兒童肺炎支原體肺炎診療指南2026一

概述肺炎支原體肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP）目前是我國(guó)5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)。國(guó)家衛(wèi)生健康委于2023年2月發(fā)布了《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）》，各地衛(wèi)生健康部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極貫徹落實(shí)，在兒童MPP診療中發(fā)揮了重要作用，各級(jí)醫(yī)院均積累了一定經(jīng)驗(yàn)，但目前臨床仍面臨一些問(wèn)題。為此，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局組織國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）及全國(guó)相關(guān)專家，結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)以及2024年兒童MPP的特點(diǎn)，在《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）》的基礎(chǔ)上作了修訂。該診療指南為原則性指導(dǎo)，在實(shí)施過(guò)程中，需結(jié)合患兒的具體情況進(jìn)行診療。二

定義肺炎支原體肺炎（MPP）：指肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae,MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及肺泡和肺間質(zhì)，也可以累及支氣管和細(xì)支氣管。大環(huán)內(nèi)酯類藥物無(wú)反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（macrolide?unresponsiveMPP,MUMPP）：指MPP患兒經(jīng)過(guò)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無(wú)改善或呈進(jìn)一步加重的MPP。原因與MP耐藥、異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。臨床及時(shí)識(shí)別MUMPP更有利于早期有效的治療，減少重癥和后遺癥的發(fā)生。重癥肺炎支原體肺炎（severeMPP,SMPP）：指符合重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)和/或有發(fā)生后遺癥風(fēng)險(xiǎn)的MPP。危重肺炎支原體肺炎（criticallyillMPP）：指患者病情迅速進(jìn)展、出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥，需要進(jìn)行生命支持治療的少數(shù)SMPP。國(guó)外文獻(xiàn)也將此類MPP稱為暴發(fā)性肺炎支原體肺炎（fulminantMPP,FMPP）。三

傳播途徑兒童患者從密切接觸的親屬及社區(qū)開(kāi)始流行，容易在幼兒園、學(xué)校等人員密集的環(huán)境中發(fā)生。經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1～3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。四

發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要機(jī)制有兩種：MP直接損傷和宿主異常的免疫應(yīng)答反應(yīng)。MP侵入呼吸道，利用黏附細(xì)胞器附著于細(xì)胞表面，通過(guò)釋放氧自由基、社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素等機(jī)制造成呼吸道上皮的直接損傷；宿主對(duì)MP感染的異常免疫應(yīng)答可通過(guò)自身免疫反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、免疫復(fù)合物形成等多種途徑導(dǎo)致肺和肺外組織的免疫損傷。宿主異常免疫應(yīng)答在SMPP、FMPP以及肺外并發(fā)癥的發(fā)生中起了重要作用，也造成MPP臨床和影像學(xué)的多樣性。國(guó)內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的MP感染較普遍，可能是導(dǎo)致SMPP以及MUMPP發(fā)生的主要原因之一。五

病理表現(xiàn)成人文獻(xiàn)顯示輕癥患者肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，重癥患者肺泡腔和肺泡壁還伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡壁增厚和水腫，后期肺泡壁有纖維組織沉積，肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)纖維蛋白以及息肉樣機(jī)化組織，導(dǎo)致機(jī)化性肺炎。支氣管、細(xì)支氣管受累表現(xiàn)為上皮細(xì)胞壞死和脫落，纖毛破壞，管壁水腫，管壁及黏膜下淋巴細(xì)胞和/或巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，呈“套袖樣”改變，也可有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，管腔內(nèi)浸潤(rùn)細(xì)胞類似肺泡腔，此外含有黏液物質(zhì)，后期上皮細(xì)胞被增殖的成纖維細(xì)胞替代，后期管腔和管壁存在纖維組織，導(dǎo)致閉塞性細(xì)支氣管炎/閉塞性支氣管炎。六

臨床表現(xiàn)MPP多見(jiàn)于5歲及以上兒童，5歲以下兒童也可發(fā)病，1歲以下少見(jiàn)。以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重?？人暂^為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽，早期多為干咳。部分患兒有喘息表現(xiàn)。早期肺部體征可不明顯，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。SMPP多發(fā)生于病程1周左右，伴有肺內(nèi)外并發(fā)癥，若出現(xiàn)塑形性支氣管炎（plasticbronchitis,PB）、中等?大量胸腔積液、大面積肺實(shí)變和壞死、肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）時(shí)，患者可出現(xiàn)氣促或呼吸困難，PE的患者還可出現(xiàn)胸痛和咯血。肺外并發(fā)癥可發(fā)生于皮膚黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應(yīng)受損的表現(xiàn)。少數(shù)MPP可發(fā)展為危重癥，多以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現(xiàn)，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生PB、彌漫性細(xì)支氣管炎以及嚴(yán)重PE等有關(guān)，可同時(shí)合并嚴(yán)重肺外并發(fā)癥。極少數(shù)患者以嚴(yán)重肺外并發(fā)癥為主要表現(xiàn)，肺部表現(xiàn)輕。七

影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)是臨床判斷病情和評(píng)估預(yù)后的主要依據(jù)之一。MPP早期胸片或胸部CT主要表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、“樹(shù)芽征”、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影等。肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異，可有磨玻璃樣陰影、斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實(shí)變，常見(jiàn)肺不張，可伴有肺門(mén)影增大，重者可合并胸腔積液。單側(cè)病變較雙側(cè)多見(jiàn)，病灶內(nèi)可伴或不伴支氣管充氣征，肺實(shí)變時(shí)呈現(xiàn)中?高密度影，實(shí)變面積越大、受累肺葉越多則密度越高。多種形態(tài)、大小不等和密度不均的病灶可混合出現(xiàn)。可伴有黏液嵌塞征。部分MPP可表現(xiàn)為局限或彌漫性細(xì)支氣管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）顯示為小葉中心結(jié)節(jié)影、“樹(shù)芽征”、分支樣線條征、細(xì)支氣管擴(kuò)張以及馬賽克征象，可同時(shí)伴有支氣管炎癥，出現(xiàn)支氣管壁增厚和分泌物堵塞。MPP出現(xiàn)肺內(nèi)并發(fā)癥時(shí)，如PE、壞死性肺炎（necrotizingpneumonia,NP），可出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變（見(jiàn)并發(fā)癥）。八

