老年糖尿病的基層綜合干預(yù)策略演講人CONTENTS老年糖尿病的基層綜合干預(yù)策略引言：老年糖尿病基層管理的現(xiàn)實(shí)意義與時(shí)代使命老年糖尿病患者的臨床特征與管理難點(diǎn)老年糖尿病基層綜合干預(yù)的核心策略基層綜合干預(yù)的實(shí)施保障總結(jié)與展望目錄01老年糖尿病的基層綜合干預(yù)策略02引言：老年糖尿病基層管理的現(xiàn)實(shí)意義與時(shí)代使命引言：老年糖尿病基層管理的現(xiàn)實(shí)意義與時(shí)代使命作為基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者，我曾在社區(qū)門診接待過一位78歲的糖尿病患者——王大爺。他患糖尿病12年，因長(zhǎng)期自行停藥、飲食不規(guī)律，半年前突發(fā)心肌梗死，雖經(jīng)搶救保住性命，卻落下了心力衰竭的后遺癥。當(dāng)我問他為何不規(guī)律控制血糖時(shí)，他無奈地說：“年紀(jì)大了記性差，孩子們?cè)谕獾毓ぷ鳎鐓^(qū)醫(yī)院太遠(yuǎn)，總覺得‘吃點(diǎn)藥就行’”。王大爺?shù)陌咐?，恰恰折射出我?guó)老年糖尿病基層管理的困境：患者認(rèn)知不足、醫(yī)療資源可及性低、家庭支持薄弱，導(dǎo)致并發(fā)癥高發(fā)、生活質(zhì)量下降。當(dāng)前，我國(guó)60歲以上人群糖尿病患病率已達(dá)30.2%，其中約70%居住在基層社區(qū)（數(shù)據(jù)來源：《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2024版）》）?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為老年健康管理的“第一道防線”，其干預(yù)策略的科學(xué)性、系統(tǒng)性直接關(guān)系到數(shù)千萬老年糖尿病患者的預(yù)后。引言：老年糖尿病基層管理的現(xiàn)實(shí)意義與時(shí)代使命老年糖尿病并非簡(jiǎn)單的“血糖升高”，而是一種涉及多器官、多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)的復(fù)雜臨床狀態(tài)，其管理需要超越傳統(tǒng)的“以血糖為中心”的單維度模式，構(gòu)建“生理-心理-社會(huì)”三位一體的綜合干預(yù)體系。本文將從老年糖尿病的臨床特征出發(fā)，結(jié)合基層醫(yī)療實(shí)際，系統(tǒng)闡述分層分類的健康教育、個(gè)性化生活方式干預(yù)、規(guī)范化藥物管理、全周期并發(fā)癥篩查及心理社會(huì)支持等核心策略，為基層工作者提供可落地、可操作的實(shí)踐路徑。03老年糖尿病患者的臨床特征與管理難點(diǎn)生理與代謝特征：老年期糖尿病的“特殊畫像”糖代謝特點(diǎn)：胰島素抵抗與β細(xì)胞功能減退的雙重打擊老年人因肌肉量減少、脂肪組織增多，胰島素敏感性下降約30%；同時(shí)，胰島β細(xì)胞分泌功能隨年齡增長(zhǎng)每年遞減1%-2%，導(dǎo)致“餐后高血糖為主、空腹血糖相對(duì)可控”的特點(diǎn)。此外，老年患者腎小球?yàn)V過率（eGFR）每年下降約1ml/min/1.73m2，降糖藥物經(jīng)腎臟排泄延遲，易發(fā)生蓄積中毒。生理與代謝特征：老年期糖尿病的“特殊畫像”合并癥與并發(fā)癥：多病共存下的“雪上加霜”約68%的老年糖尿病患者合并高血壓，52%合并dyslipidemia（血脂異常），38%存在慢性腎臟?。–KD）。更值得關(guān)注的是，老年糖尿病患者“無癥狀性低血糖”發(fā)生率高達(dá)20%-30%，且易誘發(fā)心腦血管事件——我曾接診一位82歲患者，因服用格列本脲后未及時(shí)進(jìn)餐，出現(xiàn)意識(shí)模糊，血糖僅2.1mmol/L，經(jīng)搶救后才脫離危險(xiǎn)。