老年腫瘤個體化治療的長期隨訪策略演講人CONTENTS老年腫瘤個體化治療的長期隨訪策略老年腫瘤個體化治療的核心原則：隨訪策略的基石長期隨訪的關鍵維度：構建“全周期管理”框架長期隨訪的挑戰(zhàn)與應對策略：從“理論”到“實踐”的跨越隨訪體系的構建與實施：從“個體”到“系統(tǒng)”的升華目錄01老年腫瘤個體化治療的長期隨訪策略老年腫瘤個體化治療的長期隨訪策略老年腫瘤患者作為特殊群體，其治療與康復之路充滿挑戰(zhàn)。在臨床一線工作十余年，我接診過太多因年齡、合并癥、個體差異而面臨治療困境的老人。他們需要的不僅是“殺死腫瘤”的激進方案，更是一套契合生理狀態(tài)、尊重個人意愿、兼顧生活質(zhì)量的個體化治療路徑。而這條路徑的延伸，離不開科學、系統(tǒng)、人性化的長期隨訪策略。長期隨訪不是治療的“附屬品”，而是個體化醫(yī)療全周期的“導航儀”——它既要監(jiān)測腫瘤的“動向”，更要守護老年患者的“功能態(tài)”與“生命質(zhì)量”。本文將從老年腫瘤個體化治療的核心原則出發(fā)，系統(tǒng)闡述長期隨訪的關鍵維度、實施挑戰(zhàn)與應對策略，以期為臨床實踐提供可落地的參考框架。02老年腫瘤個體化治療的核心原則：隨訪策略的基石老年腫瘤個體化治療的核心原則：隨訪策略的基石老年腫瘤個體化治療的本質(zhì)，是“因人制宜”地平衡腫瘤控制與患者整體健康。這一原則直接決定了隨訪策略的設計邏輯，其核心可凝練為“三個維度”的整合評估。老年綜合評估（CGA）：超越“年齡標簽”的全人視角傳統(tǒng)腫瘤治療常以“年齡”為界劃分治療強度，但老年患者的生理儲備與功能狀態(tài)遠比數(shù)字復雜。我曾在門診遇到一位82歲肺癌患者，病理提示EGFR突變，按指南推薦應使用靶向藥物，但其合并中度認知障礙、輕度營養(yǎng)不良，且獨居無人照料。若僅憑“年齡”和“突變類型”決策，可能忽視治療依從性風險。此時，老年綜合評估（CGA）成為關鍵工具，它包含五大模塊：1.功能狀態(tài)評估：通過日常生活活動能力（ADL，如穿衣、進食）和工具性日常生活活動能力（IADL，如購物、用藥）量表，量化患者獨立生活能力。例如，IADL≤5分的患者可能需要輔助支持才能完成長期治療。老年綜合評估（CGA）：超越“年齡標簽”的全人視角2.合并癥與用藥評估：采用Charlson合并癥指數(shù)（CCI）評估基礎疾病負擔，同時梳理“多重用藥”（polypharmacy，≥5種藥物），警惕藥物相互作用。如一位同時服用抗凝藥（華法林）和化療藥（卡培他濱）的患者，需密切監(jiān)測INR值與手足綜合征風險。3.frailty（衰弱）篩查：采用臨床衰弱量表（CFS）或FRAIL量表，識別衰弱患者。這類患者對治療的耐受性顯著降低，隨訪頻率需從“常規(guī)”調(diào)整為“強化”。4.認知與心理評估：使用MMSE（簡易精神狀態(tài)檢查）或MoCA（蒙特利爾認知評估）篩查認知障礙，結合GAD-7（廣泛性焦慮量表）、PHQ-9（患者健康問卷）評估情緒狀態(tài)。老年抑郁常被“正常衰老”掩蓋，卻直接影響治療依從性。老年綜合評估（CGA）：超越“年齡標簽”的全人視角5.社會支持評估：了解居住環(huán)境（獨居/與家人同住）、照護者能力、經(jīng)濟狀況，這些因素直接決定隨訪中“干預措施”的可及性。例如，獨居患者需建立“社區(qū)-醫(yī)院”聯(lián)動隨訪機制。CGA的價值在于“動態(tài)修正”治療決策。隨訪中若發(fā)現(xiàn)患者IADL評分下降，需及時啟動康復干預；若出現(xiàn)新發(fā)認知障礙，需調(diào)整給藥方案（如簡化用藥頻次）。