老年肝腎功能不全患者降糖藥方案調(diào)整專家共識演講人01老年肝腎功能不全患者降糖藥方案調(diào)整專家共識02老年肝腎功能不全患者的病理生理特點與降糖治療挑戰(zhàn)03老年肝腎功能不全患者降糖藥方案調(diào)整的核心原則04常用降糖藥在老年肝腎功能不全患者中的具體調(diào)整策略05特殊人群的降糖方案考量：合并心衰、肝硬化、透析患者06降糖藥方案調(diào)整的監(jiān)測與隨訪體系07總結(jié)與展望：以“患者為中心”的精準降糖之路目錄01老年肝腎功能不全患者降糖藥方案調(diào)整專家共識老年肝腎功能不全患者降糖藥方案調(diào)整專家共識在臨床一線工作的二十余年，我深刻體會到老年糖尿病患者的治療之“難”——他們常合并多種基礎(chǔ)疾病，肝腎功能儲備隨增齡自然衰退，而降糖藥的選擇與調(diào)整，恰是在“有效控糖”與“避免風險”間走鋼絲。尤其是當肝腎功能不全同時存在時，藥物代謝與排泄的雙重障礙，使得低血糖、藥物蓄積、肝腎毒性等風險陡增。我曾接診過一位82歲患者，2型糖尿病病史15年，合并肝硬化Child-PughB級和慢性腎臟病4期，因自行繼續(xù)原劑量格列美脲，反復出現(xiàn)意識模糊，急診檢測血糖僅2.1mmol/L，血肌酐升至265μmol/L。這一案例讓我意識到：老年肝腎功能不全患者的降糖治療，絕非“簡單減量”或“隨意換藥”，而需基于對病理生理、藥物代謝、患者個體特征的深刻理解，制定真正“量體裁衣”的方案?；诖?，我們結(jié)合最新循證證據(jù)與臨床實踐，形成本共識，旨在為臨床工作者提供系統(tǒng)、實用的指導。02老年肝腎功能不全患者的病理生理特點與降糖治療挑戰(zhàn)老年患者肝腎功能儲備的自然衰退隨著年齡增長，老年人生理功能呈“增齡性衰退”：肝臟體積縮小、肝血流量減少（60歲后較青年人減少約40%），肝藥酶（如CYP450家族）活性降低，導致藥物代謝速率減慢；腎臟則出現(xiàn)腎小球硬化、腎單位數(shù)量減少（80歲老人腎小球數(shù)量較青年人減少約30%-40%），腎血流量下降，腎小球濾過率（eGFR）每年自然下降約1ml/min/1.73m2。這種“生理性衰退”使老年患者對藥物毒副作用的敏感性顯著增加，為降糖藥的安全使用埋下隱患。肝腎功能不全對糖代謝的雙重影響1.肝臟功能不全的糖代謝紊亂：肝臟是糖異生、糖原儲存及胰島素降解的主要器官。肝功能不全時（如肝硬化、慢性肝炎），糖異生原料（如氨基酸、乳酸）利用障礙，糖原合成減少，易出現(xiàn)空腹血糖降低；同時，肝細胞胰島素受體敏感性下降，胰島素滅活減少（肝硬化患者血胰島素水平可升高2-5倍），導致“高胰島素血癥”與“胰島素抵抗”并存，餐后血糖常顯著升高。這種“空腹低、餐后高”的血糖波動，給降糖治療帶來極大挑戰(zhàn)。2.腎功能不全的糖代謝異常：腎臟通過糖異生（占全身10%-20%）、近端腎小管葡萄糖重吸收（SGLT2介導）參與血糖調(diào)節(jié)。腎功能不全時，糖異生能力輕度下降，但更顯著的問題是“胰島素抵抗”——尿毒癥毒素（如indoxylsulfate）干擾胰島素信號轉(zhuǎn)導，以及胰島素降解減少（腎臟清除胰島素占30%-40%），導致高胰島素血癥；此外，腎功能不全患者常合并代謝性酸中毒、感染、應激等，進一步升高血糖。值得注意的是，晚期腎病患者（eGFR<15ml/min/1.73m2）因“腎性糖尿”（SGLT2表達下調(diào)）可能出現(xiàn)“假性血糖正常”，掩蓋真實的高血糖狀態(tài)。降糖藥在肝腎功能不全中的特殊風險1.低血糖風險：老年患者肝糖原儲備不足，腎功能不全時胰島素降解減少，聯(lián)合使用促泌劑（如磺脲類）或胰島素，低血糖發(fā)生率可較普通人群升高3-5倍，且“無癥狀性低血糖”比例高達30%（老年人自主神經(jīng)病變導致低血糖反應不典型），嚴重者可誘發(fā)心肌梗死、腦卒中，甚至死亡。