老年糖尿病終末期患者血糖管理方案演講人04/個(gè)體化血糖管理目標(biāo)的制定03/老年糖尿病終末期患者的全面評(píng)估02/引言：老年糖尿病終末期的定義、現(xiàn)狀與管理挑戰(zhàn)01/老年糖尿病終末期患者血糖管理方案06/動(dòng)態(tài)管理與預(yù)后隨訪05/多維度血糖管理干預(yù)策略目錄07/總結(jié)：回歸“以患者為中心”的血糖管理哲學(xué)01老年糖尿病終末期患者血糖管理方案02引言：老年糖尿病終末期的定義、現(xiàn)狀與管理挑戰(zhàn)引言：老年糖尿病終末期的定義、現(xiàn)狀與管理挑戰(zhàn)隨著全球人口老齡化進(jìn)程加速，老年糖尿病的患病率逐年攀升，而終末期糖尿病作為糖尿病自然病程的最終階段，其臨床管理已成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要課題。老年糖尿病終末期患者通常指年齡≥65歲、糖尿病病程≥15年，合并嚴(yán)重心、腦、腎、視網(wǎng)膜等靶器官損害，或存在終末期腎?。‥SRD）、中重度認(rèn)知功能障礙、惡性腫瘤合并惡液質(zhì)等，預(yù)期生存期（prognosis）≤6個(gè)月至1年的特殊人群。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)，全球老年糖尿病患者中約15%-20%已進(jìn)入終末期，我國(guó)這一比例約12%，且呈逐年上升趨勢(shì)。這類患者的血糖管理面臨前所未有的復(fù)雜性：一方面，長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致的微血管和大血管病變已進(jìn)入不可逆階段；另一方面，多器官功能衰退、藥物代謝異常、認(rèn)知障礙及營(yíng)養(yǎng)不良等因素，使得傳統(tǒng)“強(qiáng)化降糖”策略不僅難以獲益，引言：老年糖尿病終末期的定義、現(xiàn)狀與管理挑戰(zhàn)反而可能增加低血糖、治療相關(guān)并發(fā)癥及醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在臨床工作中，我曾接診一位82歲的李奶奶，糖尿病史22年，合并尿毒癥（每周3次透析）、重度糖尿病視網(wǎng)膜病變（僅存光感）及阿爾茨海默病。家屬曾執(zhí)著于將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7.0%以下，結(jié)果患者因胰島素劑量過(guò)大反復(fù)出現(xiàn)無(wú)癥狀低血糖，導(dǎo)致跌倒骨折，最終生活質(zhì)量急劇下降。這一案例深刻揭示了：老年糖尿病終末期患者的血糖管理，絕非“數(shù)字達(dá)標(biāo)”的簡(jiǎn)單任務(wù)，而是需要以“患者為中心”，平衡生存獲益、生活舒適度與治療風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)工程。本文將從評(píng)估、目標(biāo)設(shè)定、干預(yù)策略到動(dòng)態(tài)管理，系統(tǒng)闡述老年糖尿病終末期患者的血糖管理方案，旨在為臨床工作者提供兼顧科學(xué)性與人文關(guān)懷的實(shí)踐框架。03老年糖尿病終末期患者的全面評(píng)估老年糖尿病終末期患者的全面評(píng)估血糖管理的前提是對(duì)患者個(gè)體情況的精準(zhǔn)把握。老年糖尿病終末期患者的評(píng)估需超越單純的血糖檢測(cè)，涵蓋生理功能、心理社會(huì)狀態(tài)及預(yù)期生存期等多維度，為個(gè)體化方案奠定基礎(chǔ)。1身體狀況評(píng)估1.1代謝狀態(tài)與血糖特征終末期患者的血糖波動(dòng)呈現(xiàn)“高基線、低波動(dòng)、易極端”的特點(diǎn)：一方面，胰島素抵抗加重（如終末期腎病時(shí)胰島素清除率下降、炎癥因子升高）及胰島β細(xì)胞功能近乎衰竭，導(dǎo)致基礎(chǔ)血糖水平普遍較高；另一方面，肝腎功能減退、進(jìn)食不規(guī)律、藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)等，使得血糖調(diào)節(jié)能力顯著下降，易發(fā)生“高血糖-低血糖交替”現(xiàn)象。