老年慢病個性化照護(hù)方案制定演講人01老年慢病個性化照護(hù)方案制定02引言：老年慢病照護(hù)的時代命題與個性化轉(zhuǎn)型的必然性03老年慢病現(xiàn)狀與個性化照護(hù)的核心理念04老年慢病個性化照護(hù)方案的制定流程05老年慢病個性化照護(hù)的關(guān)鍵要素與保障機(jī)制06案例實(shí)踐：一位多病共存老人的個性化照護(hù)方案07總結(jié)與展望：老年慢病個性化照護(hù)的未來路徑目錄01老年慢病個性化照護(hù)方案制定02引言：老年慢病照護(hù)的時代命題與個性化轉(zhuǎn)型的必然性引言：老年慢病照護(hù)的時代命題與個性化轉(zhuǎn)型的必然性隨著全球人口老齡化進(jìn)程加速，我國正面臨“未富先老”的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。數(shù)據(jù)顯示，2022年我國60歲及以上人口達(dá)2.8億，占總?cè)丝诘?9.8%；其中，75%以上的老年人患有一種及以上慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、慢性阻塞性肺疾病等），且多病共存比例超過50%。慢性病病程長、并發(fā)癥多、致殘率高，不僅嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量和功能獨(dú)立性，也給家庭和社會帶來沉重的照護(hù)負(fù)擔(dān)。作為一名從事老年健康管理十余年的臨床工作者，我曾接診過一位82歲的李大爺，他同時患有高血壓、冠心病、慢性腎病和輕度認(rèn)知障礙，長期服用5種藥物。由于傳統(tǒng)照護(hù)模式缺乏針對性，他曾因降壓藥過量導(dǎo)致體位性低血壓跌倒，又因飲食控制過嚴(yán)引發(fā)低血糖。這一案例讓我深刻認(rèn)識到：老年慢病照護(hù)絕非“千人一方”的簡單復(fù)制，而必須基于個體差異，構(gòu)建“量體裁衣”的個性化方案。引言：老年慢病照護(hù)的時代命題與個性化轉(zhuǎn)型的必然性當(dāng)前，我國老年慢病照護(hù)體系仍存在諸多痛點(diǎn)：醫(yī)療資源碎片化、多學(xué)科協(xié)作不足、家庭照護(hù)能力薄弱、技術(shù)支撐滯后等問題突出。傳統(tǒng)“以疾病為中心”的照護(hù)模式難以滿足老年患者“生理-心理-社會”的整體需求，而“以患者為中心”的個性化照護(hù)，通過整合醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、社會支持等多維度資源，實(shí)現(xiàn)從“疾病管理”向“健康管理”、從“被動治療”向“主動預(yù)防”的轉(zhuǎn)變，已成為破解老年健康難題的必然選擇。本文將從現(xiàn)狀分析、核心理念、制定流程、關(guān)鍵要素及實(shí)踐案例等方面，系統(tǒng)闡述老年慢病個性化照護(hù)方案的構(gòu)建邏輯與實(shí)施路徑。03老年慢病現(xiàn)狀與個性化照護(hù)的核心理念老年慢病的復(fù)雜性與照護(hù)挑戰(zhàn)老年慢病具有“高患病率、高致殘率、高醫(yī)療費(fèi)用、低生活質(zhì)量”的特征，其照護(hù)復(fù)雜性主要體現(xiàn)在以下維度：1.病理生理復(fù)雜性：老年人常患多種慢性?。ㄈ绺哐獕汉喜⑻悄虿　⒙孕乃ズ喜⒛I功能不全），疾病之間相互作用，導(dǎo)致癥狀重疊、治療方案沖突。例如，糖尿病患者的降糖藥物可能加重心衰患者的液體潴留，而降壓藥可能影響腎功能，需精細(xì)調(diào)整用藥方案。2.功能狀態(tài)異質(zhì)性：即便患有相同疾病，老年患者的生理功能儲備、日常生活能力（ADL）、認(rèn)知功能也存在顯著差異。一位70歲的獨(dú)居老人與85歲的臥床老人，其照護(hù)需求可能天差地別——前者需重點(diǎn)關(guān)注用藥依從性和跌倒預(yù)防，后者則需側(cè)重壓瘡護(hù)理和營養(yǎng)支持。老年慢病的復(fù)雜性與照護(hù)挑戰(zhàn)3.