012.藥物蓄積與肝腎毒性：多數(shù)降糖藥需經(jīng)肝腎代謝排泄，功能不全時藥物半衰期延長（如二甲雙胍在eGFR<30ml/min/1.73m2時清除率下降50%），易蓄積引發(fā)乳酸酸中毒（雙胍類）、肝酶升高（噻唑烷二酮類）、急性腎損傷（SGLT2抑制劑）等嚴重不良反應。023.藥物相互作用復雜：老年患者常合并高血壓、冠心病、感染等多種疾病，需聯(lián)用多種藥物（如抗生素、抗凝藥、利尿劑），而降糖藥與這些藥物存在相互作用風險（如氟喹諾酮類增加磺脲類低血糖風險，利尿劑加劇SGLT2抑制劑脫水），進一步增加治療難度。0303老年肝腎功能不全患者降糖藥方案調(diào)整的核心原則老年肝腎功能不全患者降糖藥方案調(diào)整的核心原則基于上述病理生理特點與風險，降糖藥方案調(diào)整需遵循“個體化、安全優(yōu)先、動態(tài)評估、綜合管理”四大核心原則，這是貫穿治療全程的“總綱”。個體化治療：拒絕“一刀切”，聚焦“患者整體”老年肝腎功能不全患者的治療目標絕非“HbA1c越低越好”，而需結(jié)合年齡、肝腎功能分期、并發(fā)癥預期壽命、認知功能及治療意愿綜合制定。例如：-健康狀況良好、預期壽命>10年（如無嚴重心腦血管疾病、肝腎功能代償尚可）：HbA1c目標可控制在7.0%-7.5%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后血糖<10.0mmol/L；-中等健康狀況、預期壽命5-10年（如合并輕度心衰、CKD3期）：HbA1c目標放寬至7.5%-8.0%，空腹血糖5.0-8.0mmol/L，餐后血糖<11.1mmol/L；-差健康狀況、預期壽命<5年（如終末期肝病、透析依賴、重度認知障礙）：HbA1c目標<8.5%，以“避免高血糖癥狀（如煩渴、多尿）”和“預防嚴重低血糖”為核心，空腹血糖可允許5.6-10.0mmol/L。安全優(yōu)先：規(guī)避高風險藥物，選擇“肝腎友好型”降糖藥優(yōu)先選擇低血糖風險小、不經(jīng)肝腎代謝或代謝途徑簡單、無肝腎毒性的藥物，嚴格避免或慎用在肝腎功能不全中明確禁忌的藥物（如eGFR<30ml/min/1.73m2時禁用二甲雙胍，Child-PughC級禁用大部分口服降糖藥）。例如，GLP-1受體激動劑（如利拉魯肽、度拉糖肽）兼具“葡萄糖濃度依賴性促胰島素分泌”和“抑制胰高血糖素分泌”作用，低血糖風險<1%，且主要經(jīng)腎臟代謝原型排泄（利拉魯肽）或部分經(jīng)膽汁排泄（司美格魯肽），在輕中度腎功能不全中無需調(diào)整劑量，是優(yōu)先選擇。動態(tài)評估：定期監(jiān)測“肝腎功-血糖-藥物反應”三角指標肝腎功能不全患者病情常進展，需每3-6個月監(jiān)測：-肝功能：ALT、AST、膽紅素、白蛋白、Child-Pugh評分（肝硬化患者）；-腎功能：eGFR（CKD-EPI公式）、血肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）；-血糖與藥物反應：HbA1c（每3-6個月）、空腹血糖、三餐后2h血糖（每周監(jiān)測2-3天）、血糖波動系數(shù)（如MAGE），同時記錄藥物不良反應（如惡心、皮疹、乏力）。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整方案，例如eGFR較基線下降≥20%時，需重新評估藥物劑量是否合適。