需通過(guò)連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）或多點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）明確血糖譜特征，重點(diǎn)關(guān)注空腹血糖（FPG）、餐后2小時(shí)血糖（2hPG）及血糖波動(dòng)參數(shù)（如血糖標(biāo)準(zhǔn)差、血糖時(shí)間在靶目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間TIR）。1身體狀況評(píng)估1.2合并癥與多器官功能評(píng)估終末期患者常合并多器官損害，需系統(tǒng)評(píng)估：-腎臟：通過(guò)估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、尿蛋白定量判斷腎功能分期，ESRD患者需明確是否透析（腹膜透析/血液透析）及透析頻率，因透析會(huì)丟失葡萄糖（每次腹透丟失約20-30g），需調(diào)整降糖方案；-心臟：評(píng)估紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)，合并心力衰竭（尤其是射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，HFrEF）患者，需避免使用可能加重水鈉潴留的降糖藥（如噻唑烷二酮類、胰島素）；-肝臟：通過(guò)Child-Pugh分級(jí)評(píng)估肝功能，肝硬化患者因肝糖原合成減少、胰島素滅活障礙，易發(fā)生低血糖；1身體狀況評(píng)估1.2合并癥與多器官功能評(píng)估-神經(jīng)與血管：篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變（DN）（如10g尼龍絲感覺(jué)檢查）、自主神經(jīng)病變（如體位性低血壓、胃輕癱）及下肢動(dòng)脈疾病（ABI檢測(cè)），以指導(dǎo)藥物選擇（如胃輕癱患者避免口服降糖藥）。1身體狀況評(píng)估1.3藥物代謝與排泄功能評(píng)估老年患者肝腎功能減退直接影響藥物半衰期、清除率及代謝產(chǎn)物毒性。例如，磺脲類藥物（如格列本脲）主要經(jīng)肝腎代謝，終末期患者易蓄積導(dǎo)致低血糖；二甲雙胍在eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)禁用，因其增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)；GLP-1受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽）在重度腎功能不全時(shí)需減量。需詳細(xì)梳理患者用藥史（包括處方藥、非處方藥、中藥），評(píng)估藥物相互作用（如與磺胺類合用增強(qiáng)磺脲類降糖作用）。2功能狀態(tài)與生存期評(píng)估2.1日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)估采用Barthel指數(shù)（BI）或Katz指數(shù)評(píng)估患者基本生活自理能力（如進(jìn)食、穿衣、如廁、移動(dòng)等）。BI評(píng)分≤40分（重度依賴）者，可能無(wú)法自主完成血糖監(jiān)測(cè)、注射胰島素等治療操作，需依賴照護(hù)者；BI評(píng)分41-60分（中度依賴）者，需簡(jiǎn)化治療方案（如改用每日1次胰島素）。2功能狀態(tài)與生存期評(píng)估2.2預(yù)期生存期評(píng)估工具應(yīng)用生存期預(yù)測(cè)是制定血糖目標(biāo)的關(guān)鍵。推薦使用以下工具：-G8量表：專為老年患者設(shè)計(jì)，涵蓋營(yíng)養(yǎng)、身體功能、合并癥、年齡等8項(xiàng)，≤14分提示生存期≤6個(gè)月風(fēng)險(xiǎn)高；-PalliativePrognosticScore(PaP)：結(jié)合臨床癥狀（如呼吸困難、惡液質(zhì)）、體能狀態(tài)（KPS評(píng)分）等，預(yù)測(cè)終末期患者生存期；-臨床經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于合并終末期器官衰竭、惡液質(zhì)或多器官功能衰竭（MODS）者，生存期常<3個(gè)月。3認(rèn)知與心理社會(huì)評(píng)估3.1認(rèn)知功能篩查采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA），區(qū)分正常、輕度認(rèn)知障礙（MCI）及癡呆。MMSE評(píng)分≤17分（重度癡呆）患者，無(wú)法理解治療指令，需由照護(hù)者全程參與管理；MCI患者（MMSE18-23分）可采用圖文并茂的教育手冊(cè)，強(qiáng)化記憶。