老年綜合干預的多學科團隊策略演講人04/多學科團隊的構建與角色定位03/老年綜合干預的核心內涵與多學科適配性02/引言：老年健康問題的復雜性與多學科團隊的時代必然性01/老年綜合干預的多學科團隊策略06/多學科團隊策略的實踐挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向05/多學科團隊策略的實施路徑：以CGA為基礎的“全流程”干預08/結論與展望：多學科團隊是老年綜合干預的“必由之路”07/典型案例：多學科團隊干預“失能高風險”老人的實踐成效目錄01老年綜合干預的多學科團隊策略02引言：老年健康問題的復雜性與多學科團隊的時代必然性引言：老年健康問題的復雜性與多學科團隊的時代必然性隨著全球人口老齡化進程加速，我國已成為世界上老年人口最多的國家。據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)，2022年我國65歲及以上人口達2.17億，占總人口的15.4%，預計2035年左右將突破4億。老年群體因生理機能退化、慢性病高發(fā)、多病共存、心理社會功能衰退等特點，其健康需求呈現(xiàn)出顯著的“多維度、復雜性、個體化”特征。傳統(tǒng)以單一疾病為中心的診療模式難以應對老年綜合征（如跌倒、衰弱、失能、認知障礙等）的綜合性挑戰(zhàn)，而老年綜合干預——即通過多維度評估、多學科協(xié)作、多階段干預，全面維護老年人功能狀態(tài)與生活質量——成為應對老年健康問題的核心策略。在這一背景下，多學科團隊（MultidisciplinaryTeam,MDT）模式應運而生。MDT并非簡單地將多個學科專家“組合”，而是以老年人為核心，整合醫(yī)學、護理、康復、心理、營養(yǎng)、社會等多領域專業(yè)力量，通過結構化協(xié)作流程，引言：老年健康問題的復雜性與多學科團隊的時代必然性實現(xiàn)“1+1>2”的干預效果。筆者在老年臨床工作十余年，深刻體會到：一位患有高血壓、糖尿病、輕度認知障礙且獨居的老人，若僅由心內科醫(yī)生控制血壓、內分泌醫(yī)生調整血糖，卻忽視其營養(yǎng)失衡、居家跌倒風險及抑郁情緒，最終結局可能是“指標合格但生活質量低下”。唯有通過MDT協(xié)作，才能從“疾病治療”轉向“功能維護”，從“醫(yī)療干預”擴展至“社會支持”，真正實現(xiàn)“健康老齡化”的目標。本文將從老年綜合干預的核心內涵出發(fā)，系統(tǒng)闡述多學科團隊的構建邏輯、運行機制、實施路徑及優(yōu)化方向，以期為行業(yè)實踐提供理論參考與經驗借鑒。03老年綜合干預的核心內涵與多學科適配性老年綜合干預的核心理念：從“疾病導向”到“功能導向”老年綜合干預（ComprehensiveGeriatricIntervention,CGI）區(qū)別于傳統(tǒng)疾病治療，其核心是“以功能維護為中心，以生活質量為目標”，涵蓋生理、心理、社會、環(huán)境四個維度。具體而言：-生理維度：控制慢性病進展，處理老年綜合征（如疼痛、失眠、尿失禁），預防失能與失智；-心理維度：識別與干預抑郁、焦慮等情緒問題，維護認知功能，促進積極老齡化；-社會維度：評估社會支持系統(tǒng)（家庭、社區(qū)、社會組織），解決孤獨感、社會隔離等問題；-環(huán)境維度：改造居家環(huán)境（如防滑設施、適老化家具），降低環(huán)境風險，提升生活便利性。老年綜合干預的核心理念：從“疾病導向”到“功能導向”這種“全人、全程、全家庭”的干預模式，要求打破學科壁壘，整合醫(yī)療、康復、護理、社會服務等資源，而多學科團隊正是實現(xiàn)這一整合的最佳載體。老年健康問題的多學科適配性分析老年群體健康問題的“復雜性”與“交織性”，決定了單一學科難以獨立應對。以下從常見老年健康問題出發(fā)，分析多學科協(xié)作的必要性：|健康問題類型|涉及學科|單一學科局限性||------------------------|-----------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------||多病共存（如高血壓+糖尿病+冠心?。