀察。

第三步是“臨床驗證”。這是最關(guān)鍵的一環(huán)。我會回想查體結(jié)果，如果影像顯示L4/5

突出，但患者表現(xiàn)為大腿前側(cè)疼痛（L4神經(jīng)根癥狀）而非小腿外側(cè)疼痛（L5神經(jīng)根

癥狀），我會警惕是否存在極外側(cè)突出或高位節(jié)段問題。只有當(dāng)影像學(xué)表現(xiàn)與患者

的痛覺分布（Dermatome）、肌力改變和反射異常完全吻合時，我才會最終鎖定責(zé)

任節(jié)段。

Q2：對于老年股骨頸骨折，你制定全髖關(guān)節(jié)置換（THA）還是半髖置換

（Hemi）的手術(shù)指征具體是什么？

?不好的回答示例：

這個主要看年齡吧。如果是七八十歲的老人，身體不太好，平時走得也不多，我就

建議做半髖置換，因為手術(shù)快，出血少，以后也不會經(jīng)常脫位。如果是六十多歲，

身體比較硬朗，或者平時喜歡跳廣場舞、活動量大的，就做全髖。反正跟家屬解釋

清楚，半髖便宜點，全髖貴點但耐用，看他們經(jīng)濟條件和意愿來決定，我一般尊重

家屬意見。

為什么這么回答不好：

1.決策邏輯單一：僅用年齡一刀切，未提及認知功能、髖臼軟骨情況等關(guān)鍵醫(yī)學(xué)指征，顯得

很不專業(yè)。

2.忽視長期風(fēng)險：未提及半髖置換可能帶來的髖臼磨損和腹股溝疼痛問題，對預(yù)后評估不

足。

3.缺乏循證依據(jù)：沒有引用Garden分型或具體的身體狀況評分（如ASA評分），完全憑經(jīng)

驗和家屬意愿，缺乏醫(yī)生的主導(dǎo)性和專業(yè)判斷。

高分回答示例：

針對老年股骨頸骨折的術(shù)式選擇，我遵循“生理年齡優(yōu)于實際年齡，功能需求決定假

體類型”的原則，主要考量以下三個維度：

首先是患者的功能需求與預(yù)期壽命。對于生理年齡相對年輕（通常<70-75歲）、傷

前活動能力強（社區(qū)行走甚至運動）、預(yù)期壽命較長且認知功能正常的患者，我首

選THA。這是因為全髖關(guān)節(jié)在緩解疼痛、恢復(fù)功能以及減少遠期髖臼磨損

（Acetabularerosion）方面明顯優(yōu)于半髖。

其次是全身狀況與手術(shù)耐受力。對于高齡（通常>80歲）、合并癥多（ASA評分III

級以上）、傷前活動僅限于室內(nèi)、或者存在阿爾茨海默病等認知障礙無法配合術(shù)后

脫位防范的患者，我傾向于選擇雙動頭或水泥型半髖置換。半髖手術(shù)時間短、出血

少、脫位率低，能最大程度降低圍手術(shù)期死亡率。

最后是髖臼側(cè)的骨質(zhì)條件。如果術(shù)前X線或CT顯示患者本身已存在髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)

炎或髖臼發(fā)育不良，即便年齡較大，為了解決疼痛問題，我也不會選擇半髖，而是

必須進行全髖置換。

在實際溝通中，我會向家屬明確：半髖是“救命手術(shù)”，全髖是“功能手術(shù)”。對于

GardenIII/IV型的移位骨折，若患者具備獨立生活能力，我會在風(fēng)險可控的前提

下，積極推薦THA以獲得更好的長期生存質(zhì)量。

Q3：遇到GustiloIII型的脛腓骨開放性骨折，急診清創(chuàng)的“6小時黃金窗口”在臨

床實際操作中如何把握？

?不好的回答示例：

書上都說6小時內(nèi)必須清創(chuàng)，不然感染率會很高。所以只要病人來了，我肯定第一

時間安排手術(shù)，哪怕半夜也要做。如果超過6小時了，我就得跟家屬交代清楚，感

染風(fēng)險很大，甚至可能截肢，把自己責(zé)任撇清。實際上有時候忙起來，晚一點也沒

辦法，就多用點抗生素，清創(chuàng)的時候多沖洗幾遍，把臟東西弄干凈就行了。

為什么這么回答不好：

1.教條主義：死守“6小時”概念，不了解最新的循證醫(yī)學(xué)觀點（清創(chuàng)質(zhì)量重于絕對時間），

顯得知識陳舊。

2.缺乏優(yōu)先級判斷：對于多發(fā)傷患者，若只顧著骨折清創(chuàng)而忽視生命體征穩(wěn)定，可能導(dǎo)致災(zāi)

難性后果。

3.操作細節(jié)缺失：僅提到“多沖洗”，未涉及壞死組織切除標(biāo)準(zhǔn)、固定方式選擇等核心處理手

段。

高分回答示例：

關(guān)于“6小時黃金窗口”，我的理解是：它是一個重要的時間緊迫性原則，但在現(xiàn)代循

證醫(yī)學(xué)中，清創(chuàng)的“徹底性”遠比“絕對時間”更關(guān)鍵。

在臨床實操中，我首先遵循“生命第一，肢體第二”的原則。GustiloIII型骨折常伴

有高能量損傷，我會優(yōu)先排查胸腹聯(lián)合傷和休克情況。如果患者血流動力學(xué)不穩(wěn)

定，哪怕在6小時內(nèi)，我也絕不會貿(mào)然推入手術(shù)室，而是在急診室先進行簡單沖

洗、包扎止血和使用廣譜抗生素（通常是頭孢+氨基糖苷類），這是降低感染率的

第一道防線。

其次，關(guān)于清創(chuàng)時機的把握。如果條件允許，我當(dāng)然會盡早手術(shù)。但如果因生命體

征不穩(wěn)或轉(zhuǎn)運原因超過6小時，研究表明，只要早期（受傷3小時內(nèi)）足量使用了抗

生素，延遲到12甚至24小時內(nèi)的徹底清創(chuàng)，其感染率與6小時內(nèi)并無統(tǒng)計學(xué)差異。

因此，我不會因為超時而草率行事，而是會花時間做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

最后，術(shù)中操作的核心在于“激進的清創(chuàng)”。對于GustiloIII型，我會擴大切口，嚴格

切除失活的皮膚、肌肉和游離骨塊（遵循4C標(biāo)準(zhǔn)）。與其為了趕時間草草了事，不

如在止血帶下精細操作，徹底去除污染源。一期我會優(yōu)先采用外固定架維持力線，

避免內(nèi)固定物引起感染，待軟組織條件好轉(zhuǎn)后再行二期內(nèi)固定或皮瓣修復(fù)。

Q4：請復(fù)盤你做過的一臺全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA），你是如何處理膝內(nèi)翻軟組

織平衡的？

?不好的回答示例：

我做過不少膝關(guān)節(jié)置換，內(nèi)翻膝挺常見的。一般切開以后，把骨刺去干凈，然后截

骨。如果截完骨發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)還是緊，就在內(nèi)側(cè)切幾刀松解一下。主要是松解內(nèi)側(cè)副韌

帶吧，一點點松，直到膝蓋能伸直，內(nèi)外側(cè)間隙看著差不多一樣寬就行了。如果松

過頭了，就用厚一點的墊片。反正重點是讓腿變直，不要留殘余內(nèi)翻。

為什么這么回答不好：

1.步驟混亂：缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的松解順序，隨意“切幾刀”極其危險，容易導(dǎo)致醫(yī)源性不穩(wěn)。

2.缺乏解剖細節(jié)：未具體說明涉及的解剖結(jié)構(gòu)（如深層MCL、半膜肌、后內(nèi)側(cè)角等），顯

得解剖功底薄弱。

3.補救措施消極：提到“松過頭用厚墊片”，這是提高關(guān)節(jié)線、改變髕骨軌跡的錯誤做法，顯

示出對生物力學(xué)的理解不足。

高分回答示例：

處理嚴重的膝內(nèi)翻（VarusKnee）軟組織平衡，是我在TKA手術(shù)中最注重的環(huán)

節(jié)。我通常采用“由深至淺、逐步遞進”的松解策略。

以我近期主刀的一位內(nèi)翻20度的患者為例。在完成標(biāo)準(zhǔn)的脛骨和股骨遠端截骨后，

我首先清除內(nèi)側(cè)所有的骨贅（Osteophytes），尤其是脛骨平臺內(nèi)側(cè)和股骨髁周緣

的骨贅，因為它們往往像“帳篷柱”一樣頂起內(nèi)側(cè)副韌帶，這一步往往能糾正部分內(nèi)