可彎曲支氣管鏡下表現(xiàn)可彎曲支氣管鏡（簡(jiǎn)稱“支氣管鏡”）下表現(xiàn)與病程以及病情嚴(yán)重程度有關(guān)。輕者支氣管黏膜充血、水腫，有小結(jié)節(jié)突起，管腔可有分泌物。MUMPP和SMPP患者支氣管腔可存在黏液栓，甚至完全堵塞管腔（并發(fā)PB），黏膜可壞死、脫落或潰瘍形成（常預(yù)示肺組織也壞死），更嚴(yán)重者軟骨破壞和裸露，部分病例約在病程2周后出現(xiàn)管腔通氣不良、增生、狹窄和閉塞，狹窄和閉塞可呈永久性，即發(fā)生閉塞性支氣管炎后遺癥。九

一般實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞總數(shù)早期一般正常，后期可輕度升高。SMPP患者可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞比例、CRP、LDH、D?二聚體、某些細(xì)胞因子以及鐵蛋白升高，與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，是過(guò)強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)的標(biāo)志，也可能與細(xì)菌等混合感染有關(guān)。一些SMPP患者可有白蛋白降低，可出現(xiàn)心肌和肝損傷等異常指標(biāo)。十

MP病原學(xué)檢查核酸檢測(cè)：核酸分子診斷包括DNA或RNA檢測(cè)，一旦感染，即呈陽(yáng)性，敏感性和特異性高，是最重要的早期診斷方法。早期門(mén)診患者，咽拭子采樣即可，但應(yīng)注意采樣質(zhì)量。痰液和支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本可用于住院病人，由于RNA隨病原體死亡而降解，可作為評(píng)價(jià)MP感染轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)。血清抗體IgM檢測(cè)：可作為診斷依據(jù)，MP?IgM抗體一般在感染后5～7d出現(xiàn)，故本方法不適合于病程5d內(nèi)的早期診斷，也不適合于患有免疫功能低下的MPP早期病原學(xué)診斷。顆粒凝集法（particleagglutination，PA法）是實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血清MP?IgM抗體的主要方法，單份血清抗體滴度≥1∶160可以作為MP近期感染的標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)定IgM、IgA、IgG等亞類抗體的酶聯(lián)免疫吸附法、化學(xué)發(fā)光法對(duì)診斷MP感染也有價(jià)值，但陽(yáng)性折點(diǎn)國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因抗體在部分患者體內(nèi)持續(xù)存在，使得對(duì)短期內(nèi)再次感染的陽(yáng)性判斷造成困擾。免疫膠體金法：結(jié)合臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)，可作為門(mén)診早期篩查依據(jù)，陽(yáng)性提示MP近期感染，適合門(mén)急診患兒快速篩查。但敏感性不足，患者體內(nèi)含量較低時(shí)可能造成漏檢，陰性不能完全排除MP感染。十一

MP的耐藥性檢測(cè)和臨床意義確定MP耐藥的金標(biāo)準(zhǔn)方法是使用固體培養(yǎng)陽(yáng)性的菌落進(jìn)行抗菌藥物最低抑菌濃度測(cè)定，這在臨床實(shí)踐中很難開(kāi)展。MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥機(jī)制可能與23SRNA基因2063、2064、2617位點(diǎn)等堿基突變相關(guān)。我國(guó)臨床耐藥性檢測(cè)2063或2064位點(diǎn)突變，但所檢測(cè)的耐藥狀況與臨床療效并不完全一致，尤其是輕癥患者，其臨床結(jié)局可能還與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的免疫調(diào)節(jié)作用以及病程自限等因素有關(guān)。因此，檢測(cè)陽(yáng)性有可能并不提示為真正耐藥，需結(jié)合病情輕重、大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療反應(yīng)等綜合判斷。另外，大環(huán)內(nèi)酯類藥物無(wú)反應(yīng)患者不一定均為耐藥，部分患兒是由于機(jī)體發(fā)生了過(guò)強(qiáng)的免疫炎癥反應(yīng)需糖皮質(zhì)激素或支氣管鏡治療，或需引流胸腔積液或混合感染。十二

診斷符合以上臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合以下任何一項(xiàng)或兩項(xiàng)，即可診斷為MPP：（一）MP?DNA或RNA陽(yáng)性。（二）單份血清MP抗體滴度≥1∶160（PA法）；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上。十三