腫瘤特征評估：個體化治療的“靶心”老年腫瘤的生物學行為可能與年輕患者存在差異，需結合病理類型、分子分型、腫瘤負荷制定差異化隨訪目標。1.病理與分子分型：以老年乳腺癌為例，LuminalA型（激素受體陽性、HER2陰性、Ki-67低）患者內(nèi)分泌治療即可獲得長期獲益，隨訪重點在于監(jiān)測藥物不良反應（如骨質(zhì)疏松、血栓形成）；而三陰性乳腺癌患者復發(fā)風險高，需更密集的影像學隨訪，但需權衡輻射暴露對老年患者的影響。2.腫瘤負荷與治療反應：對于接受根治性治療的老年患者（如前列腺癌根治術、肺癌立體定向放療），隨訪需關注“治愈性指標”（如PSA連續(xù)升高、新發(fā)病灶）；而對于姑息治療患者，隨訪重點轉向“癥狀控制”與“生活質(zhì)量”。我曾接診一位晚期結直腸癌肝轉移患者，因拒絕化療選擇最佳支持治療，隨訪中通過每周血常規(guī)監(jiān)測、每月癥狀評估（疼痛、食欲、乏力），幫助其在最后3個月實現(xiàn)“居家安寧療護”。腫瘤特征評估：個體化治療的“靶心”3.治療相關風險評估：老年患者對化療、放療、靶向治療的耐受性不同。如蒽環(huán)類藥物的心臟毒性在老年患者中更易發(fā)生，需在基線及隨訪中定期監(jiān)測左室射血分數(shù)（LVEF）；免疫治療的免疫相關不良反應（irAEs，如肺炎、心肌炎）在老年患者中癥狀不典型，需結合癥狀（如新發(fā)咳嗽、乏力）與炎癥指標（CRP、IL-6）早期識別。治療目標共識：醫(yī)患共決策的“指南針”老年腫瘤的治療目標絕非“腫瘤緩解率”單一指標，而是“患者獲益最大化”與“負擔最小化”的平衡。這一共識需在治療前通過“共享決策”達成，并貫穿隨訪全程。-根治性治療目標：對于預期壽命＞5年、體能狀態(tài)良好的老年患者（如ECOG評分0-1），隨訪需按“腫瘤治愈標準”執(zhí)行，如結直腸癌術后患者需定期行腸鏡、CEA監(jiān)測，持續(xù)5年。-姑息性治療目標：對于預期壽命＜3年、合并嚴重合并癥的患者，隨訪重點轉為“癥狀控制”與“功能維護”，例如通過疼痛數(shù)字評分量表（NRS）動態(tài)調(diào)整阿片類藥物劑量，通過6分鐘步行試驗評估心肺功能。-主動監(jiān)測目標：對于惰性腫瘤（如低度惡性淋巴瘤、前列腺癌PSA升高但無轉移），隨訪以“觀察等待”為主，避免過度治療導致的功能損傷，如通過PSAdoublingtime（PSA-DT）監(jiān)測進展風險，影像學檢查間隔可延長至6-12個月。治療目標共識：醫(yī)患共決策的“指南針”小結：老年腫瘤個體化治療的核心是“全人視角”與“動態(tài)平衡”，而隨訪策略必須圍繞這一核心構建——既要捕捉腫瘤的“生物學行為”，更要回應老年患者的“生理-心理-社會需求”。03長期隨訪的關鍵維度：構建“全周期管理”框架長期隨訪的關鍵維度：構建“全周期管理”框架長期隨訪不是簡單的“復診提醒”，而是涵蓋療效、安全、功能、心理等多維度的“全周期管理”?；诶夏昊颊叩奶厥庑裕杞ⅰ皞€體化隨訪矩陣”，明確不同維度的監(jiān)測目標、工具與頻率。療效監(jiān)測：從“腫瘤緩解”到“臨床獲益”的延伸療效評估是隨訪的“核心任務”，但對老年患者而言，“腫瘤縮小”并非唯一標準，癥狀改善、功能穩(wěn)定、生活質(zhì)量提升同樣重要。1.腫瘤負荷評估：-影像學檢查：根據(jù)腫瘤類型選擇CT、MRI、PET-CT等工具，但需嚴格指征。如老年肺癌患者術后復查，若基線肺功能較差（FEV1＜1.5L），可優(yōu)先選擇低劑量CT而非增強CT，對比結節(jié)大小變化時結合腫瘤倍增時間（TDT），避免“過度診斷”。-腫瘤標志物：適用于標志物敏感的腫瘤（如結直腸癌CEA、前列腺癌PSA、乳腺癌CA15-3），但需注意老年患者可能存在“假陽性”（如腎功能不全時CEA升高）。