翻。

接著，我使用各種厚度的試模進行間隙評估。確認內(nèi)側(cè)緊張后，我嚴格遵循以下松

解順序：

1.剝離深層內(nèi)側(cè)副韌帶（DeepMCL）：從脛骨平臺關(guān)節(jié)面下緣開始，向遠端剝離，直至

關(guān)節(jié)面下1.5cm左右。

2.松解后內(nèi)側(cè)角（PosteromedialCorner）：如果伸直間隙仍緊張，我會進一步向后剝

離，松解半膜肌止點和后關(guān)節(jié)囊，這對于糾正伸直位內(nèi)翻至關(guān)重要。

3.松解淺層內(nèi)側(cè)副韌帶（SuperficialMCL）：如果屈伸間隙均緊張，我會非常謹慎地使

用“Pie-crusting”（針刺松解技術(shù)）處理淺層MCL的后方纖維，并在外翻應(yīng)力下逐步擴開間

隙。

在整個過程中，我始終堅持“先伸直間隙，后屈曲間隙”的原則。那臺手術(shù)最終通過

上述步驟，在不使用限制性假體的情況下，達到了內(nèi)外側(cè)間隙僅差1-2mm的完美平

衡。如果極個別情況松解過度，我會考慮增加聚乙烯墊片厚度并相應(yīng)加切股骨遠端

以維持關(guān)節(jié)線高度，而不是單純加厚墊片。

Q5：在脊柱手術(shù)中，若發(fā)生硬膜囊撕裂（DuralTear），你的術(shù)中修補策略和

術(shù)后引流管理是怎樣的？

?不好的回答示例：

手術(shù)中打破硬膜確實挺倒霉的。一旦發(fā)現(xiàn)漏水了，我就趕緊拿細線縫起來，一般用

4-0的線。縫完以后叫麻醉師鼓氣看看漏不漏。如果不漏了，就覆蓋點明膠海綿或者

防粘連的膜。術(shù)后就把引流管夾閉，或者干脆不放引流，讓病人頭低腳高躺個幾

天，多補液，基本長長就好了。如果病人頭痛厲害，就再多躺幾天。

為什么這么回答不好：

1.縫合細節(jié)缺失：未提及縫線具體型號（通常5-0或6-0Prolene/Gore-Tex）及縫合方式（鎖

邊、連續(xù)等），顯微操作意識淡薄。

2.輔助材料單一：僅提明膠海綿，未涉及更有效的硬膜密封膠（如FibrinGlue,DuraSeal）

或自體脂肪/肌肉覆蓋。

3.引流管理粗糙：簡單說“不放引流”或“夾閉”不夠嚴謹，未提及引流管放置層次（筋膜下）

帶來的風(fēng)險控制差異。

高分回答示例：

硬膜囊撕裂是脊柱外科常見的并發(fā)癥，冷靜且規(guī)范的處理是預(yù)后的關(guān)鍵。一旦術(shù)中

確認腦脊液漏，我會立即調(diào)整手術(shù)顯微鏡倍數(shù)，進行精細修補。

術(shù)中修補策略：

1.體位調(diào)整：首先將患者調(diào)整為頭低腳高位（Trendelenburg位），降低腦脊液壓力，便于

操作。

2.嚴密縫合：這是核心。我通常使用5-0或6-0的Prolyne線（或者Gore-Tex線）進行連續(xù)鎖

邊縫合。縫合不僅要關(guān)閉裂口，還要注意不絞窄馬尾神經(jīng)。

3.驗證與強化：縫合完成后，請麻醉師配合進行Valsalva動作（鼓氣），觀察是否有液體溢

出。確認水密性良好后，我會覆蓋人工硬膜，并噴灑生物蛋白膠（FibrinGlue）或

DuraSeal進行多重封堵。如果是無法縫合的腹側(cè)撕裂，我會取自體脂肪或肌肉填塞壓

迫。

術(shù)后引流與管理：

我堅持“分層引流”的理念。對于硬膜修補滿意的病例，我依然會放置引流管，但絕

不置于硬膜外間隙，而是放置在肌肉筋膜層下方，并緊密縫合深筋膜，形成“屏障效

應(yīng)”。

術(shù)后管理上，我會采取常壓引流（避免負壓吸出腦脊液），并根據(jù)引流量在術(shù)后24-

48小時內(nèi)盡早拔除?；颊咝璞３诸^低腳高位臥床3-5天，足量補液（2500ml/

日），并嚴密監(jiān)測是否有低顱壓頭痛或假性硬膜囊腫形成的跡象。

Q6：針對骨筋膜室綜合征（CompartmentSyndrome），除了“5P”征，你認

為最敏感的早期診斷指標(biāo)是什么？

?不好的回答示例：

骨筋膜室綜合征最經(jīng)典的就是5P征嘛，蒼白、無脈、疼痛這些。如果病人喊疼得厲

害，而且摸著小腿硬邦邦的，我就懷疑是這個。早期的話主要看疼痛，特別是打了

止痛藥還不管用的那種。如果摸不到脈搏了，那就肯定確診了，得趕緊切開。反正

主要靠臨床觀察，儀器測壓那個太麻煩了，我們一般不用。

為什么這么回答不好：

1.診斷指標(biāo)滯后：過分強調(diào)5P征，特別是“無脈”和“蒼白”，這是晚期甚至不可逆的體征，等

待這些出現(xiàn)會造成醫(yī)療事故。

2.忽視被動牽拉痛：回答中未明確提到“被動牽拉指/趾痛”這一最關(guān)鍵的早期體征。

3.排斥客觀數(shù)據(jù)：對骨筋膜室測壓技術(shù)的排斥顯示出缺乏循證醫(yī)學(xué)精神，尤其在昏迷或多發(fā)

傷患者中，測壓是金標(biāo)準(zhǔn)。

高分回答示例：

這是一個關(guān)乎肢體存亡的急癥。教科書上的“5P”征（Pain,Pallor,Paresthesia,

Paralysis,Pulselessness）大多是晚期表現(xiàn)，如果等到“無脈”才確診，往往意味

著已經(jīng)造成了不可逆的肌肉壞死。

我認為最敏感的早期臨床指標(biāo)是“與損傷程度不相符的劇烈疼痛”，特別是被動牽拉

試驗陽性（Painonpassivestretch）。例如在脛骨骨折中，被動牽拉拇長伸肌引

起小腿深部劇痛，往往先于皮膚感覺減退出現(xiàn)。這種疼痛通常難以被常規(guī)劑量的阿

片類鎮(zhèn)痛藥緩解。

然而，在面對意識不清、多發(fā)傷插管或依從性差的小兒患者時，主觀疼痛指標(biāo)失

效。此時，有創(chuàng)骨筋膜室測壓就是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。我看重兩個數(shù)據(jù)：

1.絕對壓力值：通常認為超過30mmHg具有警示意義。

2.壓差（DeltaP）：這是更準(zhǔn)確的指標(biāo)。即舒張壓與筋膜室壓力的差值（ΔP=DBP-

ICP）。如果ΔP<30mmHg，無論絕對壓力多少，都強烈提示肌肉缺血風(fēng)險，是立即行

切開減壓術(shù)的絕對指征。

Q7：描述一下AllenTest的操作步驟及其在橈骨遠端骨折手術(shù)入路選擇中的意

義。

?不好的回答示例：

AllenTest就是檢查手部供血的。讓病人用力握拳，我把他的手腕捏住，壓住血

管。然后讓他松開手，我再松開一邊血管，看手掌紅不紅。如果紅得快說明血管通

的。做橈骨手術(shù)前都要做這個，萬一手術(shù)把橈動脈搞斷了，得保證尺動脈能供血，

不然手就壞死了。主要就是為了規(guī)避風(fēng)險。

為什么這么回答不好：

1.描述不規(guī)范：未明確指出壓迫的是“橈動脈和尺動脈”，也未說明松開的是“尺動脈”側(cè)，操

作描述模糊。

2.缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)：未提到恢復(fù)紅潤的時間標(biāo)準(zhǔn)（通常<6秒），“紅得快”這種表述過于主觀。

3.臨床意義狹隘：僅提到規(guī)避風(fēng)險，未結(jié)合Henry入路或腕管切開的具體場景進行深入分

析。

高分回答示例：

AllenTest是評估手部掌淺弓側(cè)支循環(huán)完整性的關(guān)鍵檢查，直接影響橈骨遠端手術(shù)

