老年糖尿病腎病的營養(yǎng)支持方案演講人04/老年糖尿病腎病的營養(yǎng)素供給策略03/老年糖尿病腎病營養(yǎng)支持的核心目標(biāo)與評估體系02/老年糖尿病腎病的病理生理特點與營養(yǎng)代謝挑戰(zhàn)01/老年糖尿病腎病的營養(yǎng)支持方案06/營養(yǎng)支持的實施與全程監(jiān)測05/特殊情況下的營養(yǎng)支持調(diào)整目錄07/典型案例分享：從“恐食”到“會吃”的轉(zhuǎn)變01老年糖尿病腎病的營養(yǎng)支持方案老年糖尿病腎病的營養(yǎng)支持方案在臨床一線工作二十余載，我接診過數(shù)以千計的老年糖尿病患者，其中合并腎病的比例超過40%。這些患者常常面臨“控糖”與“護腎”的兩難困境：飲食稍寬松則血糖飆升、尿蛋白增多，限制過度又可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫力下降。老年糖尿病腎?。―iabeticKidneyDisease,DKD）作為糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥，其營養(yǎng)支持絕非簡單的“少吃糖”，而是一場需要兼顧代謝紊亂、腎功能衰退、老年生理特征的多維度“精細戰(zhàn)”。本文將從病理生理機制出發(fā)，系統(tǒng)闡述老年DKD營養(yǎng)評估的核心維度、各營養(yǎng)素精準(zhǔn)供給策略、特殊情況調(diào)整方案及全程管理要點，以期為同行提供一套兼具科學(xué)性與實操性的營養(yǎng)支持框架。02老年糖尿病腎病的病理生理特點與營養(yǎng)代謝挑戰(zhàn)老年糖尿病腎病的病理生理特點與營養(yǎng)代謝挑戰(zhàn)老年DKD患者的營養(yǎng)管理需建立在對疾病本質(zhì)的深刻理解之上。其病理生理改變是“糖尿病”與“老年”雙重因素疊加的結(jié)果，直接決定了營養(yǎng)支持的復(fù)雜性與特殊性。糖尿病腎病對營養(yǎng)代謝的核心影響糖尿病腎病以持續(xù)性白蛋白尿、腎小球濾過率（GFR）進行性下降為特征，其導(dǎo)致的代謝紊亂可概括為“三高一低”：1.高血糖狀態(tài)：胰島素分泌不足或胰島素抵抗導(dǎo)致糖利用障礙，長期高血糖通過多元醇通路、晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）沉積等途徑，加速腎小球基底膜增厚、系外基質(zhì)擴張，進一步損害腎功能，形成“高血糖-腎功能惡化-血糖控制更難”的惡性循環(huán)。2.蛋白質(zhì)代謝異常：一方面，胰島素缺乏促進蛋白質(zhì)分解，肌肉合成減少；另一方面，腎臟對蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物（如尿素、肌酐）的排泄能力下降，若高蛋白飲食攝入過多，會加重腎小管高負荷、加速腎功能衰退。臨床數(shù)據(jù)顯示，DKD患者蛋白質(zhì)分解率較正常人增加20%-30%，合并感染時甚至增加50%以上。糖尿病腎病對營養(yǎng)代謝的核心影響3.電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂：早期以腎小球高濾過為主，晚期腎小管重吸收功能減退，易出現(xiàn)低鉀、低鈉、高磷、低鈣；代謝性酸中毒（由于酸性物質(zhì)排泄障礙）會進一步促進蛋白質(zhì)分解，加重營養(yǎng)不良。4.脂代謝紊亂：以高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）為特征，脂質(zhì)在腎小球內(nèi)沉積會加劇腎小球硬化，增加心血管事件風(fēng)險——而心血管疾病是老年DKD患者的主要死亡原因，占比高達60%-70%。老年患者的生理特點與營養(yǎng)需求疊加老年群體本身存在“增齡相關(guān)代謝衰退”，與DKD疊加后，營養(yǎng)管理難度倍增：1.