鑒別診斷（一）與病毒性肺炎鑒別1.腺病毒（ADV）肺炎多發(fā)于6月～2歲兒童，重癥患兒中毒癥狀重，多有喘憋，早期聽(tīng)診肺內(nèi)呼吸音減低，主要鑒別依據(jù)為流行病學(xué)史和病原學(xué)檢查。但需警惕，腺病毒可以與MP混合感染，這種情況在部分患者中可能會(huì)進(jìn)一步加重病情，并增加遺留后遺癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.流感病毒肺炎以流感流行季節(jié)多見(jiàn)，多有流感或疑似流感患者接觸史，以發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀起病，隨后出現(xiàn)咳嗽加重、呼吸困難和肺部體征，影像學(xué)有時(shí)與MPP類似。呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸陽(yáng)性可確診。3.新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)史突出，胸部CT最常見(jiàn)的表現(xiàn)是磨玻璃影、以肺外帶為主的多發(fā)小斑片影、間質(zhì)改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，主要依據(jù)流行病學(xué)和病原學(xué)檢查鑒別。（二）與細(xì)菌性肺炎鑒別肺炎鏈球菌（SP）和金黃色葡萄球菌（SA）等細(xì)菌引起的重癥肺炎常在病程初期尤其是3d內(nèi)出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞占比、CRP、PCT明顯升高。細(xì)菌性肺炎引起的空洞常發(fā)生于病程1周左右，而MPP多在2周以后，鑒別主要依據(jù)病原學(xué)檢查。MP可與細(xì)菌混合感染。（三）與肺結(jié)核鑒別個(gè)別重癥繼發(fā)性肺結(jié)核與SMPP很類似，鑒別困難，需要病原學(xué)檢查確診，當(dāng)治療反應(yīng)不佳時(shí)，應(yīng)考慮到肺結(jié)核的可能性。一般情況下，肺結(jié)核病史相對(duì)較長(zhǎng)，咳嗽相對(duì)不重。影像學(xué)表現(xiàn)為：原發(fā)性肺結(jié)核存在縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)腫大；繼發(fā)性肺結(jié)核常有空洞形成；結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)中到大量胸腔積液時(shí)，常不伴肺實(shí)變。一般根據(jù)結(jié)核接觸史，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不難鑒別，必要時(shí)進(jìn)行PPD試驗(yàn)、γ干擾素釋放試驗(yàn)鑒別以及痰液和支氣管?肺泡灌洗液病原學(xué)鑒別。十四

常見(jiàn)肺內(nèi)外并發(fā)癥的早期識(shí)別和診斷（一）肺內(nèi)并發(fā)癥1.塑形性支氣管炎（PB）PB是引起SMPP和FMPP的重要原因之一，嚴(yán)重程度取決于塑形物的大小和位置，塑形物如發(fā)生在大氣道，可威脅生命，是FMPP機(jī)械通氣效果不佳的主要原因之一。PB也是SMPP和FMPP患兒遺留閉塞性支氣管炎的重要原因之一。PB更多見(jiàn)于有個(gè)人/家族過(guò)敏體質(zhì)者。早期識(shí)別和診斷：當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、喘息、氣促或呼吸困難，肺部呼吸音減弱或消失，嚴(yán)重者存在三凹征、皮下氣腫，胸部影像學(xué)顯示整葉高密度均勻一致的肺實(shí)變以及肺不張時(shí)，需考慮本病，支氣管鏡檢查可確診。2.肺栓塞（PE）可獨(dú)立發(fā)生肺內(nèi)和肺外血栓栓塞性疾病如肺動(dòng)脈栓塞、肺靜脈栓塞，還可同時(shí)并發(fā)心臟血栓、腦栓塞、脾栓塞、周圍血管栓塞等。PE是發(fā)生NP的原因之一，也是遺留肺不張和機(jī)化性肺炎的重要原因。早期識(shí)別和診斷：當(dāng)MPP患兒存在持續(xù)高熱、或出現(xiàn)肺炎不能解釋的呼吸困難、低氧血癥，胸部影像學(xué)提示大葉均勻一致高密度實(shí)變或胸膜下楔形實(shí)變時(shí)，需警惕本病。發(fā)生胸痛和/或咯血，D?二聚體≥5mg/L（正常參考范圍0～0.55mg/L）有助于診斷。計(jì)算機(jī)斷層攝影肺血管造影、核磁共振肺血管造影、通氣灌注掃描檢查顯示肺血管內(nèi)充盈缺損，遠(yuǎn)端肺血管分支減少或消失，可確診。3.胸腔積液積液量多少不等，多為單側(cè)，一般不形成包裹性積液。當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)高熱、胸痛、呼吸急促時(shí)，需考慮本病，進(jìn)行胸部超聲或X線檢查可明確診斷。胸水檢查白細(xì)胞總數(shù)輕度升高，以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主，蛋白含量升高、糖含量正常。出現(xiàn)血性胸腔積液時(shí)，應(yīng)警惕PE。4.壞死性肺炎（NP）主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱和咳嗽，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)低氧血癥及呼吸困難。早期識(shí)別和診斷：MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、超過(guò)一個(gè)肺葉約2/3以上，尤其是整葉均勻一致高密度肺實(shí)變，CRP、LDH等明顯升高者，高度提示有發(fā)生本病的可能。當(dāng)胸部X線或肺CT在肺實(shí)變區(qū)域出現(xiàn)無(wú)液氣平的多發(fā)含氣囊腔或薄壁空洞時(shí)可診斷。強(qiáng)化CT可出現(xiàn)低密度壞死區(qū)域。空洞多發(fā)生于病程2周以后，支氣管胸膜瘺及肺大皰等少見(jiàn)。5.支氣管哮喘急性發(fā)作MP是誘發(fā)哮喘發(fā)作的重要原因，尤其是有個(gè)人或家族過(guò)敏史的患兒。如MP感染過(guò)程中出現(xiàn)明顯喘息、氣促、呼吸困難時(shí)，應(yīng)考慮本病，可根據(jù)既往病史、對(duì)支氣管舒張劑的治療反應(yīng)及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)等依據(jù)確診。6.混合感染混合感染多見(jiàn)于SMPP和病程后期，有報(bào)道病程10d內(nèi)細(xì)菌檢出率在10%左右。MP可以與腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染，MP合并腺病毒感染一般病情重?；旌霞?xì)菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等為主，混合耐藥革蘭陰性桿菌感染的報(bào)道不多。MP可合并真菌感染?；旌辖Y(jié)核桿菌感染罕見(jiàn)。（二）肺外并發(fā)癥1.神經(jīng)系統(tǒng)受累包括顱內(nèi)感染、腦梗塞、腦?。ㄈ缒摱景Y相關(guān)性腦病、急性壞死性腦病等）、急性播散性腦脊髓炎、橫貫性脊髓炎、吉蘭?巴雷綜合征等，以腦炎最為常見(jiàn)，當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)意識(shí)改變、抽搐、肢體活動(dòng)障礙等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮合并神經(jīng)系統(tǒng)受累，并進(jìn)一步進(jìn)行相應(yīng)檢查。2.循環(huán)系統(tǒng)受累包括心臟內(nèi)血栓、膿毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、動(dòng)脈栓塞和靜脈血栓形成等。3.血液系統(tǒng)受累包括免疫性血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血、噬血細(xì)胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等，當(dāng)外周血出現(xiàn)三系或某一系明顯減少時(shí)，應(yīng)注意這些并發(fā)癥。4.皮膚黏膜損害包括蕁麻疹、過(guò)敏性紫癜、多形紅斑、Stevens?Johnsonsyndrome、中毒性壞死性表皮松解癥（toxicnecroticepidermolysis，TEN）以及MP誘發(fā)的皮疹黏膜炎（mycoplasmapneumoniae?inducedrashandmucositis，MIRM）等。5.其他表現(xiàn)包括腎小球腎炎合并嚴(yán)重循環(huán)充血或高血壓危象、急性腎損傷、肝功能損傷或肝衰竭、急性胰腺炎、關(guān)節(jié)炎、橫紋肌溶解綜合征等。十五