綜合管理：多學科協(xié)作+患者教育老年肝腎功能不全患者的治療絕非內(nèi)分泌科“單打獨斗”，需聯(lián)合腎內(nèi)科、肝病科、臨床藥師、營養(yǎng)科等多學科團隊：腎內(nèi)科醫(yī)生評估透析時機與藥物調(diào)整，肝病科醫(yī)生指導保肝治療，臨床藥師審核藥物相互作用，營養(yǎng)師制定“低糖-低蛋白-高維生素”飲食方案。同時，患者及家屬的教育至關(guān)重要——需教會其識別低血糖癥狀（如心慌、出冷汗、意識模糊）、正確使用血糖儀、記錄血糖日記，以及“不擅自調(diào)藥、不隨意停藥”的依從性管理。04常用降糖藥在老年肝腎功能不全患者中的具體調(diào)整策略常用降糖藥在老年肝腎功能不全患者中的具體調(diào)整策略明確核心原則后，需針對不同降糖藥物的代謝特點，制定“個體化調(diào)整方案”。以下按藥物類別詳細說明，涵蓋適用人群、禁忌證、劑量調(diào)整及監(jiān)測要點。二甲雙胍：腎功能不全的“紅線”與肝功能不全的“慎用”代謝特點：口服后吸收迅速，幾乎不經(jīng)肝臟代謝（約90%以原型經(jīng)腎臟排泄，10%經(jīng)腸道排泄），無肝臟活性代謝產(chǎn)物。腎功能不全患者：-eGFR≥45ml/min/1.73m2：無需調(diào)整，常規(guī)劑量（500-2000mg/d，分1-2次服用）；-eGFR30-45ml/min/1.73m2：減量至500mg/d，或改用緩釋片1000mgqd，需密切監(jiān)測乳酸（目標<2.5mmol/L）及eGFR（每月1次）；-eGFR<30ml/min/1.73m2：禁用（因乳酸酸中毒風險顯著升高，發(fā)生率約10/10萬患者年）。二甲雙胍：腎功能不全的“紅線”與肝功能不全的“慎用”肝功能不全患者：-Child-PughA級：可謹慎使用，建議起始劑量500mgqd，若無不適逐漸加量；-Child-PughB級：不推薦使用（肝功能不全時乳酸清除能力下降，增加乳酸酸中毒風險）；-Child-PughC級：絕對禁忌。臨床經(jīng)驗：我曾遇到一位72歲患者，eGFR35ml/min/1.73m2，長期服用二甲雙胍1000mgbid，因“乏力、惡心”就診，檢測乳酸3.2mmol/L（正常0.5-1.8mmol/L），立即停藥并補液后恢復。這提醒我們：腎功能不全患者即使“eGFR>30”，仍需從小劑量起始，避免固定劑量“1000mgbid”的慣性思維。二甲雙胍：腎功能不全的“紅線”與肝功能不全的“慎用”（二）磺脲類：低血糖“高危人群”，肝腎功能不全需“減量或換藥”代謝特點：經(jīng)肝臟CYP450酶（如CYP2C9、CYP3A4）代謝為活性產(chǎn)物，部分代謝物經(jīng)腎臟排泄（如格列齊特代謝物M1經(jīng)腎排泄）。腎功能不全患者：-格列美脲：代謝產(chǎn)物無活性，eGFR<30ml/min/1.73m2時劑量減半（原2mgqd改為1mgqd），需監(jiān)測餐后血糖（避免低血糖）；-格列齊特：活性代謝物M1經(jīng)腎排泄，eGFR<30ml/min/1.73m2時禁用，eGFR30-60ml/min/1.73m2時減量至30mgqd（原80mgbid）；二甲雙胍：腎功能不全的“紅線”與肝功能不全的“慎用”-格列喹酮：95%經(jīng)膽汁排泄，僅5%經(jīng)腎排泄，eGFR<30ml/min/1.73m2時可謹慎使用（劑量<30mg/d），但需監(jiān)測肝酶（膽汁排泄增加可能誘發(fā)肝損傷）。肝功能不全患者：-Child-PughA級：可使用，但需減量（如格列美脲1mgqd）；-Child-PughB/C級：禁用（肝代謝障礙導致藥物蓄積，低血糖風險增加）。風險提示：磺脲類是老年患者低血糖的主要原因（約60%的嚴重低血糖事件與之相關(guān)），尤其是格列本脲（降糖作用最強、半衰期長達10-16小時），肝腎功能不全時絕對禁用。