內(nèi)蒙古處方點(diǎn)評(píng)制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及行業(yè)處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)規(guī)范，結(jié)合集團(tuán)母公司關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)定，為規(guī)范處方管理，提升醫(yī)療質(zhì)量與安全，防控專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，保障患者權(quán)益，經(jīng)公司研究決定制定本制度。同時(shí)，為滿足內(nèi)部精細(xì)化管理和專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防控的迫切需求，通過(guò)制度約束與流程優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)處方行為的標(biāo)準(zhǔn)化與合規(guī)化。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，覆蓋藥品采購(gòu)、處方開(kāi)具、審核調(diào)配、臨床使用等全業(yè)務(wù)場(chǎng)景，以及與處方管理相關(guān)的所有業(yè)務(wù)活動(dòng)。具體適用范圍包括但不限于醫(yī)院藥房、臨床科室、醫(yī)療質(zhì)量控制部門、藥品采購(gòu)中心等。第三條本制度涉及以下核心術(shù)語(yǔ)：（一）“處方專項(xiàng)管理”指通過(guò)系統(tǒng)性制度設(shè)計(jì)，對(duì)處方行為進(jìn)行全流程監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與合規(guī)管控，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)的管理活動(dòng)。（二）“處方風(fēng)險(xiǎn)”指因處方開(kāi)具不規(guī)范、藥品使用不當(dāng)或相關(guān)流程缺失可能導(dǎo)致的醫(yī)療事故、藥品濫用或合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。（三）“處方合規(guī)”指處方行為嚴(yán)格遵循國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及公司內(nèi)部制度要求，確保醫(yī)療行為合法有效的狀態(tài)。第四條處方專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：確保所有處方行為納入管理范圍，無(wú)死角、無(wú)遺漏。（二）責(zé)任到人原則：明確各層級(jí)、各部門的管理職責(zé)與執(zhí)行責(zé)任。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：聚焦高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，優(yōu)先防控重大安全與合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：定期評(píng)估管理效果，優(yōu)化制度與流程。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為公司處方專項(xiàng)管理第一責(zé)任人，對(duì)公司處方管理工作的合規(guī)性、安全性負(fù)總責(zé)；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的公司領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)具體組織、協(xié)調(diào)與監(jiān)督。第六條設(shè)立處方專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，分管醫(yī)療、藥學(xué)、質(zhì)量等業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)組成，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)公司處方管理工作，決策重大事項(xiàng)，審批關(guān)鍵制度，并開(kāi)展監(jiān)督評(píng)價(jià)。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，掛靠醫(yī)療質(zhì)量控制部門，負(fù)責(zé)日常事務(wù)。第七條明確三類主體的職責(zé)：（一）牽頭部門（醫(yī)療質(zhì)量控制部門）：負(fù)責(zé)處方專項(xiàng)管理制度建設(shè)與修訂，組織處方風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估，監(jiān)督考核各部門執(zhí)行情況，開(kāi)展培訓(xùn)宣貫，并匯總分析管理數(shù)據(jù)。（二）專責(zé)部門（醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部）：負(fù)責(zé)處方業(yè)務(wù)合規(guī)審核，優(yōu)化處方管理流程，提供專業(yè)指導(dǎo)，處置處方風(fēng)險(xiǎn)事件，并推動(dòng)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)落地。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位（臨床科室、藥房等）：落實(shí)本領(lǐng)域處方管理要求，開(kāi)展日常風(fēng)險(xiǎn)防控，確保處方行為的合規(guī)性，并配合專項(xiàng)檢查。第八條明確基層執(zhí)行崗的合規(guī)操作責(zé)任：（一）醫(yī)生崗需遵守處方規(guī)范，如實(shí)記錄處方信息，并對(duì)處方行為后果負(fù)責(zé)。（二）藥師崗需嚴(yán)格審核處方，拒絕不合理處方，并及時(shí)反饋問(wèn)題。（三）所有崗位員工需簽署合規(guī)承諾書，履行風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)義務(wù)，并對(duì)違反制度的行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條處方合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）藥品選用：嚴(yán)格遵循臨床指南，優(yōu)先選擇國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)藥品，禁止使用未經(jīng)批準(zhǔn)或限制使用的藥品。（二）劑量與用法：根據(jù)患者病情、年齡、體重等因素合理開(kāi)具處方，避免超量或不當(dāng)用藥。（三）處方記錄：完整記錄患者信息、診斷、用藥理由、監(jiān)測(cè)指標(biāo)等，確?？勺匪荨５谑畻l禁止性行為：（一）嚴(yán)禁偽造、篡改處方信息或誘導(dǎo)患者不合理用藥。