臨床分型臨床分型有利于早期識(shí)別重癥、危重癥以及可發(fā)生后遺癥的高危人群，有利于指導(dǎo)個(gè)體化治療。（一）輕癥不符合重癥表現(xiàn)者，病程多在7～10d，一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥。（二）重癥符合下列表現(xiàn)中的任何一項(xiàng)，即為重癥：1.持續(xù)高熱（39℃以上）≥5d或發(fā)熱≥7d，體溫高峰無(wú)下降或者升高，出現(xiàn)高熱；2.出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。這些表現(xiàn)與病變重、合并塑形性支氣管炎、哮喘發(fā)作、胸腔積液和肺栓塞等有關(guān)；3.出現(xiàn)肺外器官并發(fā)癥，但未達(dá)到危重癥標(biāo)準(zhǔn)；4.靜息狀態(tài)下，海平面吸空氣時(shí)指脈氧飽和度≤0.93；5.影像學(xué)表現(xiàn)以下情況之一者：（1）一個(gè)肺葉約2/3以上的高密度肺實(shí)變，2個(gè)及以上肺葉出現(xiàn)高密度實(shí)變（無(wú)論受累面積大?。唬?）單側(cè)或雙側(cè)彌漫性細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎（支氣管壁增厚，支氣管周圍滲出，可有黏液栓堵塞形成肺不張）。6.臨床癥狀進(jìn)行性加重，影像學(xué)顯示病變范圍在24～48h進(jìn)展超過(guò)50%；7.CRP、LDH、D?二聚體之一明顯升高者；影像學(xué)表現(xiàn)為（1）者，需強(qiáng)調(diào)以下3點(diǎn)：并發(fā)PB或壞死性肺炎的可能，CRP、LDH和D?二聚體明顯升高者，高度提示有發(fā)生NP和PE的可能，本型易遺留閉塞性支氣管炎。影像學(xué)表現(xiàn)為（2）的患兒，多有過(guò)敏體質(zhì)，常出現(xiàn)喘息和氣促，有混合感染的可能，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，是入住ICU以及機(jī)械通氣療效不佳的原因之一，易遺留閉塞性細(xì)支氣管炎。目前臨床醫(yī)生對(duì)MP細(xì)支氣管炎了解相對(duì)不足，易誤診和漏診，需加強(qiáng)認(rèn)識(shí)。（三）危重癥指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，需機(jī)械通氣等生命支持治療者。十六

重癥和危重癥的早期預(yù)警指標(biāo)以下指標(biāo)提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風(fēng)險(xiǎn)：（一）治療后72h持續(xù)高熱不退；（二）病情和影像學(xué)進(jìn)展迅速，多肺葉浸潤(rùn)；（三）CRP、LDH、D?二聚體、ALT明顯升高，出現(xiàn)的時(shí)間越早，病情越重；（四）治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進(jìn)展；（五）出現(xiàn)肺外器官受累表現(xiàn)；（六）存在基礎(chǔ)疾病，包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷病等疾??；（七）混合感染者；（八）抗肺炎支原體肺炎藥物治療延遲。十七

