PAGE村衛(wèi)生室門(mén)診統(tǒng)籌監(jiān)管制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室門(mén)診統(tǒng)籌管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保障基金使用效率，保障參合農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本監(jiān)管制度。（二）適用范圍本制度適用于本地區(qū)內(nèi)所有開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)的村衛(wèi)生室及其工作人員。（三）基本原則1.依法監(jiān)管原則：嚴(yán)格按照國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療保障政策規(guī)定，對(duì)村衛(wèi)生室門(mén)診統(tǒng)籌工作進(jìn)行監(jiān)督管理。2.規(guī)范服務(wù)原則：引導(dǎo)村衛(wèi)生室規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，為參合農(nóng)民提供合理、有效的醫(yī)療服務(wù)。3.基金安全原則：保障醫(yī)療保障基金的安全，防止基金浪費(fèi)、流失和騙取行為。4.信息公開(kāi)原則：建立健全信息公開(kāi)制度，及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)村衛(wèi)生室門(mén)診統(tǒng)籌工作相關(guān)信息，接受社會(huì)監(jiān)督。二、職責(zé)分工（一）衛(wèi)生健康行政部門(mén)1.負(fù)責(zé)制定村衛(wèi)生室門(mén)診統(tǒng)籌工作規(guī)劃和政策措施，指導(dǎo)和監(jiān)督村衛(wèi)生室的規(guī)范化建設(shè)和管理。2.組織開(kāi)展村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)價(jià)工作，對(duì)違反規(guī)定的村衛(wèi)生室進(jìn)行處理。3.協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)，共同推進(jìn)村衛(wèi)生室門(mén)診統(tǒng)籌工作。（二）醫(yī)療保障部門(mén)1.負(fù)責(zé)制定村衛(wèi)生室門(mén)診統(tǒng)籌基金管理辦法，籌集、管理和使用門(mén)診統(tǒng)籌基金。2.對(duì)村衛(wèi)生室門(mén)診統(tǒng)籌基金的使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，依法查處基金使用中的違法違規(guī)行為。3.與衛(wèi)生健康行政部門(mén)建立信息共享機(jī)制，共同推進(jìn)村衛(wèi)生室門(mén)診統(tǒng)籌工作。（三）村衛(wèi)生室1.嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療保障政策規(guī)定，按照診療規(guī)范和服務(wù)協(xié)議提供門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)。2.建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。3.負(fù)責(zé)門(mén)診統(tǒng)籌基金的使用管理，做好門(mén)診登記、收費(fèi)、報(bào)銷(xiāo)等工作，確?；鹗褂冒踩?、合理、有效。4.配合衛(wèi)生健康行政部門(mén)和醫(yī)療保障部門(mén)的監(jiān)督檢查工作，及時(shí)整改存在的問(wèn)題。三、服務(wù)協(xié)議管理（一）協(xié)議簽訂醫(yī)療保障部門(mén)與符合條件的村衛(wèi)生室簽訂門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任等條款。（二）協(xié)議執(zhí)行1.村衛(wèi)生室應(yīng)嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議的約定提供門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)，不得擅自變更服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況的說(shuō)監(jiān)督檢查，定期對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。3.雙方應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)結(jié)算門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用。（三）協(xié)議變更與解除1.因政策調(diào)整、機(jī)構(gòu)改革等原因需要變更服務(wù)協(xié)議的，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂變更協(xié)議。2.村衛(wèi)生室如有違反服務(wù)協(xié)議約定的行為，醫(yī)療保障部門(mén)有權(quán)解除服務(wù)協(xié)議，并追回已支付的門(mén)診統(tǒng)籌基金。3.服務(wù)協(xié)議期滿(mǎn)后，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況續(xù)簽或終止協(xié)議。四、診療服務(wù)管理（一）診療規(guī)范1.村衛(wèi)生室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度和診療規(guī)范，按照規(guī)定的診療項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。（二）醫(yī)療文書(shū)1.村衛(wèi)生室應(yīng)建立健全門(mén)診登記、病歷書(shū)寫(xiě)、處方開(kāi)具等醫(yī)療文書(shū)管理制度，確保醫(yī)療文書(shū)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。2.醫(yī)療文書(shū)應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫(xiě)，不得涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀。（三）合理用藥1.村衛(wèi)生室應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家基本藥物目錄配備和使用藥品，不得使用目錄外藥品。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情合理用藥，不得濫用抗生素、激素等藥物。（四）醫(yī)療安全1.村衛(wèi)生室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。2.配備必要的急救設(shè)備和藥品，確保能夠及時(shí)處理突發(fā)醫(yī)療事件。五、基金財(cái)務(wù)管理（一）基金籌集1.醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)足額籌集門(mén)診統(tǒng)籌基金，確?；鸬恼＿\(yùn)轉(zhuǎn)。2.門(mén)診統(tǒng)籌基金應(yīng)專(zhuān)款專(zhuān)用，不得挪作他用。