肌肉減少癥（Sarcopenia）高發(fā)：30歲后人體肌肉量每年減少1%-2%，70歲以上老年人肌肉減少癥發(fā)生率達50%。DKD患者因蛋白質(zhì)合成障礙、炎癥因子（如IL-6、TNF-α）水平升高，肌肉流失速度較普通老年人快2-3倍，易導(dǎo)致“肌少性肥胖”（即體重正常但肌肉量低），增加跌倒、感染風(fēng)險。2.消化功能減退：老年人胃酸分泌減少、胃腸蠕動減慢，加之部分患者合并糖尿病性胃輕癱，易出現(xiàn)腹脹、早飽，影響營養(yǎng)素攝入；腎功能不全時，腸道菌群失調(diào)、尿毒素蓄積進一步加重消化道癥狀。3.多病共存與多重用藥：約80%老年DKD患者合并高血壓、冠心病、腦血管病等，需同時服用降壓藥、降脂藥、利尿劑等，可能影響食欲（如利尿劑導(dǎo)致低鉀、低鈉，引起乏力、食欲不振）、營養(yǎng)素吸收（如磷結(jié)合劑影響脂溶性維生素吸收）。老年患者的生理特點與營養(yǎng)需求疊加4.認知與行為因素：部分老年患者對“糖尿病飲食”“腎病飲食”存在認知偏差，或因擔(dān)心“加重病情”而過度限制飲食，甚至出現(xiàn)“恐食綜合征”，導(dǎo)致能量-蛋白質(zhì)攝入不足；另有患者因“飲食控制無效”而放棄管理，放縱飲食，加劇代謝紊亂。03老年糖尿病腎病營養(yǎng)支持的核心目標(biāo)與評估體系老年糖尿病腎病營養(yǎng)支持的核心目標(biāo)與評估體系營養(yǎng)支持不是“一刀切”的限制，而是基于個體化評估的“精準(zhǔn)供給”。其核心目標(biāo)是：延緩腎功能進展、維持血糖平穩(wěn)、糾正營養(yǎng)不良、預(yù)防并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量。為實現(xiàn)這一目標(biāo)，需建立“評估-診斷-干預(yù)-監(jiān)測”的閉環(huán)管理體系。營養(yǎng)評估：個體化方案制定的基石營養(yǎng)評估是營養(yǎng)支持的第一步，需結(jié)合老年DKD患者的特點，從“人體測量、生化指標(biāo)、膳食調(diào)查、臨床綜合”四個維度展開，避免單一指標(biāo)的片面性。營養(yǎng)評估：個體化方案制定的基石人體測量指標(biāo)-體重與BMI：老年DKD患者理想體重需結(jié)合“干體重”（即無水鈉潴留狀態(tài)下的體重）評估，建議BMI控制在20-23.9kg/m2（中國老年肥胖標(biāo)準(zhǔn)），避免＜18.5kg/m2（營養(yǎng)不良風(fēng)險）或＞27kg/m2（加重代謝負擔(dān)）。-腰圍與腰臀比：男性腰圍≥90cm、女性≥85cm為中心性肥胖，需限制碳水化合物與脂肪攝入；腰臀比男性＞0.9、女性＞0.85提示內(nèi)臟脂肪過多，增加心血管風(fēng)險。-肌肉量評估：生物電阻抗分析法（BIA）是老年患者肌肉量測定的首選，建議男性肌肉量＜7.0kg/m2、女性＜5.4kg/m2診斷為肌肉減少癥；若無BIA設(shè)備，可通過“握力”初步篩查（男性＜26kg、女性＜18kg為低握力，提示肌肉功能下降）。營養(yǎng)評估：個體化方案制定的基石人體測量指標(biāo)-皮褶厚度：三頭肌皮褶厚度（TSF）男性＜10mm、女性＜15mm提示脂肪儲備不足，需警惕能量缺乏。營養(yǎng)評估：個體化方案制定的基石生化指標(biāo)-腎功能指標(biāo)：估算腎小球濾過率（eGFR）是DKD分期的核心（eGFR≥90ml/min/1.73m2為1期，＜15ml/min/1.73m2為5期），需根據(jù)eGFR調(diào)整蛋白質(zhì)攝入；血肌酐、尿素氮（BUN）可反映腎小球濾過功能，但受肌肉量影響（老年患者肌酐生成減少，血肌酐水平可能低估腎功能損害程度）。