隨訪中需動態(tài)觀察趨勢，而非單次結果異常。療效監(jiān)測：從“腫瘤緩解”到“臨床獲益”的延伸-癥狀評估：通過腫瘤癥狀評估量表（如MDASI）量化疼痛、疲乏、惡心等癥狀變化。例如，晚期胰腺癌患者隨訪中若疼痛評分從6分降至2分，即使影像學顯示腫瘤進展，仍可認為治療有效。2.治療反應評估：-客觀緩解率（ORR）與疾病控制率（DCR）：對于接受系統(tǒng)性治療的老年患者，需每2-3周期評估一次療效，但若出現(xiàn)3-4級不良反應，需提前評估是否需要調(diào)整方案。-無進展生存期（PFS）與總生存期（OS）：這是隨訪的“終點指標”，但對老年患者需結合“生活質(zhì)量調(diào)整生存期（QALs）”——即延長生命的同時，患者是否保持了獨立生活能力。不良反應管理：老年患者的“隱形殺手”老年藥物不良反應（ADR）發(fā)生率高達30%-50%，且常表現(xiàn)為“非特異性癥狀”（如跌倒、意識模糊），易被誤認為“衰老”。隨訪中需建立“ADR預警-監(jiān)測-處理”閉環(huán)。1.急性不良反應監(jiān)測：-化療相關：骨髓抑制（中性粒細胞減少、貧血）是老年患者最常見的致死原因，需在化療后7-14天復查血常規(guī)，若中性粒細胞絕對值（ANC）＜1.0×10?/L，需預防性使用G-CSF；胃腸道反應（惡心、腹瀉）可通過5-HT3受體拮抗劑+益生菌聯(lián)合控制，但需警惕腹瀉導致的電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）。-靶向治療相關：EGFR-TKI的間質(zhì)性肺炎發(fā)生率約5%，老年患者需在用藥后1個月行胸部HRCT，若出現(xiàn)咳嗽、氣促，立即停藥并予糖皮質(zhì)激素；抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）的高血壓風險增加，需每周監(jiān)測血壓，目標值＜140/90mmHg。不良反應管理：老年患者的“隱形殺手”-免疫治療相關：irAEs在老年患者中起病更急、進展更快，如免疫相關性心肌炎死亡率可達50%，需在用藥前排查肌鈣蛋白、BNP，隨訪中出現(xiàn)胸悶、心悸立即行心電圖及心臟超聲。2.慢性不良反應管理：-心臟毒性：蒽環(huán)類藥物累積劑量＞450mg/m2時，老年患者心力衰竭風險顯著升高，需每3個月監(jiān)測LVEF，若下降＞10%且＜50%，需停用蒽環(huán)類藥物并改用心臟保護劑（如右雷佐生）。-神經(jīng)毒性：紫杉類藥物的周圍神經(jīng)病變發(fā)生率約70%，表現(xiàn)為手套-襪套樣麻木，可影響患者行走能力。隨訪中通過神經(jīng)病變評分（TNSc）評估，嚴重者需減量或停藥，并予甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)。不良反應管理：老年患者的“隱形殺手”-代謝毒性：長期使用內(nèi)分泌藥物（如他莫昔芬）可增加骨質(zhì)疏松風險，老年女性患者需在用藥前檢測骨密度（T值＜-2.5SD時啟動抗骨質(zhì)疏松治療）。3.特殊人群ADR管理：-腎功能不全患者：化療藥物（如順鉑、卡鉑）需根據(jù)肌酐清除率（CrCl）調(diào)整劑量，老年患者CrCl下降速度約為年輕人的1/3，需每3個月監(jiān)測腎功能；-肝功能不全患者：靶向藥物（如索拉非尼）主要通過肝臟代謝，若ALT＞3倍ULN，需暫停用藥并保肝治療；-認知障礙患者：需由照護者協(xié)助記錄用藥后反應，如“是否出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、嗜睡”，避免因溝通遺漏導致ADR加重。