﹟老年醫(yī)學、心內科、內分泌科、藥學、營養(yǎng)學|易出現(xiàn)“診療沖突”（如藥物相互作用）、“過度醫(yī)療”或“醫(yī)療不足”|老年健康問題的多學科適配性分析|跌倒風險（肌少癥+平衡障礙+環(huán)境因素）|康復科、骨科、老年科、護理學、環(huán)境設計學、社會工作|僅關注骨骼或肌肉問題，忽視環(huán)境評估與居家改造需求||輕度認知障礙（MCI）伴抑郁|神經內科、精神心理科、老年科、護理學、社會工作|單純藥物治療難以改善社會隔離與家庭照護壓力||失能老人照護（壓瘡+營養(yǎng)不良+照護者負擔）|護理學、營養(yǎng)科、皮膚科、康復科、社會工作|缺乏對照護者心理支持與長期照護方案的系統(tǒng)性規(guī)劃|以“多病共存”為例，老年患者平均患2-3種慢性病，用藥≥5種的比例超過40%。若心內科醫(yī)生僅關注血壓控制，可能忽略β受體阻滯劑對血糖的影響；內分泌醫(yī)生調整降糖藥時，未考慮腎功能對藥物代謝的影響，最終導致“指標正常但不良反應頻發(fā)”。而MDT通過老年科醫(yī)生主導，聯(lián)合心內、內分泌、藥師共同制定方案，可實現(xiàn)“疾病控制”與“用藥安全”的平衡。04多學科團隊的構建與角色定位多學科團隊的構建與角色定位老年綜合干預MDT的構建需遵循“目標導向、功能互補、動態(tài)協(xié)作”原則，團隊核心成員需覆蓋評估、干預、支持三大功能模塊，形成“全鏈條”服務能力。MDT核心成員構成與角色職責老年科/老年醫(yī)學醫(yī)生（團隊核心協(xié)調者）-核心職責：牽頭全面老年綜合評估（CGA），整合各學科意見，制定個體化干預方案，協(xié)調團隊分工，把控干預全程質量。-能力要求：需具備老年綜合征識別、多病共存管理、緩和醫(yī)療等核心能力，熟悉老年藥理學與營養(yǎng)學基礎知識，是團隊“臨床決策者”。2.?？漆t(yī)生（如心內、神經、呼吸等，疾病管理專家）-核心職責：針對特定慢性病提供精準診療意見（如冠心病患者的血運重建方案），與老年科醫(yī)生協(xié)作優(yōu)化治療方案，避免“只見疾病不見老人”。-協(xié)作要點：需以“功能維護”為目標調整治療策略（如對衰弱心衰患者，過度利尿可能加重肌少癥，需與康復科共同制定運動-藥物-營養(yǎng)協(xié)同方案）。MDT核心成員構成與角色職責專科護士（干預執(zhí)行者與個案管理者）-核心職責：執(zhí)行醫(yī)囑（如胰島素注射、壓瘡護理），進行癥狀管理（疼痛、呼吸困難），開展健康教育（用藥指導、自我監(jiān)測），擔任個案管理員，協(xié)調隨訪與資源轉介。-特色技能：老年護理?？谱o士需掌握CGA評估技術、居家照護指導、安寧療護等技能，是團隊與老人/家庭的“日常聯(lián)絡人”。MDT核心成員構成與角色職責康復治療師（功能恢復專家）-物理治療師（PT）：針對肌少癥、平衡障礙、關節(jié)活動受限等，制定運動處方（如抗阻訓練、平衡訓練），預防跌倒，改善行走能力。01-作業(yè)治療師（OT）：通過日?；顒佑柧殻ㄈ绱┮隆⑦M食）、輔助器具適配（如助行器、穿衣棒）、環(huán)境改造建議，提升老人生活自理能力。02-言語治療師（ST）：針對吞咽障礙（誤吸風險）、構音障礙（交流困難）進行康復訓練，保障營養(yǎng)攝入與社會參與。03MDT核心成員構成與角色職責臨床藥師（用藥安全守護者）-核心職責：審核用藥方案（識別藥物相互作用、重復用藥），監(jiān)測藥物不良反應（如地高辛中毒、利尿劑電解質紊亂），優(yōu)化用藥依從性方案（簡化用藥方案、藥盒管理）。-數(shù)據(jù)支持：通過“老年用藥風險篩查工具”（如Beers標準、STOPPcriteria），降低不適當處方發(fā)生率。MDT核心成員構成與角色職責臨床營養(yǎng)師（營養(yǎng)支持專家）-核心職責：評估營養(yǎng)狀況（MNA-SF量表），制定個體化營養(yǎng)方案（如糖尿病低GI飲食、肌少癥高蛋白補充），處理吞咽障礙患者的食物性狀調整（如勻漿膳、糊狀餐）。