-蛋白質(zhì)營養(yǎng)指標(biāo)：血清白蛋白（Alb）是評價蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的經(jīng)典指標(biāo)，但老年DKD患者因炎癥、稀釋效應(yīng)（水鈉潴留），Alb＜35g/L時可能已存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良；更敏感的指標(biāo)包括前白蛋白（PA＜200mg/L）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf＜2.0g/L），以及胰島素樣生長因子-1（IGF-1，反映長期蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀態(tài)）。-血糖與糖化血紅蛋白（HbA1c）：HbA1c控制在7.0%-8.0%（老年患者放寬至＜8.5%），避免低血糖（老年DKD患者肝糖原儲備不足，降糖藥易誘發(fā)低血糖，危害性甚至高于高血糖）。營養(yǎng)評估：個體化方案制定的基石生化指標(biāo)-電解質(zhì)與酸堿平衡：血鉀＜3.5mmol/L需補鉀，＞5.5mmol/L限鉀；血磷＞1.45mmol/L限磷、磷結(jié)合劑治療；血鈣＜2.1mmol/L補鈣（需注意與磷的平衡）；碳酸氫根（HCO??）＜22mmol/L提示代謝性酸中毒，需口服碳酸氫鈉糾正。-炎癥與營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）＞10mg/L提示慢性炎癥狀態(tài)，會加速蛋白質(zhì)分解，需聯(lián)合抗炎治療（如他汀類藥物）；25-羥維生素D［25(OH)D］＜30ng/ml為維生素D缺乏，DKD患者因尿磷丟失、皮膚合成減少，發(fā)生率高達70%，需積極補充。營養(yǎng)評估：個體化方案制定的基石膳食調(diào)查采用“24小時回顧法+食物頻率問卷”相結(jié)合，評估近1周膳食模式：-能量與宏量營養(yǎng)素攝入：記錄每日總能量、蛋白質(zhì)（來源、總量）、碳水化合物（種類、升糖指數(shù)）、脂肪（種類、占比）攝入量，與推薦目標(biāo)比較（如蛋白質(zhì)是否超標(biāo)/不足，碳水化合物是否以精制米面為主）。-微量營養(yǎng)素攝入：重點關(guān)注鉀、磷、鈉的來源（如是否食用高鉀水果香蕉、高磷飲料可樂、高鈉腌菜），以及鈣、維生素D、B族維生素的攝入情況。-飲食習(xí)慣與行為：是否規(guī)律進餐（少食多餐）、是否存在挑食/偏食、進食速度、是否有因疾病導(dǎo)致的飲食回避（如因惡心拒絕肉類）。營養(yǎng)評估：個體化方案制定的基石臨床綜合評估-合并癥與并發(fā)癥：合并心衰者需嚴(yán)格限水（每日入量＜1500ml+前日尿量+500ml）；合并痛風(fēng)者需限制嘌呤（如動物內(nèi)臟、海鮮）；透析患者需調(diào)整蛋白質(zhì)與電解質(zhì)攝入（詳見后文）。01-用藥情況：是否服用磷結(jié)合劑（需與餐同服，影響脂溶性維生素吸收）、利尿劑（需監(jiān)測電解質(zhì)）、SGLT-2抑制劑（需警惕酮癥酸中毒風(fēng)險）。02-功能狀態(tài)與生活質(zhì)量：采用ADL（日常生活活動能力）量表評估，獨立進食者以經(jīng)口營養(yǎng)為主，部分依賴者需輔助喂養(yǎng)，完全依賴者考慮管飼營養(yǎng)。03營養(yǎng)支持的核心原則基于上述評估，老年DKD營養(yǎng)支持需遵循以下原則：1.個體化：根據(jù)CKD分期（eGFR）、營養(yǎng)狀態(tài)、合并癥、飲食習(xí)慣制定方案，避免“千人一方”。2.平衡性：在限制“有害營養(yǎng)素”（如高糖、高鹽、高磷）的同時，保證“必需營養(yǎng)素”（如優(yōu)質(zhì)蛋白、不飽和脂肪酸、維生素）的充足供給。3.