治療原則重點(diǎn)是早期識(shí)別和治療SMPP和FMPP。重癥聯(lián)合治療的最佳窗口期為發(fā)熱后5～7d，經(jīng)治療后，在病程7～10d以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無(wú)好轉(zhuǎn)者，遺留后遺癥的可能性大。（一）一般和對(duì)癥治療輕癥不需住院，密切觀察病情變化，注意重癥和危重癥識(shí)別。充分休息和能量攝入，保證水和電解質(zhì)平衡。正確服用退熱藥，對(duì)于有高凝狀態(tài)并禁食者，需補(bǔ)充水和電解質(zhì)。干咳明顯影響休息者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物。祛痰藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機(jī)械排痰、叩擊排痰等物理療法。（二）抗肺炎支原體藥物對(duì)于明確肺炎支原體肺炎或高度疑似病例（流行病史、發(fā)病年齡、咳嗽性質(zhì)、血常規(guī)和CRP等經(jīng)驗(yàn)判斷），應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗肺炎支原體治療。1.大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素、乙酰麥迪霉素和乙酰吉他霉素等。輕癥或者敏感的重癥患兒，選用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。阿奇霉素用法：輕癥10mg/（kg·d），qd，口服至3～5d；重癥阿奇霉素可靜脈滴注，10mg/（kg·d），qd，連用5～7d，間隔3～4d后可開(kāi)始第2個(gè)療程，總療程依據(jù)病情而定，多為2～3個(gè)療程，由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時(shí)機(jī)為體溫正常和其他臨床癥狀改善時(shí)。對(duì)嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療后72h，根據(jù)體溫情況等初步評(píng)價(jià)藥物療效。紅霉素用法：多為30～45mg/（kg·d）?？死顾赜梅ǎ?0～15mg/（kg·d）。乙酰麥迪霉素：劑量30～40mg/（kg·d），分次口服。乙酰吉他霉素用法：25～50mg/（kg·d）。羅紅霉素用法：多為5～10mg/（kg·d），均推薦10～14d。2.新型四環(huán)素類抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，用于以下情況之一：起病即持續(xù)高熱，并有重癥風(fēng)險(xiǎn)的患者；耐藥檢測(cè)陽(yáng)性且臨床綜合判斷明確大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥者；MUMPP、SMPP和FMPP。8歲以下兒童使用時(shí)，需簽署知情同意書(shū)。多西環(huán)素、米諾環(huán)素引起牙齒變色等副反應(yīng)極低，可造成日曬后光敏感現(xiàn)象，使用時(shí)應(yīng)避免日曬，注意胃腸道等副反應(yīng)。多西環(huán)素：推薦劑量為2mg/（kg·次），q12h，口服或者靜脈，口服和靜脈生物利用度大致相同。米諾環(huán)素：首劑4mg/（kg·次），最大量不超過(guò)200mg，間隔12h后應(yīng)用維持量2mg/（kg·次），q12h，口服，每次最大量不超過(guò)100mg。一般療程為10d。對(duì)于重癥和/或危重癥MPP，新型四環(huán)素類抗菌藥物療程可適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不超過(guò)21d。3.喹諾酮類抗菌藥物主要包括左氧氟沙星和莫西沙星，用于高度懷疑或明確MP耐藥的MUMPP、SMPP和FMPP治療，尤其有發(fā)生后遺癥風(fēng)險(xiǎn)的住院患者，需要簽署知情同意書(shū)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)以及臨床使用經(jīng)驗(yàn)，短期使用（14d以內(nèi)）對(duì)兒童軟骨發(fā)育的影響尚不明確，未見(jiàn)確切報(bào)道。若新型四環(huán)素藥物不可及，起病即持續(xù)高熱者或者明確耐藥者，無(wú)論年齡，可在初始治療時(shí)，使用口服藥物，但無(wú)論口服或靜脈用藥均需要簽署知情同意書(shū)。左氧氟沙星：6個(gè)月～5歲：8～10mg/（kg·次），q12h；5～16歲：8～10mg/（kg·次），qd，口服或靜脈注射；青少年：500mg/d，qd，最高劑量750mg/d，療程7～14d（因?yàn)樽笱醴承窃隗w內(nèi)的清除與年齡相關(guān)，在<5歲兒童體內(nèi)清除速率約為≥5歲兒童的2倍）。莫西沙星：10mg/（kg·次），qd，靜脈注射，療程7～14d。妥舒沙星：口服6mg/（kg·次），bid，最大劑量180mg/次，360mg/d，療程7～14d。（三）糖皮質(zhì)激素治療對(duì)于控制病情、降低后遺癥發(fā)生非常重要，不應(yīng)過(guò)早和過(guò)晚使用，使用的窗口期較窄（多在病程5～7d），初始劑量要足，糖皮質(zhì)激素療效指標(biāo)不僅是短期內(nèi)體溫正常，更重要的是肺部影像學(xué)好轉(zhuǎn)吸收，避免或減輕后遺癥發(fā)生。使用指征：輕癥不推薦，用于重癥和危重癥，一般選擇甲潑尼龍。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)，需關(guān)注并及時(shí)處理混合感染、黏液栓及胸腔積液等并發(fā)癥。初始劑量：多為2mg/（kg·d）左右，但存在以下情況時(shí)：（1）整葉高密度均勻一致實(shí)變或者CRP超過(guò)100mg/L（正常范圍0～10mg/L，除外混合細(xì)菌感染）；（2）彌漫性細(xì)支氣管炎患者出現(xiàn)喘息、肺部廣泛濕性啰音、低氧血癥。初始劑量推薦4～6mg/（kg·d）,這兩類患者如從2mg/（kg·d）開(kāi)始，容易拖延病情，失去最佳治療窗口期，增加后遺癥風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)別病情更重，可根據(jù)病情適當(dāng)增加初始劑量。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用后需每日評(píng)價(jià)療效，若應(yīng)用24h體溫下降不明顯，應(yīng)考慮是否存在混合感染、是否未完全清理黏液栓、未及時(shí)引流胸腔積液、診斷有誤等。除外上述情況后，需考慮糖皮質(zhì)激素劑量不足，可適當(dāng)增加劑量。減量和療程：若起始劑量2mg/（kg·d）能控制病情者，療程7d左右。若初始劑量為4～6mg/（kg·d）等大劑量，待體溫正常，炎性指標(biāo)和影像學(xué)好轉(zhuǎn)后，迅速減為2mg/（kg·d），并逐漸減量，療程可2～3周，激素減量要緩慢，過(guò)快可引起反復(fù)，尤其是并發(fā)壞死性肺炎者。在激素使用過(guò)程或者減量后反復(fù)發(fā)熱者，要排除混合感染、并發(fā)癥發(fā)生等。（四）可彎曲支氣管鏡介入治療能及時(shí)開(kāi)放氣道，及時(shí)清除炎性黏液栓可降低后遺癥發(fā)生，但應(yīng)避免過(guò)度使用，輕癥不推薦。應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療而非單一支氣管鏡的重要性，密度不一致的肺實(shí)變應(yīng)用抗肺炎支原體藥物以及糖皮質(zhì)激素，可控制氣道黏液分泌，而非必須支氣管鏡治療。懷疑有黏液栓堵塞和PB的重癥患兒需及早進(jìn)行。細(xì)支氣管炎出現(xiàn)大小氣道黏液堵塞影像表現(xiàn)，臨床有喘息或者高熱持續(xù)，經(jīng)其他治療無(wú)效者也需進(jìn)行。根據(jù)綜合治療后氣道堵塞情況決定次數(shù)?；純翰∏槲Ｖ亍⒁话闱闆r差、預(yù)測(cè)黏液栓取出難度大等情況存在時(shí)，需全身麻醉，可采用負(fù)壓吸引、活檢鉗、異物鉗、冷凍、刷取等方法。對(duì)于因PB造成的嚴(yán)重呼吸衰竭，若常規(guī)機(jī)械通氣不能緩解，可在體外膜氧合（ECMO）下進(jìn)行清除。應(yīng)做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理。存在塑形性支氣管炎、黏膜壞死、病程長(zhǎng)病變破壞嚴(yán)重等情況時(shí)，應(yīng)小心操作，術(shù)后避免激烈咳嗽，防止皮下氣腫、氣胸、出血等并發(fā)癥。重癥患兒術(shù)后有可能呼吸困難加重，需觀察病情變化。注意支氣管鏡檢查禁忌證，懷疑合并肺栓塞者應(yīng)慎用。已發(fā)生NP時(shí)，除非懷疑有PB，一般不建議進(jìn)行。（五）靜脈注射免疫球蛋白G（IVIG）治療合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、重癥皮膚黏膜損害、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，混合腺病毒感染的重癥MPP或存在超強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)，肺內(nèi)病變嚴(yán)重等可以使用。建議1g/（kg·次），qd，療程1～2d。（六）胸腔引流中到大量胸腔積液者應(yīng)盡早進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。單純MPP一般不會(huì)發(fā)生胸膜增厚、粘連和包裹性胸腔積液，無(wú)需外科治療。（七）預(yù)防性抗凝治療存在D?二聚體明顯升高，但無(wú)肺栓塞表現(xiàn)的重癥患者可考慮使用；MPP影像有實(shí)變要及時(shí)評(píng)估炎癥指標(biāo)，抗凝治療要盡早應(yīng)用；SMPP和/或FMPP要注意抗凝治療。多用低分子量肝素鈣100U/(kg·次)，qd，皮下注射，一般1～2周。（八）混合感染治療1.抗細(xì)菌治療如高度懷疑或已明確MPP合并肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等感染，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭孢類抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)合抗菌藥物如糖肽類、噁唑烷酮類及碳青霉烯類等，除非有指征使用；混合革蘭氏陰性菌感染多見(jiàn)于免疫功能缺陷者或SMPP的后期?？辜?xì)菌治療方案應(yīng)參考兒童CAP、HAP規(guī)范和指南。當(dāng)所使用的抗MP藥物對(duì)混合感染的細(xì)菌也敏感時(shí)，一般不建議額外加用其他抗菌藥物。