功能與生活質(zhì)量維護：隨訪的“人文溫度”老年腫瘤治療的終極目標是“有質(zhì)量的生存”，因此功能狀態(tài)與生活質(zhì)量（QoL）是隨訪中不可忽視的“軟指標”。1.功能狀態(tài)評估：-體能狀態(tài)：通過ECOG評分或KPS評分量化，但更推薦“功能性指標”——如6分鐘步行試驗（6MWT），若6分鐘步行距離＜300米，提示患者存在中重度活動受限，需啟動康復干預（如床旁肌力訓練、平衡訓練）。-營養(yǎng)狀態(tài)：采用MNA-SF（簡易營養(yǎng)評估）篩查，老年腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達40%-60%，隨訪中需定期監(jiān)測體重、白蛋白、前白蛋白，若MNA-SF≤11分，需聯(lián)合營養(yǎng)科制定個體化營養(yǎng)支持方案（如口服營養(yǎng)補充劑、腸內(nèi)營養(yǎng)）。功能與生活質(zhì)量維護：隨訪的“人文溫度”-認知功能：每6個月行MoCA評估，若評分＜26分，需排除腫瘤腦轉移、化療腦霧（chemobrain）或阿爾茨海默病，前者需調(diào)整治療方案，后者可通過認知康復訓練改善。2.生活質(zhì)量評估：-普適性量表：采用EORTCQLQ-C30或SF-36，評估軀體功能、角色功能、情緒功能等維度。例如，一位肺癌患者若“軀體功能”評分從70分降至50分，即使腫瘤穩(wěn)定，也可能提示治療方案影響了日常生活能力。-疾病特異性量表：如前列腺癌患者使用EPIC量表評估泌尿功能、性功能，乳腺癌患者使用FACT-B量表評估身體意象、乳腺相關癥狀。功能與生活質(zhì)量維護：隨訪的“人文溫度”3.康復干預整合：隨訪中若發(fā)現(xiàn)功能下降，需及時轉介康復科、營養(yǎng)科、心理科，形成“評估-干預-再評估”的閉環(huán)。例如，一位結直腸癌術后患者若出現(xiàn)造口旁皮膚損傷，可通過造口師指導皮膚護理+高蛋白飲食促進愈合。合并癥與多重用藥管理：老年患者的“復雜拼圖”老年患者平均合并癥≥3種，用藥種類≥5種，合并癥進展與藥物相互作用是影響治療結局的重要因素。1.合并癥動態(tài)監(jiān)測：-心血管疾?。焊哐獕夯颊咝杳恐鼙O(jiān)測血壓，控制目標＜140/90mmHg；冠心病患者需關注心絞痛發(fā)作頻率，若硝酸甘油用量增加，需排查是否與化療藥物（如紫杉醇）的心臟毒性有關。-代謝性疾病：糖尿病患者需每3個月監(jiān)測糖化血紅蛋白（HbA1c），目標值＜7.0%，但若預期壽命＜5年，可適當放寬至＜8.0%，避免低血糖風險；-呼吸系統(tǒng)疾病：COPD患者需定期監(jiān)測肺功能（FEV1、FEV1/FVC），冬季預防呼吸道感染，建議接種流感疫苗和肺炎疫苗。合并癥與多重用藥管理：老年患者的“復雜拼圖”2.多重用藥干預：-用藥重整：隨訪中需梳理所有藥物（包括處方藥、非處方藥、中藥），識別“潛在不適當用藥”（PIMs），如苯二氮?類藥物（增加跌倒風險）、NSAIDs（加重腎功能不全）。采用Beers標準或STOPP工具進行評估，及時停用或替換。-藥物相互作用管理：如華法林與氟尿嘧啶聯(lián)用可增加出血風險，需調(diào)整華法林劑量，監(jiān)測INR；他莫昔芬與圣約翰草聯(lián)用可降低血藥濃度，需避免合用。心理社會支持：隨訪中的“隱形翅膀”老年腫瘤患者抑郁發(fā)生率約25%-30%，焦慮發(fā)生率約20%-40%，這些心理問題常被“軀體癥狀”掩蓋，卻顯著影響治療依從性與生活質(zhì)量。1.