階段性：隨著腎功能進展（如從CKD3期進展至4期），動態(tài)調(diào)整蛋白質(zhì)、電解質(zhì)攝入量；透析前后、感染應(yīng)激期等特殊階段需短期調(diào)整方案。4.可操作性：方案需符合老年患者的經(jīng)濟條件、烹飪習(xí)慣、咀嚼吞咽能力（如切碎、煮爛），避免過于復(fù)雜導(dǎo)致難以堅持。04老年糖尿病腎病的營養(yǎng)素供給策略老年糖尿病腎病的營養(yǎng)素供給策略營養(yǎng)素供給是營養(yǎng)支持的核心，需針對“高血糖、蛋白尿、腎功能減退”三大矛盾，對蛋白質(zhì)、能量、碳水化合物、脂肪、電解質(zhì)、微量營養(yǎng)素進行精細化調(diào)控。蛋白質(zhì)：既要“護腎”又要“保肌”蛋白質(zhì)是老年DKD營養(yǎng)支持中最需“權(quán)衡”的營養(yǎng)素，其供給量需根據(jù)CKD分期、營養(yǎng)狀態(tài)、是否透析動態(tài)調(diào)整。蛋白質(zhì)：既要“護腎”又要“保肌”供給量原則-非透析患者：-CKD1-2期（eGFR≥60ml/min/1.73m2）：以“控制血糖、預(yù)防蛋白尿進展”為核心，蛋白質(zhì)攝入量控制在0.8g/kg/d（標(biāo)準(zhǔn)體重），其中優(yōu)質(zhì)蛋白占比≥50%（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚蝦）；避免高蛋白飲食（＞1.2g/kg/d），以免增加腎小球高濾過，加速腎功能衰退。-CKD3-5期（eGFR＜60ml/min/1.73m2）：以“延緩腎功能進展、糾正代謝性酸中毒”為核心，采用“低蛋白飲食+α-酮酸療法”，蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6-0.8g/kg/d，α-酮酸0.12-0.2g/kg/d（如開同片，含5種必需氨基酸和鈣）；需注意，低蛋白飲食可能導(dǎo)致必需氨基酸缺乏，需聯(lián)合α-酮酸補充，同時保證足夠能量（25-30kcal/kg/d），避免蛋白質(zhì)分解增加。蛋白質(zhì)：既要“護腎”又要“保肌”供給量原則-透析患者（血液透析/腹膜透析）：透析會丟失蛋白質(zhì)（每次血液透析丟失10-15g氨基酸，腹膜透析每日丟失5-10g蛋白質(zhì)），且處于高分解代謝狀態(tài)，需增加蛋白質(zhì)攝入：血液透析1.2-1.3g/kg/d，腹膜透析1.2-1.5g/kg/d，優(yōu)質(zhì)蛋白占比≥50%（建議雞蛋、牛奶等“高生物價蛋白”占60%以上）。蛋白質(zhì)：既要“護腎”又要“保肌”選擇與分配-優(yōu)質(zhì)蛋白來源：雞蛋（每日1個，若膽固醇高可只吃蛋白）、牛奶（250ml/日，選擇低脂/脫脂奶）、瘦肉（豬牛羊肉，每日50-75g，選擇瘦肉部位）、魚蝦（每周2-3次，每次100g，優(yōu)選深海魚如三文魚、鱈魚，富含ω-3脂肪酸）。12-分配方法：采用“三餐均勻分配”原則（如每日40g蛋白質(zhì)，早、中、晚各10g+10g+10g+睡前加餐5g），避免單餐攝入過多（＞20g）增加腎小管負擔(dān)。3-限制植物蛋白：如豆制品（豆腐、豆?jié){）、堅果、雜豆（因含非必需氨基酸較多，代謝產(chǎn)物加重腎臟負擔(dān)），若需補充植物蛋白，選擇“低磷低鉀”品種（如腐竹、干豆腐，且需限量）。能量：保證“基礎(chǔ)代謝”，避免“負氮平衡”能量是維持蛋白質(zhì)合成的“基礎(chǔ)”，若能量不足（＜25kcal/kg/d），即使蛋白質(zhì)攝入達標(biāo)，也會因蛋白質(zhì)分解增加導(dǎo)致營養(yǎng)不良。老年DKD患者能量供給需考慮“基礎(chǔ)代謝率（BMR）+活動量+疾病狀態(tài)”。能量：保證“基礎(chǔ)代謝”，避免“負氮平衡”計算公式-標(biāo)準(zhǔn)體重：男性（身高-100）×0.9，女性（身高-100）×0.9（或簡易公式：男性身高-105，女性身高-100）。