（二）基金使用1.村衛(wèi)生室應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，合理使用門(mén)診統(tǒng)籌基金，不得超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)使用基金。2.基金使用應(yīng)遵循公開(kāi)、公平、公正的原則，確?；鹗褂玫耐该鞫?。（三）基金結(jié)算1.村衛(wèi)生室應(yīng)定期向醫(yī)療保障部門(mén)報(bào)送門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算報(bào)表，經(jīng)審核后進(jìn)行結(jié)算。2.醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)按照規(guī)定的結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)足額支付村衛(wèi)生室門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用。（四）基金監(jiān)督1.醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)建立健全基金監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對(duì)基金使用情況的日常監(jiān)督檢查。2.定期對(duì)基金使用情況進(jìn)行審計(jì)，確?；鸢踩?、合理、有效使用。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)建立村衛(wèi)生室門(mén)診統(tǒng)籌信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基金管理、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢(xún)等功能的信息化管理。2.村衛(wèi)生室應(yīng)配備必要的信息設(shè)備，與信息管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，及時(shí)上傳門(mén)診統(tǒng)籌相關(guān)信息。（二）信息采集與報(bào)送1.村衛(wèi)生室應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)采集參合農(nóng)民的基本信息、門(mén)診就診信息、費(fèi)用結(jié)算信息等，并報(bào)送至信息管理系統(tǒng)。2.信息采集應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得虛報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)。（三）信息公開(kāi)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)定期向社會(huì)公開(kāi)村衛(wèi)生室門(mén)診統(tǒng)籌工作相關(guān)信息，包括基金收支情況、服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況、考核評(píng)價(jià)結(jié)果等，接受社會(huì)監(jiān)督。七、監(jiān)督檢查（一）日常監(jiān)督1.衛(wèi)生健康行政部門(mén)和醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)定期對(duì)村衛(wèi)生室門(mén)診統(tǒng)籌工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。2.日常監(jiān)督檢查可采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱資料、問(wèn)卷調(diào)查等方式進(jìn)行。（二）專(zhuān)項(xiàng)檢查1.根據(jù)工作需要，衛(wèi)生健康行政部門(mén)和醫(yī)療保障部門(mén)可聯(lián)合開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，對(duì)村衛(wèi)生室門(mén)診統(tǒng)籌工作中的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行集中整治。2.專(zhuān)項(xiàng)檢查應(yīng)制定詳細(xì)的檢查方案，明確檢查內(nèi)容、方法和步驟。（三）投訴舉報(bào)處理1.設(shè)立投訴舉報(bào)電話(huà)和郵箱，接受社會(huì)對(duì)村衛(wèi)生室門(mén)診統(tǒng)籌工作的投訴舉報(bào)。2.對(duì)投訴舉報(bào)事項(xiàng)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人。（四）考核評(píng)價(jià)1.衛(wèi)生健康行政部門(mén)和醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)建立村衛(wèi)生室門(mén)診統(tǒng)籌工作考核評(píng)價(jià)制度，定期對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)與服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、基金撥付、表彰獎(jiǎng)勵(lì)等掛鉤。八、違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.村衛(wèi)生室及其工作人員有下列行為之一的，屬于違規(guī)行為：違反診療規(guī)范，提供不合理醫(yī)療服務(wù)的；超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)使用門(mén)診統(tǒng)籌基金的；偽造、篡改醫(yī)療文書(shū)，騙取門(mén)診統(tǒng)籌基金的；虛開(kāi)處方，套取門(mén)診統(tǒng)籌基金的；其他違反法律法規(guī)和醫(yī)療保障政策規(guī)定的行為。2.參合農(nóng)民有下列行為之一的，屬于違規(guī)行為：冒用他人身份就醫(yī)，騙取門(mén)診統(tǒng)籌基金的；偽造、篡改醫(yī)療文書(shū)，騙取門(mén)診統(tǒng)籌基金的；其他違反法律法規(guī)和醫(yī)療保障政策規(guī)定的行為。（二）處理措施1.對(duì)于村衛(wèi)生室及其工作人員的違規(guī)行為，衛(wèi)生健康行政部門(mén)和醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)責(zé)令其限期整改，并視情節(jié)輕重給予警告、暫停服務(wù)協(xié)議、解除服務(wù)協(xié)議等處理措施。2.對(duì)于違規(guī)騙取的門(mén)診統(tǒng)籌基金，應(yīng)依法予以追回，并按照規(guī)定處以罰款。3.對(duì)于違規(guī)行為情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。4.對(duì)于參合農(nóng)民的違規(guī)行為，醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)拒絕為其報(bào)銷(xiāo)門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用，并視情節(jié)輕重