心理狀態(tài)篩查：-初次評估時采用GAD-7（焦慮）、PHQ-9（抑郁）量表，陽性者（GAD-7≥10分或PHQ-9≥10分）轉介心理科；-隨訪中關注“預警信號”，如“不愿交流”“對既往愛好失去興趣”“睡眠障礙加重”，這些可能是抑郁復發(fā)的表現(xiàn)。心理社會支持：隨訪中的“隱形翅膀”2.社會支持干預：-家庭支持：若家屬存在“過度保護”或“忽視”，需進行家庭訪談，指導家屬平衡“照護”與“尊重患者自主權”；-社區(qū)資源鏈接：為獨居患者鏈接社區(qū)居家養(yǎng)老服務（如助餐、助浴、上門醫(yī)療），減輕照護負擔；-同伴支持：組織老年腫瘤患者互助小組，分享“帶病生存經(jīng)驗”，研究表明同伴支持可降低抑郁發(fā)生率約40%。復發(fā)/轉移監(jiān)測：個體化“預警系統(tǒng)”復發(fā)/轉移監(jiān)測需結合腫瘤的“生物學行為”與“治療目標”，避免“一刀切”的過度檢查。1.高危人群強化監(jiān)測：-乳腺癌：T1-2N0M0Luminal型患者，術后1-2年每6個月行乳腺超聲+X線檢查，3年后每年1次；三陰性或HER2陽性患者，需每6個月行胸部/腹部CT、骨掃描，持續(xù)5年；-結直腸癌：Ⅱ期（高危：T4、脈管侵犯、分化差）患者，術后需每3-6個月行CEA、肝臟超聲，每年1次腸鏡+胸腹盆腔CT；Ⅲ期患者監(jiān)測頻率加倍；-肺癌：ⅠA期患者術后每年1次低劑量CT，ⅠB-Ⅱ期每6個月1次，持續(xù)5年；晚期患者接受靶向治療后，若影像學提示“部分緩解”，每3個月復查1次CT。復發(fā)/轉移監(jiān)測：個體化“預警系統(tǒng)”2.低危人群適度監(jiān)測：-前列癌PSA＜0.5ng/mL且穩(wěn)定的患者，可每6-12個月監(jiān)測PSA，避免頻繁前列腺穿刺；-甲狀腺乳頭狀癌低?；颊?，術后1年行甲狀腺超聲+甲狀腺球蛋白測定，若陰性，可每年1次，持續(xù)5年后延長至2年1次。04長期隨訪的挑戰(zhàn)與應對策略：從“理論”到“實踐”的跨越長期隨訪的挑戰(zhàn)與應對策略：從“理論”到“實踐”的跨越理想的隨訪策略在落地中常面臨“資源有限”“依從性差”“多學科協(xié)作不足”等挑戰(zhàn)，需結合老年患者的特點，探索“精準化、人性化、智能化”的解決方案。挑戰(zhàn)一：老年患者隨訪依從性差表現(xiàn)：忘記復診、自行停藥、忽視癥狀報告，導致病情延誤。例如，一位老年胃癌患者術后因“行動不便”“覺得好了”未按時復查，1年后出現(xiàn)腸梗阻才就診，已失去手術機會。應對策略：1.個體化隨訪提醒：對視力差的患者，通過電話+短信+家屬“三方提醒”；對智能手機使用者，通過微信APP推送“用藥+復診”提醒（語音版）；對獨居患者，鏈接社區(qū)志愿者提供“陪同復診”服務。2.簡化隨訪流程：建立“老年腫瘤綠色通道”，優(yōu)先安排老年患者檢查，減少等待時間；對于病情穩(wěn)定者，可開展“遠程隨訪”（視頻問診+郵寄采血包），降低往返醫(yī)院負擔。3.強化患者教育：用“圖文手冊+短視頻”替代長篇文字，講解“為何需要定期復查”“哪些癥狀需立即就醫(yī)”（如“痰中帶血”“骨痛加劇”）；鼓勵患者參與“治療決策日記”，記錄用藥反應與疑問，提升自我管理意識。挑戰(zhàn)二：隨訪資源分配不均表現(xiàn)：基層醫(yī)療機構缺乏老年腫瘤隨訪經(jīng)驗，大型醫(yī)院“人滿為患”，導致“基層不敢接、上級看不完”。應對策略：1.構建“分級隨訪”體系：-基層醫(yī)療機構：負責基礎監(jiān)測（血壓、血糖、血常規(guī)）、癥狀收集、用藥重整，通過“遠程會診”對接上級醫(yī)院；-區(qū)域醫(yī)療中心：負責復雜病例管理（ADR處理、復發(fā)評估）、多學科會診；-基層醫(yī)院-上級醫(yī)院”雙向轉診：病情穩(wěn)定者轉回基層隨訪，病情進展者轉至上級醫(yī)院，實現(xiàn)“資源下沉-疑難上轉”。