-每日能量需求：標(biāo)準(zhǔn)體重×（25-30kcal/kg）×活動系數(shù)（臥床患者×1.2，輕度活動×1.3，中度活動×1.4）。能量：保證“基礎(chǔ)代謝”，避免“負氮平衡”能量來源分配-碳水化合物：占總能量的50%-55%（需嚴(yán)格控制精制糖，如白糖、蜂蜜、含糖飲料），以復(fù)合碳水化合物為主（如燕麥、糙米、紅薯、全麥面包），升糖指數(shù)（GI）＜55；膳食纖維攝入25-30g/d（增加飽腹感，延緩血糖上升，但需注意CKD4期后限制高鉀高磷纖維來源，如干豆、菌菇）。-脂肪：占總能量的25%-30%，以不飽和脂肪酸為主（如橄欖油、亞麻籽油、深海魚油），飽和脂肪酸＜7%（避免肥肉、動物內(nèi)臟、黃油），反式脂肪酸＜1%（避免油炸食品、植脂末）；膽固醇＜300mg/d（如每周不超過3個蛋黃，高膽固醇者可隔日1個）。能量：保證“基礎(chǔ)代謝”，避免“負氮平衡”特殊情況調(diào)整-肥胖患者（BMI≥27kg/m2）：能量需減少500kcal/d，每月減重0.5-1kg（避免快速減重導(dǎo)致肌肉流失），碳水化合物占比可適當(dāng)降至45%，增加膳食纖維比例。-消瘦患者（BMI＜18.5kg/m2）：能量增加300-500kcal/d，選擇“高能量密度、高蛋白”食物（如堅果醬、牛油果、全脂奶粉），少食多餐（每日5-6餐）。電解質(zhì)：根據(jù)血鉀、血磷、血鈣動態(tài)調(diào)整電解質(zhì)紊亂是老年DKD患者常見的并發(fā)癥，也是誘發(fā)心律失常、腎性骨病的重要因素，需根據(jù)血檢測結(jié)果精細調(diào)控。電解質(zhì)：根據(jù)血鉀、血磷、血鈣動態(tài)調(diào)整鈉（Na?）-目標(biāo)：每日攝入＜3g（約7.5g鹽，1g鹽含400mg鈉），合并高血壓、心衰者需＜2g。-限制方法：避免隱形鹽（如醬油、味精、腐乳、咸菜、加工肉制品），用檸檬汁、香草、蔥姜蒜等調(diào)味；烹飪時晚放鹽，減少鹽分附著；選擇低鈉鹽（需注意腎功能不全者高鉀風(fēng)險，慎用）。電解質(zhì)：根據(jù)血鉀、血磷、血鈣動態(tài)調(diào)整鉀（K?）-目標(biāo)：CKD1-3期（eGFR≥30ml/min/1.73m2）無需限鉀；CKD4-5期（eGFR＜30ml/min/1.73m2）血鉀＞5.0mmol/L時，限鉀＜2000mg/d；透析患者根據(jù)血鉀調(diào)整（血液透析者限鉀2000-3000mg/d，腹膜透析者限鉀3000-4000mg/d）。-高鉀食物清單：避免香蕉、橙子、橘子、獼猴桃等高鉀水果；限制土豆、芋頭、菠菜、菌菇等高鉀蔬菜（食用前切小塊、水煮去鉀，可降低50%-70%鉀含量）；避免肉湯、菜湯（湯中鉀含量是蔬菜的2-3倍）。電解質(zhì)：根據(jù)血鉀、血磷、血鈣動態(tài)調(diào)整鉀（K?）3.磷（P3?）-目標(biāo)：每日攝入＜800mg（CKD3期開始限磷），透析患者＜1000-1200mg。-限磷難點：約60%磷存在于蛋白質(zhì)食物中（“有機磷”，吸收率40%-60%），40%存在于食品添加劑中（“無機磷”，吸收率80%-90%，如磷酸三鈉、聚磷酸鈉，常見于加工肉、飲料、糕點）。-限磷策略：-限制“隱形磷”：少喝碳酸飲料、奶茶，少吃加工肉（香腸、火腿）、方便面、速凍食品；-高蛋白食物“水煮去磷”：肉類、魚類先煮去湯再烹飪，可去除30%-50%磷；電解質(zhì)：根據(jù)血鉀、血磷、血鈣動態(tài)調(diào)整鉀（K?）-磷結(jié)合劑：餐中服用磷結(jié)合劑（如碳酸鈣、司維拉姆、碳酸鑭），與食物中的磷結(jié)合減少吸收（需注意鈣劑需與維生素D聯(lián)用，避免高鈣血癥；司維拉姆適合高膽固醇患者）。電解質(zhì)：根據(jù)血鉀、血磷、血鈣動態(tài)調(diào)整鈣（Ca2?）