的安全性。

操作步驟如下：

1.囑患者用力握拳，驅(qū)除手掌余血。

2.術(shù)者雙手拇指同時緊壓患者腕部的橈動脈和尺動脈，阻斷血流。

3.囑患者伸開手掌，此時手掌應(yīng)呈蒼白色。

4.術(shù)者松開對尺動脈的壓迫，同時保持對橈動脈的壓迫。

5.觀察手掌顏色恢復(fù)情況。如果手掌在6秒內(nèi)迅速變紅，為Allen試驗陰性（正常），提示尺

動脈對掌淺弓供血良好；若超過6-10秒仍未變紅，則為陽性，提示尺動脈供血不足或掌淺

弓不完整。

在橈骨遠端骨折中的意義：

主要體現(xiàn)在手術(shù)入路的選擇和風(fēng)險控制上。橈骨遠端骨折常用改良Henry入路（掌

側(cè)入路），術(shù)中需將橈動脈向橈側(cè)牽拉。

1.如果Allen試驗陰性，說明側(cè)支循環(huán)豐富，術(shù)中即便因嚴重粘連或損傷不得不結(jié)扎橈動

脈，或者發(fā)生橈動脈栓塞，手部發(fā)生缺血壞死的風(fēng)險極低。

2.如果Allen試驗陽性，則提示必須不惜一切代價保護橈動脈。在這種情況下，我在分離橈

動脈時會加倍小心，避免過度牽拉，甚至可能因此改變手術(shù)方案（如改用背側(cè)入路或外固

定架），以防止災(zāi)難性的手部缺血后果。

Q8：面對多發(fā)傷（Polytrauma）患者，你如何權(quán)衡“損傷控制骨科

（DCO）”與“早期全面治療（ETC）”的時機？

?不好的回答示例：

多發(fā)傷病人來了肯定先救命。如果病人血壓穩(wěn)不住，我就先打個外固定架，也就是

DCO，動作要快。等他在ICU住幾天，情況好了，再換成鋼板或者髓內(nèi)釘，這就是

ETC。具體的時機嘛，就看麻醉師說能不能做，只要病人死不了，我就盡早做內(nèi)固

定，畢竟早做早恢復(fù)，病人也少受罪。

為什么這么回答不好：

1.指標(biāo)模糊：完全沒有提到量化指標(biāo)（如乳酸、凝血功能、體溫等），僅憑“血壓穩(wěn)不住”判

斷過于粗糙。

2.缺乏病理生理理解：未提及“致死三聯(lián)征”這一核心概念，對DCO背后的炎癥風(fēng)暴

（SecondHit）理論認識不足。

3.轉(zhuǎn)換時機錯誤：簡單說“情況好了就換”，未明確“免疫窗口期”的概念，容易在錯誤的時間

（如炎癥高峰期）進行二次手術(shù)導(dǎo)致MOF（多器官功能衰竭）。

高分回答示例：

在多發(fā)傷救治中，選擇DCO（損傷控制骨科）還是ETC（早期全面治療），核心在

于對患者生理潛能的評估，避免手術(shù)成為壓垮駱駝的“第二次打擊”（Second

Hit）。

我的決策邏輯基于患者的“復(fù)蘇狀態(tài)”，重點監(jiān)測致死三聯(lián)征（低體溫、酸中毒、凝

血障礙）。

1.DCO的絕對指征：如果患者收縮壓<90mmHg，體溫<34℃，pH<7.2，血乳酸

>2.5mmol/L，或出現(xiàn)凝血異常（PLT<90），這提示患者處于生理極限。此時必須執(zhí)行

DCO，即在急診或手術(shù)室用最快速度（<1小時）行簡單外固定支架臨時固定，隨后立即

送入ICU復(fù)蘇。

2.ETC的適用范圍：對于血流動力學(xué)穩(wěn)定、無嚴重胸腹腦損傷、乳酸清除率高的患者

（Stable或Borderline組），我會在傷后24小時內(nèi)行ETC，即一次性完成確切的內(nèi)固定

（如髓內(nèi)釘），這有利于護理和早期康復(fù)。

關(guān)于轉(zhuǎn)換時機：

對于實施了DCO的患者，何時轉(zhuǎn)換為終末內(nèi)固定至關(guān)重要。我遵循“免疫窗口期”原

則：

避開炎癥高峰期：通常傷后2-4天是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的高峰，此時進行大手

術(shù)極易誘發(fā)多器官功能衰竭（MOF），是禁區(qū)。

最佳時機：通常在傷后5-10天，待患者“致死三聯(lián)征”糾正，全身水腫消退，IL-6等炎癥指

標(biāo)下降后，再行二期內(nèi)固定手術(shù)。

Q9：如果術(shù)后患者出現(xiàn)脂肪栓塞綜合征（FES）的典型癥狀，你的第一時間處

理流程是什么？

?不好的回答示例：

病人做完骨折手術(shù)突然喘不上氣、神志不清，我就懷疑是脂肪栓塞。這時候趕緊叫

內(nèi)科和ICU會診。我自己這邊先把輸液停了或者減慢，給點激素，地塞米松之類

的，聽說能保護血管。然后吸氧，如果血氧還上不來就插管。主要還是靠ICU去

治，骨科醫(yī)生能做的通過就是這些，畢竟并發(fā)癥發(fā)生了也沒辦法。

為什么這么回答不好：

1.缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)：未提及Gurd診斷標(biāo)準(zhǔn)，顯得診斷依據(jù)不足。

2.治療措施消極：過分依賴會診，未體現(xiàn)骨科醫(yī)生的主動處置能力（如早期預(yù)防性固定的重

要性被忽略，雖然題目問的是術(shù)后，但在復(fù)盤時應(yīng)提及）。

3.藥物使用隨意：“聽說能保護血管”表述極其不專業(yè)，關(guān)于激素的使用在學(xué)術(shù)上有爭議，需

嚴謹表述。

高分回答示例：

脂肪栓塞綜合征（FES）是長骨骨折術(shù)后極其兇險的并發(fā)癥。一旦患者出現(xiàn)典型的

Gurd三聯(lián)征（低氧血癥、神經(jīng)系統(tǒng)異常、皮膚瘀斑），我的處理流程必須是“支持

為主，糾正缺氧”的搶救模式。

1.呼吸支持（核心）：第一時間給予高流量吸氧。如果面罩吸氧下PaO2仍低于60mmHg，

或者患者出現(xiàn)呼吸窘迫，我會毫不猶豫地請麻醉科行氣管插管和機械通氣，并使用PEEP

（呼氣末正壓），這是維持肺泡開放、改善氧合最有效的手段。

2.循環(huán)維持：建立深靜脈通道，維持有效循環(huán)血量。以前認為要限制液體防止肺水腫，但現(xiàn)

在觀點傾向于維持正常的血流動力學(xué)，以防止休克加重組織缺氧。同時予以糾正酸中毒。

3.藥物干預(yù)：雖然大劑量激素沖擊治療存在爭議，但在暴發(fā)型FES早期，我傾向于使用甲潑

尼龍（30mg/kg）以穩(wěn)定溶酶體膜，減輕全身炎癥反應(yīng)。同時使用低分子肝素抗凝，既預(yù)

防DVT又能通過脂酶清除血脂。

4.監(jiān)測與護腦：針對神經(jīng)癥狀，進行脫水降顱壓處理，并嚴密監(jiān)測GCS評分。

此外，作為骨科醫(yī)生，我會再次檢查患肢固定情況。如果是因為骨折端不穩(wěn)定導(dǎo)致

的反復(fù)栓子脫落（如術(shù)前或DCO術(shù)后），在病情允許的前提下，確切的骨折固定本

身就是切斷FES來源的最重要措施。

Q10：請畫圖或口述說明Denis脊柱三柱理論，并解釋其對胸腰椎骨折手術(shù)指征

的指導(dǎo)意義。

?不好的回答示例：

Denis三柱就是把脊柱分成前、中、后三塊。前柱是椎體的前半部分，中柱是椎體

后半部分，后柱就是后面那些棘突、椎板什么的。如果只是前柱斷了，一般保守治

療就行。如果中柱斷了，可能會壓迫神經(jīng)，就不穩(wěn)定了，得做手術(shù)。要是后柱也斷

了，那肯定是不穩(wěn)的。反正只要累及中柱，我就建議手術(shù)打釘子。

為什么這么回答不好：

1.解剖定義錯誤：對前柱（前縱韌帶+前2/3椎體）、中柱（后縱韌帶+后1/3椎體）的界定模

糊，這是基礎(chǔ)硬傷。

2.手術(shù)指征絕對化：認為“累及中柱就必須手術(shù)”是錯誤的。許多由于中柱損傷導(dǎo)致的穩(wěn)定性

爆裂骨折（無神經(jīng)癥狀）是可以保守治療的。

3.缺乏生物力學(xué)深度：未解釋中柱在維持脊柱力學(xué)高度和防止后凸畸形中的核心樞紐作用。

高分回答示例：

Denis三柱理論是胸腰椎骨折分類和治療的基石。如果用口述構(gòu)建模型，它是這樣

的：

前柱：包含前縱韌帶、椎體前2/3和前部纖維環(huán)。它主要承受垂直壓縮載荷。

中柱（核心）：包含后縱韌帶、椎體后1/3和后部纖維環(huán)。它是維持脊柱力學(xué)穩(wěn)定性的樞

紐。

后柱：包含椎弓根、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘突及棘上/棘間/黃韌帶復(fù)合體（PLC）。它主

