家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合同協(xié)議（2025年）甲方（服務(wù)提供方）：[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[填寫姓名]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[填寫代碼]地址：[填寫地址]聯(lián)系電話：[填寫電話]乙方（服務(wù)接受方）：[填寫姓名]身份證號(hào)碼：[填寫號(hào)碼]住址：[填寫住址]聯(lián)系電話：[填寫電話]根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就家庭醫(yī)生簽約服務(wù)事宜，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：第一條簽約原則甲乙雙方本著自愿、平等、公平、誠(chéng)信的原則簽訂本協(xié)議。第二條服務(wù)對(duì)象乙方符合甲方家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的條件，自愿申請(qǐng)與甲方簽訂服務(wù)協(xié)議。第三條服務(wù)類型甲方為乙方提供以下服務(wù)：（一）基本公共衛(wèi)生服務(wù)：包括健康教育、預(yù)防接種、傳染病防治、慢性病管理、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健等。（二）基本醫(yī)療服務(wù)：包括常見病、多發(fā)病的診療、基本藥物使用、雙向轉(zhuǎn)診等。（三）個(gè)性化服務(wù)：根據(jù)乙方需求提供的額外服務(wù)，例如健康評(píng)估、健康咨詢、預(yù)約診療、上門服務(wù)、健康管理方案制定等。第四條服務(wù)方式甲方提供服務(wù)的具體方式包括門診服務(wù)、電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)、上門服務(wù)、定期隨訪等。第五條服務(wù)時(shí)間甲方提供服務(wù)的具體時(shí)間段為工作日[填寫具體時(shí)間段]，周末及節(jié)假日可根據(jù)實(shí)際情況提供相應(yīng)服務(wù)。緊急情況下的服務(wù)響應(yīng)時(shí)間為[填寫具體時(shí)間]。第六條服務(wù)地點(diǎn)甲方提供服務(wù)的地點(diǎn)主要為[填寫主要服務(wù)地點(diǎn)]，可根據(jù)乙方需求提供上門服務(wù)。第七條雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方權(quán)利：1.依法依規(guī)為乙方提供服務(wù)；2.要求乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人健康信息；3.對(duì)乙方進(jìn)行健康管理，并根據(jù)乙方健康狀況調(diào)整服務(wù)方案。（二）甲方義務(wù)：1.按時(shí)、按質(zhì)、按量向乙方提供本協(xié)議約定的服務(wù)；2.尊重乙方隱私，保護(hù)乙方個(gè)人信息安全；3.為乙方提供健康咨詢，進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)乙方進(jìn)行健康管理和自我保??；4.建立并管理乙方的健康檔案，定期進(jìn)行健康評(píng)估；5.根據(jù)乙方需求提供預(yù)約診療、上門服務(wù)等服務(wù)。（三）乙方權(quán)利：1.享有本協(xié)議約定的各項(xiàng)服務(wù)；2.對(duì)甲方提供的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，并提出意見和建議；3.有權(quán)選擇其他家庭醫(yī)生。（四）乙方義務(wù)：1.如實(shí)向甲方提供個(gè)人健康信息，并配合甲方進(jìn)行健康管理和健康檢查；2.按時(shí)到甲方指定地點(diǎn)就醫(yī)，或根據(jù)甲方安排接受遠(yuǎn)程診療；3.遵守甲方制定的健康管理規(guī)定，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣；4.支持甲方開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。第八條服務(wù)費(fèi)用（一）本協(xié)議約定的免費(fèi)服務(wù)由政府提供資金支持，乙方無需支付費(fèi)用。（二）本協(xié)議約定的收費(fèi)服務(wù)，其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照[填寫依據(jù)]執(zhí)行。具體收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)如下：1.[服務(wù)項(xiàng)目一]：[收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)]2.[服務(wù)項(xiàng)目二]：[收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)]3.[服務(wù)項(xiàng)目三]：[收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)]（三）服務(wù)費(fèi)用的支付方式為[填寫支付方式]，乙方應(yīng)在[填寫時(shí)間]內(nèi)支付服務(wù)費(fèi)用。第九條協(xié)議期限本協(xié)議有效期為[填寫年限]年，自[填寫生效日期]起至[填寫終止日期]止。第十條協(xié)議變更和解除（一）本協(xié)議生效后，甲乙雙方原則上應(yīng)嚴(yán)格履行。如有特殊情況，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以變更本協(xié)議內(nèi)容。（二）出現(xiàn)下列情況之一時(shí)，本協(xié)議可以解除：1.甲乙雙方協(xié)商一致，同意解除本協(xié)議；2.乙方健康狀況發(fā)生重大變化，不再需要甲方提供本協(xié)議約定的服務(wù)；3.甲方服務(wù)能力不足，無法繼續(xù)履行本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容。第十一條違約責(zé)任（一）甲方未按本協(xié)議約定提供服務(wù)，應(yīng)向乙方支付違約金[填寫金額]，并承擔(dān)由此給乙方造成的損失。（二）乙方未按本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)向甲方支付違約金[填寫金額]，并承擔(dān)由此給甲方造成的損失。（三）雙方違反保密條款約定，泄露對(duì)方信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第十二條爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，依法向[填寫法院]提起訴訟。第十三條保密條款甲乙雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及在履行本協(xié)議過程中知悉的對(duì)方信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方泄露。本保密義務(wù)在本協(xié)議終止后仍然有效。第十四條附則（一）本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決。（二）本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（三）本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。甲方（蓋章）：