-目標(biāo)：每日攝入1000-1200mg（聯(lián)合維生素D800-1000IU/d），血鈣＜2.1mmol/L時需補充鈣劑（如碳酸鈣600mg，每日1-2次）。-鈣來源：優(yōu)選低磷高鈣食物（如牛奶、低脂酸奶，每日250ml可提供300mg鈣）；避免高磷鈣補充劑（如磷酸鈣）。微量營養(yǎng)素：糾正缺乏，避免過量老年DKD患者因飲食限制、代謝異常、藥物影響，易出現(xiàn)微量營養(yǎng)素缺乏，需針對性補充，但需注意“過猶不及”（如維生素A過量會加重腎損害）。微量營養(yǎng)素：糾正缺乏，避免過量水溶性維生素-維生素B族：參與能量代謝和神經(jīng)功能保護，DKD患者因尿丟失增加、飲食限制，易缺乏。推薦：維生素B?1.3mg/d（男性）、1.1mg/d（女性）（來源：全谷物、瘦肉、豆類）；維生素B?1.3mg/d（男性）、1.1mg/d（女性）（來源：牛奶、雞蛋、綠葉菜）；維生素B?1.3-1.7mg/d（來源：雞肉、魚、香蕉）；葉酸400μg/d（來源：深色蔬菜、豆類，注意烹飪不超過5分鐘，避免破壞）。-維生素C：抗氧化，促進膠原蛋白合成，但過量會轉(zhuǎn)化為草酸，增加腎結(jié)石風(fēng)險。推薦：100mg/d（男性）、90mg/d（女性）（來源：獼猴桃、橙子、青椒，每日200g水果即可）。微量營養(yǎng)素：糾正缺乏，避免過量脂溶性維生素-維生素D：促進鈣吸收，抑制甲狀旁腺激素（PTH）過度分泌，延緩腎性骨病。DKD患者普遍缺乏，推薦：活性維生素D（骨化三醇）0.25-0.5μg/d，或普通維生素D800-1000IU/d（需監(jiān)測血鈣、血磷、PTH）。-維生素E：抗氧化，減少氧化應(yīng)激對腎臟損害。推薦：14mg/d（男性）、14mg/d（女性）（來源：堅果、植物油，每日一小把堅果即可）。-維生素A：過量會蓄積在腎臟，加重腎小管間質(zhì)損傷。DKD患者需避免過量補充，推薦700μgRAE/d（男性）、600μgRAE/d（女性）（來源：動物肝臟、蛋黃，每月不超過1次動物肝臟）。微量營養(yǎng)素：糾正缺乏，避免過量其他微量營養(yǎng)素-鐵：老年DKD患者易合并貧血（腎性貧血+缺鐵），推薦每日攝入量男性8mg、女性18mg（來源：紅肉、動物血，每周2-3次動物血可補鐵15mg）；若需補鐵，選擇口服鐵劑（如琥珀酸亞鐵，餐后服用減少胃刺激），同時補充維生素C促進吸收。-鋅：參與免疫功能，促進傷口愈合，推薦男性11mg/d、女性8mg/d（來源：牡蠣、瘦肉、堅果，牡蠣每周1次即可滿足需求）。05特殊情況下的營養(yǎng)支持調(diào)整特殊情況下的營養(yǎng)支持調(diào)整老年DKD患者常合并感染、心衰、透析等特殊情況，需對營養(yǎng)方案進行針對性調(diào)整，避免“一刀切”。合并感染：高分解代謝期的營養(yǎng)支持感染是老年DKD患者常見的應(yīng)激事件，會通過“炎癥因子-分解代謝”軸導(dǎo)致蛋白質(zhì)大量丟失（每日丟失可達10-15g），此時營養(yǎng)支持目標(biāo)是“控制血糖+抑制分解+促進合成”。合并感染：高分解代謝期的營養(yǎng)支持能量與蛋白質(zhì)-能量：增加30%-50%（至35-40kcal/kg/d），以“高碳水化合物+低脂肪”為主（減少脂肪氧化，避免酮癥）；-蛋白質(zhì)：增加至1.0-1.2g/kg/d（非透析）或1.3-1.5g/kg/d（透析），優(yōu)質(zhì)蛋白占比≥60%，同時補充支鏈氨基酸（如亮氨酸、異亮氨酸，促進肌肉合成）。合并感染：高分解代謝期的營養(yǎng)支持電解質(zhì)與微量營養(yǎng)素-電解質(zhì)：感染期易出現(xiàn)低鉀（發(fā)熱、腹瀉）、低鎂（食欲不振），需監(jiān)測血鉀、血鎂，及時補充（如口服氯化鉀、門冬氨酸鉀鎂）；-微量營養(yǎng)素：增加維生素C（200-300mg/d，分次口服）、維生素E（30-40mg/d），增強抗氧化能力；若無法經(jīng)口進食，考慮靜脈補充（如維生素C1-2g/d）。