要對抗張力。

對手術(shù)指征的指導(dǎo)意義：

Denis理論的核心觀點是：中柱的完整性決定了脊柱的穩(wěn)定性。

1.單純前柱損傷（如壓縮性骨折）：通常是穩(wěn)定的，若椎體高度丟失<50%，無后凸畸形，

絕大多數(shù)可保守治療（臥床+支具）。

2.累及中柱的損傷（如爆裂性骨折）：這通常被視為不穩(wěn)定骨折。但并非所有都需手術(shù)。

如果有神經(jīng)癥狀（骨塊后移壓迫脊髓），是絕對手術(shù)指征。

如果沒有神經(jīng)癥狀，我會評估TLICS評分或載荷分享評分（LSC）。若后凸畸形>20-

30度，或椎管占位>50%，為了重建中柱高度、防止晚期后凸畸形和遲發(fā)性癱瘓，我傾

向于手術(shù)內(nèi)固定（椎弓根螺釘撐開復(fù)位）。

3.三柱均損傷（如骨折脫位）：極度不穩(wěn)定，必須手術(shù)重建序列。

Q11：在ACL（前交叉韌帶）重建術(shù)中，自體腘繩肌腱與異體肌腱的選擇，你會

如何向高運動需求的患者建議？

?不好的回答示例：

如果是年輕人想以后繼續(xù)踢球，我肯定推薦用自體的，因為長得好，排異反應(yīng)少。

如果是年紀大點的，或者怕疼的，就用異體肌腱，因為手術(shù)快，不用取自己的筋。

不過異體肌腱比較貴，還得看患者有沒有錢。我會告訴患者，要想恢復(fù)好就用自體

的，雖然取肌腱的地方會疼一陣子，但為了以后運動是值得的。

為什么這么回答不好：

1.依據(jù)單一：僅提到“長得好”，未引用生物力學(xué)數(shù)據(jù)（如失敗率、重返賽場率）。

2.忽略并發(fā)癥：未提及自體肌腱取腱后的具體的并發(fā)癥（如腘繩肌肌力下降、隱神經(jīng)損傷

等），告知不充分。

3.異體肌腱風(fēng)險未通過：未提及異體肌腱潛在的疾病傳播風(fēng)險和滅活處理導(dǎo)致的強度下降問

題，這對高運動需求患者是致命的。

高分回答示例：

針對高運動需求（如籃球、足球運動員）的年輕患者，我的建議傾向性非常明確：

首選自體肌腱。

在溝通中，我會基于以下三點邏輯進行分析：

1.再斷裂率與愈合能力：我會明確告知患者，大量循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)（如MOON隊列研究）表

明，在年輕活躍人群中，異體肌腱的再斷裂率顯著高于自體肌腱（可能高出3-4倍）。這

是因為異體肌腱經(jīng)歷過射線或深低溫滅活處理，其生物力學(xué)強度有所下降，且術(shù)后“再血

管化”和“韌帶化”的過程比自體肌腱慢得多。

2.自體移植物的選擇：對于高水平運動員，自體腘繩肌腱（4股）或骨-髕腱-骨（BPTB）是

金標(biāo)準(zhǔn)。雖然BPTB剛性更好，但可能導(dǎo)致跪地痛；而腘繩肌腱切口小、恢復(fù)快，且現(xiàn)在

的帶袢鋼板（Endobutton）固定技術(shù)非常成熟。我會根據(jù)患者的具體運動項目（如是否需

要頻繁跪地）來推薦。

3.異體肌腱的局限：我只會在以下情況建議異體肌腱：多韌帶損傷導(dǎo)致自體材料不足、翻修

手術(shù)、或者對取腱部位美觀度/疼痛極度敏感且運動需求極低的中老年患者。

總結(jié)來說，對于想“重返賽場”的患者，自體肌腱是唯一的優(yōu)選。我會向他解釋，取

腱區(qū)的輕微肌力減弱可以通過康復(fù)訓(xùn)練代償，但移植腱的愈合質(zhì)量直接決定了他職

業(yè)生涯的長度。

Q12：遇到脊柱側(cè)彎患者，Cobb角測量誤差通常來自哪里？多少度以上你建議

手術(shù)介入？

?不好的回答示例：

Cobb角測量誤差嘛，主要看誰畫的線。有時候X光片拍得歪了，測出來也不準(zhǔn)。一

般我們在電腦上拉線，找最傾斜的那兩節(jié)骨頭，把線畫出來量角度。至于手術(shù)指

征，書上說是40度。如果超過40度了，或者看著背很駝，我就建議手術(shù)。如果是小

孩，還得看他還會不會長高，如果還會長，就得趕緊做。

為什么這么回答不好：

1.技術(shù)細節(jié)缺失：未提及“端椎（EndVertebrae）”的選擇是誤差的最大來源，也未提及日

間變異對Cobb角的影響。

2.手術(shù)指征僵化：簡單說“40度”不準(zhǔn)確，現(xiàn)在的共識通常是45-50度。且未提及“進展性”這一

核心要素。

3.忽視Risser征：在談?wù)撔『ⅰ皶粫L高”時，未使用專業(yè)的骨骼發(fā)育成熟度指標(biāo)（Risser

征），顯得不夠?qū)I(yè)。

高分回答示例：

Cobb角是脊柱側(cè)彎評估的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床中必須警惕測量誤差，誤差主要來源三個

方面：

1.端椎（EndVertebrae）選擇的差異：這是不同醫(yī)生之間測量誤差（Inter-observer

error）的最大來源。端椎應(yīng)定義為向凹側(cè)傾斜度最大的椎體。如果選錯了端椎，角度可

能相差5-10度。

2.X線投照質(zhì)量：患者站立是否平衡、投照角度是否標(biāo)準(zhǔn)以及早晚拍攝的時間差異（日間變

異可達5度）都會影響結(jié)果。

3.測量工具：現(xiàn)在多用PACS系統(tǒng)測量，比傳統(tǒng)手工畫線更準(zhǔn)，但需注意線的切線是否精準(zhǔn)

貼合終板。

關(guān)于手術(shù)指征，我遵循SRS（側(cè)彎研究會）的指南，但不教條：

1.絕對度數(shù)：對于胸椎側(cè)彎，Cobb角>45°-50°是經(jīng)典的手術(shù)指征。因為超過這個度數(shù)，

即便骨骼發(fā)育成熟，側(cè)彎仍可能以每年1度的速度在成年期持續(xù)進展，最終影響心肺功

能。

2.進展性：這是更動態(tài)的指標(biāo)。如果支具治療失敗，側(cè)彎每年進展超過5度，且已突破40度

大關(guān)，應(yīng)考慮手術(shù)。

3.骨骼成熟度（Risser征）：對于Risser征0-2級的未成熟青少年，如果Cobb角已達40-45

度，手術(shù)門檻會相對降低，因為其惡化潛力巨大。而對于Risser5級的成人，除非有嚴重

疼痛或平衡失調(diào)，否則50度以下多觀察。

Q13：對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體周圍感染（PJI），二期翻修手術(shù)中你會如何

制作和使用抗生素骨水泥占位器？

?不好的回答示例：

PJI肯定要取假體做二期翻修。第一期手術(shù)把假體拔了，清創(chuàng)干凈，然后我就拿骨水

泥搓個球或者是長條塞進去。一定要多加抗生素，萬古霉素什么的，加得越多越

好。然后把傷口縫上，等個幾個月，指標(biāo)正常了再去做第二次手術(shù)換新假體。占位

器主要是為了占個坑，防止肌肉縮短，形狀差不多就行了。

為什么這么回答不好：

1.配比不科學(xué)：說“加得越多越好”是錯誤的。過多的抗生素會破壞骨水泥的機械強度，導(dǎo)致

占位器斷裂。

2.形態(tài)單一：只提到“搓個球”，這屬于靜態(tài)占位器（StaticSpacer），不僅功能差，還會導(dǎo)

致關(guān)節(jié)僵硬。未提及目前主流的關(guān)節(jié)型占位器（ArticulatingSpacer）。

3.忽視藥代動力學(xué)：未提到不同抗生素的熱穩(wěn)定性（如萬古霉素、妥布霉素）以及配伍的洗

脫特性。

高分回答示例：

PJI的二期翻修中，抗生素骨水泥占位器（Spacer）的制作是控制感染和保留功能

的關(guān)鍵。

1.抗生素的選擇與配比：

我遵循“高劑量、熱穩(wěn)定、廣譜覆蓋”的原則。通常每40g骨水泥粉中加入3-4g抗生

素（如2g萬古霉素+2g妥布霉素/慶大霉素）。這個比例（<10%）既能保證高濃度

的局部藥物洗脫，又不至于過度削弱骨水泥的機械強度。我會避免使用熱不穩(wěn)定的

抗生素（如頭孢類），以免在骨水泥聚合產(chǎn)熱時失效。

2.占位器的類型選擇：

除非骨缺損極大或軟組織條件極差，我首選關(guān)節(jié)型占位器（Articulating

Spacer），而非傳統(tǒng)的靜態(tài)占位器（Staticblock）。

制作技巧：我會利用取出的舊股骨柄作為模具，或者使用專門的硅膠模具，制作出與原假

體形態(tài)相似的水泥假體。

優(yōu)勢：允許患者術(shù)后進行部分負重和關(guān)節(jié)活動，這不僅防止了關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮，便于