管理難點(diǎn)：基層干預(yù)的“攔路虎”認(rèn)知偏差與自我管理能力不足多數(shù)老年患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知停留在“血糖高才吃藥”，忽視并發(fā)癥預(yù)防；部分患者因“害怕成癮”拒絕胰島素，或因“記不住醫(yī)囑”隨意調(diào)整劑量。一項(xiàng)針對(duì)基層老年糖尿病患者的調(diào)查顯示，僅41%能正確識(shí)別低血糖癥狀，28%知道“糖尿病足需要每日檢查”。管理難點(diǎn)：基層干預(yù)的“攔路虎”醫(yī)療資源與家庭支持的“雙重短板”基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在“設(shè)備簡(jiǎn)陋、人員不足”的問題：每萬人口全科醫(yī)生數(shù)僅2.4人（低于世界衛(wèi)生組織建議的5人標(biāo)準(zhǔn)），且多數(shù)缺乏專業(yè)糖尿病管理培訓(xùn)；同時(shí)，農(nóng)村地區(qū)大量老年患者為“空巢老人”，子女遠(yuǎn)程監(jiān)督困難，飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)難以持續(xù)。管理難點(diǎn)：基層干預(yù)的“攔路虎”多重用藥風(fēng)險(xiǎn)與治療依從性差老年患者平均每日服用藥物達(dá)4-6種，降糖藥與降壓藥、抗凝藥等聯(lián)用時(shí)，相互作用風(fēng)險(xiǎn)增加。例如，華法林與磺脲類降糖藥合用可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但部分基層醫(yī)生對(duì)此重視不足。04老年糖尿病基層綜合干預(yù)的核心策略分層分類的健康教育：從“被動(dòng)灌輸”到“主動(dòng)參與”健康教育是糖尿病管理的“基石”，但老年患者存在“認(rèn)知差異大、接受能力弱”的特點(diǎn)，需摒棄“一刀切”模式，構(gòu)建“精準(zhǔn)滴灌”式教育體系。分層分類的健康教育：從“被動(dòng)灌輸”到“主動(dòng)參與”目標(biāo)人群細(xì)分：按“風(fēng)險(xiǎn)-需求”分層-新診斷患者：重點(diǎn)講解糖尿病基本知識(shí)（“什么是高血糖”“并發(fā)癥危害”），避免過度恐慌。可發(fā)放圖文并茂的《老年糖尿病入門手冊(cè)》，用“血糖儀像血壓計(jì)一樣重要”等通俗比喻降低理解門檻。-病程長(zhǎng)、并發(fā)癥高危者：強(qiáng)化并發(fā)癥預(yù)防教育，如“每天檢查雙腳，一個(gè)破口可能導(dǎo)致截肢”“控制血壓比血糖更重要”。我曾制作“糖尿病足預(yù)防口訣”（“溫水洗腳莫燙傷，趾甲剪成直線樣，鞋子寬松不擠腳”），在社區(qū)推廣后，患者足部潰瘍發(fā)生率下降35%。-獨(dú)居、低文化程度者：采用“一對(duì)一+實(shí)物演示”模式，手教血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射技巧，用“藥盒分格法”“手機(jī)鬧鐘提醒”等簡(jiǎn)單方法提升依從性。分層分類的健康教育：從“被動(dòng)灌輸”到“主動(dòng)參與”教育形式創(chuàng)新：融合“傳統(tǒng)與現(xiàn)代”手段-社區(qū)“糖友課堂”：每月舉辦1次，邀請(qǐng)康復(fù)患者分享經(jīng)驗(yàn)（如“我用‘食物交換份’控糖10年”），結(jié)合實(shí)物模型（如“25g主食的米飯量是多少”）增強(qiáng)直觀性。01-新媒體賦能：針對(duì)使用智能手機(jī)的老年患者，建立“糖友微信群”，每日推送“血糖控制小貼士”；錄制方言版短視頻（如“糖尿病飲食順口溜”），通過社區(qū)大屏滾動(dòng)播放。02-家庭醫(yī)生“入戶教育”：對(duì)行動(dòng)不便患者，由家庭醫(yī)生攜帶教育材料上門，與家屬共同制定“家庭控糖計(jì)劃”，例如“子女每周遠(yuǎn)程視頻監(jiān)督用藥，社區(qū)醫(yī)生每月上門測(cè)血糖”。