3認(rèn)知與心理社會(huì)評(píng)估3.2心理狀態(tài)評(píng)估終末期患者抑郁、焦慮發(fā)生率高達(dá)40%-60%，采用老年抑郁量表（GDS-15）或醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評(píng)估。抑郁患者常表現(xiàn)為治療依從性差、食欲減退，需聯(lián)合心理干預(yù)或抗抑郁治療（如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑SSRI，避免三環(huán)類抗抑郁藥因抗膽堿作用加重口干、便秘）。3認(rèn)知與心理社會(huì)評(píng)估3.3照護(hù)者支持系統(tǒng)評(píng)估評(píng)估照護(hù)者的照護(hù)能力（如是否掌握胰島素注射、低血糖識(shí)別）、心理狀態(tài)（如照護(hù)負(fù)擔(dān)量表ZBI評(píng)分）及家庭支持（如是否多人輪換照護(hù)）。對(duì)于獨(dú)居或缺乏有效照護(hù)者，需考慮社區(qū)醫(yī)療資源介入（如上門護(hù)理）。04個(gè)體化血糖管理目標(biāo)的制定個(gè)體化血糖管理目標(biāo)的制定老年糖尿病終末期患者的血糖目標(biāo)需摒棄“一刀切”思維，基于評(píng)估結(jié)果，以“預(yù)防嚴(yán)重高血糖癥狀、避免低血糖、維持生活質(zhì)量”為核心，分層制定。1目標(biāo)設(shè)定的核心原則1.1去強(qiáng)化、重舒適傳統(tǒng)糖尿病管理強(qiáng)調(diào)HbA1c<7.0%，但終末期患者預(yù)期生存期短，長(zhǎng)期血糖控制帶來(lái)的微血管獲益（如減少視網(wǎng)膜病變進(jìn)展）難以體現(xiàn)，而低血糖風(fēng)險(xiǎn)（尤其無(wú)癥狀性低血糖）卻可能致命。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）與歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（EASD）聯(lián)合聲明指出：對(duì)于預(yù)期生存期<1年的患者，HbA1c目標(biāo)可放寬至8.0%-9.0%。1目標(biāo)設(shè)定的核心原則1.2避免低血糖是底線低血糖（血糖<3.9mmol/L）在終末期患者中可誘發(fā)心律失常、腦卒中，甚至猝死。研究顯示，HbA1c<7.0%的老年終末期患者，嚴(yán)重低血糖發(fā)生率是HbA1c7.5%-8.5%者的2.3倍。因此，目標(biāo)設(shè)定需以“不發(fā)生嚴(yán)重低血糖”為前提。1目標(biāo)設(shè)定的核心原則1.3患者意愿優(yōu)先需與患者及家屬充分溝通，尊重其治療偏好。部分患者可能更關(guān)注“能否正常進(jìn)食”“是否需頻繁注射胰島素”，而非血糖數(shù)值，此時(shí)需以患者價(jià)值觀為導(dǎo)向調(diào)整目標(biāo)。2不同生存期分層的目標(biāo)值-FPG：7.0-10.0mmol/L；-2hPG：7.8-13.9mmol/L；-HbA1c：7.5%-8.5%；-血糖波動(dòng)：CGM監(jiān)測(cè)血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SD）<3.0mmol/L，TIR（4.4-10.0mmol/L）>50%。3.2.1預(yù)期生存期>6個(gè)月：相對(duì)寬松但需關(guān)注波動(dòng)-FPG：8.0-13.9mmol/L；-2hPG：<16.7mmol/L（以避免滲透性利尿?qū)е旅撍?HbA1c：8.0%-9.0%；3.2.2預(yù)期生存期3-6個(gè)月：更寬松，允許輕度高血糖2不同生存期分層的目標(biāo)值在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-重點(diǎn)：避免餐后血糖>16.7mmol/L引發(fā)的高滲狀態(tài)，同時(shí)減少監(jiān)測(cè)頻率（如每日2次空腹+隨機(jī)血糖）。-FPG：10.0-16.7mmol/L（若患者無(wú)口渴、多尿等癥狀，可進(jìn)一步放寬）；-HbA1c：不作為常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)；-核心目標(biāo)：緩解高血糖相關(guān)癥狀（如煩渴、多尿、體重下降），而非數(shù)值達(dá)標(biāo)。