挑戰(zhàn)二：隨訪資源分配不均2.培養(yǎng)“老年腫瘤?？谱o士”：護士作為隨訪“核心協(xié)調(diào)者”，負責患者教育、隨訪提醒、數(shù)據(jù)錄入、心理疏導，減輕醫(yī)生負擔。例如，某醫(yī)院通過“護士主導的隨訪門診”，老年患者復診率從45%提升至78%。挑戰(zhàn)三：多學科協(xié)作（MDT）機制不健全表現(xiàn)：腫瘤科、老年科、康復科、營養(yǎng)科“各自為戰(zhàn)”，隨訪信息割裂，患者需“反復排隊、重復檢查”。應對策略：1.建立“一站式MDT隨訪門診”：每周固定半天，老年腫瘤患者可同時完成腫瘤評估、功能評估、營養(yǎng)評估、心理評估，當場制定干預方案。例如，一位接受化療的老年患者可在MDT門診同步完成：-腫瘤科醫(yī)生：評估療效與ADR；-老年科醫(yī)生：調(diào)整合并癥用藥；-營養(yǎng)科醫(yī)生：制定高蛋白飲食方案；-心理醫(yī)生：進行認知行為療法。挑戰(zhàn)三：多學科協(xié)作（MDT）機制不健全2.搭建“信息化MDT平臺”：通過電子病歷系統(tǒng)整合各科室數(shù)據(jù)，實現(xiàn)“檢查結果互認、治療方案共享”。例如，患者在外院完成的CT檢查，上級醫(yī)院醫(yī)生可直接調(diào)閱，避免重復檢查。挑戰(zhàn)四：患者及家屬認知偏差表現(xiàn)：家屬“過度保護”，要求“用最好的藥”；患者“談癌色變”，拒絕隨訪；或認為“腫瘤已切，無需復查”。應對策略：1.“分階段”醫(yī)患溝通：-治療前：用“生存曲線”“生活質(zhì)量數(shù)據(jù)”解釋“積極治療”與“最佳支持治療”的獲益差異，明確隨訪目標；-隨訪中：用“案例分享”（如“王阿姨規(guī)律隨訪5年，現(xiàn)在能跳廣場舞”）增強信心；-復發(fā)時：避免“過度醫(yī)療”，與家屬溝通“延長生命”與“減輕痛苦”的平衡，尊重患者“不搶救”意愿。2.引入“決策輔助工具”：如視頻、手冊，幫助患者及家屬理解“不同隨訪方案的利弊”，提升決策參與度。05隨訪體系的構建與實施：從“個體”到“系統(tǒng)”的升華隨訪體系的構建與實施：從“個體”到“系統(tǒng)”的升華長期隨訪策略的有效性，依賴于“標準化、信息化、人性化”的體系支撐。需從制度、技術、人文三個維度，構建可持續(xù)的隨訪管理模式。標準化隨訪路徑：制定“個體化隨訪清單”-評估工具：CGA、QoL量表、ADR評估表；4-干預閾值：如ANC＜1.0×10?/L時啟動G-CSF，KPS＜60分時啟動康復治療。5基于腫瘤類型、分期、年齡、合并癥，制定“老年腫瘤個體化隨訪清單”，明確：1-隨訪時間點：治療后1年（每3個月）、2-3年（每6個月）、＞3年（每年）；2-檢查項目：必查項目（如血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物）、選查項目（如影像學、骨密度）；3示例：80歲Ⅱ期結腸癌患者（ECOG2分，合并高血壓、糖尿病）隨訪清單：6標準化隨訪路徑：制定“個體化隨訪清單”|時間|檢查項目|評估工具|干預措施||------------|-----------------------------------|---------------------------|-----------------------------------||每3個月|血常規(guī)、肝腎功能、CEA、血壓、血糖|ADL、IADL、MNA-SF|調(diào)整降壓/降糖藥；營養(yǎng)干