2.抗病毒治療混合腺病毒感染時(shí)，可應(yīng)用IVIG治療，是否應(yīng)用西多福韋根據(jù)藥物可及性、免疫功能狀態(tài)以及病情決定。合并流感時(shí)，需及時(shí)應(yīng)用抗流感藥物。混合鼻病毒和RSV等感染，可對(duì)癥治療。3.抗真菌治療原發(fā)性免疫功能缺陷患兒、病程長(zhǎng)且長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、氣管插管等患兒，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情較輕或氟康唑敏感者首選氟康唑，病情較重或氟康唑耐藥者可應(yīng)用卡泊芬凈、伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）。肺曲霉感染采用伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）治療。（九）其他并發(fā)癥治療1.PE治療確診肺栓塞或高度懷疑且生命體征不穩(wěn)定者需立即治療，如機(jī)械通氣，循環(huán)支持、ECMO等，此情況臨床少見(jiàn)。在呼吸、循環(huán)支持的基礎(chǔ)上，再溶栓、取栓或者切栓，聯(lián)合抗凝。溶栓治療：可使用重組組織纖溶酶原激活劑（rtPA）、鏈激酶或尿激酶。高劑量rtPA：0.1～0.6mg/（kg·h）,使用6h，溶栓效果好，出血風(fēng)險(xiǎn)高。低劑量rtPA：0.03～0.06mg/（kg·h）開(kāi)始，最大劑量2mg/kg，出血風(fēng)險(xiǎn)低。進(jìn)行肺、心臟、腦栓塞、下肢栓塞等全身或局部溶栓治療、或者需要介入或手術(shù)取栓治療時(shí)，建議多學(xué)科協(xié)作?？鼓委煟貉鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)用普通肝素抗凝，負(fù)荷量75U/kg，靜脈滴注（>10min）。初始維持量：>1歲，20U/（kg·h），泵入。溶栓時(shí)，普通肝素保持在10U/（kg·h），溶栓后30min增至20U/（kg·h）。無(wú)論是否合并其他部位栓塞，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，以抗凝治療為主，常用低分子量肝素鈣皮下注射：100U/（kg·次），q12h，不需要特殊實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。應(yīng)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整普通肝素用藥，目標(biāo)為正常值1.5～2倍。脾栓塞和肺靜脈栓塞上述藥物治療一般能控制。病情平穩(wěn)后可以選擇口服抗凝制劑（華法林和利伐沙班）或低分子肝素，療程3個(gè)月左右，應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整劑量和療程?？鼓委熜鑴?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血栓變化，直至血栓消失方可停止。2.NP關(guān)鍵是治療關(guān)口前移，對(duì)預(yù)測(cè)有NP高風(fēng)險(xiǎn)患兒，應(yīng)積極治療，降低發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。若治療及時(shí)，一般不需要手術(shù)切除肺葉。3.支氣管哮喘急性發(fā)作急性期抗MP治療的同時(shí)，使用糖皮質(zhì)激素，支氣管舒張劑等；緩解期治療可參考支氣管哮喘診療指南。4.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥應(yīng)根據(jù)臨床綜合征類型給予抗MP、全身使用糖皮質(zhì)激素或IVIG治療等。病情重者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或不聯(lián)合IVIG。大劑量激素沖擊治療僅限于個(gè)別危重或常規(guī)劑量無(wú)效的患兒，2周內(nèi)減停。5.皮膚黏膜損害Stevens?Johnson綜合征內(nèi)科治療包括抗感染、糖皮質(zhì)激素（劑量、療程應(yīng)結(jié)合肺內(nèi)病變綜合考慮）、IVIG等。皮膚處理、防治眼部并發(fā)癥很重要，外用含凡士林的軟膏覆蓋糜爛面，皮損區(qū)域應(yīng)用絡(luò)合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒；有眼部損傷者予廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素眼用制劑；可外用糖皮質(zhì)激素軟膏緩解局部紅斑、水腫和疼痛。（十）危重MPP的治療原則MPP診治中面臨的最主要問(wèn)題是可能出現(xiàn)臟器功能衰竭以及所遺留的后遺癥、可發(fā)展為兒童和成人期慢性肺疾病，個(gè)別危重癥患兒甚至導(dǎo)致死亡。1.呼吸支持呼吸衰竭是FMPP最常見(jiàn)的器官功能障礙，呼吸支持是FMPP最主要的生命支持治療。輕度呼吸衰竭患者可采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣或高流量鼻導(dǎo)管吸氧。無(wú)創(chuàng)通氣不能緩解的呼吸衰竭或中重度呼吸衰竭應(yīng)予氣管插管、有創(chuàng)通氣。懷疑PE或大量痰栓阻塞者，應(yīng)盡快行支氣管鏡檢查和治療。有創(chuàng)通氣應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置應(yīng)根據(jù)每個(gè)患兒發(fā)生呼吸衰竭的具體機(jī)制和原因決定，常規(guī)機(jī)械通氣不能緩解的呼吸衰竭，可采用ECMO治療。2.其他生命支持治療根據(jù)并發(fā)癥的類型和臟器功能障礙的具體情況選擇，如有休克者根據(jù)休克的類型和原因給予抗休克等循環(huán)支持治療；急性腎損傷Ⅱ期以上、液體超負(fù)荷＞10%且利尿劑治療無(wú)效、危及生命的酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂者應(yīng)予腎替代治療（RRT）；出現(xiàn)顱內(nèi)高壓者予緊急降顱壓治療，驚厥頻繁發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)者盡快使用抗驚厥藥物控制驚厥發(fā)作；大量心包積液應(yīng)立刻進(jìn)行心包穿刺或引流；有血栓形成者及時(shí)給予抗凝和/或溶栓治療等。3.其他治療抗MP、丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素使用等同前。（十一）轉(zhuǎn)診判斷為重癥或危重癥MPP患兒，缺乏生命支持技術(shù)及支氣管鏡介入技術(shù)或其他治療經(jīng)驗(yàn)不足，應(yīng)轉(zhuǎn)入有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（十二）閉塞性細(xì)支氣管炎/支氣管炎的早期識(shí)別和治療1.閉塞性細(xì)支氣管炎（bronchiolitisobliterans,BO）對(duì)于上述容易發(fā)生BO的高危人群，當(dāng)MPP急性炎癥控制后，一旦出現(xiàn)下列三項(xiàng)之一，應(yīng)考慮本病，并進(jìn)行HRCT檢查確診：（1）運(yùn)動(dòng)耐力下降，或持續(xù)喘息或新出現(xiàn)喘息、呼吸費(fèi)力；（2）肺部濕性啰音不消失，胸骨上窩出現(xiàn)凹陷；（3）肺功能提示小氣道阻塞，不能用哮喘、感染等解釋。及早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療的關(guān)鍵，其他藥物的治療效果尚不確切。病情重者可用沖擊療法，甲潑尼龍10～30mg/（kg·d），連用3d，每月1次，持續(xù)3個(gè)月以上，也可采用甲潑尼龍靜脈注射（根據(jù)病情采取不同劑量），病情穩(wěn)定后口服序貫治療。輕度可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素霧化吸入或者短期口服。若激素療效不佳，應(yīng)及時(shí)停用。臨床上應(yīng)進(jìn)行充分權(quán)衡利弊后是否需要進(jìn)行沖擊治療，并密切監(jiān)視患者使用激素的不良反應(yīng)。2.閉塞性支氣管炎對(duì)于容易發(fā)生閉塞性支氣管炎的高危人群，當(dāng)MPP急性炎癥控制后，無(wú)論有無(wú)持續(xù)咳嗽或氣促的表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一時(shí)，可診斷本?。海?）支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)亞段及次亞段支氣管遠(yuǎn)端閉塞，一些患兒伴有近端管腔擴(kuò)張；（2）胸部影像學(xué)顯示肺不張?jiān)诮?個(gè)月內(nèi)變化不明顯。對(duì)于發(fā)生時(shí)間短、氣管走行無(wú)迂曲的膜性閉塞性支氣管炎病例，可采用激光消融、活檢鉗夾及球囊擴(kuò)張等介入方法實(shí)現(xiàn)氣道再通。對(duì)于鏡下診斷>3個(gè)月、閉塞遠(yuǎn)端小氣道走行不清、閉塞累及氣道廣泛者，不建議介入治療。糖皮質(zhì)激素具有抑制纖維組織增生，促進(jìn)其吸收的作用，病程早期（膜性閉塞性支氣管炎期）應(yīng)用可能有效。（十三）中醫(yī)藥治療兒童MPP屬于中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”、“咳嗽”、“風(fēng)溫肺熱病”等范疇。本病病位主要在肺，與心、肝、脾、腎多臟相關(guān)。發(fā)病早期外邪從口鼻而入，侵犯肺衛(wèi)，由表入里，引發(fā)為風(fēng)寒、風(fēng)熱閉肺證，多見(jiàn)于輕癥MPP。熱邪羈留，濕熱凝聚，煉液成痰，痰熱互結(jié)，熱毒蘊(yùn)結(jié)，痰瘀阻肺，引發(fā)為濕熱、痰熱、毒熱閉肺證，多見(jiàn)于重癥或難治性MPP。病情進(jìn)一步加重，氣郁血滯，心失所養(yǎng)，導(dǎo)致心陽(yáng)虛衰證，或邪毒化熱化火引動(dòng)肝風(fēng)，導(dǎo)致邪陷厥陰證，多見(jiàn)于危重癥MPP。隨病情改善，正氣耗傷，形成肺脾氣虛證，邪熱耗津，氣陰虧虛，形成陰虛肺熱證，余邪留戀，痰瘀蘊(yùn)結(jié)，形成痰瘀阻絡(luò)證，多見(jiàn)于恢復(fù)期MPP。本病以宣肺化痰、清熱祛瘀、扶正祛邪為主要治則。對(duì)于重癥及危重癥MPP患兒，應(yīng)根據(jù)病情需要選擇中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療。1.治療1.1