03分層分類的健康教育：從“被動(dòng)灌輸”到“主動(dòng)參與”效果評(píng)估：建立“反饋-調(diào)整”閉環(huán)通過“糖尿病知識(shí)問卷”（如“血糖正常值是？”“低血糖該吃什么？”）評(píng)估教育效果，對(duì)得分<60分者強(qiáng)化干預(yù)；同時(shí)，記錄患者血糖達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整教育策略。個(gè)性化的生活方式干預(yù)：從“籠統(tǒng)建議”到“精準(zhǔn)定制”生活方式干預(yù)是糖尿病管理的“基石”，但老年患者的“生活習(xí)慣根深蒂固”，需結(jié)合其生理特點(diǎn)、居住環(huán)境、飲食偏好，制定“可執(zhí)行、可持續(xù)”的方案。個(gè)性化的生活方式干預(yù)：從“籠統(tǒng)建議”到“精準(zhǔn)定制”醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：兼顧“控糖”與“營(yíng)養(yǎng)”-個(gè)體化飲食計(jì)劃：-對(duì)于合并CKD的患者，采用“優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食”（每日0.6-0.8g/kg體重），避免加重腎臟負(fù)擔(dān)；-對(duì)于獨(dú)居老人，推薦“預(yù)制菜+食材改良”：社區(qū)食堂提供“糖尿病餐”（如雜糧飯、清蒸魚），指導(dǎo)患者用“橄欖油替代豬油”“用甜味劑替代白糖”。-案例：72歲的李奶奶患有糖尿病、高血壓，獨(dú)居且不愛做飯。我們聯(lián)合社區(qū)食堂推出“控糖營(yíng)養(yǎng)餐”（每日熱量1200kcal，分3餐2點(diǎn)），3個(gè)月后其空腹血糖從9.8mmol/L降至6.5mmol/L，體重減輕3kg。-飲食行為干預(yù)：個(gè)性化的生活方式干預(yù)：從“籠統(tǒng)建議”到“精準(zhǔn)定制”醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：兼顧“控糖”與“營(yíng)養(yǎng)”-推行“慢食+細(xì)嚼”：每餐進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)至20分鐘，通過“咀嚼次數(shù)增加（30次/口）”增強(qiáng)飽腹感；-避免“節(jié)食-暴食”循環(huán)：指導(dǎo)患者“少量多餐”（每日5-6餐），隨身攜帶“應(yīng)急食物”（如15g堅(jiān)果、半杯無糖酸奶），預(yù)防低血糖。個(gè)性化的生活方式干預(yù)：從“籠統(tǒng)建議”到“精準(zhǔn)定制”運(yùn)動(dòng)處方：安全有效的“控糖良方”-運(yùn)動(dòng)類型選擇：-對(duì)于合并骨關(guān)節(jié)病的患者，推薦“水中漫步”“太極”等低沖擊運(yùn)動(dòng)；-對(duì)于心肺功能尚可者，建議“快走+抗阻訓(xùn)練”（如手持1kg啞鈴做側(cè)平舉），每周3-5次，每次30分鐘。-運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：采用“談話測(cè)試”——運(yùn)動(dòng)時(shí)能正常交談但略喘氣，提示強(qiáng)度適中；若出現(xiàn)“呼吸困難、胸悶”立即停止。-運(yùn)動(dòng)安全防護(hù)：-運(yùn)動(dòng)前測(cè)血糖（>5.6mmol/L），避免低血糖；-穿著“透氣的棉質(zhì)襪+合適的運(yùn)動(dòng)鞋”，預(yù)防足部損傷；-社區(qū)開辟“老年運(yùn)動(dòng)角”，設(shè)置扶手、休息座椅，由志愿者陪同運(yùn)動(dòng)，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)性化的生活方式干預(yù)：從“籠統(tǒng)建議”到“精準(zhǔn)定制”戒煙限酒：降低“并發(fā)癥催化劑”風(fēng)險(xiǎn)-戒煙干預(yù)：對(duì)吸煙患者，采用“尼古丁替代療法”（如尼古丁貼片），結(jié)合“社區(qū)戒煙小組”（每周1次集體討論），6個(gè)月戒煙率達(dá)45%；-限酒指導(dǎo)：明確“每日酒精量男性<25g、女性<15g”（相當(dāng)于啤酒750ml、葡萄酒250ml），避免空腹飲酒，以免誘發(fā)低血糖。