3.2.3預(yù)期生存期<3個(gè)月：以癥狀緩解為主，血糖控制為輔3特殊人群的目標(biāo)調(diào)整3.1合并終末期腎?。‥SRD）非透析患者：FPG8.0-12.0mmol/L，避免使用經(jīng)腎排泄的降糖藥（如二甲雙胍、格列奈類）；透析患者：因透析中葡萄糖丟失，目標(biāo)FPG可放寬至10.0-14.0mmol/L，優(yōu)先選擇胰島素（短效+中效，避免長(zhǎng)效胰島素蓄積）。3特殊人群的目標(biāo)調(diào)整3.2合并中重度認(rèn)知障礙/癡呆MMSE≤10分者：簡(jiǎn)化為每日1次基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素）或口服降糖藥（如格列美脲，低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低），目標(biāo)FPG9.0-15.0mmol/L，重點(diǎn)觀察患者精神狀態(tài)（如嗜睡、意識(shí)模糊是否為低血糖所致）。3特殊人群的目標(biāo)調(diào)整3.3合并惡性腫瘤/惡液質(zhì)惡液質(zhì)患者（體重下降>10%、ALB<30g/L）需保證營(yíng)養(yǎng)攝入，避免嚴(yán)格控糖導(dǎo)致進(jìn)食減少，目標(biāo)FPG10.0-16.7mmol/L，優(yōu)先使用胰島素（起效快、劑量易調(diào)）。05多維度血糖管理干預(yù)策略多維度血糖管理干預(yù)策略基于評(píng)估結(jié)果與目標(biāo)設(shè)定，需從藥物、營(yíng)養(yǎng)、監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥及心理五個(gè)維度制定綜合干預(yù)方案。1藥物治療策略的優(yōu)化與調(diào)整1.1口降糖藥的合理選擇與減停/停用終末期患者口服降糖藥的使用需嚴(yán)格遵循“少而精”原則，優(yōu)先考慮低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、肝腎負(fù)擔(dān)小的藥物，具體調(diào)整如下：|藥物類別|代表藥物|終末期應(yīng)用建議||--------------------|--------------------|----------------------------------------------------------------------------------||雙胍類|二甲雙胍|eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)禁用；eGFR30-45ml/min/1.73m2時(shí)減量（500mgqd），停用指征：eGFR下降<30、乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)（如脫水、感染）|1藥物治療策略的優(yōu)化與調(diào)整1.1口降糖藥的合理選擇與減停/停用|磺脲類|格列美脲、格列齊特|避免使用（低血糖風(fēng)險(xiǎn)高）；若必須使用，選擇格列美脲（半衰短），起始劑量1mgqd，密切監(jiān)測(cè)血糖||α-糖苷酶抑制劑|阿卡波糖|eGFR<25ml/min/1.73m2時(shí)禁用（胃腸道反應(yīng)加重）；eGFR25-50ml/min/1.73m2時(shí)減量（50mgtid）||格列奈類|瑞格列奈、那格奈類|eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)禁用（瑞格列奈代謝產(chǎn)物蓄積）；那格奈類（米格列奈）可慎用，減量||DPP-4抑制劑|西格列汀、利格列汀|eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)減量（西格列汀50mgqd；利格列汀5mgqd，無(wú)需調(diào)整）；低血糖風(fēng)險(xiǎn)極低|1藥物治療策略的優(yōu)化與調(diào)整1.1口降糖藥的合理選擇與減停/停用No.3|SGLT2抑制劑|達(dá)格列凈、恩格列凈|禁用（ESRD患者幾乎無(wú)尿糖排泄，且增加感染、酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)）||GLP-1受體激動(dòng)劑|利拉魯肽、司美格魯肽|eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)禁用（利拉魯肽減量至0.6mgqd；司美格魯肽禁用）；胃腸道反應(yīng)明顯|停用指征：出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖、藥物不耐受（如惡心、嘔吐影響進(jìn)食）、eGFR急劇下降、預(yù)期生存期<3個(gè)月。