二期手術(shù)顯露，還能通過關(guān)節(jié)活動產(chǎn)生的“泵效應(yīng)”促進抗生素在關(guān)節(jié)液中的擴散。

3.術(shù)中植入細節(jié)：

植入時，我會確保Spacer與髖臼和股骨近端貼合良好，但不進行骨長入固定，以便

二期取出。同時，我會仔細測量肢體長度，利用Spacer恢復(fù)軟組織張力，避免二期

手術(shù)時牽引復(fù)位困難。

Q14：肱骨髁上骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥是什么？如何通過術(shù)中復(fù)位技巧避免？

?不好的回答示例：

最常見的并發(fā)癥就是肘內(nèi)翻，那個胳膊以后伸直了很難看。主要原因是骨折沒復(fù)位

好。手術(shù)的時候，要把骨頭對正，不能有旋轉(zhuǎn)。打鋼針的時候，最好打交叉針，這

樣固定得牢。如果只打一邊的針，可能骨頭會轉(zhuǎn)。還有就是要注意別傷到神經(jīng)，特

別是尺神經(jīng)，打內(nèi)側(cè)針的時候要小心點。

為什么這么回答不好：

1.術(shù)語不專業(yè)：描述為“很難看”，未提及“Gunstockdeformity”（槍托樣畸形）或Baumann角

等專業(yè)測量指標(biāo)。

2.機理表述不清：肘內(nèi)翻的核心原因是遠折端尺側(cè)皮質(zhì)嵌插或塌陷導(dǎo)致內(nèi)側(cè)對位不良，回答

未點出這一關(guān)鍵病理機制。

3.技術(shù)細節(jié)模糊：關(guān)于如何避免尺神經(jīng)損傷，僅說“小心點”，未提及“微切口直視”或“拇指按

壓保護”等具體操作。

高分回答示例：

肱骨髁上骨折（特別是GartlandIII型）術(shù)后最常見的并發(fā)癥是肘內(nèi)翻畸形

（CubitusVarus），這主要是由于骨折遠端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)塌陷或旋轉(zhuǎn)對位不良引起的

發(fā)育障礙。

為了避免這一并發(fā)癥，我在術(shù)中遵循極高標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)位和固定策略：

1.解剖復(fù)位的判斷標(biāo)準(zhǔn)：

在C臂透視下，我不僅看正側(cè)位對位情況，更重點測量Baumann角（肱骨小頭

骨骺生長板與肱骨長軸的夾角），確保其恢復(fù)到70-75度范圍，并與健側(cè)對比。

同時，我會檢查側(cè)位片上的前傾角，確?！棒~尾征”完美恢復(fù)，避免因旋轉(zhuǎn)不良導(dǎo)

致的內(nèi)翻錯覺。

2.糾正內(nèi)側(cè)塌陷：

如果存在內(nèi)側(cè)粉碎或嵌插，復(fù)位時我會通過前臂旋前并施加外翻應(yīng)力，必要時將

遠折端向尺側(cè)輕微平移，以獲得更強的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐。

3.克氏針固定構(gòu)型：

我首選外側(cè)兩枚平行或輕度發(fā)散的克氏針，這在生物力學(xué)上通常足夠穩(wěn)定且能避

免尺神經(jīng)損傷。

如果必須打內(nèi)側(cè)針（針對極不穩(wěn)定骨折），為了避免損傷尺神經(jīng)，我絕不盲打。

我會采用“伸肘位+小切口直視”的方法，或者是先用拇指將尺神經(jīng)向后推開，

套管保護下進針，確保萬無一失。

Q15：請談?wù)勀銓RAS（加速康復(fù)外科）在骨科臨床路徑中實際落地難點的理

解。

?不好的回答示例：

ERAS是個好東西，就是讓病人快點好。但是實際上很難做。首先病人不配合，讓

他術(shù)前喝糖水他不敢喝，讓他早下地他怕疼。然后護士也忙，沒空一個個去盯著。

麻醉科那邊有時候也不配合，不想做神經(jīng)阻滯。還有就是醫(yī)保政策，有些康復(fù)項目

報銷不了。所以我們醫(yī)院雖然也在推，但很多時候就是走個形式，還是按老辦法

來。

為什么這么回答不好：

1.抱怨多于分析：充斥著對患者和同事的抱怨，缺乏作為主導(dǎo)醫(yī)生解決問題的態(tài)度。

2.理解膚淺：將ERAS簡化為“喝糖水、早下地”，未觸及“多模式鎮(zhèn)痛”、“應(yīng)激反應(yīng)控制”等核

心生理學(xué)機制。

3.缺乏管理思維：未提出跨學(xué)科協(xié)作（MDT）的具體溝通機制，顯得缺乏領(lǐng)導(dǎo)力和團隊整

合能力。

高分回答示例：

ERAS的核心不是單純的“快”，而是通過優(yōu)化圍手術(shù)期管理，減少機體的應(yīng)激反應(yīng)

（StressResponse）。在我看來，其在骨科落地的難點主要體現(xiàn)在觀念沖突和跨

學(xué)科協(xié)作成本兩個維度。

1.多模式鎮(zhèn)痛（MultimodalAnalgesia）的精細化執(zhí)行：

這是骨科ERAS的靈魂。難點在于打破傳統(tǒng)的“按需給藥”。我們需要麻醉科配合

實施外周神經(jīng)阻滯（如收肌管阻滯），病房護士按時給予NSAIDs藥物，以及醫(yī)

生術(shù)中的關(guān)節(jié)囊注射（雞尾酒療法）。任何一個環(huán)節(jié)脫節(jié)（例如麻醉阻滯效果不

好，或者病房給藥延遲），都會導(dǎo)致爆發(fā)痛，進而導(dǎo)致患者抗拒早期康復(fù)，使整

個ERAS流程癱瘓。

2.患者宣教與依從性管理：

傳統(tǒng)的“術(shù)前禁食水”觀念根深蒂固。要讓患者接受術(shù)前2小時飲用碳水化合物飲料

以降低胰島素抵抗，需要極其到位的宣教。實際操作中，往往因為手術(shù)接臺時間

不確定，導(dǎo)致患者被迫長時間禁食，這需要手術(shù)室調(diào)度的高效配合。

3.血液管理與管道限制：

ERAS主張少用引流管和尿管。但這對手術(shù)止血技術(shù)提出了更高要求（如氨甲環(huán)