心理社會需求特殊性：老年慢病患者易伴發(fā)焦慮、抑郁等情緒問題，且面臨社會角色轉(zhuǎn)變（如退休、喪偶）、經(jīng)濟(jì)壓力、家庭支持不足等社會心理因素。我曾遇到一位患糖尿病10年的王阿姨，因子女常年在外務(wù)工，她因“怕麻煩別人”而隱瞞低血糖癥狀，導(dǎo)致多次昏迷，這提示我們：照護(hù)方案必須關(guān)注患者的心理感受和社會支持系統(tǒng)。個性化照護(hù)的核心理念老年慢病個性化照護(hù)并非簡單的“差異化服務(wù)”，而是一套整合了整體醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)和人文關(guān)懷的系統(tǒng)化理念，其核心內(nèi)涵包括：1.以患者為中心的整體性照護(hù)：超越“疾病”本身，將患者視為“生理-心理-社會-精神”的統(tǒng)一體。在制定方案時，不僅要控制血糖、血壓等生理指標(biāo)，還需評估患者的睡眠質(zhì)量、情緒狀態(tài)、家庭關(guān)系、社會參與度等，實(shí)現(xiàn)“全人”關(guān)懷。2.基于循證決策的科學(xué)性：個性化并非“主觀臆斷”，而是以最佳臨床證據(jù)（指南、研究數(shù)據(jù)）為基礎(chǔ)，結(jié)合患者的個體特征（年齡、合并癥、偏好、價值觀）制定方案。例如，對于合并認(rèn)知障礙的高血壓患者，選用長效降壓藥（如氨氯地平）而非短效制劑，以減少漏服風(fēng)險。個性化照護(hù)的核心理念3.動態(tài)調(diào)整的連續(xù)性照護(hù)：老年患者的病情和需求會隨時間變化，照護(hù)方案需建立“評估-干預(yù)-再評估”的動態(tài)循環(huán)。例如，一位腦卒中后患者，在急性期以康復(fù)訓(xùn)練為主，恢復(fù)期需增加居家環(huán)境改造建議，穩(wěn)定期則需強(qiáng)化二級預(yù)防。4.多學(xué)科協(xié)作的整合性照護(hù)：老年慢病涉及醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)、心理、社會等多個領(lǐng)域，需組建由老年科醫(yī)生、?？谱o(hù)士、康復(fù)治療師、臨床營養(yǎng)師、社工等組成的多學(xué)科團(tuán)隊（MDT），通過定期會議、共享健康檔案等方式實(shí)現(xiàn)協(xié)同照護(hù)。04老年慢病個性化照護(hù)方案的制定流程老年慢病個性化照護(hù)方案的制定流程個性化照護(hù)方案的制定是一個系統(tǒng)化、規(guī)范化的過程，需遵循“評估-目標(biāo)設(shè)定-干預(yù)設(shè)計-實(shí)施-監(jiān)測-調(diào)整”的閉環(huán)管理流程。以下是具體步驟及操作要點(diǎn)：全面評估：精準(zhǔn)識別個體需求評估是制定個性化方案的基礎(chǔ)，需通過“多維評估工具”全面收集患者信息，涵蓋以下維度：全面評估：精準(zhǔn)識別個體需求生理健康評估-疾病評估：明確診斷、病程、并發(fā)癥、當(dāng)前治療方案（藥物、非藥物）、用藥依從性（可采用Morisky用藥依從性量表評估）。01-功能評估：采用日常生活能力量表（ADL）、工具性日常生活能力量表（IADL）評估患者的自理能力；采用握力計時、4米步行速度等評估肌肉功能和mobility（移動能力）。02-營養(yǎng)評估：采用微型營養(yǎng)評估簡表（MNA-SF）篩查營養(yǎng)不良風(fēng)險，結(jié)合體重指數(shù)（BMI）、白蛋白等指標(biāo)制定營養(yǎng)支持方案。03-疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）或面部表情疼痛量表（FPS）評估疼痛程度，尤其關(guān)注癌痛、骨關(guān)節(jié)痛等慢性疼痛對生活質(zhì)量的影響。