No.2No.11藥物治療策略的優(yōu)化與調(diào)整1.2胰島素方案的精簡(jiǎn)化與劑量調(diào)整胰島素是終末期患者最常用的降糖藥物，但需避免“復(fù)雜方案”（如多次皮下注射），優(yōu)先選擇“基礎(chǔ)胰島素±餐時(shí)胰島素”的簡(jiǎn)化模式：-基礎(chǔ)胰島素：首選甘精胰島素（U-300或U-100）、地特胰島素，每日1次固定時(shí)間皮下注射，起始劑量0.1-0.15U/kgd，根據(jù)FPG調(diào)整（每次增減2-4U）；-餐時(shí)胰島素：僅當(dāng)FPG達(dá)標(biāo)但2hPG>16.7mmol/L、且患者能規(guī)律進(jìn)食時(shí)加用，首選門冬胰島素，每次餐前皮下注射，起始劑量0.05-0.1U/kg餐，根據(jù)2hPG調(diào)整（每次增減1-2U）；-特殊情況：-惡液質(zhì)/進(jìn)食不規(guī)律者：僅用基礎(chǔ)胰島素，避免餐時(shí)胰島素導(dǎo)致進(jìn)食少時(shí)低血糖；1藥物治療策略的優(yōu)化與調(diào)整1.2胰島素方案的精簡(jiǎn)化與劑量調(diào)整-高血糖危象（如HHS）：先以0.1U/kgh靜脈泵注胰島素，待血糖降至13.9mmol/L后改為皮下胰島素；-透析患者：透析當(dāng)天胰島素劑量減少25%-30%（因透析中葡萄糖丟失）。劑量調(diào)整原則：若FPG<3.9mmol/L，立即停用當(dāng)日胰島素并口服15g碳水化合物；若FPG3.9-5.6mmol/L，胰島素劑量減50%；若FPG>16.7mmol/L且無(wú)酮癥，胰島素劑量增加20%-30%。1藥物治療策略的優(yōu)化與調(diào)整1.3新型降糖藥物在終末期的應(yīng)用與局限-超長(zhǎng)效胰島素類似物（如德谷胰島素）：作用平穩(wěn)長(zhǎng)達(dá)42小時(shí)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低，但價(jià)格昂貴，適用于經(jīng)濟(jì)條件允許、低血糖高危患者；1-GLP-1RA/GCGR雙靶點(diǎn)激動(dòng)劑（如司美格魯肽/度拉糖肽）：目前缺乏終末期患者研究，不推薦使用（因胃腸道反應(yīng)及腎功能擔(dān)憂）；2-口服胰島素：尚在臨床試驗(yàn)階段，有望解決注射恐懼，但遠(yuǎn)期療效需驗(yàn)證。32個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案營(yíng)養(yǎng)是血糖管理的基石，終末期患者常合并營(yíng)養(yǎng)不良（發(fā)生率約30%-50%），需平衡“控糖”與“營(yíng)養(yǎng)攝入”。2個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案2.1總熱量與營(yíng)養(yǎng)素分配原則-總熱量：根據(jù)理想體重（IBW）計(jì)算，臥床患者20-25kcal/kgd，活動(dòng)患者25-30kcal/kgd，惡液質(zhì)患者可增至30-35kcal/kgd（避免負(fù)氮平衡）；-碳水化合物：占總熱量的45%-55%，以復(fù)合碳水化合物為主（如全麥面包、燕麥），避免單糖（如蔗糖、蜂蜜）；分餐制：每日3餐+2-3次加餐（如上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)睡前），每餐碳水化合物30-45g，加餐15-20g；-蛋白質(zhì)：非透析患者0.8-1.0g/kgd，透析患者1.0-1.2g/kgd（優(yōu)質(zhì)蛋白占50%，如雞蛋、瘦肉、牛奶）；-脂肪：占總熱量的20%-30%，以不飽和脂肪酸為主（如橄欖油、魚油），限制飽和脂肪酸（<10%）；2個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案2.1總熱量與營(yíng)養(yǎng)素分配原則-膳食纖維：每日20-25g（如芹菜、魔芋），避免過(guò)多導(dǎo)致腹脹（胃腸動(dòng)力減退者）。