酸的應(yīng)用）。臨床中，醫(yī)生往往因為“求穩(wěn)”心態(tài)，不愿拔管，限制了患者的早期

下地活動。

我的應(yīng)對策略是建立標(biāo)準(zhǔn)化的MDT路徑表，將麻醉、護理、康復(fù)、營養(yǎng)納入統(tǒng)一的

KPI考核，讓ERAS從“醫(yī)生的個人喜好”變成“團隊的默認操作”。

Q16：在置入椎弓根螺釘時，如果手感提示“破壁”了，你的補救措施（Salvage

Technique）有哪些？

?不好的回答示例：

打釘子時候如果有落空感，那就是破壁了。如果破的是外壁，一般沒事，只要不扎

到大血管就行。如果破了內(nèi)壁進椎管了，那就有點麻煩，得趕緊退出來。補救辦法

就是把釘子拔了，稍微換個方向再打。如果實在打不進去，就跳過這個節(jié)段，打上

面或者下面一節(jié)?；蛘吒纱噙@節(jié)就不打釘子了，只要整體穩(wěn)固就行。

為什么這么回答不好：

1.安全意識薄弱：對破外壁（可能損傷節(jié)段血管或肺）和破內(nèi)壁（脊髓損傷）的風(fēng)險輕描淡

寫。

2.補救技術(shù)匱乏：僅提到“換方向”或“跳過”，未提及增加直徑、改變進釘點、使用椎板鉤等

高級挽救技術(shù)。

3.缺乏評估步驟：未提到使用探針（Feelerprobe）探測四壁骨性邊界的具體步驟，盲目重

置非常危險。

高分回答示例：

椎弓根螺釘破壁是脊柱外科醫(yī)生的夢魘，但冷靜的補救是必備技能。一旦手感提

示“落空感”或開路器推進阻力突然消失，我會立即停止操作，按以下步驟處理：

1.探查確診（Probe）：

拔出開路器，使用球頭探針仔細探查椎弓根的五個壁（上、下、內(nèi)、外、底）。

確認破壁的具體位置。如果是內(nèi)壁破裂，必須通過神經(jīng)電生理監(jiān)測或甚至切開椎

板減壓來確認神經(jīng)根/硬膜囊是否安全。

2.原位補救策略（Redirect&RescueScrew）：

外壁/上壁破裂：這通常較安全。我會嘗試調(diào)整進釘點（通常向內(nèi)、向下微調(diào)），并改

變進釘角度（增加內(nèi)傾角），爭取重新進入椎體。

內(nèi)壁破裂：風(fēng)險最高。如果必須在該節(jié)段置釘，我會選擇“解剖學(xué)補救”——即利用椎

弓根殘存的外側(cè)壁骨質(zhì)，改用直徑更粗的“救援螺釘”（RescueScrew），并適當(dāng)減

少內(nèi)傾角，使其貼著外壁進入。

3.替代固定技術(shù)：

改變軌跡：如果椎弓根已完全破壞，無法把持，我會考慮改為皮質(zhì)骨軌跡螺釘

（CBT），利用峽部和椎板的骨質(zhì)固定。

節(jié)段跳躍或輔助固定：若上述方法均不可行，我會果斷放棄該側(cè)椎弓根，選擇跨節(jié)段

固定，或者結(jié)合椎板鉤（LaminarHook）、椎體成形術(shù)（PMMA骨水泥強化）來彌補

穩(wěn)定性的缺失。絕不強行置入一枚可疑的螺釘。

Q17：針對由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的肱骨近端粉碎性骨折，鎖定鋼板內(nèi)固定失敗的原

因通常有哪些？

?不好的回答示例：

這種骨折很難治，因為骨頭太酥了，像豆腐一樣。鋼板失敗主要是因為螺釘抓不住

骨頭，最后切出來了?；蛘呤且驗閺?fù)位沒復(fù)好，有個內(nèi)翻畸形。防止失敗的辦法就

是多打幾個釘子，盡量用長點的釘子頂?shù)筋^。如果實在不行，就讓病人術(shù)后晚點

動，多長長。主要還是病人骨質(zhì)太差的原因。

為什么這么回答不好：

1.歸因外部化：過度強調(diào)“骨質(zhì)差”，忽視了醫(yī)生技術(shù)因素（如內(nèi)側(cè)支撐缺失）是導(dǎo)致失敗的

主要原因。

2.術(shù)語不準(zhǔn)確：用“切出來”代替“Cut-out/Cut-through”，且未提及具體的力學(xué)機制。

3.技術(shù)細節(jié)錯誤：建議“長釘子頂?shù)筋^”極其危險，容易導(dǎo)致螺釘穿出關(guān)節(jié)面損傷關(guān)節(jié)盂

（Screwpenetration），這是常見的并發(fā)癥之一。

高分回答示例：

肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的鎖定鋼板（PHILOS等）固定失敗，核心原因是“內(nèi)側(cè)柱

支撐缺失”導(dǎo)致的內(nèi)翻塌陷。具體原因可歸納為三點：

1.缺乏內(nèi)側(cè)距螺釘（CalcarScrew）支撐：

這是最常見的原因。如果未能置入有效的內(nèi)側(cè)距螺釘（即螺釘尖端位于肱骨頭下

內(nèi)側(cè)象限的致密骨質(zhì)區(qū)），肱骨頭會在內(nèi)翻應(yīng)力下逐漸塌陷，導(dǎo)致近端螺釘像雨

刷一樣切割出肱骨頭（Cut-out），最終導(dǎo)致內(nèi)翻畸形愈合或不愈合。

2.螺釘穿出關(guān)節(jié)面（Primary/SecondaryPenetration）：

術(shù)中如果螺釘過長（為了追求雙皮質(zhì)固定而穿透軟骨），或術(shù)后因骨折塌陷導(dǎo)致

螺釘被動穿出，都會毀滅性地磨損肩胛盂。在骨質(zhì)疏松患者中，我通常寧可螺釘

短4-5mm（Subchondral），也不追求所謂的“頂?shù)筋^”。

3.大小結(jié)節(jié)固定不確切：

肩袖肌群的牽拉是導(dǎo)致復(fù)位丟失的重要因素。如果單純依賴鋼板而忽視了用高強

度縫線將肩袖/大小結(jié)節(jié)縫合固定在鋼板縫合孔上，會導(dǎo)致肩袖失效和骨塊移位，

進而引發(fā)力學(xué)失衡。

因此，我的策略是：必須打好Calcar螺釘、嚴格控制螺釘長度、并常規(guī)配合縫線加

強固定（SutureAugmentation）。

Q18：下肢深靜脈血栓（DVT）的藥物預(yù)防，在利伐沙班和低分子肝素之間，你

的選擇邏輯是什么？

?不好的回答示例：

這個看病人方便吧。利伐沙班是口服的，病人回家吃方便，依從性好。低分子肝素

要打針，住院的時候護士打還行，出院就不方便了。所以一般住院期間打針，出院

了就給開利伐沙班。效果上感覺都差不多。如果是出血風(fēng)險大的，我就不用藥，或

者只用氣壓泵吹一吹。

為什么這么回答不好：

1.邏輯簡單：僅考慮“方便性”，未提及藥理特性（如半衰期、腎代謝依賴性）對臨床決策的

影響。

2.特殊情況處理缺失：對于圍手術(shù)期麻醉方式（如硬膜外麻醉）對藥物停用的時間窗口要求

未提及。

3.出血風(fēng)險評估不足：未具體說明哪種藥物在出血風(fēng)險高時更可控（肝素有魚精蛋白中和，

利伐沙班相對難拮抗）。

高分回答示例：

在DVT化學(xué)預(yù)防的選擇上，我不做“二選一”的單選題，而是根據(jù)“圍手術(shù)期階

段”和“患者器官功能”進行動態(tài)切換。

1.圍手術(shù)期（住院期間）——傾向低分子肝素（LMWH）：

可控性：LMWH半衰期短，且有魚精蛋白可部分中和。對于術(shù)后可能發(fā)生血腫或需要

再次手術(shù)（如清創(chuàng)）的患者，它更安全。

消化道風(fēng)險：對于應(yīng)激性潰瘍高?；颊?，皮下注射避免了口服藥對胃腸道的直接刺

激。

腎功能考量：對于老年腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患者，LMWH劑量調(diào)整更