規(guī)范化的藥物管理：從“經(jīng)驗(yàn)用藥”到“精準(zhǔn)治療”老年糖尿病患者藥物管理需遵循“安全、有效、個(gè)體化”原則，避免“過度降糖”與“治療不足”兩個(gè)極端。規(guī)范化的藥物管理：從“經(jīng)驗(yàn)用藥”到“精準(zhǔn)治療”降糖藥物選擇：基于“風(fēng)險(xiǎn)-獲益”評(píng)估-首選藥物：對(duì)于無嚴(yán)重并發(fā)癥的老年患者，推薦“二甲雙胍”（若無禁忌），因其心血管獲益明確；對(duì)于合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）者，首選“GLP-1受體激動(dòng)劑”（如利拉魯肽），可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)26%；01-胰島素使用：對(duì)于口服藥效果不佳或存在急性并發(fā)癥者，采用“基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素”方案，起始劑量“0.1-0.2U/kg/d”，根據(jù)血糖調(diào)整（每次調(diào)整幅度2-4U），避免“大劑量起始”導(dǎo)致低血糖。03-慎用藥物：避免使用“格列本脲”（易誘發(fā)低血糖）、“格列奈類”（半衰期短，血糖波動(dòng)大）；對(duì)于eGFR<30ml/min/1.73m2者，禁用“二甲雙胍”，改用“胰島素”或“DPP-4抑制劑”；02規(guī)范化的藥物管理：從“經(jīng)驗(yàn)用藥”到“精準(zhǔn)治療”用藥依從性提升：構(gòu)建“監(jiān)督-提醒-反饋”機(jī)制1-用藥輔助工具：為獨(dú)居老人配備“智能藥盒”（到時(shí)間提醒、未服藥警報(bào)），子女可通過手機(jī)APP查看用藥記錄；2-家庭藥師干預(yù)：基層醫(yī)院配備“臨床藥師”，每周1次“用藥咨詢”，解答患者“藥物副作用”“服用時(shí)間”等問題（如“格列美脲需餐前30分鐘服用”）；3-“1+1”家庭監(jiān)督：鼓勵(lì)患者與一名家屬組成“控糖對(duì)子”，家屬負(fù)責(zé)“提醒用藥、記錄血糖”，社區(qū)醫(yī)生每月對(duì)“對(duì)子”進(jìn)行依從性評(píng)估。規(guī)范化的藥物管理：從“經(jīng)驗(yàn)用藥”到“精準(zhǔn)治療”低血糖預(yù)防與處理：筑牢“安全防線”-高危人群識(shí)別：年齡>70歲、病程>10年、合并肝腎疾病者，為重點(diǎn)預(yù)防對(duì)象；-預(yù)防措施：指導(dǎo)患者“隨身攜帶15g快糖”（如葡萄糖片、果汁），避免空腹運(yùn)動(dòng)、過度節(jié)食；-處理流程：社區(qū)制作“低血糖急救卡”（含癥狀識(shí)別、處理步驟、聯(lián)系電話），發(fā)放至每位患者；家庭醫(yī)生定期開展“低血糖演練”，確?；颊呒凹覍僬莆铡?5-15法則”（15g快糖，15分鐘后復(fù)測(cè)，血糖<3.9mmol/L重復(fù)）。全周期的并發(fā)癥篩查與管理：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)預(yù)防”老年糖尿病并發(fā)癥是“致殘、致死”的主要原因，需建立“早篩查、早干預(yù)、早轉(zhuǎn)診”的全周期管理模式。全周期的并發(fā)癥篩查與管理：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)預(yù)防”常見并發(fā)癥篩查路徑：明確“頻率-項(xiàng)目”-微血管并發(fā)癥：-糖尿病腎?。