PAGE衛(wèi)生院病案管理制度匯編一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度匯編。本制度旨在規(guī)范病案的書(shū)寫(xiě)、收集、整理、歸檔、保管、借閱與利用等環(huán)節(jié)，確保病案資料的完整性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性和保密性，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健及醫(yī)院管理提供科學(xué)依據(jù)。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員及涉及病案管理相關(guān)工作的部門(mén)和人員。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等，確保病案管理工作合法合規(guī)。2.質(zhì)量控制原則：建立健全病案質(zhì)量監(jiān)控體系，對(duì)病案書(shū)寫(xiě)、整理等各環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，提高病案質(zhì)量。3.真實(shí)完整原則：病案記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如實(shí)反映患者病情及診療過(guò)程。4.保密安全原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，確保病案信息安全，防止病案丟失、損壞、篡改等情況發(fā)生。二、病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）基本要求1.書(shū)寫(xiě)人員資質(zhì)：由經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。2.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要求：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。3.書(shū)寫(xiě)時(shí)間要求：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（二）門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.首頁(yè)內(nèi)容：應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、就診科別、頁(yè)碼。2.病歷記錄：應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。對(duì)急診患者應(yīng)當(dāng)在5分鐘內(nèi)開(kāi)始書(shū)寫(xiě)病歷。病歷記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清晰、完整，重點(diǎn)突出，層次分明。門(mén)診病歷記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、過(guò)敏史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（三）住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.住院病歷內(nèi)容：住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄：入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。3.病程記錄：病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，一般每天至少記錄1次，對(duì)病情變化隨時(shí)記錄。4.手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。麻醉同意書(shū)是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書(shū)。5.醫(yī)囑單：醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。三、病案收集與整理（一）收集要求1.責(zé)任明確：各科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)本科室病案的收集工作，確保病案在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完整收集。2.時(shí)間規(guī)定：住院病案應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)由所在科室整理后交至病案室。門(mén)（急）診病案由掛號(hào)室或相關(guān)科室在診療活動(dòng)結(jié)束后及時(shí)整理收集。3.內(nèi)容完整：收集的病案應(yīng)包括各種醫(yī)療文書(shū)、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料等，確保資料齊全。（二）整理流程1.初步核對(duì)：收集人員對(duì)病案資料進(jìn)行初步核對(duì)，檢查資料是否完整、準(zhǔn)確，簽名是否齊全。2.排序整理：按照規(guī)定順序?qū)Σ“高M(jìn)行排序，一般順序?yàn)樽≡翰“甘醉?yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單（按時(shí)間順序排列）、體溫單等。3.裝訂成冊(cè)：將整理好的病案資料裝訂成冊(cè)，確保牢固整齊。四、病案歸檔（一）歸檔方式1.紙質(zhì)歸檔：將裝訂成冊(cè)的紙質(zhì)病案按照年度、科室等分類(lèi)存放在病案架上。2.電子歸檔：同時(shí)建立病案電子檔案，將紙質(zhì)病案內(nèi)容進(jìn)行掃描錄入，形成電子病案數(shù)據(jù)庫(kù)，便于查詢和管理。（二）歸檔流程1.分類(lèi)編號(hào)：對(duì)歸檔的病案進(jìn)行分類(lèi)編號(hào)，便于查找和統(tǒng)計(jì)。2.上架存儲(chǔ)：將紙質(zhì)病案按照編號(hào)順序上架存放，建立病案索引，方便快速定位。3.電子錄入：安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)電子病案的錄入工作，并進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)，確保電子病案與紙質(zhì)病案內(nèi)容一致。五、病案保管（一）保管環(huán)境要求1.庫(kù)房條件：病案庫(kù)房應(yīng)具備適宜的溫度、濕度條件，溫度保持在14℃24℃，相對(duì)濕度保持在45%60%。2.安全設(shè)施：庫(kù)房應(yīng)配備防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)、防鼠等安全設(shè)施，確保病案安全。（二）保管期限規(guī)定1.一般病案：一般病案保管期限為30年。2.特殊病案：涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等特殊病案應(yīng)長(zhǎng)期保管。（三）保管責(zé)任1.專(zhuān)人負(fù)責(zé)：病案室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)病案保管工作，定期對(duì)病案進(jìn)行檢查和維護(hù)。2.定期盤(pán)點(diǎn)：每年對(duì)病案進(jìn)行一次全面盤(pán)點(diǎn)，確保病案數(shù)量準(zhǔn)確、完好無(wú)損。六、病案借閱與利用（一）借閱規(guī)定1.借閱權(quán)限：本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要借閱病案的，需填寫(xiě)借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。外單位人員因特殊原因需要借閱病案的，需持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可到病案室辦理借閱手續(xù)。2.借閱期限：本院醫(yī)務(wù)人員借閱病案一般不得超過(guò)2周，確因工作需要延長(zhǎng)借閱時(shí)間的，需辦理續(xù)借手續(xù)。外單位人員借閱病案期限一般不得超過(guò)1周。3.借閱登記：病案室對(duì)借閱病案的人員、時(shí)間、病案內(nèi)容等進(jìn)行詳細(xì)登記，確保病案借閱去向可查。（二）利用范圍1.醫(yī)療用途：為臨床診斷、治療提供參考依據(jù)，幫助醫(yī)師了解患者既往病史，制定合理治療方案。2.教學(xué)用途：作為醫(yī)學(xué)教學(xué)的案例資料，供醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和分析。3.科研用途：為醫(yī)學(xué)科研提供數(shù)據(jù)支持，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的發(fā)展。七、病案質(zhì)量監(jiān)控（一）監(jiān)控組織成立病案質(zhì)量監(jiān)控小組，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室等相關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)全院病案質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和不定期抽查。（二）監(jiān)控內(nèi)容1.書(shū)寫(xiě)質(zhì)量：檢查病案書(shū)寫(xiě)是否符合規(guī)范要求，內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確、真實(shí)。2.整理歸檔質(zhì)量：查看病案整理是否及時(shí)、準(zhǔn)確，歸檔是否規(guī)范。3.醫(yī)療記錄一致性：核對(duì)醫(yī)療文書(shū)之間、醫(yī)療記錄與檢查檢驗(yàn)結(jié)果之間是否一致。（三）監(jiān)控結(jié)果反饋與整改1.定期