方便，或可改用普通肝素。

2.出院后（延續(xù)預(yù)防）——傾向利伐沙班（Rivaroxaban）：

一旦患者傷口干燥、進食正常且準(zhǔn)備出院，我會切換為利伐沙班（通常10mgqd）。

其最大的優(yōu)勢是依從性，無需監(jiān)測INR，能顯著降低出院后VTE的發(fā)生率（髖膝置換建

議服用14-35天）。

3.麻醉相關(guān)考量：

如果患者采用硬膜外麻醉或置入鎮(zhèn)痛泵，為了防止椎管內(nèi)血腫，我更傾向于使用

LMWH，并嚴格遵循“拔管前12小時停藥，拔管后4小時給藥”的窗口期。而利伐

沙班通常建議停藥時間更長（24-48小時以上），操作靈活性稍遜。

Q19：講一下你在臨床中遇到的最棘手的“骨不連”病例，最后是如何處理的？

?不好的回答示例：

遇到過一個股骨干骨折做了好幾次手術(shù)都不長骨頭的病人。片子上看骨縫很大，兩

頭都硬化了。我覺得主要是感染沒控制好，或者是固定的不穩(wěn)定。后來我就把他原

來的鋼板拆了，換了個更粗的髓內(nèi)釘，順便取了點他自己的髂骨植進去。手術(shù)做了

很久，術(shù)后讓他多補鈣，最后過了一年多終于長上了。

為什么這么回答不好：

1.缺乏系統(tǒng)思維：未提及“萎縮性”還是“肥大性”骨不連的分類，這是決定治療方案的基礎(chǔ)。

2.感染排查草率：僅憑感覺“覺得是感染”，未提到具體的排查手段（ESR/CRP/術(shù)中組織培

養(yǎng)）。在排除感染前貿(mào)然放內(nèi)固定是禁忌。

3.“鉆石概念”缺失：治療描述過于通俗，未體現(xiàn)現(xiàn)代骨不連治療的“力學(xué)+生物學(xué)”雙重重建

邏輯。

高分回答示例：

我印象最深的是一位35歲的股骨干骨折術(shù)后萎縮性骨不連患者，歷經(jīng)兩次鋼板內(nèi)固

定失敗，骨缺損長達4cm，且伴有低毒感染嫌疑。

處理這類棘手病例，我嚴格遵循“鉆石概念”（DiamondConcept），分兩階段進

行：

第一階段：徹底清創(chuàng)與誘導(dǎo)膜技術(shù)（Masquelet技術(shù)）

首先，我取出了失效的內(nèi)固定。盡管術(shù)前炎癥指標(biāo)正常，但我仍堅持術(shù)中取多處組

織送病理和培養(yǎng)（后證實為表皮葡萄球菌感染）。我進行了徹底的擴創(chuàng)，切除硬化

骨端，直至出現(xiàn)“紅辣椒征”（滲血良好的骨質(zhì)）。隨后，在骨缺損處植入含有萬古

霉素的骨水泥占位器，并用外固定架維持肢體長度。

第二階段：生物重建與力學(xué)穩(wěn)定

3個月后，待感染控制且誘導(dǎo)膜形成成熟，我進行了二期手術(shù)。

1.生物學(xué)環(huán)境：小心切開誘導(dǎo)膜，取出骨水泥，保留膜的完整性（富含BMP和血管內(nèi)皮生

長因子）。植入大量的自體髂骨+同種異體骨混合物（RIA技術(shù)取股骨擴髓植骨也是很好

的選擇）。

2.力學(xué)穩(wěn)定：拆除外架，更換為擴髓的交鎖髓內(nèi)釘，并加用一塊鎖定鋼板進行“正交固

定”（OrthogonalPlating），提供了絕對的旋轉(zhuǎn)和軸向穩(wěn)定性。

術(shù)后6個月，X線顯示骨痂跨越缺損連接，患者成功負重行走。這個病例讓我深刻體

會到：先除感染，后給力學(xué)，給足生物學(xué)，是攻克骨不連的唯一路徑。

Q20：踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷，你判斷是否具備打下脛腓螺釘?shù)臉?biāo)準(zhǔn)是什

么？

?不好的回答示例：

如果踝關(guān)節(jié)骨折比較嚴重，比如WeberC型，或者內(nèi)踝三角韌帶斷了，我就覺得應(yīng)

該打下脛腓螺釘。手術(shù)的時候，我會用手拉一下腓骨，看松不松。如果覺得晃動比

較大，就打一顆釘子固定一下。一般打三層皮質(zhì)。術(shù)后兩個月再取出來。主要還是

憑手感和X光片上看那個縫隙大不大。

為什么這么回答不好：

1.標(biāo)準(zhǔn)主觀：過度依賴“覺得松不松”，未提及標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)中應(yīng)力試驗（CottonTest/Hook

Test）。

2.影像學(xué)指標(biāo)模糊：未具體說出下脛腓間隙（>5mm）或重疊影的具體數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)。

3.技術(shù)選擇單一：僅提到傳統(tǒng)的剛性螺釘，未展現(xiàn)對彈性固定（如SutureButton）等新技術(shù)

的認知，也未提及螺釘位置和腳踝背伸位的復(fù)位細節(jié)。

高分回答示例：

下脛腓聯(lián)合（Syndesmosis）的不穩(wěn)是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要原因。

我判斷是否置入下脛腓螺釘（或彈性固定），主要基于術(shù)中直視下的應(yīng)力試驗，輔

以術(shù)前影像學(xué)評估。

1.術(shù)中Cotton試驗（HookTest）：

這是金標(biāo)準(zhǔn)。在完成內(nèi)外踝的解剖復(fù)位和堅強內(nèi)固定后，我會使用骨鉤在透視下拉

住腓骨向外牽引。

如果透視下脛腓間隙（TibiofibularClearSpace）增寬>5mm（也有文獻支持3-

4mm），則確診為下脛腓不穩(wěn)，必須固定。

對于WeberC型骨折或Maisonneuve骨折，由于骨間膜撕裂廣泛，我?guī)缀醭Ｒ?guī)探查下脛腓

穩(wěn)定性。

2.復(fù)位與固定技巧：

復(fù)位體位：置釘時，我務(wù)必將踝關(guān)節(jié)置于背伸位，因為距骨前寬后窄，背伸位固定可以避

免踝穴過窄導(dǎo)致術(shù)后活動受限。

內(nèi)固定選擇：對于年輕、運動需求高的患者，我現(xiàn)在傾向于使用彈性固定（Suture

Button,如TightRope）。它允許生理性的微動，無需二期手術(shù)取出，且復(fù)位不良率更

低。

螺釘策略：如果使用螺釘，我會在踝關(guān)節(jié)上方2-3cm處，平行于關(guān)節(jié)面，由后向前傾斜

（約30度）置入1-2枚皮質(zhì)骨螺釘，通常固定三層皮質(zhì)，以避免斷釘風(fēng)險。

Q21：骨肉瘤的X線“日光射線”征（Sunburstappearance）形成的病理基礎(chǔ)是

什么？

?不好的回答示例：

“日光射線”就是骨肉瘤長得太快了，骨膜被頂起來了。然后在X光片上看著像太陽光

芒一樣向四周發(fā)散。這是惡性腫瘤的典型表現(xiàn)，一旦看到這個，基本就可以確診是

骨肉瘤了，得趕緊化療或者截肢。其它的病理機制我也記不太清了，反正是骨頭破

壞和新骨生成同時存在造成的。

為什么這么回答不好：

1.病理機制模糊：只提到“長得快”，未解釋Sharpey纖維（Sharpey'sfibers）骨化這一核心

微觀病理過程。

2.診斷邏輯武斷：僅憑X線征象就說“基本確診”，忽視了活檢的金標(biāo)準(zhǔn)地位，也忽略了其他

可能出現(xiàn)類似征象的疾?。ㄈ甾D(zhuǎn)移瘤）。

3.表述不專業(yè)：語言過于通俗，缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語的嚴謹性。

高分回答示例：

“日光射線”征是骨肉瘤極具特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)源于腫瘤生長速度與

骨膜反應(yīng)之間的動態(tài)博弈。

具體形成機制如下：

1.腫瘤的爆發(fā)性生長：骨肉瘤細胞在髓腔內(nèi)和皮質(zhì)外快速增殖，其生長速度遠遠超過了骨膜

被動擴張和新骨生成的速度。

2.骨膜被撐開與血管垂直排列：隨著腫瘤向外突破骨皮質(zhì)，骨膜被迅速抬高。為了維持腫瘤

的血供，連接骨皮質(zhì)與骨膜之間的血管被拉直，呈現(xiàn)垂直于骨干的放射狀排列。

3.Sharpey纖維的反應(yīng)性成骨：沿著這些垂直排列的血管和被拉伸的Sharpey纖維（穿通纖

維），成骨性腫瘤細胞或反應(yīng)性骨膜成骨細胞開始沉積類骨質(zhì)并鈣化。這種垂直于骨皮質(zhì)

走向的骨針，在X線上就投射成了“日光射線”形態(tài)。

在臨床診斷中，雖然這一征象高度提示骨肉瘤，但我會結(jié)合Codman三角（骨膜斷

裂三角）和軟組織腫塊影綜合判斷，并必須依靠穿刺活檢來最終確診，排除尤文肉

瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤的可能性。

Q22：面對一位強烈拒絕輸血但術(shù)中出血較多的高齡髖部骨折患者，你會如何溝

通并制定替代方案？

?不好的回答示例：

如果病人因為宗教或者其他原因堅決不輸血，那我就把風(fēng)險告知書拿給他簽，寫清

楚“后果自負”。手術(shù)還是要做的，但是我會盡量做得快一點。術(shù)中如果出血多了，

就多給點代血漿或者生理鹽水?dāng)U容。要是實在不行，血色素掉到三四克，那也沒辦

法，只能聽天由命。反正字都簽了，我們醫(yī)生盡力了就行。

為什么這么回答不好：

1.推卸責(zé)任：過度依賴“簽字”，缺乏作為醫(yī)生主動尋找解決方案的職業(yè)精神。

2.替代方案匱乏：僅提到擴容（可能導(dǎo)致稀釋性凝血?。?，未提及藥物促紅、自體血回輸?shù)?/p>

現(xiàn)代血液管理手段。

3.缺乏人文關(guān)懷：態(tài)度冷漠，未體現(xiàn)對患者信仰或意愿的尊重與平衡。

高分回答示例：

面對這種情況，我首先會尊重患者的自主意愿（如耶和華見證人），但作為醫(yī)生，

我的核心任務(wù)是“在限制條件下最大化生存率”。我會啟動PBM（患者血液管理）的

高級預(yù)案。

1.術(shù)前優(yōu)化（Pre-opOptimization）：

我會向患者及家屬解釋，拒絕輸血意味著我們需要更長的準(zhǔn)備時間來提升“安全儲

備”。我會立即給予高劑量靜脈鐵劑（而非口服，以求速效）和促紅細胞生成素

（EPO），力爭在術(shù)前將Hb提升至較高水平。同時，停用一切抗凝抗血小板藥物

（在血栓風(fēng)險允許范圍內(nèi)）。

2.術(shù)中血液保護策略：

麻醉配合：請求麻醉科實施控制性降壓麻醉，并保持體溫正常以防凝血障礙。

自體血回收（CellSaver）：這是關(guān)鍵。術(shù)中常規(guī)使用自體血回收機，將流失的血液洗滌

后回輸（需確認患者是否接受此方式，部分信仰者接受封閉回路回輸）。

止血技術(shù)：聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸（TXA）靜滴及局部浸泡，術(shù)中操作必須極其精細，嚴格電