輕癥（1）風(fēng)寒閉肺證癥見(jiàn)：惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，嗆咳氣急，痰白而稀，口不渴，舌質(zhì)淡，舌苔薄白或白膩，脈浮緊，指紋浮紅。治法：宣肺化痰，止咳平喘。推薦方劑：華蓋散加減。常用藥物：炙麻黃6g，杏仁9g，桑白皮10g，紫蘇子10g，陳皮6g，桔梗6g，白前10g，甘草6g。加減：痰多者，加法半夏、炒萊菔子；發(fā)熱口渴，面赤心煩，脈數(shù)者，加石膏、黃芩。服法：以上劑量為3～6歲兒童推薦劑量，其余年齡段根據(jù)患兒年齡和病情酌情加減。每日1劑，水煎服，每次100～200mL，每日2～3次，口服。以下處方服法相同（如有特殊，遵醫(yī)囑）。推薦中成藥：小兒荊杏止咳顆粒、通宣理肺顆粒等。（2）風(fēng)熱閉肺證癥見(jiàn)：發(fā)熱惡風(fēng)，微有汗出，咳嗽氣急，痰黏稠或黃，口渴咽紅，舌紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)，指紋浮紫或紫滯。治法：疏風(fēng)清熱，宣肺開(kāi)閉。推薦方劑：銀翹散合麻杏石甘湯加減。常用藥物：金銀花10g，連翹10g，桔梗6g，淡豆豉10g，蘆根15g，炙麻黃6g，杏仁9g，石膏（先煎）20g，甘草6g。加減：咽痛者，加牛蒡子、桔梗；頭痛者，加葛根、川芎；熱重者，加黃芩、梔子、虎杖；痰黃黏稠者，加枇杷葉、瓜蔞。推薦中成藥：清宣止咳顆粒等。1.2