2個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案2.2吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)約40%的終末期老年患者存在吞咽障礙，需根據(jù)吞咽功能分級(jí)（如VFSS評(píng)估）調(diào)整食物性狀：-輕度障礙（能食軟食）：將食物切碎、煮爛（如肉末粥、菜泥），避免干硬、粘稠食物（如年糕、湯圓）；-中度障礙（需糊狀食物）：使用勻漿膳（如全營(yíng)養(yǎng)勻漿劑），添加增稠劑（如黃原膠）調(diào)整至“蜂蜜狀”；-重度障礙（無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食）：首選鼻胃管（NGT）喂養(yǎng)，短期（<4周）用鼻腸管，長(zhǎng)期（>4周）考慮經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺（PEG）；營(yíng)養(yǎng)液選擇：糖尿病專用型（如瑞代，碳水化合物緩釋、低GI），輸注速度從20ml/h開(kāi)始，逐漸增至80-100ml/h，避免血糖波動(dòng)。2個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案2.3糾正營(yíng)養(yǎng)不良與低血糖風(fēng)險(xiǎn)的平衡對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（如MNA-SF評(píng)分<8分）的患者，可采取以下措施：-加餐補(bǔ)充：在兩餐間補(bǔ)充含蛋白質(zhì)與復(fù)合碳水化合物的食物（如酸奶+全麥餅干、牛奶+堅(jiān)果）；-口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：使用糖尿病型ONS（如安素益力佳），每次200ml，每日2次；-避免過(guò)度限糖：若患者因嚴(yán)格控糖導(dǎo)致進(jìn)食減少，可適當(dāng)放寬餐后血糖目標(biāo)至<16.7mmol/L，優(yōu)先保證營(yíng)養(yǎng)攝入。3血糖監(jiān)測(cè)的簡(jiǎn)化與重點(diǎn)化監(jiān)測(cè)是調(diào)整治療方案的眼睛，但終末期患者需避免“過(guò)度監(jiān)測(cè)”（如每日7次血糖），根據(jù)病情個(gè)體化設(shè)定監(jiān)測(cè)頻率與時(shí)機(jī)。3血糖監(jiān)測(cè)的簡(jiǎn)化與重點(diǎn)化3.1監(jiān)測(cè)頻率的個(gè)體化設(shè)定-預(yù)期生存期>6個(gè)月：每日4次（空腹+三餐后2h），每周2天連續(xù)監(jiān)測(cè)（了解血糖波動(dòng)）；-預(yù)期生存期3-6個(gè)月：每日2次（空腹+睡前），若出現(xiàn)口渴、多尿等癥狀加測(cè)隨機(jī)血糖；-預(yù)期生存期<3個(gè)月：每周2-3次空腹血糖，或僅當(dāng)出現(xiàn)可疑低血糖（如意識(shí)模糊、大汗淋漓）時(shí)監(jiān)測(cè)。3血糖監(jiān)測(cè)的簡(jiǎn)化與重點(diǎn)化3.2監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)的選擇-空腹血糖：反映基礎(chǔ)胰島素分泌與肝糖輸出，需在清晨6:00-8:00、空腹（至少8小時(shí)未進(jìn)食）時(shí)監(jiān)測(cè)；1-餐后2h血糖：反映餐時(shí)胰島素敏感性，需從第一口進(jìn)食開(kāi)始計(jì)時(shí)，嚴(yán)格控制在2h；2-隨機(jī)血糖：當(dāng)患者出現(xiàn)高血糖癥狀（如煩渴、多尿）或低血糖癥狀（如心悸、出汗）時(shí)立即監(jiān)測(cè)；3-夜間血糖：對(duì)于睡前使用中效胰島素或血糖波動(dòng)大者，監(jiān)測(cè)凌晨3:00血糖（排除夜間低血糖）。43血糖監(jiān)測(cè)的簡(jiǎn)化與重點(diǎn)化3.3連續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）在終末期的應(yīng)用價(jià)值CGM可提供連續(xù)72-144小時(shí)的血糖數(shù)據(jù)，包括血糖趨勢(shì)、TIR、血糖變異系數(shù)（CV）等，對(duì)終末期患者優(yōu)勢(shì)顯著：-發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀低血糖：約40%的老年終末期低血糖無(wú)癥狀，CGM可實(shí)時(shí)報(bào)警；-指導(dǎo)胰島素調(diào)整：通過(guò)血糖圖譜識(shí)別“黎明現(xiàn)象”（凌晨血糖升高）或“蘇木杰反應(yīng)”（低血糖后反跳性高血糖），針對(duì)性調(diào)整胰島素劑量；-減少穿刺痛苦：對(duì)于需頻繁監(jiān)測(cè)血糖且靜脈條件差者，CGM（如FreeStyleLibre）可替代指尖血糖檢測(cè)。