04全面評估：精準(zhǔn)識別個體需求心理與認(rèn)知評估-認(rèn)知功能：采用簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估（MoCA）篩查認(rèn)知障礙，區(qū)分阿爾茨海默病、血管性癡呆等類型。-情緒狀態(tài)：采用老年抑郁量表（GDS）、焦慮自評量表（SAS）評估焦慮抑郁風(fēng)險，重點(diǎn)關(guān)注獨(dú)居、喪偶、低收入等高危人群。-心理需求：通過半結(jié)構(gòu)化訪談了解患者對疾病的認(rèn)知、治療期望、應(yīng)對方式等，例如是否有“放棄治療”的消極情緒，或?qū)Α把娱L壽命”與“提高生活質(zhì)量”的優(yōu)先級選擇。321全面評估：精準(zhǔn)識別個體需求社會支持評估1-家庭支持：評估家庭照護(hù)者數(shù)量、照護(hù)能力（照護(hù)者負(fù)擔(dān)問卷ZBI）、家庭關(guān)系（如子女是否支持、是否存在虐待或忽視風(fēng)險）。2-社會資源：了解患者居住社區(qū)的醫(yī)療資源（如家庭醫(yī)生簽約率）、養(yǎng)老服務(wù)（日間照料中心、助餐服務(wù)）、經(jīng)濟(jì)狀況（醫(yī)保類型、自付能力）等。3-環(huán)境安全：通過居家環(huán)境評估表篩查跌倒、火災(zāi)、用藥錯誤等風(fēng)險，例如地面是否防滑、浴室是否有扶手、藥品存放是否規(guī)范等。全面評估：精準(zhǔn)識別個體需求價值觀與偏好評估-采用“共享決策工具”了解患者的治療偏好，例如“當(dāng)病情加重時，是否愿意接受有創(chuàng)搶救”“更注重延長壽命還是保持生活質(zhì)量”等，確保方案與患者價值觀一致。目標(biāo)設(shè)定：分層制定個體化目標(biāo)目標(biāo)設(shè)定需遵循SMART原則（具體的、可測量的、可實(shí)現(xiàn)的、相關(guān)的、有時間限制的），并根據(jù)優(yōu)先級分為“核心目標(biāo)”和“延伸目標(biāo)”：目標(biāo)設(shè)定：分層制定個體化目標(biāo)核心目標(biāo)（疾病控制與功能維護(hù)）-生理指標(biāo)：如高血壓患者血壓控制在<140/90mmHg（合并糖尿病或腎病者<130/80mmHg）；糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7%以下（老年或低血糖風(fēng)險高者可適當(dāng)放寬至7.5%-8.0%）。-功能目標(biāo)：如腦卒中患者3個月內(nèi)實(shí)現(xiàn)獨(dú)立行走10米；慢性阻塞性肺疾病患者6分鐘步行距離提升50米。目標(biāo)設(shè)定：分層制定個體化目標(biāo)延伸目標(biāo)（生活質(zhì)量與社會參與）-心理目標(biāo)：如老年抑郁量表（GDS）評分降至10分以下；焦慮自評量表（SAS）標(biāo)準(zhǔn)分降至50分以下。-社會目標(biāo)：如每月參加1次社區(qū)老年活動；重新學(xué)習(xí)一項愛好（如書法、園藝）。-自我管理目標(biāo)：如患者能獨(dú)立完成血糖監(jiān)測、胰島素注射；家屬能掌握心肺復(fù)蘇技能。干預(yù)設(shè)計：多維度整合干預(yù)措施基于評估結(jié)果和目標(biāo)，設(shè)計涵蓋“醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、心理、社會支持”的多維度干預(yù)措施：干預(yù)設(shè)計：多維度整合干預(yù)措施醫(yī)療干預(yù)：精準(zhǔn)化與個體化-藥物治療：根據(jù)患者年齡、肝腎功能、合并癥調(diào)整用藥方案。例如，老年患者避免使用腎毒性藥物，降壓藥優(yōu)先選擇長效制劑，糖尿病藥物避免誘發(fā)低血糖的磺脲類。-非藥物治療：制定個體化的運(yùn)動處方（如骨質(zhì)疏松患者以太極、散步為主，避免劇烈運(yùn)動）、飲食處方（如慢性腎病患者低鹽低蛋白飲食，糖尿病患者的低升糖指數(shù)飲食方案）。