合并感染：高分解代謝期的營養(yǎng)支持支持途徑若患者無法經(jīng)口進食（如嚴(yán)重感染、昏迷），首選腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），避免腸外營養(yǎng)（PN）導(dǎo)致的腸黏膜萎縮和感染風(fēng)險；選擇“糖尿病腎病專用型EN制劑”（如益力佳、瑞代），特點是：低糖（碳水化合物以緩釋淀粉為主）、低蛋白（0.6-0.8g/100ml）、高纖維（可溶性纖維延緩血糖上升）、添加ω-3脂肪酸（抗炎）。合并心力衰竭：水鈉限制與營養(yǎng)支持平衡心衰是老年DKD患者常見的并發(fā)癥，需嚴(yán)格限制水鈉攝入，同時保證能量與蛋白質(zhì)，避免“限水導(dǎo)致營養(yǎng)不良”或“營養(yǎng)支持加重心衰”。合并心力衰竭：水鈉限制與營養(yǎng)支持平衡水的攝入-目標(biāo)：每日入量=前日尿量+500ml（不顯性失水）+額外丟失（如嘔吐、腹瀉）；-監(jiān)測：每日體重變化（體重較前一日增加＞1kg提示水鈉潴留）、頸靜脈怒張、肺啰音，及時調(diào)整入量。合并心力衰竭：水鈉限制與營養(yǎng)支持平衡能量與蛋白質(zhì)-能量：25-30kcal/kg/d，避免高負荷導(dǎo)致心臟負擔(dān)增加；-蛋白質(zhì)：0.8-1.0g/kg/d（非透析）或1.2-1.3g/kg/d（透析），選擇易消化吸收的蛋白（如雞蛋羹、魚肉泥、低脂酸奶）。合并心力衰竭：水鈉限制與營養(yǎng)支持平衡鈉的攝入-目標(biāo)：＜2g/d（約5g鹽），避免腌制食品、加工肉、含鈉調(diào)味品；-烹飪技巧：用“定量鹽勺”（2g鹽勺）、“蔥姜蒜+醋+檸檬汁”替代鹽調(diào)味。透析患者的營養(yǎng)支持透析（血液透析/腹膜透析）是DKD5期患者的主要治療方式，營養(yǎng)支持目標(biāo)是“補充丟失+糾正代謝紊亂+維持營養(yǎng)狀態(tài)”。透析患者的營養(yǎng)支持血液透析患者-蛋白質(zhì)：1.2-1.3g/kg/d，優(yōu)質(zhì)蛋白占比≥60%，注意選擇“高生物價蛋白”（如雞蛋、牛奶、瘦肉），避免植物蛋白；-能量：30-35kcal/kg/d，碳水化合物占比55%-60%（以復(fù)合碳水化合物為主，避免精制糖），脂肪占比25%-30%（增加不飽和脂肪酸）；-電解質(zhì)：-鉀：2000-3000mg/d（避免高鉀食物，如香蕉、橙子，但無需過度限鉀，避免低鉀血癥）；-磷：1000-1200mg/d（嚴(yán)格限磷，配合磷結(jié)合劑，餐中服用）；-鈉：＜2g/d（避免口渴導(dǎo)致水?dāng)z入過多）；-微量營養(yǎng)素：透析會丟失水溶性維生素（維生素B族、維生素C），需額外補充（如維生素B?3mg/d、維生素C100mg/d，透析后服用）。透析患者的營養(yǎng)支持腹膜透析患者-蛋白質(zhì)：1.2-1.5g/kg/d（腹膜透析每日丟失蛋白質(zhì)5-10g，且合并腹膜炎時丟失增加），需增加優(yōu)質(zhì)蛋白比例；-能量：30-35kcal/kg/d，碳水化合物占比50%-55%（腹膜透析液含葡萄糖，每日吸收約200-300g，需注意血糖控制）；-電解質(zhì)：-鉀：3000-4000mg/d（腹膜透析對鉀的清除較血液透析弱，需適當(dāng)放寬限鉀）；-磷：1000-1200mg/d（腹膜透析液不含磷，需嚴(yán)格限磷）；-鈣：1000-1200mg/d（腹膜透析丟失鈣，需補充鈣劑+活性維生素D）。06營養(yǎng)支持的實施與全程監(jiān)測營養(yǎng)支持的實施與全程監(jiān)測營養(yǎng)支持不是“一開了之”，而是需要多學(xué)科協(xié)作、患者及家屬參與、定期監(jiān)測調(diào)整的“全程管理”。