凝每一個出血點，不留死角。

3.術(shù)后管理：

術(shù)后限制抽血頻次（使用微量采血管），繼續(xù)強效升血治療，并維持高氧供以代償

低Hb帶來的攜氧不足。我會明確告知家屬：我們有全套方案，但如果突破生理極

限，結(jié)果可能是致命的，這是共同承擔(dān)的風(fēng)險。

Q23：頸椎病的前路（ACDF）與后路（單開門/椎板切除）手術(shù)，針對多節(jié)段壓

迫的選擇界限在哪里？

?不好的回答示例：

主要看壓迫了幾個節(jié)段。如果是1個或2個節(jié)段，肯定是做前路ACDF，創(chuàng)傷小，恢

復(fù)快。如果是3個或者更多節(jié)段，前路做起來太長了，容易出問題，就建議做后路

單開門。還有就是看有沒有骨化，如果有后縱韌帶骨化（OPLL），前路不好切，

就做后路。反正節(jié)段少前路，節(jié)段多后路，這是基本原則。

為什么這么回答不好：

1.標(biāo)準(zhǔn)單一：僅以“節(jié)段數(shù)量”為界限過于機械，忽視了頸椎曲度（Lordosis）這一決定性因

素。

2.忽視K-line：對于OPLL（后縱韌帶骨化）的手術(shù)選擇，未提及K-line這一關(guān)鍵評估指標(biāo)。

3.未提及并發(fā)癥：未分析長節(jié)段ACDF的假關(guān)節(jié)形成率及鄰椎病風(fēng)險。

高分回答示例：

頸椎多節(jié)段（≥3個節(jié)段）脊髓型頸椎病的手術(shù)入路選擇，不僅取決于壓迫節(jié)段的數(shù)

量，更取決于頸椎矢狀面序列（Alignment）**和**壓迫來源。

我的決策邏輯遵循以下三個核心維度：

1.頸椎曲度（CervicalLordosis）：

這是最重要的“分水嶺”。

如果患者頸椎生理曲度存在（前凸），后路單開門椎管擴大成形術(shù)是優(yōu)選。因為后路手術(shù)

依賴脊髓向后漂移（Driftback）來減壓，只有在有前凸時，脊髓才能有效離開腹側(cè)致壓

物。

如果患者頸椎變直甚至后凸（Kyphosis），后路手術(shù)不僅無效，還可能加重畸形。此時

即便節(jié)段多，也必須選擇前路（ACDF或ACCF）或前后聯(lián)合入路，以強制恢復(fù)頸椎前凸

序列。

2.壓迫物的性質(zhì)（K-line概念）：

針對OPLL（后縱韌帶骨化）患者，我會畫K-line（C2與C7椎管中點連線）。

K-line陽性（骨化塊未越過此線）：脊髓有后移空間，可選后路。

K-line陰性（骨化塊巨大，超過此線）：后路減壓無效，必須行前路骨化物切除或“骨化

物漂浮”技術(shù)。

3.吞咽困難與鄰椎病風(fēng)險：

前路超過3個節(jié)段，術(shù)后吞咽困難發(fā)生率和假關(guān)節(jié)形成率顯著上升。因此，對于3節(jié)

段以上的連續(xù)型OPLL或椎管狹窄，若曲度允許，我傾向于后路；若必須做前路，

我會考慮雜交手術(shù)（HybridSurgery，即ACDF結(jié)合人工椎間盤置換）或加強內(nèi)固

定。

Q24：在取出滑絲或斷裂的內(nèi)固定螺釘時，你有哪些“獨門”的取釘技巧？

?不好的回答示例：

取釘子確實很麻煩，特別是那種滑絲的。我就拿鉆頭把螺釘帽鉆掉，然后把鋼板拿

下來，剩下的釘體用老虎鉗夾出來。如果釘子斷在骨頭里面，就拿空心鉆套進去

鉆，把周圍骨頭鉆掉一點，就能拿出來了。雖然損傷大一點，但肯定能取出來。要

有耐心，慢慢磨。

為什么這么回答不好：

1.破壞性過大：直接“鉆掉骨頭”或“鉆掉釘帽”是最后的無奈之舉，未體現(xiàn)微創(chuàng)和階梯式處理

的思維。

2.工具使用原始：提及“老虎鉗”顯得不專業(yè)，現(xiàn)代骨科有專門的滑絲取出器、反向鉆等工

具。

3.缺乏具體策略：未針對“滑絲”和“斷釘”分別闡述利用摩擦力、反旋力矩的具體物理機制。

高分回答示例：

取釘術(shù)往往比上釘術(shù)更考驗醫(yī)生的智慧。針對不同情況，我有一套階梯式的處理方

案：

針對螺釘滑絲（StrippedScrew）：

1.增加摩擦力：最簡單有效的方法是在螺釘尾孔內(nèi)墊入一片無菌橡膠手套片或鋁箔，再插入

螺絲刀，增加填充效應(yīng)和摩擦力，往往能旋出。

2.創(chuàng)造新受力點：如果上述無效，我會用高速磨鉆在滑絲的釘尾上重新刻槽（一字槽），改

用平頭螺絲刀旋出。

3.反向攻絲工具：使用專門的錐形反向螺紋取出器（Easy-out），旋入滑絲孔內(nèi)，利用反旋

咬合力將螺釘帶出。

針對斷釘（BrokenScrew）：

1.淺部斷裂：如果斷端高出骨面，用大力持骨鉗或大力剪夾住旋出。

2.深部斷裂：絕不盲目擴孔。我會使用空心鉆（HollowReamer），其內(nèi)徑略大于螺釘直

徑，套住斷釘逆時針鉆入，切斷螺釘與骨的界面結(jié)合，再將其取出。

3.微創(chuàng)開槽法：如果沒空心鉆，我會用細鉆頭在斷釘周圍緊貼釘體鉆3-4個小孔，破壞螺紋

咬合，再用小刮匙撬動取出。

核心原則：取釘切忌心浮氣躁。術(shù)前備好全套取釘工具箱（包括鎢鋼鉆頭），并做

好可能取不出的預(yù)案（如斷釘曠置不影響新假體植入）。

Q25：對于肩袖損傷，你在MRI上如何區(qū)分全層撕裂和部分撕裂？這對治療方案

有何影響？

?不好的回答示例：

看肩袖主要看T2像。如果岡上肌腱那里全是白色的信號，那就是全層撕裂了。如果

只是一部分白，還有黑色的肌腱連著，就是部分撕裂。全層撕裂肯定要手術(shù)縫起

來。部分撕裂的話，如果不疼就保守治療，吃藥打針。如果疼得厲害，也考慮手

術(shù)。主要還是看病人的癥狀重不重。

為什么這么回答不好：

1.影像描述粗糙：未具體描述高信號是否“貫通”關(guān)節(jié)面到滑囊面，未提及肌腱回縮程度

（Patte分型）和肌肉脂肪浸潤（Goutallier分型）。

2.分類不明確：部分撕裂未區(qū)分PASTA（關(guān)節(jié)面?zhèn)龋?、Bursalsided（滑囊面?zhèn)龋┖?/p>

Intratendinous（肌腱內(nèi)），這對治療決策影響巨大。

3.治療決策絕對化：認為全層撕裂“肯定要手術(shù)”不準(zhǔn)確，對于高齡低需求患者也可保守。

高分回答示例：

在MRI（尤其是T2加權(quán)抑脂像或PD像）上精準(zhǔn)診斷肩袖損傷是制定方案的前提。

影像學(xué)鑒別要點：

1.全層撕裂（Full-thicknesstear）：表現(xiàn)為肩袖肌腱的高信號（液性信號）完全貫通，從

關(guān)節(jié)面延伸至滑囊面。此時通常伴有肌腱斷端的回縮（Retraction）和肱骨頭高位上移。

我會進一步評估Goutallier分級（脂肪浸潤程度），如果達到3-4級（脂肪>肌肉），提示

陳舊性撕裂，修復(fù)價值降低。

2.部分撕裂（Partial-thicknesstear）：高信號僅局限于肌腱的一部分。我會細分為：

關(guān)節(jié)面?zhèn)人毫眩≒ASTA損傷）：最常見，信號通向關(guān)節(jié)腔。

滑囊面?zhèn)人毫眩盒盘柾ㄏ蛉羌∠禄摇?/p>

肌腱內(nèi)撕裂：高信號被正常肌腱包裹。

對治療方案的影響：

全層撕裂：原則上積極建議關(guān)節(jié)鏡下修補，特別是針對年輕、有癥狀且肌質(zhì)尚好的患者，

以防止撕裂擴大和骨關(guān)節(jié)炎。

部分撕裂：

如果撕裂厚度**<50%**（EllmanI/I