局限：CGM費(fèi)用較高（約500-800元/月），需定期更換傳感器（每14天）；對(duì)于預(yù)期生存期<3個(gè)月者，需權(quán)衡成本與獲益。321454并發(fā)癥的預(yù)防與癥狀管理終末期患者常合并多種糖尿病并發(fā)癥，需采取“姑息性治療”，緩解癥狀、提高生活質(zhì)量。4并發(fā)癥的預(yù)防與癥狀管理4.1高血糖急性并發(fā)癥的處理-高血糖高滲狀態(tài)（HHS）：多見(jiàn)于嚴(yán)重感染、應(yīng)激后，表現(xiàn)為血糖≥33.3mmol/L、血漿滲透壓≥320mOsm/kg、無(wú)顯著酮癥。處理原則：-補(bǔ)液：首選0.9%氯化鈉，先快速補(bǔ)液（1000ml/h×1-2h），后減至500ml/h，24小時(shí)補(bǔ)液量6000-8000ml（心功能不全者減量）；-胰島素：0.1U/kgh靜脈泵注，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，降至13.9mmol/L后改為5%葡萄糖+胰島素（3-4g葡萄糖:1U胰島素）持續(xù)靜滴；-補(bǔ)鉀：血鉀<5.2mmol/L時(shí)，補(bǔ)鉀速度20-40mmol/h，避免低鉀誘發(fā)心律失常。-糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：終末期患者DKA發(fā)生率較低（約5%），多因停用胰島素、感染所致。處理：補(bǔ)液+小劑量胰島素（0.1U/kgh）+糾酸（pH<6.9時(shí)給予碳酸氫鈉）。4并發(fā)癥的預(yù)防與癥狀管理4.2慢性并發(fā)癥的姑息治療-糖尿病腎?。―N）：-終末期腎病（eGFR<15ml/min/1.73m2）：優(yōu)先選擇透析（腹透/血透），同時(shí)調(diào)整胰島素劑量（血透患者透析日胰島素減25%-30%）；-難治性水腫：限制鈉鹽（<2g/d）、使用袢利尿劑（如呋塞米40-80mgqd），避免腎毒性藥物（如NSAIDs）。-糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）：-疼痛管理：首選加巴噴?。ㄆ鹗?00mgtid，最大3600mg/d）或普瑞巴林（起始75mgbid，最大300mg/d）；避免阿片類藥物（如嗎啡）因成癮性；4并發(fā)癥的預(yù)防與癥狀管理4.2慢性并發(fā)癥的姑息治療-局部治療：使用利多卡因貼劑（5%，每日≤12小時(shí)）或辣椒素膏（0.075%，每日3-4次），緩解疼痛。-糖尿病足（DF）：-0級(jí)（高危足）：每日檢查雙足，穿寬松棉質(zhì)襪、圓頭軟底鞋，避免赤足行走；-1-2級(jí)（淺表潰瘍）：清創(chuàng)（避免過(guò)度切除）、生理鹽水濕敷、生長(zhǎng)因子凝膠（如貝復(fù)濟(jì)）促進(jìn)愈合；-3-4級(jí)（深部感染/壞疽）：優(yōu)先保守治療（抗感染、減壓），避免截肢（加速惡液質(zhì)）；若出現(xiàn)敗血癥，需權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與生存期。4并發(fā)癥的預(yù)防與癥狀管理4.3合并感染的防控與抗感染策略終末期患者因免疫功能低下、皮膚黏膜屏障受損，感染發(fā)生率高達(dá)60%-80%，常見(jiàn)包括肺部感染、尿路感染、皮膚軟組織感染。防控措施：-預(yù)防：保持口腔衛(wèi)生（每日2次漱口）、會(huì)陰清潔（每日溫水清洗）、皮膚護(hù)理（避免長(zhǎng)時(shí)間受壓，每2小時(shí)翻身）；-治療：-肺部感染：經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整；-尿路感染：首選口服抗生素（如阿莫西林克拉維酸鉀），避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；-糖尿病足感染：需徹底清創(chuàng)，聯(lián)合抗生素（如萬(wàn)古霉素+美羅培南），療程2-4周。5心理支持與人文關(guān)懷終末期患者的心理狀態(tài)直接影響血糖管理效果，需將“人文關(guān)懷”融入治療全程。