干預(yù)設(shè)計：多維度整合干預(yù)措施護(hù)理干預(yù)：專業(yè)化與人性化03-居家護(hù)理：對于失能或半失能患者，提供上門護(hù)理服務(wù)，包括管道護(hù)理、傷口換藥、康復(fù)訓(xùn)練等。02-健康教育：采用“一對一指導(dǎo)+小組教育”模式，內(nèi)容包括疾病知識、用藥管理、癥狀識別（如低血糖的“三聯(lián)征”：心悸、出汗、饑餓感）。01-?？谱o(hù)理：針對壓瘡、糖尿病足、尿失禁等并發(fā)癥提供專業(yè)護(hù)理，例如為長期臥床患者制定2小時翻身計劃，為糖尿病足患者提供足部護(hù)理指導(dǎo)。干預(yù)設(shè)計：多維度整合干預(yù)措施康復(fù)干預(yù)：功能導(dǎo)向與階梯式-物理康復(fù)：采用運(yùn)動療法（如關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練）改善肢體功能；作業(yè)療法（如穿衣訓(xùn)練、餐具使用訓(xùn)練）提高日常生活能力。01-認(rèn)知康復(fù)：針對認(rèn)知障礙患者，采用懷舊療法、認(rèn)知訓(xùn)練游戲（如拼圖、記憶卡片）延緩認(rèn)知衰退。02-言語吞咽康復(fù)：對于腦卒中后吞咽困難患者，進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練（如空吞咽、冰刺激），調(diào)整飲食性狀（如從糊狀到固體）。03干預(yù)設(shè)計：多維度整合干預(yù)措施心理干預(yù)：疏導(dǎo)與支持并重030201-個體心理疏導(dǎo)：采用認(rèn)知行為療法（CBT）幫助患者糾正“疾病=災(zāi)難”的負(fù)面認(rèn)知；通過傾聽共情緩解患者的孤獨(dú)感和無助感。-團(tuán)體心理干預(yù)：組織“慢病病友支持小組”，通過經(jīng)驗分享、同伴鼓勵增強(qiáng)治療信心。-家庭心理支持：對家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕其照護(hù)負(fù)擔(dān)，避免“照護(hù)倦怠”。干預(yù)設(shè)計：多維度整合干預(yù)措施社會支持干預(yù)：資源鏈接與能力建設(shè)-社區(qū)資源鏈接：對接社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)（如助餐、助浴、日間照料）、志愿者服務(wù)（如陪伴就醫(yī)、代購藥品）、經(jīng)濟(jì)救助（如低保、臨時救助）等資源。01-家庭照護(hù)者培訓(xùn)：通過“照護(hù)技能培訓(xùn)班”教授家屬翻身、拍背、喂食等技能，建立“家庭照護(hù)支持小組”，提供喘息服務(wù)（如短期托養(yǎng)）。02-社會參與促進(jìn)：鼓勵患者參與社區(qū)老年大學(xué)、興趣社團(tuán)等活動，重建社會角色，提升自我價值感。03實(shí)施與監(jiān)測：確保方案落地實(shí)施主體與分工-多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）：明確各成員職責(zé)，例如老年科醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病診療，護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理干預(yù)，康復(fù)治療師負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練，社工負(fù)責(zé)社會資源鏈接。-患者與家庭：作為“自我管理第一責(zé)任人”，患者需積極參與方案實(shí)施，家屬需提供支持與協(xié)助。實(shí)施與監(jiān)測：確保方案落地監(jiān)測指標(biāo)與頻率-生理指標(biāo)：血壓、血糖、血脂等每周監(jiān)測1次（不穩(wěn)定者每日監(jiān)測）；體重、每月測量1次。010203-功能指標(biāo)：ADL、IADL每3個月評估1次；6分鐘步行測試每6個月評估1次。