好?個(gè)月檢測(cè)尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、eGFR；-糖尿病視網(wǎng)膜病變：每年1次眼底檢查（基層可采用“免散瞳眼底照相”，上級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程閱片）；-糖尿病神經(jīng)病變：每6個(gè)月進(jìn)行“10g尼龍絲檢查”（足部觸覺感知）、“音叉振動(dòng)覺檢查”。-大血管并發(fā)癥：-心腦血管疾?。好磕?次頸動(dòng)脈超聲、心電圖，對(duì)高危患者（合并高血壓、吸煙）建議“心臟冠脈CT”；-外周動(dòng)脈疾?。好磕隃y(cè)量“踝肱指數(shù)（ABI）”（<0.9提示下肢動(dòng)脈狹窄）。全周期的并發(fā)癥篩查與管理：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)預(yù)防”并發(fā)癥早期干預(yù)：抓住“黃金窗口期”1-糖尿病腎?。寒?dāng)UACR>30mg/g時(shí)，啟動(dòng)“RAAS抑制劑”（如厄貝沙坦），將血壓控制在<130/80mmHg；2-糖尿病足：對(duì)“高危足”（ABI<0.9、足部畸形）患者，社區(qū)提供“足部護(hù)理包”（保濕霜、檢查鏡），指導(dǎo)“每日溫水洗腳、定期修剪趾甲”；3-案例：68歲的趙大爺，糖尿病足Wagner1級(jí)（足部皮膚破潰），我們通過“清創(chuàng)+減壓鞋墊+抗生素治療”，配合社區(qū)護(hù)士每周上門換藥，6個(gè)月后傷口完全愈合，避免了截肢風(fēng)險(xiǎn)。全周期的并發(fā)癥篩查與管理：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)預(yù)防”分級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)制：暢通“上下聯(lián)動(dòng)”通道-基層轉(zhuǎn)診指征：-急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高滲高血糖狀態(tài)（HHS）、嚴(yán)重低血糖（血糖<2.8mmol/L伴意識(shí)障礙）；-慢性并發(fā)癥：新發(fā)視網(wǎng)膜病變、大量蛋白尿（UACR>300mg/g）、足部Wagner2級(jí)以上感染。-上級(jí)醫(yī)院支持：與縣域醫(yī)院建立“糖尿病?？坡?lián)盟”，開通“綠色通道”，轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先就診；上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生定期下沉基層，指導(dǎo)并發(fā)癥處理。心理與社會(huì)支持：從“疾病管理”到“全人關(guān)懷”老年糖尿病患者常伴“焦慮、抑郁”等心理問題，其發(fā)生率高達(dá)25%-40，顯著影響血糖控制與生活質(zhì)量。心理社會(huì)支持需“醫(yī)療-社會(huì)-家庭”三方聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建“情感支持-社會(huì)融入-資源鏈接”的立體網(wǎng)絡(luò)。心理與社會(huì)支持：從“疾病管理”到“全人關(guān)懷”心理評(píng)估與干預(yù)：識(shí)別“情緒信號(hào)”-常規(guī)篩查：在基層門診采用“GAD-7焦慮量表”“PHQ-9抑郁量表”，對(duì)評(píng)分>10分者啟動(dòng)心理干預(yù)；-認(rèn)知行為療法（CBT）：針對(duì)“糖尿病無助感”患者，通過“認(rèn)知重構(gòu)”（如“血糖波動(dòng)不是失敗，是調(diào)整方案的機(jī)會(huì)”）改善負(fù)面情緒；-案例：75歲的張阿姨，因血糖控制不佳出現(xiàn)“失眠、拒絕就醫(yī)”，我們通過“敘事療法”（引導(dǎo)她講述“與糖尿病共存的故事”），幫助她接納疾病，3個(gè)月后焦慮評(píng)分從18分降至7分，血糖達(dá)標(biāo)率提升至60%。