多學(xué)科團隊（MDT）協(xié)作模式A老年DKD患者的營養(yǎng)管理需醫(yī)生（內(nèi)分泌科/腎內(nèi)科）、營養(yǎng)師、護士、藥師、康復(fù)師共同參與：B-醫(yī)生：負責(zé)診斷CKD分期、制定治療方案（如降壓藥、降糖藥、透析時機）；C-營養(yǎng)師：負責(zé)營養(yǎng)評估、制定個體化營養(yǎng)方案、膳食指導(dǎo)；D-護士：負責(zé)監(jiān)測生命體征、出入量、血糖，指導(dǎo)患者自我管理；E-藥師：評估藥物與營養(yǎng)素的相互作用（如磷結(jié)合劑與維生素D、鐵劑與抗生素）；F-康復(fù)師：制定運動方案（如抗阻訓(xùn)練、有氧運動），改善胰島素抵抗、增加肌肉量?；颊呒凹覍俳逃c依從性提升1營養(yǎng)支持的成功，50%取決于患者的依從性。需針對老年患者的認知特點，采取“個體化+重復(fù)化+可視化”的教育方式：21.個體化教育：用患者熟悉的語言解釋（如“您現(xiàn)在肌酐150，相當(dāng)于腎臟‘打掃衛(wèi)生’的能力只剩一半，蛋白質(zhì)吃多了就像‘垃圾’太多，腎臟忙不過來，要少吃豆類，多吃雞蛋、牛奶”）；32.工具輔助：發(fā)放“食物交換份手冊”“低鹽低磷食譜口袋書”“食物成分速查表”；指導(dǎo)使用“控鹽勺”“控油壺”“食物秤”；43.案例分享：邀請“營養(yǎng)管理成功患者”分享經(jīng)驗（如“我按照營養(yǎng)師食譜吃3個月，血糖從10降到7，肌酐沒再上升，現(xiàn)在能自己買菜做飯了”）；54.家屬參與：培訓(xùn)家屬烹飪技巧（如“低鹽烹飪”“去磷方法”），監(jiān)督患者飲食，避免“家屬偷偷給患者吃咸菜”。監(jiān)測與調(diào)整：動態(tài)優(yōu)化營養(yǎng)方案營養(yǎng)方案并非一成不變，需根據(jù)患者病情變化（如腎功能進展、感染、透析）定期監(jiān)測，動態(tài)調(diào)整：-監(jiān)測頻率：-穩(wěn)定期：每月1次營養(yǎng)評估（體重、BMI、握力）、每3個月1次生化指標(biāo)（血糖、HbA1c、腎功能、電解質(zhì)、白蛋白）；-不穩(wěn)定期（如感染、電解質(zhì)紊亂）：每周1次監(jiān)測，及時調(diào)整方案；-透析患者：每次透析前監(jiān)測體重、血鉀、血磷，調(diào)整入量與磷結(jié)合劑劑量。-調(diào)整原則：-若體重下降＞2%/月、握力下降、白蛋白＜30g/L，提示營養(yǎng)不良，需增加能量-蛋白質(zhì)攝入；監(jiān)測與調(diào)整：動態(tài)優(yōu)化營養(yǎng)方案-若血肌酐上升＞30%、eGFR下降＞10ml/min/1.73m2，提示腎功能進展，需調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量；-若血糖波動大（空腹＞13.9mmol/L或餐后＞16.7mmol/L），需調(diào)整碳水化合物種類與分配（如增加膳食纖維、減少精制糖）。07典型案例分享：從“恐食”到“會吃”的轉(zhuǎn)變典型案例分享：從“恐食”到“會吃”的轉(zhuǎn)變?yōu)楦庇^展示營養(yǎng)支持的實施效果，分享我科室近期管理的1例典型病例：患者信息：張XX，男，82歲，糖尿病史20年，高血壓史15年，eGFR35ml/min/1.73m2（CKD3b期），BMI18.2kg/m2，血清白蛋白28g/L，HbA1c8.5%，血鉀5.3mmol/L，血磷1.8mmol/L。主訴“乏力、食欲不振3個月，體重下降4kg”。營養(yǎng)評估：-人體測量：BMI18.2kg/m2，握力18kg（低握力），三頭肌皮褶厚度8mm（低于正常值）；-生化指標(biāo)：白蛋白28g/L，前白蛋白150mg/L，血鉀5.3mmol/L，血磷1.8mmol/L；典型案例分享：從“恐食”到“會吃”的轉(zhuǎn)變-膳食調(diào)查：每日主食150g（精米面），蛋白質(zhì)3