重癥（1）濕熱閉肺證癥見(jiàn)：發(fā)熱，咳嗽，氣喘，咯痰不爽，食少腹脹，大便黏膩，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)，指紋淡紫。治法：清熱利濕，開(kāi)肺定喘。推薦方劑：麻杏苡甘湯合甘露消毒丹加減。常用藥物：炙麻黃6g，杏仁9g，薏苡仁15g，石菖蒲10g，豆蔻6g，滑石（包煎）15g，黃芩10g，連翹10g，甘草6g。加減：濕重者，加蒼術(shù)、茯苓；熱重者，加黃芩、梔子。（2）痰熱閉肺證癥見(jiàn)：高熱不退，咳嗽，痰黃黏稠，痰涎壅盛，氣急鼻煽，面赤口渴，口唇發(fā)紺，舌紅，苔黃厚，脈滑數(shù)，指紋紫滯。治法：清熱化痰，瀉肺平喘。推薦方劑：麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。常用藥物：炙麻黃6g，杏仁9g，石膏（先煎）30g，蘆根15g，紫蘇子10g，葶藶子10g，魚(yú)腥草15g，桃仁6g，大棗10g，甘草6g。加減：大便秘結(jié)者，加大黃、枳實(shí)、萊菔子。推薦中成藥：金振口服液、小兒肺熱咳喘口服液（顆粒）、小兒消積止咳口服液、小兒肺熱清顆粒、小兒定喘口服液等。（3）毒熱閉肺證癥見(jiàn)：高熱熾盛，咳嗽劇烈，痰黃稠難咯或痰中帶血，氣急鼻煽，面赤唇紅，煩躁不安，口渴引飲，便秘溲赤，舌紅少津，苔黃，脈洪數(shù)，指紋紫滯。治法：清熱解毒，瀉肺開(kāi)閉。推薦方劑：麻杏石甘湯合黃連解毒湯加減。常用藥物：炙麻黃6g，杏仁9g，石膏（先煎）30g，虎杖10g，蘆根15g，蒲公英15g，魚(yú)腥草15g，黃連3g，黃芩10g，冬瓜子15g，桃仁10g，赤芍10g，甘草6g。加減：熱毒重者，加大青葉、敗醬草。推薦中成藥：連花清瘟顆粒等。1.3

危重癥（1）心陽(yáng)虛衰證癥見(jiàn)：面色蒼白，口唇青紫，呼吸困難，或呼吸淺促，額汗不溫，四肢厥冷，煩躁不安或神志淡漠，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈細(xì)弱而數(shù)，指紋青紫，可達(dá)命