-生活質(zhì)量指標(biāo)：SF-36生活質(zhì)量量表每6個月評估1次。調(diào)整與優(yōu)化：動態(tài)閉環(huán)管理根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，定期（至少每3個月）對方案進(jìn)行評估和調(diào)整：-有效干預(yù)：如患者血壓達(dá)標(biāo)且無不適，可維持當(dāng)前方案；-無效干預(yù)：如血糖控制不佳，需分析原因（飲食不控制、用藥依從性差），調(diào)整藥物或加強(qiáng)健康教育；-新出現(xiàn)的問題：如患者跌倒風(fēng)險增加，需增加居家環(huán)境改造或防跌倒訓(xùn)練；-需求變化：如患者希望恢復(fù)駕駛能力，需評估其認(rèn)知功能和反應(yīng)速度，提供針對性訓(xùn)練。05老年慢病個性化照護(hù)的關(guān)鍵要素與保障機(jī)制多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）的協(xié)作機(jī)制多學(xué)科團(tuán)隊是個性化照護(hù)的核心組織保障，需建立標(biāo)準(zhǔn)化的協(xié)作流程：1.團(tuán)隊組建：核心成員包括老年科醫(yī)生、專科護(hù)士、康復(fù)治療師、臨床營養(yǎng)師、心理治療師、社工；可根據(jù)患者需求邀請藥劑師、口腔科醫(yī)生、眼科醫(yī)生等參與。2.協(xié)作模式：采用“定期MDT會議+即時溝通”模式，每周召開1次病例討論會，通過電子健康檔案（EHR）共享患者信息，實(shí)時調(diào)整方案。3.能力建設(shè)：加強(qiáng)團(tuán)隊成員的老年醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)（如老年綜合評估技術(shù)、溝通技巧），提升跨學(xué)科協(xié)作能力。信息技術(shù)的支撐作用信息技術(shù)可提升個性化照護(hù)的精準(zhǔn)性和效率，具體應(yīng)用包括：1.電子健康檔案（EHR）：建立覆蓋“從醫(yī)院到社區(qū)到家庭”的一體化健康檔案，整合患者病史、用藥記錄、評估結(jié)果、監(jiān)測數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)信息共享。2.遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)：通過可穿戴設(shè)備（智能手環(huán)、血壓計）實(shí)時監(jiān)測患者生命體征，異常數(shù)據(jù)自動報警，實(shí)現(xiàn)“主動預(yù)警”。3.AI輔助決策：利用人工智能算法分析患者數(shù)據(jù)，提供個性化干預(yù)建議（如基于血糖波動趨勢調(diào)整胰島素劑量）。4.移動健康應(yīng)用（mHealth）：開發(fā)患者端APP，提供用藥提醒、健康宣教、在線咨詢等功能，提升自我管理能力。家庭與社區(qū)的協(xié)同支持家庭和社區(qū)是老年慢病照護(hù)的重要場景，需構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”協(xié)同照護(hù)網(wǎng)絡(luò)：1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：推動家庭醫(yī)生簽約老年人全覆蓋，提供基本醫(yī)療、健康管理、轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)等服務(wù)，成為連接醫(yī)院與社區(qū)的“橋梁”。2.社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)整合：將醫(yī)療護(hù)理嵌入社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，例如在日間照料中心設(shè)立“健康小屋”，提供血壓測量、康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)。