-協(xié)同重點：與康復科協(xié)作，通過“營養(yǎng)+運動”改善肌少癥；與護理科協(xié)作，確保鼻飼/經皮內鏡下胃造瘺（PEG）患者的營養(yǎng)支持安全。MDT核心成員構成與角色職責心理/精神科醫(yī)生（心理健康維護者）-核心職責：識別抑郁、焦慮、譫妄等心理問題，進行心理干預（認知行為療法CBT、懷舊治療）或藥物治療（如SSRI類抗抑郁藥），處理認知障礙（如阿爾茨海默病）的行為精神癥狀（BPSD）。-特殊考量：老年抑郁常被“軀體化癥狀”掩蓋（如乏力、食欲減退），需通過老年抑郁量表（GDS）等工具篩查，避免漏診。MDT核心成員構成與角色職責醫(yī)務社工（社會資源鏈接者）-核心職責：評估社會支持系統(tǒng)（家庭關系、經濟狀況、社區(qū)資源），鏈接社會服務（如居家養(yǎng)老上門服務、長期護理保險、日間照料中心），解決照護者負擔（如照護者培訓、喘息服務），處理法律/倫理問題（如advancecareplanning，預立醫(yī)療指示）。-案例延伸：對于獨居失能老人，社工可協(xié)助申請政府補貼、聯(lián)系社區(qū)志愿者送餐、協(xié)調家庭照護者培訓，構建“社區(qū)-家庭-醫(yī)療”支持網絡。MDT的動態(tài)協(xié)作機制：從“會診”到“全程整合”0504020301MDT的協(xié)作不應局限于“一次性會診”，而需建立“評估-干預-隨訪-調整”的動態(tài)循環(huán)機制：1.啟動階段：由老年科醫(yī)生或?？漆t(yī)生提出MDT申請，明確干預目標（如“3個月內降低跌倒風險”“6個月內改善認知功能”），確定參與學科。2.評估階段：各學科成員通過CGA工具（如ADL、IADL、MMSE、GDS、MNA等）從專業(yè)領域評估老人狀況，形成“分學科評估報告”。3.決策階段：召開MDT會議（可線下或線上），各成員匯報評估結果，共同制定“個體化干預計劃表”（明確干預措施、責任學科、時間節(jié)點、預期目標）。4.執(zhí)行階段：由?？谱o士/個案管理員協(xié)調干預執(zhí)行（如康復師每日上午進行PT訓練，營養(yǎng)師每日下午調整膳食），老年科醫(yī)生定期督導。MDT的動態(tài)協(xié)作機制：從“會診”到“全程整合”5.隨訪階段：通過電話、家訪、社區(qū)隨訪等方式監(jiān)測干預效果（如跌倒次數(shù)、ADL評分、抑郁量表評分），每4-6周召開MDT復盤會，調整方案。05多學科團隊策略的實施路徑：以CGA為基礎的“全流程”干預多學科團隊策略的實施路徑：以CGA為基礎的“全流程”干預老年綜合干預的有效性依賴于科學的實施路徑，而老年綜合評估（CGA）是MDT策略的“基石”。CGA通過標準化工具全面評估老人功能狀態(tài)，為多學科協(xié)作提供循證依據(jù)。以下結合CGA流程，闡述MDT策略的具體實施路徑。第一步：多維度評估——構建“老人全景畫像”CGA是MDT的“入口”，需涵蓋以下維度，由各學科分工完成：第一步：多維度評估——構建“老人全景畫像”|評估維度|評估工具|責任學科|評估目標||--------------------|-----------------------------------------------------------------------------|--------------------|--------------------------------------------||軀體健康與疾病|病史采集、體格檢查、實驗室檢查（血常規(guī)、肝腎功能、電解質）、共病指數(shù)（CIRS-G）|老年科醫(yī)生、專科醫(yī)生|識別多病共存、用藥風險、老年綜合征（如衰弱）||功能狀態(tài)|日常生活活動能力（ADL）、工具性日常生活活動能力（IADL）|護士、康復治療師|評估自理能力（如穿衣、進食）與復雜生活能力（如購物、用藥）|第一步：多維度評估——構建“老人全景畫像”|評估維度|評估工具|責任學科|評估目標||認知與心理|簡易智能狀態(tài)檢查（MMSE）、蒙特利爾認知評估（MoCA）、老年抑郁量表（GDS-15）|心理科醫(yī)生、神經內科|篩查認知障礙、抑郁、焦慮情緒||