5心理支持與人文關(guān)懷5.1患者與家屬的心理疏導(dǎo)-疾病告知：采用“漸進(jìn)式告知”策略，先告知診斷，再逐步解釋預(yù)后（如“您的血糖需要調(diào)整，因?yàn)樯眢w對(duì)藥物的反應(yīng)和以前不同了”），避免直接提及“終末期”引發(fā)恐慌；-死亡教育：對(duì)于預(yù)期生存期<3個(gè)月者，可引導(dǎo)患者及家屬討論“生命終期的愿望”（如是否進(jìn)行有創(chuàng)搶救、希望在何處離世），幫助其建立“死亡接受感”；-情緒支持：通過(guò)“共情式傾聽(tīng)”（如“您因?yàn)檠遣▌?dòng)感到焦慮，我能理解”）緩解負(fù)面情緒，必要時(shí)請(qǐng)心理科會(huì)診，給予抗抑郁/焦慮治療（如舍曲林，起始25mgqd）。5心理支持與人文關(guān)懷5.2治療決策中的自主權(quán)尊重采用“共享決策（SDM）模式”，與患者及家屬共同制定治療方案：-舉例：對(duì)于一位預(yù)期生存期6個(gè)月、合并重度癡呆的患者，家屬要求“嚴(yán)格控制血糖”，但患者反復(fù)因低血糖跌倒，可告知家屬：“目前強(qiáng)化降糖的獲益（可能延緩并發(fā)癥）與風(fēng)險(xiǎn)（跌倒、骨折）相比，風(fēng)險(xiǎn)更大。我們可以嘗試放寬血糖目標(biāo)，讓老人更舒適，您覺(jué)得如何？”-工具：使用決策輔助手冊(cè)（如圖文版血糖管理方案），幫助家屬理解不同目標(biāo)的利弊。5心理支持與人文關(guān)懷5.3多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作模式03-延續(xù)性護(hù)理：出院后由社區(qū)護(hù)士上門隨訪（每周1-2次），監(jiān)測(cè)血糖、調(diào)整胰島素劑量、提供心理支持；02-定期病例討論：每周1次MDT會(huì)議，評(píng)估患者病情變化，調(diào)整治療方案；01終末期患者的血糖管理需內(nèi)分泌科、老年醫(yī)學(xué)科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科、姑息醫(yī)學(xué)科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)等多學(xué)科協(xié)作：04-姑息治療介入：當(dāng)患者進(jìn)入終末期（預(yù)期生存期<1個(gè)月），由姑息醫(yī)團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)，控制疼痛、呼吸困難、焦慮等癥狀，血糖管理轉(zhuǎn)為輔助地位。06動(dòng)態(tài)管理與預(yù)后隨訪動(dòng)態(tài)管理與預(yù)后隨訪血糖管理不是“一成不變”的方案，而是需根據(jù)患者病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整的“持續(xù)過(guò)程”。1定期再評(píng)估與方案調(diào)整-評(píng)估頻率：預(yù)期生存期>6個(gè)月者，每月1次；3-6個(gè)月者，每2周1次；<3個(gè)月者，每周1次；-評(píng)估內(nèi)容：血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、低血糖事件、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（ALB、前白蛋白）、器官功能（eGFR、心功能）、生活質(zhì)量（QOL-BREF評(píng)分）；-調(diào)整原則：若反復(fù)出現(xiàn)低血糖（≥2次/周），需減少胰島素劑量或停用口服降糖藥；若高血糖癥狀明顯（如煩渴、脫水），可臨時(shí)加用短效胰島素（如門冬胰島素4-6U餐前）。2低血糖與高血糖癥狀的緊急處理預(yù)案-低血糖處理：-神志清醒者：立即口服15g碳水化合物（如3-4顆葡萄糖片、半杯果汁），15分鐘后復(fù)測(cè)血糖，若仍<3.9mmol/L重復(fù)；-神志障礙者：給予50%葡萄糖40ml靜推，隨后10%葡萄糖500ml靜滴維持，必要時(shí)使用胰高血糖素1mg皮下注射；-預(yù)防：患者隨身攜帶“糖尿病急救卡”（含姓名、診斷、用藥信息），照護(hù)者學(xué)習(xí)識(shí)別低血糖癥狀（如嗜睡、出汗）。-高血糖處理：-若無(wú)明顯癥狀：增加飲水量（2000-3000ml/d），減少碳水化合物攝入；-若出現(xiàn)煩渴、多尿：臨時(shí)皮下注射短效胰島素4-