3.家庭照護(hù)者支持體系：建立“照護(hù)者培訓(xùn)+喘息服務(wù)+心理支持”的支持體系，減輕家庭照護(hù)壓力。政策與倫理保障1.政策支持：完善長期護(hù)理保險制度，將個性化照護(hù)服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍；加大對老年健康服務(wù)的財政投入，培養(yǎng)專業(yè)人才。2.倫理規(guī)范：尊重患者的自主決策權(quán)（如拒絕有創(chuàng)治療的意愿），保護(hù)隱私（如健康數(shù)據(jù)安全），避免年齡歧視（如基于年齡限制治療）。06案例實(shí)踐：一位多病共存老人的個性化照護(hù)方案案例實(shí)踐：一位多病共存老人的個性化照護(hù)方案為更直觀地展示個性化照護(hù)方案的實(shí)施效果，以下以我參與管理的張大爺（化名）為例，進(jìn)行具體說明?；颊呋厩闆r張大爺，78歲，退休工人，獨(dú)居，患有高血壓（20年）、2型糖尿?。?5年）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD，10年）、輕度認(rèn)知障礙（MCI，2年）。長期服用氨氯地平、二甲雙胍、沙丁胺醇等7種藥物，近1年因“反復(fù)頭暈、血糖波動大、咳嗽加重”多次住院。全面評估結(jié)果1.生理評估：血壓160/95mmHg（波動大），HbA1c8.5%，F(xiàn)EV1（第1秒用力呼氣容積）占預(yù)計值45%，BMI24kg/m2，下肢輕度水腫。2.功能評估：ADL評分60分（中度依賴），IADL評分15分（嚴(yán)重依賴），6分鐘步行距離180米（正常值為400-500米）。3.認(rèn)知評估：MoCA評分18分（輕度認(rèn)知障礙），主要表現(xiàn)為記憶力和執(zhí)行功能下降。4.心理評估：GDS評分12分（輕度抑郁），主訴“活著沒意思，拖累子女”。5.社會支持評估：獨(dú)居，子女在外地工作，每月探望1次；社區(qū)有日間照料中心，但未參與。6.環(huán)境評估：家中地面有地毯（跌倒風(fēng)險），藥品存放在多個地方（漏服風(fēng)險）。目標(biāo)設(shè)定1.核心目標(biāo)：3個月內(nèi)血壓控制在140/90mmHg以下，HbA1c控制在7.5%以下；6個月內(nèi)6分鐘步行距離提升至250米。2.延伸目標(biāo)：3個月內(nèi)GDS評分降至10分以下；6個月內(nèi)能獨(dú)立完成血糖監(jiān)測、使用吸入裝置。干預(yù)措施1.醫(yī)療干預(yù)：-調(diào)整降壓藥：氨氯地平改為替米沙坦（每日1次，漏服風(fēng)險低）；-降糖方案：二甲雙胍緩釋片改為每日1次，聯(lián)合DPP-4抑制劑（西格列汀，每日1次，低血糖風(fēng)險低）；-COPD管理：沙丁胺醇改為噻托溴銨粉霧劑（每日1次，操作簡便）。2.護(hù)理干預(yù)：-用藥管理：使用智能藥盒（每日定時提醒），將藥品集中存放在固定位置；-居家環(huán)境改造：移除家中地毯，浴室安裝扶手，地面防滑處理；-健康教育：一對一指導(dǎo)“噻托溴銨粉霧劑”的使用方法（演示+練習(xí)）。干預(yù)措施-運(yùn)動處方：每日30分鐘步行（分3次，每次10分鐘），結(jié)合上肢抗阻訓(xùn)練（彈力帶，2次/周）；-認(rèn)知康復(fù)：每日進(jìn)行30分鐘記憶訓(xùn)練（如看圖識物、拼圖游戲）。3.康復(fù)干預(yù)：-個體疏導(dǎo)：每周1次心理訪談，引導(dǎo)其表達(dá)情緒，糾正“拖累子女”的負(fù)面認(rèn)知；-家庭支持：與子女溝通，鼓勵每周視頻2次，增加情感支持。4.心理干預(yù)：-社區(qū)鏈接：協(xié)助張大爺加入社區(qū)“慢病病友小組”，每周2次集體活動（如太極、手工）；-照護(hù)支持：鏈