格列奈類：短效促泌劑，腎功能不全需“個體化減量”代謝特點：經(jīng)肝臟CYP3A4代謝，代謝物無活性，幾乎不經(jīng)腎臟排泄（那格列奈約10%經(jīng)腎排泄）。腎功能不全患者：-瑞格列奈：無活性代謝物，eGFR<30ml/min/1.73m2時無需調(diào)整（常規(guī)劑量0.5-4mgtid，餐前服用）；-那格列奈：約10%經(jīng)腎排泄，eGFR<30ml/min/1.73m2時減量至60mgtid（原120mgtid）；-米格列奈：幾乎不經(jīng)腎排泄，腎功能不全時無需調(diào)整。肝功能不全患者：格列奈類：短效促泌劑，腎功能不全需“個體化減量”-Child-PughA/B級：可使用，但需減量（如瑞格列奈起始劑量0.5mgtid）；-Child-PughC級：禁用。優(yōu)勢：格列奈類半衰期短（約1小時），低血糖風險較磺脲類低（約2%-5%），且餐前服用“靈活進餐”，適合飲食不規(guī)律的老年患者。α-糖苷酶抑制劑：腸道局部作用，肝腎安全性高代謝特點：阿卡波糖幾乎不被吸收入血（<2%），在腸道經(jīng)細菌代謝；伏格列波糖、米格列醇極少吸收入血，主要經(jīng)腸道排泄。腎功能不全患者：-阿卡波糖：eGFR<25ml/min/1.73m2時禁用（因藥物在腸道蓄積，增加胃腸道反應）；-伏格列波糖：eGFR<30ml/min/1.73m2時減量至0.1mgqd（原0.2mgtid）；-米格列醇：eGFR<30ml/min/1.73m2時禁用。肝功能不全患者：-Child-PughA/B級：可使用，無需調(diào)整；α-糖苷酶抑制劑：腸道局部作用，肝腎安全性高-Child-PughC級：慎用（缺乏數(shù)據(jù)，避免潛在肝毒性）。注意事項：α-糖苷酶抑制劑需“與第一口飯同服”，且需嚼碎以增強療效；老年患者易出現(xiàn)腹脹、排氣增多（約10%-15%），從小劑量起始（如阿卡波糖50mgtid）可提高耐受性。（五）DPP-4抑制劑：肝腎雙通道排泄，腎功能不全需“精準減量”代謝特點：口服后迅速吸收，經(jīng)肝臟CYP450酶（如西格列汀、沙格列汀）或腎臟原型排泄（如利格列汀、阿格列汀、維格列?。?，不同藥物排泄途徑差異大。腎功能不全患者：-西格列?。篹GFR≥50ml/min/1.73m2：100mgqd；eGFR30-50：50mgqd；eGFR<30：25mgqd；α-糖苷酶抑制劑：腸道局部作用，肝腎安全性高-沙格列?。篹GFR≥50：5mgqd；eGFR30-50：2.5mgqd；eGFR<30：禁用；-利格列?。骸?0%經(jīng)原型糞便排泄，eGFR<15ml/min/1.73m2時無需調(diào)整（5mgqd）；-阿格列汀：eGFR≥60：25mgqd；eGFR30-60：12.5mgqd；eGFR<30：禁用；-維格列汀：eGFR≥50：50mgqd；eGFR30-50：50mgqod；eGFR<30：禁用。肝功能不全患者：-Child-PughA/B級：所有DPP-4抑制劑均無需調(diào)整；α-糖苷酶抑制劑：腸道局部作用，肝腎安全性高-Child-PughC級：西格列汀、沙格列汀、阿格列汀、維格列汀數(shù)據(jù)不足，慎用；利格列汀因經(jīng)膽汁排泄，相對安全。優(yōu)勢：DPP-4抑制劑低血糖風險極低（<1%），不增加體重，每日1次服藥依從性好，是老年肝腎功能不全患者“口服降糖藥的首選之一”。（六）SGLT2抑制劑：腎臟“排糖”新靶點，腎功能不全需“分階段使用”代謝特點：口服后約80%經(jīng)原型腎臟排泄，20%經(jīng)肝臟代謝（如達格列凈、恩格列凈），降糖作用不依賴胰島素，兼具心腎保護作用。