心理與社會(huì)支持：從“疾病管理”到“全人關(guān)懷”社會(huì)支持系統(tǒng)：打破“孤立無援”困境-“糖友互助小組”：社區(qū)組織每月1次活動(dòng)，如“糖尿病烹飪大賽”“健步走”，促進(jìn)患者間的經(jīng)驗(yàn)交流與情感支持；1-志愿者陪伴：對(duì)接社區(qū)志愿者、退休醫(yī)護(hù)人員，對(duì)獨(dú)居老人提供“每周1次上門陪伴、協(xié)助復(fù)診”服務(wù)；2-政策鏈接：協(xié)助符合條件的患者申請(qǐng)“慢性病門診報(bào)銷”“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3心理與社會(huì)支持：從“疾病管理”到“全人關(guān)懷”家庭賦能：讓“親情成為控糖動(dòng)力”-家屬健康教育：舉辦“家屬課堂”，講解“如何監(jiān)督用藥”“識(shí)別低血糖”“心理疏導(dǎo)技巧”；-“家庭控糖契約”：由患者、家屬、社區(qū)醫(yī)生共同簽署，明確“家屬責(zé)任”（如提醒用藥、陪同運(yùn)動(dòng)）、“患者承諾”（如定期測(cè)血糖、調(diào)整飲食）；-案例：80歲的陳爺爺，與兒子同住，但因“怕麻煩兒子”隱瞞血糖波動(dòng)。我們與其兒子溝通后，兒子每天“陪爺爺散步、記錄血糖”，陳爺爺?shù)目崭寡菑?0.2mmol/L降至7.0mmol/L，性格也變得開朗起來。05基層綜合干預(yù)的實(shí)施保障政策支持：構(gòu)建“制度保障網(wǎng)”-落實(shí)分級(jí)診療：將老年糖尿病管理納入“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”重點(diǎn)內(nèi)容，簽約服務(wù)費(fèi)向基層傾斜，激勵(lì)醫(yī)生主動(dòng)管理；-完善醫(yī)保支付：擴(kuò)大“慢性病用藥目錄”，將“GLP-1受體激動(dòng)劑”“胰島素泵”等納入基層醫(yī)保報(bào)銷，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；-推動(dòng)“長(zhǎng)處方”政策：對(duì)病情穩(wěn)定的老年患者，開具1-2個(gè)月的長(zhǎng)處方，減少往返醫(yī)院次數(shù)。321能力建設(shè)：打造“專業(yè)團(tuán)隊(duì)”010203-基層醫(yī)生培訓(xùn)：開展“老年糖尿病管理專項(xiàng)培訓(xùn)”（每年不少于20學(xué)時(shí)），內(nèi)容包括“藥物選擇”“并發(fā)癥篩查”“心理干預(yù)”等；-多學(xué)科協(xié)作：建立“家庭醫(yī)生+?？漆t(yī)生+營(yíng)養(yǎng)師+心理咨詢師”的團(tuán)隊(duì)模式，上級(jí)醫(yī)院定期坐診指導(dǎo)；-技能競(jìng)賽：舉辦“基層糖尿病管理技能大賽”，通過“病例分析”“胰島素注射操作”等競(jìng)賽，提升醫(yī)生實(shí)戰(zhàn)能力。信息化支撐：搭建“智慧管理平臺(tái)”STEP1STEP2STEP3-電子健康檔案共享：建立區(qū)域“糖尿病管理信息平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)院、上級(jí)醫(yī)院、家庭醫(yī)生之間的數(shù)據(jù)互通；-遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：為高?；颊吲鋫洹爸悄苎莾x”，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至