跌倒風險|Morse跌倒評估量表、Berg平衡量表、計時起立行走測試（TUG）|康復治療師、護士|評估平衡能力、肌力、環(huán)境跌倒風險||營養(yǎng)狀況|微型營養(yǎng)評定（MNA-SF）、人體測量（BMI、三頭肌皮褶厚度）|臨床營養(yǎng)師|識別營養(yǎng)不良、肌少癥風險||社會支持與生活環(huán)境|社會支持評定量表（SSRS）、居家環(huán)境安全性評估（如地面防滑、燈光亮度）|醫(yī)務社工、作業(yè)治療師|了解家庭照護能力、經濟狀況、社區(qū)資源可及性|2341第一步：多維度評估——構建“老人全景畫像”|評估維度|評估工具|責任學科|評估目標||照護者負擔|照護者負擔量表（ZBI）|醫(yī)務社工、心理科醫(yī)生|評估照護者的身心壓力與支持需求|案例說明：一位85歲男性，因“跌倒1次”入院，MDT團隊通過CGA發(fā)現(xiàn)：ADL評分65分（輕度依賴）、IADL評分30分（重度依賴）、MMSE22分（輕度認知障礙）、MNA-SF8分（營養(yǎng)不良風險）、Morse跌倒評估65分（高風險）。社工評估顯示獨居、子女在外地、社區(qū)無居家養(yǎng)老服務?；诖耍琈DT明確干預目標為“3個月內降低跌倒風險至中度、改善營養(yǎng)狀態(tài)、提升ADL至中度依賴”。第二步：個體化方案制定——多學科“共創(chuàng)”干預計劃基于CGA結果，MDT成員共同制定“一人一策”干預方案，明確各學科職責與時間節(jié)點：第二步：個體化方案制定——多學科“共創(chuàng)”干預計劃|干預目標|干預措施|責任學科|預期效果||----------------------|-----------------------------------------------------------------------------|--------------------|--------------------------------------------||降低跌倒風險|每日PT訓練（平衡訓練、肌力訓練，30分鐘/次）；OT指導居家環(huán)境改造（安裝扶手、防滑墊）；護士每周1次用藥重整（停用不必要的鎮(zhèn)靜藥物）|康復治療師、作業(yè)治療師、護士|3個月內TUG時間＜12秒，Morse評分＜45分|第二步：個體化方案制定——多學科“共創(chuàng)”干預計劃|干預目標|干預措施|責任學科|預期效果||改善營養(yǎng)狀態(tài)|每日高蛋白營養(yǎng)補充（乳清蛋白30g+復合維生素）；OT指導吞咽功能訓練（如空吞咽、冰刺激）；營養(yǎng)師每周調整膳食（低GI、高纖維）|臨床營養(yǎng)師、作業(yè)治療師、護士|1個月內MNA-SF評分≥12分，體重穩(wěn)定||提升認知與自理能力|心理師每周2次認知訓練（定向力、記憶力游戲）；護士指導照護者協(xié)助ADL訓練（穿衣、進食技巧）；社工鏈接社區(qū)記憶門診隨訪|心理科醫(yī)生、護士、醫(yī)務社工|2個月內MMSE評分≥25分，ADL評分≥75分||解決社會支持問題|社工申請政府居家養(yǎng)老補貼（每月20小時上門服務）；聯(lián)系子女每月視頻2次；協(xié)調社區(qū)志愿者每周送餐3次|醫(yī)務社工|建立居家照護支持網絡，降低再入院率|第三步：動態(tài)干預與質量監(jiān)控——從“執(zhí)行”到“優(yōu)化”MDT干預需建立“日溝通、周小結、月評估”的監(jiān)控機制：-日溝通：通過晨會或線上群組，由護士匯報老人當日狀態(tài)（如血壓、血糖、跌倒事件），各學科調整當日干預細節(jié)；-周小結：個案管理員每周匯總干預效果（如TUG時間變化、營養(yǎng)攝入量），向老年科醫(yī)生反饋，必要時召開臨時MDT會議調整方案；-月評估：每月重復CGA核心指標（ADL、MMSE、MNA-SF等），對比基線數(shù)據(jù)，評估干預目標達成率，向老人/家庭反饋進展。案例延續(xù)：上述老人實施干預2周后，TUG時間從18秒降至14秒，但MNA-SF評分仍為9分（營養(yǎng)未改善）。