腎功能不全患者：-達格列凈：eGFR≥25ml/min/1.73m2：10mgqd；eGFR<25：禁用；α-糖苷酶抑制劑：腸道局部作用，肝腎安全性高-恩格列凈：eGFR≥20ml/min/1.73m2：10mgqd；eGFR<20：禁用；-卡格列凈：eGFR≥30ml/min/1.73m2：100mgqd；eGFR<30：禁用；-艾托格列凈：eGFR≥45ml/min/1.73m2：15mgqd；eGFR<45：禁用。肝功能不全患者：-Child-PughA/B級：可使用，無需調(diào)整；-Child-PughC級：達格列凈、恩格列凈數(shù)據(jù)不足，慎用；卡格列凈因部分經(jīng)肝代謝，禁用。α-糖苷酶抑制劑：腸道局部作用，肝腎安全性高風險提示：SGLT2抑制劑可增加“生殖系統(tǒng)真菌感染”（約5%-10%）、“血容量不足”（尤其聯(lián)合利尿劑時）風險，老年患者需注意“體位性低血壓”；腎功能不全患者eGFR接近“下限時”，需監(jiān)測eGFR變化（如每月1次），避免eGFR快速下降時繼續(xù)使用。（七）GLP-1受體激動劑：多效性藥物，腎功能不全“優(yōu)選利拉魯肽”代謝特點：皮下注射后經(jīng)腎臟原型排泄（利拉魯肽、司美格魯肽、度拉糖肽）或部分經(jīng)膽汁排泄（利司那肽、貝那魯肽）。腎功能不全患者：-利拉魯肽：eGFR≥15ml/min/1.73m2無需調(diào)整（0.6-1.8mgqd）；α-糖苷酶抑制劑：腸道局部作用，肝腎安全性高-司美格魯肽：eGFR≥15ml/min/1.73m2無需調(diào)整（0.5-1.0mgqw）；1-度拉糖肽：eGFR≥15ml/min/1.73m2無需調(diào)整（0.75-1.5mgqw）；2-利司那肽：eGFR<30ml/min/1.73m2禁用；3-貝那魯肽：eGFR≥45ml/min/1.73m2無需調(diào)整（2mgtid）。4肝功能不全患者：5-Child-PughA/B級：可使用，無需調(diào)整；6-Child-PughC級：利拉魯肽、司美格魯肽數(shù)據(jù)不足，慎用。7α-糖苷酶抑制劑：腸道局部作用，肝腎安全性高優(yōu)勢：GLP-1受體激動劑不僅降糖（HbA1c降低1.0%-2.0%），還可減輕體重（約2-5kg）、降低血壓、改善血脂，且獨立于腎功能的心腎保護作用（如LEADER、REWIND研究證實司美格魯肽、度拉糖肽可降低心血管事件風險14%-26%），是合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或心衰的老年患者的“優(yōu)選藥物”。胰島素：終極降糖手段，需“精細滴定+動態(tài)調(diào)整”代謝特點：外源性胰島素無需肝臟代謝，主要經(jīng)腎臟（30%-40%）和骨骼肌（60%-70%）清除，半衰期短（短效胰島素0.5-1小時，中效2-5小時，長效10-24小時）。腎功能不全患者：-胰島素需求量減少：eGFR<30ml/min/1.73m2時，胰島素清除率下降，需求量較基線減少20%-30%；-劑型選擇：優(yōu)先選用“速效胰島素類似物”（如門冬胰島素、賴脯胰島素）或“長效胰島素類似物”（如甘精胰島素U300、地特胰島素），避免使用“中效胰島素NPH”（易蓄積導致夜間低血糖）；胰島素：終極降糖手段，需“精細滴定+動態(tài)調(diào)整”-起始劑量：既往使用口服降糖藥者，起始劑量0.1-0.2U/kg/d；已使用胰島素者，減少原劑量的20%-30%。肝功能不全患者：-胰島素抵抗增加：肝硬化患者胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）可升高3-5倍，需聯(lián)合口服降糖藥（如DPP-4抑制劑）以減少胰島素用量；-低血糖風險增加：肝功能不全時肝糖原儲備不足，低血糖后難以代償，需增加血糖監(jiān)測頻率（如每日4次）。