（二）嚴(yán)禁利用處方謀取私利或進(jìn)行利益輸送。（三）嚴(yán)禁超范圍、超劑量開(kāi)具處方或違反藥品說(shuō)明書使用。第十一條專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防控點(diǎn)：（一）藥品不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)：建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)制，及時(shí)收集、上報(bào)并分析異常用藥事件。（二）抗菌藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)：規(guī)范抗菌藥物分級(jí)管理，限制預(yù)防性使用，加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)。（三）特殊藥品管控風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)麻醉藥品、精神藥品等實(shí)行雙人雙鎖管理，確保專賬記錄。（四）處方信息泄露風(fēng)險(xiǎn)：加強(qiáng)信息系統(tǒng)權(quán)限管理，防止患者隱私泄露。第十二條臨床用藥合理性審查：（一）建立處方前置審核機(jī)制，重點(diǎn)審查藥品選擇、劑量、療程等是否科學(xué)合理。（二）對(duì)不合理處方進(jìn)行標(biāo)注、反饋與整改，并納入績(jī)效考核。第十三條醫(yī)師處方權(quán)管理：（一）明確醫(yī)師處方權(quán)限范圍，定期審核并調(diào)整權(quán)限等級(jí)。（二）對(duì)存在違規(guī)行為的醫(yī)師暫停或收回處方權(quán)，并加強(qiáng)培訓(xùn)。第十四條藥師審核職責(zé)：（一）藥師需對(duì)每張?zhí)幏竭M(jìn)行逐項(xiàng)審核，重點(diǎn)關(guān)注用藥適應(yīng)癥、劑量、配伍禁忌等。（二）發(fā)現(xiàn)不合理處方需及時(shí)與醫(yī)生溝通，并記錄處理過(guò)程。第十五條處方點(diǎn)評(píng)制度：（一）每月開(kāi)展處方抽樣點(diǎn)評(píng)，重點(diǎn)覆蓋抗菌藥物、特殊藥品等高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域。（二）點(diǎn)評(píng)結(jié)果需公示并反饋至相關(guān)科室，作為績(jī)效考核依據(jù)。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十六條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）每年結(jié)合國(guó)家政策變化、行業(yè)新規(guī)及內(nèi)部管理需求，修訂處方管理制度。（二）重大調(diào)整需經(jīng)公司領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過(guò)，并發(fā)布實(shí)施通知。第十七條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）每月開(kāi)展處方風(fēng)險(xiǎn)排查，對(duì)不合理用藥、違規(guī)行為進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。（二）發(fā)布預(yù)警通知，要求相關(guān)科室限期整改，并跟蹤落實(shí)。第十八條合規(guī)審查機(jī)制：（一）將處方合規(guī)審查嵌入業(yè)務(wù)流程，如處方開(kāi)具、審核、調(diào)配各環(huán)節(jié)均需嚴(yán)格檢查。（二）規(guī)定“未經(jīng)合規(guī)審查的處方不得實(shí)施”，確保全流程管控。第十九條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由專責(zé)部門處置，重大風(fēng)險(xiǎn)需上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌解決。（二）制定應(yīng)急處置預(yù)案，明確責(zé)任協(xié)同與上報(bào)流程。第二十條責(zé)任追究機(jī)制：（一）界定違規(guī)情形（如處方權(quán)濫用、藥品濫用等）及處罰標(biāo)準(zhǔn)（如警告、罰款、暫停處方權(quán)等）。（二）聯(lián)動(dòng)績(jī)效考核、紀(jì)律處分，形成閉環(huán)管理。第二十一條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每季度評(píng)估專項(xiàng)管理體系有效性，分析數(shù)據(jù)并優(yōu)化流程。（二）針對(duì)常見(jiàn)問(wèn)題開(kāi)展專項(xiàng)整治，持續(xù)提升管理水平。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十二條組織保障：（一）各層級(jí)領(lǐng)導(dǎo)需明確自身在處方管理中的推進(jìn)責(zé)任，定期研究解決重大問(wèn)題。（二）領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保制度執(zhí)行到位。第二十三條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將處方合規(guī)情況納入部門年度考核，與績(jī)效、評(píng)優(yōu)掛鉤。（二）對(duì)優(yōu)秀科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違規(guī)行為實(shí)行一票否決。第二十四條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）分層級(jí)開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)，管理層重點(diǎn)培訓(xùn)合規(guī)履職要求，一線員工重點(diǎn)培訓(xùn)操作規(guī)范。（二）通過(guò)內(nèi)部平臺(tái)發(fā)布培訓(xùn)資料，確保全員覆蓋。第二十五條信息化支撐：（一）通過(guò)處方管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)電子化審核、風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控、自動(dòng)預(yù)警等功能。（二）利用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，挖掘不合理用藥規(guī)律，優(yōu)化管理策略。第二十六條文化建設(shè)：（一）編制處方合規(guī)手冊(cè)，明確行為標(biāo)準(zhǔn)與紅線。（二）組織簽訂合規(guī)承諾書，營(yíng)造全員參與的氛圍。第二十七條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件需在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至專責(zé)部門，并逐級(jí)匯總至