MDT復盤發(fā)現(xiàn)：老人因“咀嚼困難”拒絕乳清蛋白粉。營養(yǎng)師建議將蛋白粉改為“酸奶+堅果糊”，OT指導老人使用攪拌機打碎堅果，1周后營養(yǎng)攝入量提升，MNA-SF評分升至11分。這一調整體現(xiàn)了MDT“以老人需求為中心”的動態(tài)優(yōu)化能力。第四步：社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動——構建“連續(xù)性服務”網絡壹老年綜合干預需突破“院內”限制，建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”連續(xù)性服務模式：肆-家庭層面：通過MDT“照護者學?！保嘤柤彝フ兆o者基礎護理技能（如翻身、口腔護理）、應急處理（如跌倒后如何求助）、心理支持技巧。叁-社區(qū)層面：社區(qū)家庭醫(yī)生團隊承接醫(yī)院轉介，在護士、康復師指導下開展基礎干預（如血壓監(jiān)測、關節(jié)活動度訓練），社工鏈接社區(qū)資源；貳-醫(yī)院層面：MDT負責急性期干預與復雜問題處理（如跌倒后骨折手術、嚴重譫妄），出院時提供“MDT轉介單”（明確社區(qū)干預目標、隨訪計劃）；06多學科團隊策略的實踐挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向多學科團隊策略的實踐挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向盡管MDT模式在老年綜合干預中展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，但在實際推廣中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，需從制度、技術、人才等多層面優(yōu)化。當前實踐中的主要挑戰(zhàn)學科壁壘與協(xié)作機制不完善-部分醫(yī)院仍存在“科室本位主義”，?？漆t(yī)生對“非本專業(yè)”問題參與度低；MDT會議缺乏標準化流程，討論易流于形式，決策執(zhí)行力不足。-案例痛點：某三甲醫(yī)院MDT討論心衰合并腎衰老人時，心內科醫(yī)生堅持“強化利尿改善心衰”，腎內科醫(yī)生擔憂“利尿加重腎損傷”，雙方未達成共識，最終干預延誤。當前實踐中的主要挑戰(zhàn)專業(yè)人才短缺與能力參差不齊-老年醫(yī)學、老年護理、康復治療等老年健康專業(yè)人才缺口大，尤其基層醫(yī)療機構缺乏經過系統(tǒng)MDT培訓的醫(yī)護人員；-部分成員對CGA、老年綜合征管理等核心技能掌握不足，影響干預專業(yè)性。當前實踐中的主要挑戰(zhàn)資源分配不均與信息化支持不足-優(yōu)質MDT資源集中在大城市三甲醫(yī)院，基層社區(qū)難以開展；MDT協(xié)作依賴線下會議，信息共享多靠紙質記錄，缺乏統(tǒng)一的信息平臺，導致“信息孤島”。當前實踐中的主要挑戰(zhàn)支付機制與政策保障缺失-現(xiàn)有醫(yī)保支付體系以“疾病診療”為核心，對CGA評估、多學科協(xié)作費、社工服務等“綜合服務”項目覆蓋不足，MDT缺乏可持續(xù)的經濟激勵。多學科團隊策略的優(yōu)化路徑構建標準化協(xié)作制度，打破學科壁壘-建立“MDT章程”：明確團隊準入標準（如三級醫(yī)院需具備老年科、康復科等核心學科）、會議頻次（復雜病例每周1次，穩(wěn)定病例每月1次）、決策流程（采用“共識決策法”，老年科醫(yī)生擁有最終協(xié)調權）；-推行“主診醫(yī)師負責制”：由老年科醫(yī)生擔任MDT主診醫(yī)師，統(tǒng)籌各學科資源，確保干預方案一致性。多學科團隊策略的優(yōu)化路徑加強人才培養(yǎng)與學科建設-高校增設“老年醫(yī)學”“老年護理學”專業(yè)，擴大招生規(guī)模；在職培訓中強化MDT核心能力（如CGA操作、老年綜合征管理、溝通協(xié)作技巧）；-推廣“?？