注意事項：胰島素治療需“個體化滴定”，根據(jù)空腹血糖調(diào)整（目標5.0-8.0mmol/L），每次調(diào)整劑量2-4U；老年患者推薦使用“胰島素筆”（操作簡便、劑量精準），避免使用1ml注射器（刻度誤差大）。05特殊人群的降糖方案考量：合并心衰、肝硬化、透析患者特殊人群的降糖方案考量：合并心衰、肝硬化、透析患者（一）合并慢性心衰的老年糖尿病患者：優(yōu)先“SGLT2抑制劑+GLP-1受體激動劑”心衰是老年糖尿病患者常見并發(fā)癥（約20%-30%），降糖藥需兼顧“心功能保護”。-首選：SGLT2抑制劑（達格列凈、恩格列凈）——DAPA-HF、EMPEROR-RESEARCH研究證實，無論基線腎功能如何（eGFR≥20ml/min/1.73m2），均可降低心衰住院風險25%-30%；GLP-1受體激動劑（司美格魯肽、度拉糖肽）——LEADER、SUSTAIN-6研究證實，可降低心血管死亡風險12%-26%。-慎用：胰島素（增加水鈉潴留，加重心衰）、噻唑烷二酮類（加重水腫，增加心衰風險）。特殊人群的降糖方案考量：合并心衰、肝硬化、透析患者（二）合并肝硬化（Child-PughB/C級）的老年糖尿病患者：“胰島素為基石，口服藥慎選”肝硬化患者肝功能嚴重受損，口服降糖藥多存在禁忌，胰島素是“唯一安全選擇”。-胰島素方案：優(yōu)先“餐時胰島素+基礎(chǔ)胰島素”，如門冬胰島素3-4utid（餐前）+甘精胰島素6-8uqd（睡前），根據(jù)空腹血糖調(diào)整基礎(chǔ)胰島素（目標5.0-8.0mmol/L），餐后血糖目標<11.1mmol/L；-慎用口服藥：僅Child-PughA級可考慮利格列?。?mgqd）或利拉魯肽（0.6mgqd，逐漸加量至1.2mgqd），Child-PughB/C級禁用所有口服降糖藥。（三）維持性血液透析（MHD）的老年糖尿病患者：“胰島素+GLP-1受體激動劑”特殊人群的降糖方案考量：合并心衰、肝硬化、透析患者聯(lián)合方案MHD患者（eGFR<15ml/min/1.73m2或透析依賴）糖代謝特點為“高胰島素血癥+胰島素抵抗”，且透析過程中葡萄糖丟失（約5-10g/次），需“動態(tài)調(diào)整胰島素劑量”。-胰島素方案：透析日可減少胰島素用量10%-20%（如原甘精胰島素12uqd改為8uqd），餐時胰島素根據(jù)透析前血糖調(diào)整（如餐前血糖>10mmol/L，門冬胰島素增加2u；<4.0mmol/L，暫停餐時胰島素）；-口服藥選擇：利拉魯肽（0.6-1.2mgqd）、利格列?。?mgqd）可安全使用（主要經(jīng)糞便排泄），避免使用DPP-4抑制劑西格列汀、沙格列?。I排泄，蓄積風險）。06降糖藥方案調(diào)整的監(jiān)測與隨訪體系降糖藥方案調(diào)整的監(jiān)測與隨訪體系“調(diào)整方案只是開始，持續(xù)監(jiān)測方保安全”。老年肝腎功能不全患者的降糖治療需建立“三級監(jiān)測體系”，確保風險早發(fā)現(xiàn)、早干預。短期監(jiān)測（調(diào)整方案后1-4周）：聚焦“安全性”-血糖監(jiān)測：每日測空腹+三餐后2h+睡前血糖（共5次），記錄低血糖事件（血糖<3.9mmol/L或伴低血糖癥狀）；-肝腎功能：1周內(nèi)復查血肌酐、eGFR、ALT、AST，較基線升高>30%時需調(diào)整藥物；-不良反應：詢問患者有無乏力、惡心、皮疹、排尿不適（泌尿系感染）等癥狀。010302中期監(jiān)測（1-3個月）：評估“有效性”-HbA1c：治療3個月復查，達標者維持方案，未達標者分析原因（如飲食不依從、劑量不足、藥物相互作用）；-肝腎功能：每4周復查1次，觀察eGFR、