谱o士+康復治療師+社工”復合型人才培養(yǎng)模式，如培養(yǎng)“老年個案管理師”，負責MDT全程協(xié)調。多學科團隊策略的優(yōu)化路徑推進信息化與資源下沉，提升可及性-開發(fā)“老年健康MDT信息平臺”：整合電子病歷、CGA評估結果、干預記錄、隨訪數(shù)據(jù)，實現(xiàn)多學科信息實時共享；支持遠程MDT會診，讓基層老人享受優(yōu)質資源；-構建“區(qū)域老年健康聯(lián)盟”：由三甲醫(yī)院牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務中心、養(yǎng)老機構，建立“雙向轉診-技術指導-人才培養(yǎng)”機制，推動MDT資源下沉。多學科團隊策略的優(yōu)化路徑完善支付政策與激勵機制-將CGA評估、MDT會診費、社工服務等納入醫(yī)保支付范圍，按“人頭付費”或“按服務單元付費”補償MDT服務成本；-政府對開展MDT的醫(yī)療機構給予專項補貼，對MDT成效顯著的團隊（如再入院率下降、生活質量提升）給予獎勵。07典型案例：多學科團隊干預“失能高風險”老人的實踐成效典型案例：多學科團隊干預“失能高風險”老人的實踐成效為直觀展示MDT策略的效果，以下結合筆者團隊的真實案例，呈現(xiàn)一位“多重風險老人”通過MDT干預從“失能邊緣”到“功能恢復”的全過程。案例背景患者，女，79歲，因“反復頭暈3個月，加重伴跌倒1次”入院。既往史：高血壓20年、糖尿病10年、腦梗死后遺留右側肢體輕度無力；獨居，子女每周探望1次；日常服用的藥物包括硝苯地平控釋片、二甲雙胍、阿司匹林等。MDT評估與問題識別入院后MDT團隊完成CGA，核心問題如下：-軀體功能：ADL評分70分（輕度依賴，穿衣、洗澡需協(xié)助），IADL評分25分（重度依賴，購物、用藥管理困難），Berg平衡量表得分40分（跌倒高風險）；-疾病管理：血壓波動大（150-180/90-100mmHg），血糖控制不佳（空腹8-10mmol/L），存在多重用藥風險（同時服用5種藥物，其中2種為潛在不適當用藥）；-心理社會：GDS評分18分（中度抑郁），MMSE24分（輕度認知障礙），獨居導致社會隔離感強烈；-環(huán)境風險：居家地面瓷磚光滑、衛(wèi)生間無扶手、夜間燈光昏暗。MDT干預方案與實施團隊制定“3個月分階段干預目標”，具體措施如下：MDT干預方案與實施|階段|干預重點|責任學科與措施||------------|-----------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------||第1個月（急性期）|控制血壓血糖、跌倒風險預防、抑郁情緒干預|-老年科醫(yī)生：調整降壓藥為氨氯地平+纈沙坦，降糖藥改為胰島素，停用阿司匹林（出血風險）；<br>-康復治療師：每日PT訓練（平衡訓練、肌力訓練，20分鐘/次）；<br>-心理科醫(yī)生：每周2次心理疏導（支持性療法），舍曲林小劑量抗抑郁治療；<br>-護士：每日監(jiān)測血壓血糖，指導“坐位-站立”緩慢動作。|MDT干預方案與實施|階段|干預重點|責任學科與措施||第2個月（穩(wěn)定期）|功能恢復、營養(yǎng)改善、環(huán)境改造|-作業(yè)治療師：指導ADL訓練（穿衣、用勺子），適配輔助器具（長柄鞋拔、防滑手套）；<br>-臨床營養(yǎng)師：制定“糖尿病+高血壓+肌少癥”膳食（每日蛋白質1.2-1.5kg/kg體重，低鹽低GI）；<br>-醫(yī)務社工：聯(lián)系社區(qū)安裝衛(wèi)生間扶手、防滑墊，申請居家養(yǎng)老上門服務（每周3小時助?。?lt;br>-藥師：簡化用藥方案（改為每日1次復方制劑），使用藥盒提醒。||第3個月（維持期）|社會支持構建、長期照護計劃|-社工：培訓子女遠程協(xié)助用藥（通過視頻監(jiān)督服藥），鏈接社區(qū)“老年活動中心”社交活動；<br>-老年科醫(yī)生：制定“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)動隨訪計劃（社區(qū)每月1次血壓監(jiān)測，醫(yī)院每季度1